BỆNH VIỆN E CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

PHÒNG CÔNG TÁC XÃ HỘI Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Mã số:……./2022
ĐƠN ĐĂNG KÝ TỔ CHỨC HOẠT ĐỘNG TỪ THIỆN
TẠI BỆNH VIỆN E
(Dành cho cá nhân hoặc đại diện tổ chức )

Họ và tên: Nguyễn Thị Lan - trưởng nhóm từ thiện Ngọc Lan Lai Xá
Ngày, tháng, năm sinh:14/02/1977 Nam/ Nữ: Nữ
Nghề nghiệp: Tự do
Cơ quan làm việc:
Địa chỉ:TDP số 5, Xuân Phương, Nam Từ Liêm, Hà Nội
Số chứng minh nhân dân :001177004710 Ngày cấp:12/04/2021 Nơi cấp:Cục
trưởng cục cảnh sát quản lý hành chính về trật tự Hà Nội.
Số điện thoại 0977174277
Địa chỉ email:

Nội dung hoạt động từ thiện của nhà hảo tâm

1. Vật phẩm từ thiện:
RTiền
RHiện vật 50k/1 cháu
RThực phẩm 1 đôi bánh nướng, dẻo, 2 dây sữa KUN/1 cháu
Hạn sử dụng của thực phẩm
Ước tính giá trị của hiện vật, thực phẩm: trên 10 triệu
2. Hình thức trao tặng
RTrao trực tiếp cho người bệnh
£Chi trả các chi phí dịch vụ y tế cho người bệnh
£Khác (ghi cụ thể)………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
3. Thời gian đăng ký tổ chức hoạt động từ thiện
RNgắn hạn (ghi rõ ngày) thời gian tổ chức hoạt động từ thiện 20h ngày 8/9/2022
£Dài hạn (thời gian dự kiến thực hiện)
4. Xác minh tài trợ bằng dấu đỏ của Bệnh viện
R Không
£ Có (ghi cụ thể thời điểm dự kiến……………………………………….)

5. Nội dung cụ thể của hoạt động từ thiện

Nhóm từ thiện Ngọc Lan Lai Xá chúng tôi cùng các mạnh thường quân muốn
chia sẻ và tiếp sức cùng các bệnh nhân nhi đang điều trị tại bệnh viện E 89 Trần
Cung Hà Nội những món quà yêu thương nhân dịp Trung Thu 2022 này.
Tôi xin cam kết những nội dung nêu trong đơn hoàn toàn đúng sự thật. Trong
quá trình tổ chức hoạt động từ thiện, tôi/tổ chức tôi đại diện sẽ nghiêm chỉnh chấp
hành nội quy của bệnh viện, tuân thủ theo quy trình kỹ thuật và quy chế chuyên môn
để không làm ảnh hưởng đến quá trình khám và điều trị của người bệnh. Nếu có bất
kỳ sai sót hoặc vấn đề phát sinh làm ảnh hưởng đến sức khỏe, danh dự của người
bệnh và bệnh viện trong hoặc sau quá trình từ thiện tôi/tổ chức tôi đại diện xin hoàn
toàn trách nhiệm.

LÃNH ĐẠO BỆNH VIỆN DUYỆT Hà Nội , ngày ….. tháng ….năm ……
Người đăng ký
(Ghi rõ họ và tên)
Lan
Nguyễn Thị Lan