Anexo E-1: Cuestionario para el Candidato a Tercero Intermediario (“TI”)

o Socio Comercial (“SC”)

(Para uso cuando el TI o SC sea persona física)

La Compañía tiene un compromiso para desarrollar sus actividades en cumplimiento con todas las leyes
y regulaciones aplicables incluyendo la legislación relacionada con anticorrupción. La Compañía espera el mismo
compromiso de cumplimiento con estos estándares legales y éticos por parte de sus terceros y socios
comerciales. Como parte de este compromiso de cumplimiento anticorrupción, la Compañía requiere que los
potenciales terceros intermediarios y socios comerciales completen un cuestionario de debida diligencia como
requisito previo para involucrarse en relaciones comerciales con la Compañía. El propósito de la debida diligencia
es garantizar que las actividades de los terceros y socios comerciales en relación con la Compañía cumplan a
cabalidad con las leyes aplicables, incluyendo aquellas en materia de anticorrupción, así como los estándares
internacionales. Favor proporcionar la información solicitada en este Cuestionario de Debida Diligencia con el
mayor detalle posible, en los espacios disponibles. Adjuntar hojas adicionales según sea necesario para
plenamente responder a cada pregunta.

El término funcionario de Gobierno deberá interpretarse en forma amplia. Incluye sin limitación
individuos electos o no electos que trabajan para cualquier rama o agencia del gobierno (local o nacional), partido
político, compañía de propiedad de o controlada u operada por el gobierno u organización pública internacional
(tal como las Naciones Unidas o la Cruz Roja). El término incluye candidatos políticos, miembros de una familia
real, personal militar y miembros cercanos de la familia de cualquiera de dichos individuos. Si no está seguro si
una persona es un "funcionario de Gobierno", favor de notificar a su contacto de la Compañía para aclarar sus
dudas.

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 1. Antecedentes
Nombre:

Dirección:

Teléfono:

Correo electrónico:

Profesión:

Porcentaje de su tiempo que se invertirá en

los servicios para la Compañía:

Fecha de nacimiento:

Tipo y número de identificación oficial:

Número de RFC:

2. Comercial
Fecha y lugar de registro como profesionista:

Áreas principales de actividades comerciales:

Años en las actuales áreas de negocios:

Licencias profesionales:

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 3. Historial de Empleo. Favor incluir una lista de las entidades de las cuales usted ha sido un empleado,
funcionario, ejecutivo, director o dueño durante los últimos 10 años, incluyendo fechas y una
descripción de cada cargo.

4. Conexiones con el Gobierno Si

• ¿Es usted (o cualquier miembro de su familia) un funcionario de Gobierno?
• ¿Es cualquier individuo (o miembro de la familia de dicho individuo) que estará suministrando
servicios en relación con el negocio propuesto un funcionario de Gobierno?
• ¿Tiene algún funcionario de Gobierno un interés financiero en el negocio propuesto con la Compañía?
• ¿Ha interactuado usted, o anticipa que habrá de interactuar, con entidades relacionadas con el
gobierno o con funcionarios de Gobierno en relación con el negocio propuesto, incluyendo sin
limitación la obtención de concesiones, licencias, permisos o aprobaciones regulatorias en relación
con el negocio propuesto?
Si ha respondido SI a cualquiera de las anteriores preguntas, por favor incluir en el espacio de abajo una
descripción que identifique dichas conexiones e interacciones con entidades relacionadas con el gobierno.

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 5. Pagos Si
• ¿Ud. o cualquier entidad que suministra servicios en relación con el negocio ha propuesto ofrecido,
hecho, aceptado o solicitado un soborno, compensación indebida u otro pago inadecuado a o de
cualquier persona en relación con el negocio propuesto?
• ¿Ha suministrado o pagado usted - o anticipa que habrá de suministrar o pagar - cualquier
almuerzo/comida, atención, regalo, viaje, hospedaje u otras cortesías a funcionarios de Gobierno o a
sus invitados o familias en relación con el negocio propuesto?
• ¿Está usted enterado de alguna circunstancia bajo la cual cualquier persona, incluyendo a un
funcionario de Gobierno o algún familiar de este, haya solicitado o exigido cualquier cosa de valor de
cualquier tipo (por ejemplo, un soborno, una compensación indebida, almuerzos/comidas, atenciones
o viajes) a usted o a cualquier entidad o individuo en cualquier forma relacionado con el negocio
propuesto?
Si ha respondido SI a cualquiera de las anteriores preguntas, por favor describir en el espacio de abajo las
circunstancias de dichos pagos u ofertas, incluyendo el beneficiario, el valor, la frecuencia y el propósito de
tales pagos u ofertas de pago.

6. Sanciones e Investigaciones Si
• ¿Ud. o alguna entidad que suministra servicios en relación con el negocio propuesto se ha visto en
alguna ocasión sometida a un proceso legal, una investigación interna o una investigación del gobierno
o se ha visto sometida a una acción de cumplimiento relacionada con corrupción o fraude o cualquier
otra acción penal o de responsabilidad administrativa?
Si ha respondido SI a cualquiera de las anteriores preguntas, por favor describir en el espacio de abajo las
circunstancias. En caso de procesos legales, favor indicar las partes (organizaciones) involucradas, el número
del caso, el tribunal, la fecha de radicación y el estado del proceso.

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Certifico que la información mencionada en este Cuestionario está completa y es correcta de acuerdo con la
información que tengo. Certifico adicionalmente que notificaré a la Compañía inmediatamente en caso de que
cualquier circunstancia haga que la información contenida en este cuestionario cambie. La información personal,
incluyendo la información sensible, es suministrada a la Compañía en cumplimiento con la legislación aplicable
de privacidad y protección de datos. Acepto expresamente que la Compañía no será responsable por ningún
daño resultante de cualquier incumplimiento con las obligaciones de privacidad y protección de datos.

Asimismo, por mi firma del presente Cuestionario, manifiesto expresamente bajo protesta de decir verdad que
en el desarrollo de mis actividades cumplo cabalmente con el Sistema Nacional Anticorrupción, así como la
totalidad de las leyes y reglamentos aplicables.

Firma:

Nombre completo:

Cargo:

Fecha

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