Revisión Rev Psiquiatría Fac IVled Barna 2001:28(5):296-30

Estrategias t e r a p é u t i c a s en el trastorno
obsesivo-compulsivo

José Pifarré' ^ Resumen l i t e r a t u r e , m a k i n g d i f f e r e n t s t u d i e s m o r e d i f f i c u l t t o com-

pare. S e c o n d : p a t i e n t s f r o m d i f f e r e n t s t u d i e s are not d i -
J o s é Manuel
El t r a s t o r n o o b s e s i v o - c o m p u l s i v o ( T O O es u n o d e l o s rectly c o m p a r a b l e , w i t h t h e p o s s i b i l i t y of inclusión of ob-
Menchón^'^
t r a s t o r n o s p s i q u i á t r i c o s q u e se ha b e n e f i c i a d o d e m a y o - s e s s i v e - c o m p u l s i v e s p e c t r u m d i s o r d e r s , c o m o r b i d i t y with
Julio Vallejo^'^
res a v a n c e s d u r a n t e las d o s últim.as d é c a d a s , t a n t o d e s - o t h e r d i s o r d e r s a n d n o d i f f e r e n c i a t i o n betw/een c o m p u l -
de e l p u n t o d e v i s t a e t i o p a t o g é n i c o c o m o terapéutico. s i o n s a n d i m p u l s i o n s . Finally, t h e r e is no c o n s e n s u s about
'Servicio
Cada vez existen m á s e s t r a t e g i a s t e r a p é u t i c a s q u e p u e - vi/ich is t h e f i r s t - l i n e t r e a t m e n t , a n d if different subtypes of
de psiquiatría d e n ser útiles en el t r a t a m i e n t o del T O C , e s p e c i a l m e n t e e n p a t i e n t s m u s t have different t r e a t m e n t s .
Hospital de Santa los c a s o s d e T O C r e f r a c t a r i o . Se r e a l i z a u n a r e v i s i ó n
IVlaría. Lleida crítica d e las d i s t i n t a s estrategias t e r a p é u t i c a s en el T O C , Key words: O b s e s s i v e - c o m p u l s i v e d i s o r d e r . Treatment.
-^Servicio e s p e c i a l m e n t e la c l o m i p r a m i n a , l o s i n h i b i d o r e s s e l e c t i - ReMiew. , ^

de Psiquiatría vos d e la r e c a p t a c i ó n d e s e r o t o n m a y la t e r a p i a d e c o n -
d u c t a . Se d e s c r i b e n diversas estrategias d e p o t e n c i a c i ó n ,
Ciudad Sanitaria
y algunas alternativas t e r a p é u t i c a s e n fase todavía d e
y Universitaria
experimentación, como la e s t i m u l a c i ó n magnética Introducción
de Bellvitge
t r a n s c r a n e a l y la p l a s m a f é r e s i s . S i n e m b a r g o , al e f e c t u a r
Universidad esta r e v i s i ó n a p a r e c e n d i v e r s a s c o n t r o v e r s i a s : Primero:
A lo largo de la historia de la p s i q u i a t r í a , especial-
de Barcelona distintos artículos utilizan diferentes definiciones de
m e n t e antes del uso de la c l o m i p r a m i n a , los trata-
WOC. Asociación r e f r a c t a r i e d a d , h a c i e n d o m á s d i f í c i l la c o m p a r a c i ó n e n -
tre los d i s t i n t o s e s t u d i o s . S e g u n d o : los p a c i e n t e s d e d i s - mientos utilizados en p a c i e n t e s con trastorno
de Trastornos
Obsesivo-Compulsivos t i n t o s e s t u d i o s n o son d i r e c t a m e n t e c o m p a r a b l e s , c o n la obsesivo-compulsivo (TOC) han sido numerosos y muy
posibilidad de inclusión d e pacientes del espectro obse- v a r i a d o s (Prat y c o i s , 1 9 7 1 ) p r o b a b l e m e n t e en el
Barcelona
s i v o , p a c i e n t e s c o n c o m o r b i l i d a d c o n otros t r a s t o r n o s y c o n t e x t o de u n a ineficiencia t e r a p é u t i c a . Esta situa-
t a m b i é n u n a m a l a d i f e r e n c i a c i ó n e n t r e idea o b s e s i v a -
ción ha c a m b i a d o d u r a n t e las d o s ú l t i m a s décadas,
idea o b s e s i v o i d e , y entre c o m p u l s i ó n e i m p u l s i ó n . F i n a l -
a partir d e la c o n s t a t a c i ó n d e la e f i c a c i a d e la
m e n t e , n o existe u n c o n s e n s o acerca d e c u á l d e b e ser el
t r a t a m i e n t o d e p r i m e r a e l e c c i ó n , y si d i s t i n t o s t i p o s d e clomipramina (Fernández de Córdoba y López-lbor,
p a c i e n t e s se b e n e f i c i a n d i f e r e n c i a l m e n t e d e u n o s u otros 1967; ÍVIontgomery, 1 9 8 0 ) y m á s t a r d e d e los
tratamientos. i n h i b i d o r e s selectivos de la r e c a p t a c i ó n de serotonina
(Perse y cois, 1 9 8 7 ; Pigott y cois, 1 9 9 0 ; Jenike y
Palabras ciave: Trastorno obsesivo-compulsivo. Trata- cois, 1 9 9 0 ) y d e la t e r a p i a de c o n d u c t a (Baer y
miento. Revisión.
Minichiello, 1990).

Summary

Obsessive-compulsive disorder (OCD) has greatly b e n -

Consideraciones generales
efited f r o m e t i o p a t h o g e n i c a n d t h e r a p e u t i c research d u r -
i n g t h e last t w o d e c a d e s . Every y e a r m o r e therapeutic del tratamiento del TOC
s t r a t e g i e s u s e f u l in O C D p a t i e n t s a p p e a r , s p e c i a l l y f o r
r e f r a c t o r y c a s e s . A c r i t i c a l r e v i e w o f O C D t r e t a m e n t is
Correspondencia: ¿El trastorno obsesivo-compulsivo,
reported, including clomipramine, serotonin selective
José Pifarré
reuptake inhibitors a n d exposure a n d responso preven- responde a placebo?
Servicio t i o n . Different a u g m e n t a t i o n s t r a t e g i e s are aiso r e p o r t e d ,
de Psiquiatría a n d aiso s o m e e x p e r i m e n t a l t h e r a p i e s , like plasmapher- C l á s i c a m e n t e , en pacientes con t r a s t o r n o obsesivo-
Hospital de Santa ÍVIaría esis a n d t r a n s c r a n i a l m a g n e t i c s t i m u l a t i o n . However, dif- c o m p u l s i v o , (a diferencia de otros t r a s t o r n o s de a n -
Avda. Alcalde Rovira Roure, 44 ferent controversial subjects must be addressed: First: s i e d a d y de t r a s t o r n o s depresivos no m e l a n c ó l i c o s ) ,
25198 Lleida different d e f i n i t i o n s of refractory p a t i e n t s are f o u n d in t h e se ha descrito una respuesta p r á c t i c a m e n t e nula a

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 Estrategias terapéuticas en el trastorno obsesivo-compulsivo

placebo ( M o n t g o m e r y , 1 9 9 4 ; Vallejo, 1 9 9 5 ) , con Respuesta a placebo en estudios clásicos

° Respuesta a placebo
cifras en general inferiores al 5 % (Tabla 1 ) . Sin e m - sobre el TOC en los estudios clasicos
bargo, estudios m á s recientes a u m e n t a n peligrosa-
Montgomery, 1 9 8 0 5 s o b r e el TOC. Se observa
mente estos porcentajes. Los motivos probablemente
Thoren y cois, 1 9 8 0 7 que los porcentajes
sean diversos. Ente otros, creemos q u e se debe a la Mavissal<alian y c o i s , 1 9 8 5 O suelen ser inferiores
inclusión de sujetos de menor gravedad (Greist y-cols, De V e a u g h - G e i s s y c o i s , 1 9 8 9 4 al 5 % , a diferencia de lo
1 9 9 5 ) , y p r o b a b l e m e n t e t a m b i é n a la inclusión de Chouinard y cois, 1 9 9 0 5,5 encontrado en estudios
pacientes con síntomas obsesivoides c o m o si fueran Mavissakalian y cois, 1 9 9 0 O recientes, en los que es
Clom. Coll. Study'Group notoriamente frecuente
obsesivos genuinos (Vallejo, 1 9 9 5 ) .
(De Veaugh-Geiss y cois, 1 9 9 1 ) 3-5 encontrar tiasta un
20-30%

¿Es el tratamiento antiobsesivo

equivalente al tratamiento Tabla 2.
antidepresivo? Fármaco Dosis ( m g / d í a ) Dosis medias de
fármacos antiobsesivos
Clomipramina 150-300
La mayoría de los agentes antiobsesivos poseen t a m - en el tratamiento
Fenelzina 45-90
bién algún efecto antidepresivo, pero no todos los del TOC. Obsérvense
Fluoxetina 20-80
antiobsesivos son antidepresivos, ni todos los a n t i - las altas dosis utilizadas
Fluvoxamina 100-300
depresivos son antiobsesivos. Existirían básicamente Paroxetina 20-60
las siguientes líneas de divergencia: Sertralina 50-200
Citaiopram 20-60
Primero, en general existe un consenso en afirmar que
el efecto antiobsesivo es independiente del efecto
antidepresivo (Piccinelli, 1 9 9 5 ; Vallejo, 1 9 9 5 ; Pifarré
y cois., 1 9 9 9 ) .

cois, 1 9 8 5 ) . Tampoco la terapia electroconvulsiva

Segundo, la respuesta farmacológica es m á s tardía
en los TOC que en los trastornos depresivos, apare-
ciendo en general diferencias respecto a placebo en
el TOC a partir de la 5^ s e m a n a (Thoren y cois,
1 9 8 0 , Vallejo y cois, 1 9 9 2 ) , pero en m u c h a s oca-
siones no se obtiene una respuesta plena hasta las
10 o 12 semanas, e incluso más tarde (Alonso y
cois, 2 0 0 1 ) . Por t a n t o , e s t u d i o s c o n t r o l a d o s c o n
períodos de seguimiento inferiores a 1 0 semanas no
deberían considerarse realmente válidos en el trata-
miento de estos pacientes.
Tercero, las dosis utilizadas en el TOC son m á s ele-
vadas (Pifarré y cois, 1 9 9 9 ) , estando en general en
el límite m á x i m o de las dosis autorizadas para los
trastornos afectivos (Tabla 2 ) . El no utilizar estas
dosis en algún ensayo clínico podrá l i m i t a r las c o n -
clusiones extraídas de éstos.
Cuarto, el t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o en el TOC t i e n -
de a ser i n d e f i n i d o , d a d o q u e las recaídas tras la
supresión de t r a t a m i e n t o son frecuentes, t a n t o para
la c l o m i p r a m i n a (Thoren y cois, 1 9 8 0 ; Vallejo y
cois, 1 9 9 2 ) c o m o para los ISRS (Leonard y cois,
1991).
Quinto, no todos los antidepresivos poseen efecto
antiobsesivo. Ninguno de los heteroclíclicos de ac-
ción más noradrenérgíca, como la desípramina o la
nortriptilina han demostrado tener un efecto
antiobsesivo primario (Thoren y cois, 1 9 8 0 ; Insel y
parece ser eficaz en los pacientes obsesivos p r i m a -
rios sin depresión (Vallejo, 1 9 9 5 ; Vallejo, 2 0 0 0 ) .
Sexto, no todas las terapias antiobsesivas son trata-
m i e n t o s antidepresivos. Por e j e m p l o , ni la terapia de
c o n d u c t a específica del TOC ni la psicocirugía han
d e m o s t r a d o su u t i l i d a d en p a c i e n t e s depresivos
(Vallejo, 2 0 0 0 ) .
¿Es el TOC un trastorno
que responde bien a tratamiento?
La t e n d e n c i a natural del TOC a la c r o n i c i d a d ya se
describe en los p r i m e r o s estudios p u b l i c a d o s sobre — N ,
el p r o n ó s t i c o a largo plazo de esta patología (Pollit,
1 9 5 7 ) . Por d e s g r a c i a , a pesar de la revolución tera-
p é u t i c a existente para este t r a s t o r n o , hasta un 3 0 %
de los pacientes no responden a c l o m i p r a m i n a , y la
m a g n i t u d de la respuesta no supera el 5 0 % (Thoren
y cois, 1 9 8 0 ; Vallejo y cois, 1 9 8 8 ; De-Veaugh-Geiss,
1 9 9 1 ) . El resultado o b t e n i d o c o n los ISRS y c o n la
terapia de c o n d u c t a es b a s t a n t e s i m i l a r (Pifarré y
cois, 1 9 9 9 ) . En r e s u m e n , se puede considerar q u e
hasta un t e r c i o de pacientes no responden a d e c u a -
d a m e n t e a pesar de t r a t a m i e n t o correcto (Alonso y
cois, 2 0 0 1 ) . Este hecho i m p l i c a r á la necesidad de
recurrir en n u m e r o s a s ocasiones a estrategias tera-
péuticas de segunda línea en este t i p o de p a c i e n -
tes.

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J. Pifarré, JM. Menchón. J. Vallejo
¿Existe un criterio de resistencia
universal?
La mayoría de los estudios presentan una íieteroge-
neicidad que hace difícil su comparación directa: dis-
tintos criterios diagnósticos, muestras d e pequeño
t a m a ñ o , períodos de seguimiento diversos, obtención
indirecta de la información y ausencia de definiciones
claras y operativizadas de respuesta o remisión.
Eisen y cois ( 1 9 9 9 ) utilizan c o m o criterio d e r e m i -
sión c o m p l e t a la ausencia d e s í n t o m a s obsesivos
durante un período d e 8 s e m a n a s y c o m o remisión
parcial la presencia de s í n t o m a s obsesivos con una
d u r a c i ó n inferior a una hora d i a r i a . Bajo estos crite-
rios, sólo u n 1 2 % d e sus pacientes presentan una
remisión c o m p l e t a y sólo un 4 7 % a d i c i o n a l alcanzan
remisiones parciales.
Nosotros (Alonso y cois, 2 0 0 1 ) u t i l i z a m o s c o m o cri-
terio de respuesta la reducción del Y-BOCS igual o
superior a 3 5 % después de un ensayo de t r a t a m i e n -
to m í n i m o d e 1 2 s e m a n a s . Bajo este criterio, en
una muestra de 6 0 pacientes, e n c o n t r a m o s una res-
puesta a t r a t a m i e n t o a d e c u a d o a largo plazo en sólo
un 3 7 % de los pacientes.
¿Es difícil el diagnóstico diferencial
con otras entidades relacionadas
con los criterios diagnósticos actuales?
A pesar que el TOC es uno de los trastornos psiquiá-
tricos m á s estables e n el t i e m p o , a c t u a l m e n t e el
TOC se t i e n d e a c o n f u n d i r con otros trastornos psi-
quiátricos con excesiva f a c i l i d a d . La aparición del
concepto del espectro obsesivo (Hollander, 1993)
ha c o n t r i b u i d o a a u m e n t a r esta c o n f u s i ó n .
Existirían dos aspectos i m p o r t a n t e s en la génesis de
la c o n f u s i ó n : p r i m e r o , la no diferenciación entre idea
obsesiva - idea obsesivoide, ni entre c o m p u l s i ó n -
impulsión y, segundo, el fenómeno de la c o m o r b i l i d a d ,
ya que puede inducir a realizar dos diagnósticos allí
donde sólo existe una e n t i d a d morbosa que se puede
(eso sí) manifestar con clínica mixta ( p e n s e m o s , por
e j e m p l o , en las depresiones anacásticas).
Estas dos realidades ( c o m o r b i l i d a d y espectro obse-
sivo), entre otras, podrían explicar la presencia d e
una respuesta a placebo en u n porcentaje alto d e
pacientes, así c o m o la eficacia ocasional d e ciertos
t r a t a m i e n t o s ( c o m o algunas b e n z o d i a c e p i n a s , la te-
rapia electroconvulsiva o la terapia l u m í n i c a ) en a l -
gunos estudios recientes.
298 Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2001 ;28(5):296-305
M á s allá del DSM-IV, Berrios ( 1 9 9 5 ) , desde la pers-
pectiva psicopatológica, ha elaborado un modelo je-
rárquico de tres niveles, basado en el modelo europeo
(y por t a n t o " n o ateórico") sobre la definción de la
obsesión y la c o m p u l s i ó n .
- El primer nivel define la conducta obsesiva a
partir de t é r m i n o s generales, c o m o " r e p e t i c i ó n "
o "rigidez". Este nivel no incluye los elementos
subjetivos de análisis ni t a m p o c o el discernimien-
to. Por tanto este nivel incorpora conductas como
la p e r s e v e r a n c i a , f i e s , i m p u l s i o n e s , f o b i a s y
rumiaciones.
- El segundo nivel incluye elementos subjetivos de
clasificación, c o m o la resistencia, el s e n t i m i e n -
to de interferencia, la l e n t i t u d , la indecisión y la
parálisis. Este nivel concretiza u n poco m á s , si
bien sigue s i n excluir síntomas puramente
n e u r o l ó g i c o s , c o m o las c o n d u c t a s repetitivas
propias de algunos pacientes con lesiones cere-
brales, y el " p e n s a m i e n t o forzado" propio de al-
gunas epilepsias.
- El tercer nivel incluye elementos dirigidos a au-
m e n t a r el grado d i s t i n t i v o , c o m o la presencia de
c o m p u l s i o n e s y representaciones obsesivas, el
escaso " i n s i g h t " del TOC verdadero y los conte-
nidos obsesivos típicos del TOC. c o m o la violen-
cia, la s u c i e d a d , el sexo y la religión, entre otros.
Creemos, al igual q u e Berrios, que este nivel
corresponde a u n c o n c e p t o de TOC con gran
validez, equivalente al c o n c e p t o europeo, y que
tendría que ser el nivel a utilizar en los distintos
ensayos clínicos.
Este modelo es interesante, ya que justifica la apari-
ción d e d i s t i n t o " r u i d o " en la investigación de este
t r a s t o r n o , a partir de la inclusión de pacientes del
p r i m e r y segundo nivel c o m o obsesivos genuinos, y
a la vez puede servir de guía para depurar y dar
h o m o g e n e i c i d a d a las muestras obtenidas a partir
de criterios diagnósticos DSM-IV. A d e m á s , estudios
recientes i n d e p e n d i e n t e s , c o m o el de Cath y cois
( 2 0 0 1 ) , estudio que utiliza la metodología del análi-
sis factorial para distinguir entre impulsiones y com-
pulsiones, parecen dar soporte a este modelo teónco.
Tratamientos de primera e l e c c i ó n
en el TOC
Existen tres estrategias terapéuticas de eficacia bien
c o n t r a s t a d a en estudios c o n t r o l a d o s en pacientes
obsesivos: Éstas son: c l o m i p r a m i n a , ISRS y terapia
de c o n d u c t a .

Clomipramina
El primer estudio sobre la eficacia de la c l o m i p r a m i n a
en el TOC data de 1 9 6 7 , año en que Fernández de
Córdoba y López-lbor ( 1 9 6 7 ) describen la eficacia
de este f á r m a c o en 1 6 pacientes. Sin e m b a r g o , el
primer estudio a doble ciego que c o n o c e m o s se rea-
lizó en 1 9 8 0 (Montgomery, 1 9 8 0 ) , y su uso c o m o
tratamiento antiobsesivo especialmente en los Esta-
dos Unidos de América no se generaliza hasta f i n a -
les de los 8 0 . Desde entonces, más de una q u i n c e n a
de estudios controlados han d e m o s t r a d o su superio-
ridad versus p l a c e b o y v e r s u s o t r a s estrategias
farmacológicas (Vallejo y Pifarré, 1 9 9 8 ) , p u d i é n d o s e
considerar c o m o el t r a t a m i e n t o antiobsesivo p r o t o t i -
po, frente al cual c u a l q u i e r estrategia terapéutica
novedosa ha de demostrar su eficacia.
Inhibidores selectivos de la recaptación
de serotonina
La aparición de este grupo f a r m a c o l ó g i c o ha revolu-
cionado el t r a t a m i e n t o t a n t o de los trastornos depre-
sivos como de otros de menos prevalencia, c o m o los
trastornos obsesivos, especialmente desde el punto
de vista d e una mayor seguridad en sobresosis, una
mayor tolerancia y una menor tasa de a b a n d o n o s
(Pigott y cois, 1 9 9 0 ) .
Todos los ISRS se han mostrado eficaces en el trata-
miento del TOC. Al comparar éstos con la c l o m i p r a m i -
na, la eficacia de los ISRS parece ser similar a la de la
clomipramina en los estudios a doble ciego. En c a m -
bio, ios estudios de metaanálisis señalan una mayor
eficacia de la clomipramina (Picinelli y cois, 1 9 9 5 ;
Greist y cois. 1 9 9 5 ) .
La falta de respuesta a un ISRS no tiene porqué sig-
nificar una falta de respuesta a otros fármacos del
mismo grupo, podiendo existir respuestas a un ISRS
aunque otros hayan sido ineficaces en un m i s m o pa-
ciente (Braw/man-Mintzer y Lydiard, 1 9 9 4 ) . Sin e m -
bargo, ante un paciente resistente a un ISRS (a dosis
y tiempos correctos) parece prudente probar otras es-
trategias terapéuticas (como clomipramina o estrate-
gias de potenciación) antes que recurrir a otro ISRS.
Tratamientos conducta ales y cognitivos
para el TOC
Terapia de conducta
La terapia de c o n d u c t a , c o n c r e t a m e n t e la exposi-
ción in vivo y prevención de respuesta (EPR) se ha
consolidado durante las dos ú l t i m a s décadas c o m o
Estrategias terapéuticas en el trastorno obsesivo-compulsivo
una estrategia t e r a p é u t i c a de primera línea en el
t r a t a m i e n t o del TOC (Baer y M i n i c h i e l l o , 1 9 9 0 ) . Una
revisión e s t i m ó que a p r o x i m a d a m e n t e el 8 0 % de los
pacientes eran clasificados c o m o «mejorados» des-
pués de un ensayo a d e c u a d o con estas técnicas, a l -
canzando hasta un 8 0 % de r e d u c c i ó n en la
sintomatología (Stanley y Turner, 1 9 9 5 ) . Los pacientes
pueden alcanzar una mejoría significativa de sus sín-
t o m a s en no más de 2 0 sesiones, incluso sin la pre-
sencia del t e r a p e u t a durante los e j e r c i c i o s de
exposición (Baer y Greist, 1 9 9 7 ) . A pesar de que un
alto porcentaje de pacientes mejoran con la EPR,
hay q u e tener en c u e n t a que un porcentaje no des-
d e ñ a b l e de pacientes rechazan o a b a n d o n a n este
t r a t a m i e n t o . Teniendo en cuenta t o d o esto, a p r o -
x i m a d a m e n t e dos tercios de pacientes responden
f a v o r a b l e m e n t e a la EPR, a u n q u e esto no quiere
decir que estén a s i n t o m á t i c o s tras el t r a t a m i e n t o
(Stanley y Turner, 1 9 9 5 ) .
Los estudios de s e g u i m i e n t o muestran que la m a y o -
ría de pacientes m a n t i e n e n sus beneficios t e r a p é u t i -
cos a lo largo de varios años. Por e j e m p l o , en una
revisión el grupo de M a r k s (O'Sullivan y cois, 1 9 9 1 )
se observó que un 7 9 % de los pacientes se m a n t e -
nían " m e j o r a d o s " o " m u y m e j o r a d o s " hasta 6 años
después de haber c o m p l e t a d o el t r a t a m i e n t o con
EPR, con una reducción m e d i a de su sintomatología
en un 6 0 % . Por c o n t r a , entre un 1 0 % y un 1 8 % de
esos pacientes recibieron t r a t a m i e n t o adicional d u -
rante el período de s e g u i m i e n t o , lo que c o n f i r m a la
naturaleza crónica del TOC y la necesidad por parte
del paciente de c o n t i n u a r con los ejercicios de a u t o -
exposición por períodos prolongados de t i e m p o .
Terapia cognitiva
Es necesario m e n c i o n a r el papel de las nuevas t é c n i -
cas cognitivas en el t r a t a m i e n t o del TOC, que pue-
den suponer un atisbo de esperanza para aquellos
pacientes que no responden a un ensayo adecuado
de EPR, bien porque rechazan o a b a n d o n a n los ejer-
cicios de exposición, o bien porque sus síntomas pre-
d o m i n a n t e s son de t i p o r u m i a t i v o . Hasta la fecha
c o n o c e m o s sólo c u a t r o estudios controlados sobre la
eficacia de estas técnicas. E m m e l k a m p y cois ( 1 9 8 0 )
fueron los primeros en investigar si la m o d i f i c a c i ó n
de cogniciones (mediante la técnica de entrenamiento
en a u t o i n s t r u c c i o n e s de M e i c h e n b a u m ) podría incre-
m e n t a r la eficacia de la exposición in vivo. Los resul-
tados fueron negativos. En otro estudio ( E m m e l k a m p
y cois, 1 9 8 8 ) , el m i s m o grupo investigó la eficacia
de la Terapia Racional Emotiva (TRE) de Ellis en el
TOC, c o m p a r á n d o l a con la EPR. Los resultados mos-
traron que la TRE fue tan efectiva c o m o la EPR. Sin
e m b a r g o , otro estudio posterior ( E m m e l k a m p y cois.
Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2001;28(5):296-305
J. Pifarré, JM. Menchón, J. Vallejo
1 9 9 1 ) mostró q u e el t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o T R E -
EPR no fue superior a la EPR sola. F i n a l m e n t e , u n
excelente estudio de van Oppen y cois ( 1 9 9 5 ) c o m -
paró los efectos de la terapia c o g n i t i v a , basada en la
línea de Beck, con la exposición i n v i v o . A m b o s t r a -
t a m i e n t o s fueron i g u a l m e n t e eficaces, con una lige-
ra superioridad de la terapia cognitiva.
Estudios de m e t a a n á l i s i s sobre
el tratamiento del T O C
H e m o s c o m e n t a d o que existen tres tipos básicos de
t r a t a m i e n t o ( c l o m i p r a m i n a , ISRS y ERP) q u e se han
d e m o s t r a d o eficaces en el t r a t a m i e n t o del TOC. Nos
p r e g u n t a m o s a partir de una revisión de la literatura
cuál de ellos ha de ser el t r a t a m i e n t o de primera
elección en el TOC.
Tratamiento farmacológico versus
tratamiento psicológico
Los escasos estudios q u e c o m p a r a n los t r a t a m i e n t o s
psicológicos y f a r m a c o l ó g i c o s e n el TOC sugieren
que a m b o s t r a t a m i e n t o s tienen una eficacia general
s i m i l a r (Van B a i k o m y c o i s , 1 9 9 4 ; A b r a m o w i t z ,
1 9 9 6 ) . Sin embargo, la eficacia de las distintas estra-
tegias terapéuticas, tanto farmacológicas c o m o psi-
cológicas, puede ser (y de hecho lo es) diferente según
las características particulares de cada paciente.
Si se tienen en cuenta las recidivas y los a b a n d o n o s
terapéuticos, la eficacia d e la terapia de c o n d u c t a
parece ser superior a la de los psicofármacos (Stanley
y Turner, 1 9 9 5 ) . En esta línea, un estudio ( M a r k s y
cois, 1 9 8 8 ) , comparando terapia de conducta y
c l o m i p r a m i n a , encuentra una superioridad de la pri-
mera. Sin e m b a r g o , los métodos de evaluación del
resultado de a m b o s t r a t a m i e n t o s h a n sido, a m e n u -
do, diferentes y, por t a n t o , una c o m p a r a c i ó n directa
de los resultados es p r o b l e m á t i c a . A d e m á s , es pro-
bable que el t i p o y la gravedad de los pacientes d e
los distintos estudios no sea igual, ya q u e en general
los estudios controlados de EPR han i n c l u i d o predo-
m i n a n t e m e n t e pacientes ritualistas ( 7 4 ) , y sin sínto-
mas afectivos a ñ a d i d o s .
Clomipramina versus ISRS
Respecto a la c o m p a r a c i ó n entre distintos t r a t a m i e n -
tos farmacológicos, u n par de metaanálisis clásicos
(Greisty cois, 1 9 9 5 ; Piccinelli y cois, 1 9 9 5 ) objetivan
una mejoría superior con c l o m i p r a m i n a q u e con los
300 Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2001:28(5):296-305
ISRS, a pesar d e q u e los estudios comparativos
c l o m i p r a m i n a versus ISRS no demuestren diferen-
cias entre ellos. Este hecho se podría explicar t a m -
bién p o r un c a m b i o en las características de las
cohortes estudiadas (Fineberg, 1 9 9 6 ) , de manera
que los estudios m á s modernos realizados con ISRS
incluyan casos m á s leves y/o menos puros (pacientes
que no se podrían incluir en el nivel más elevado del
m o d e l o jerárquico de Berrios ( 1 9 9 5 ) . Así se podría
explicar t a m b i é n el peligroso a u m e n t o en las tasas
de respuesta a placebo de los estudios más recien-
tes (hasta en u n tercio d e los pacientes del grupo
placebo (Greist y cois, 1 9 9 5 ; Zohar y Judge, 1 9 9 6 ) ,
en c o m p a r a c i ó n a las tasas menores al 5 % de los
estudios clásicos con c l o m i p r a m i n a . La eficacia de
los d i s t i n t o s ISRS parece ser s i m i l a r entre ellos
( M u n d o y cois, 1 9 9 7 ) . Conclusiones similares se
encuentran en revisiones recientes (Todorov y cois,
2 0 0 0 ) , en las que se critica a d e m á s la idea apareci-
da en algunas guías clínicas en las que se recomen-
daba el uso de la c l o m i p r a m i n a sólo después de dos
o m á s t r a t a m i e n t o s con ISRS (Expert Consensus
Guideline series, 1 9 9 7 ) .
Subtipos clínicos y alternativas
de tratamiento
La sintomatología depresiva parece ser un indicador
de menor eficacia de la terapia de conducta (Cox y
cois, 1 9 9 3 ) . Estos autores realizan un meta-análi-
sis, a partir de 2 5 estudios controlados, donde com-
paran la eficacia de c l o m i p r a m i n a , fluoxetina y terapia
de c o n d u c t a . Concuyen que los tres t r a t a m i e n t o s son
eficaces, pero destacan que el t r a t a m i e n t o psicoló-
gico no mejoraba la sintomatología depresiva aso-
c i a d a , a diferencia de los f á r m a c o s .
La adherencia al t r a t a m i e n t o ( c u m p l i m i e n t o con los
ejercicios de auto-exposición) en sus fases iniciales
es u n o de los predictores m á s consistentes de buena
respuesta a la EPR (De Araujo y cois, 1 9 9 6 ) . La
presencia de trastorno esquizotípico de la personali-
dad predijo peor respuesta a la terapia de conducta
en un estudio retrospectivo (Minichiello y cois, 1 9 8 7 ) ,
a u n q u e otros autores encontraron que la presencia
de varios trastornos de personalidad no afectaba al
resultado del t r a t a m i e n t o c o n d u c t u a l (Dressen y cois,
1 9 9 7 ) . Otros factores q u e predicen mala respuesta
a la EPR s o n : género m a s c u l i n o (Basogly y cois,
1 9 8 8 ) , falta de m o t i v a c i ó n y pobre nivel intelectual
(Hoogduin y Duivenvoorden, 1 9 8 8 ) . En cuanto al tipo
de síntomas y su relación con la respuesta terapéuti-
ca, parece que pacientes con rituales de limpieza
(Ravizza y cois, 1 9 9 5 ) y c o m p r o b a c i ó n son los que
se podrían beneficiar m á s de la ERR a u n q u e pacien-

tes con otro t i p o de síntomas (por e j e m p l o , con o b -
sesiones de simetría, somáticas o de a c u m u l a c i ó n )
lian sido raramente incluidos en los estudios contro-
lados de terapia de conducta (Ball y cois, 1 9 9 6 ) .
Algunos autores han sugerido q u e tos pacientes con
rituales de limpieza responden mejor a estas t é c n i -
cas que los c o m p r o b a d o r e s ( R a c h m a n y H o d g s o n ,
1980). Nuestra experiencia clínica (Pifarré y cois,
1999) nos dice q u e ios pacientes con p r e d o m i n i o d e
rumiaciones obsesivas o rituales mentales tienden a
beneficiarse menos de este t i p o de terapia.
El hábito leptosomático, el c o m p o n e n t e psícasténico
predominante, la hegemonía de pensamientos obse-
sivos, el enlentecimiento (Vallejo, 1 9 9 5 ) , la presen-
cia de obsesiones atípicas somáticas y d e simetría
(Jenike y cois, 1 9 9 7 ) y la coexistencia d e síntomas
sugestivos d e fobia social (Carrasco y cois, 1 9 9 2 )
pueden ser índices predictores d e respuesta favora-
ble a IMAOs, si bien harían falta estudios controla-
dos para confirmar estos datos.
Respecto a los ISRS, un estudio (Mataix-cols y cois,
1999) con 3 5 4 pacientes encuentra q u e los enfer-
mos con obsesiones y c o m p u l s i o n e s de a c u m u l a c i ó n
(«hoarding») tienen una peor respuesta a los ISRS
que otros tipos de pacientes, mientras q u e no hallan
diferencias en otros subgrupos de síntomas (orden -
simetría, c o n t a m i n a c i ó n - limpieza, c o m p r o b a c i ó n -
agresividad y sexual - religioso). Skoogy Skoog ( 1 9 9 9 )
encuentran una peor e v o l u c i ó n , tras cuatro décadas
de seguimiento, en pacientes con p r e d o m i n i o de r i -
tuales y obsesiones de contenido m á g i c o . En nuestra
experiencia (Alonso y cois, 2 0 0 1 ) , son los pacientes
con predominio de rituales y obsesiones de c o n t e n i -
do sexual y r e l i g i o s o l o s m á s r e s i s t e n t e s a los
abordajes c o m b i n a d o s farmacológico y c o n d u c t u a l .
A partir de estos datos escasos se puede concluir
que se requieren estudios mejor controlados para poder
establecer conclusiones acerca de la c o m p a r a b i l i d a d
de los distintos t r a t a m i e n t o s de primera línea para el
trastorno obsesivo-compulsivo. Futuros estudios de-
berán investigar la especificidad de la respuesta a
distintos t r a t a m i e n t o s por distintos tipos de pacien-
tes, con el f i n de poder proporcionar el t r a t a m i e n t o
más adecuado a cada paciente particular.
Estrategias t e r a p é u t i c a s en el TOC
resistente
Se describen brevemente a c o n t i n u a c i ó n las p r i n c i -
pales estrategias f a r m a c o l ó g i c a s u t i l i z a d a s como
segunda elección en casos resistentes.
Estrategias terapéuticas en el trastorno obsesivo-compulsivo
Tratamiento con clomipramina + ISRS
La potenciación de c l o m i p r a m i n a c o n ISRS se ha
mostrado eficaz en estudios abiertos con pacientes
resistentes previamente a c l o m i p r a m i n a sola (Simeón
y cois, 1 9 9 0 ; Pallanti y cois, 1 9 9 9 ) . P r o b a b l e m e n -
te, el m e c a n i s m o de potenciación es p r o b a b l e m e n t e
m i x t o : f a r m a c o c i n é t i c o y f a r m a c o d i n á m i c o , ya q u e
se ha observado que algunos ISRS a u m e n t a n los n i -
veles p l a s m á t i c o s de c l o m i p r a m i n a .
Inhibidores de la monoaminooxidasa
(IMAO)
Los IMAOs se han m o s t r a d o útiles en diversos estu-
dios d e casos únicos o pocos casos (Vallejo, 1 9 9 5 ) .
Sin e m b a r g o , existe una ausencia relativa d e estu-
dios c o n t r o l a d o s estos f á r m a c o s . Creemos q u e esta
ausencia se debe m á s al olvido general d e este gru-
po f a r m a c o l ó g i c o q u e a una hipotética falta de efica-
cia d e estos f á r m a c o s . Al o l v i d a r l o s , estaríamos
d e s e c h a n d o u n a estrategia t e r a p é u t i c a excelente
t a n t o en el TOC c o m o en otros trastornos, y estaría-
mos negando una terapia eficaz para pacientes re-
sistentes a los t r a t a m i e n t o s clásicos (IRS -i- terapia
de c o n d u c t a ) , y en otros pacientes en los q u e incluso
este t r a t a m i e n t o podría considerarse de primera elec-
ción (Jenike y cois, 1 9 9 7 ) .
En un estudio c o n t r o l a d o (Vallejo y cois, 1 9 9 2 ) c o m -
parando c l o m i p r a m i n a 2 2 5 m g / d y fenelzina 7 5 m g /
d se encuentra una eficacia similar de ambos fármacos
tras 12 semanas de tratamiento. La eficacia de ambos
t r a t a m i e n t o s fue i n d e p e n d i e n t e del grado de depre-
sión basal. Por otro lado, Joffe y S w i n s o n ( 1 9 9 0 )
describen una mejoría con t r a n i l c i p r o m i n a de hasta
un 4 1 % en pacientes q u e no habían respondido pre-
v i a m e n t e a c l o m i p r a m i n a . En la línea c o n t r a r i a , un
estudio m á s reciente a d o b l e ciego con 6 4 pacientes
con TOC sin depresión (Jenike y cois, 1 9 9 7 ) e n -
cuentra una eficacia superior de la fluoxetina ( 8 0
mg/d) respecto a la fenelzina ( 6 0 m g / d ) y a placebo.
Creemos (Pifarré y cois, 1 9 9 9 ) q u e hubiera sido i n -
teresante el utilizar dosis m á s altas de fenelzina (has-
ta 9 0 m g / d ) y observar los resultados obtenidos.
Por c o n t r a , los estudios sobre IMAOs selectivos no
parecen ser t a n o p t i m i s t a s , no e n c o n t r a n d o en la
literatura estudios controlados sobre su eficacia en
el TOC.
Antipsicóticos
Se han utilizado antispicóticos en el TOC desde el
d e s c u b r i m i e n t o d e estos f á r m a c o s , especialmente
entre quienes u b i c a b a n el TOC dentro de las psicosis
Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2001:28(5):296-305
J. Pifarré, JM. Menchón. J. Vallejo

y en casos dudosos de c o m o r b i l i d a d TOC-esquizofre- P s i c o c i r u g í a del TOC

nia. Sin e m b a r g o , no e n c o n t r a m o s en la literatura
ningún estudio c o n t r o l a d o que demuestre su eficacia
c o m o t r a t a m i e n t o p r i n c i p a l . Es m á s , se han descrito
empeoramientos de la sintomatología obsesiva y apa-
rición de síntomas obsesivos en pacientes tratados
con diversos a n t i p s i c ó t i c o s , sobretodo en el caso de
los antipsicóticos atípicos (Pifarré y cois, 1 9 9 9 ) . Así,
c o n s i d e r a m o s que los antipsicóticos no son un trata-
miento válido en m o n o t e r a p i a para los verdaderos
trastornos obsesivos.
En c a m b i o , diversos a n t i p s i c ó t i c o s sí parecen ser
útiles c o m o estrategia de potenciación de IRS en
casos resistentes. Entre ellos destacan los estudios
clásicos con pímozíde y h a l o p e r i d o l , en los q u e se
recomendaba la potenciación en los casos de p a c i -
entes obsesivos con tíos y/o personalidades esquizo-
t í p i c a s . Estudios m á s recientes con a n t i p s i c ó t i c o s
atípicos (risperidona y olanzapina) parecen d e m o s -
trar q u e esta estrategia puede ser t a m b i é n útil en
pacientes obsesivos resistentes en general ( M c D o u g l e
y cois, 2 0 0 0 ) . Las dosis a utilizar son m á s bajas q u e
las utilizadas en esquizofrenia (risperidona 1-4 m g / d
y olanzapina 2 - 5 m g / d ) . No c o n o c e m o s estudios ni
con ziprasidona ni q u e t i a p i n a .
La psicocirugía se considera a c t u a l m e n t e un trata-
m i e n t o útil y eficaz en pacientes con TOC resisten-
tes a los t r a t a m i e n t o s habituales (Jenike, 1998).
Los criterios de inclusión son estrictos, producto pro-
b a b l e m e n t e m á s de la notoriedad de esta técnica
que por su yatrogenia real, prácticamente mínima
con las técnicas actuales.
En la Tabla 3 se muestran los criterios de suficiencia
t e r a p é u t i c a para la realización de psicocirugía en
nuestro medio (Gascón, 1 9 9 9 ) .
Otras terapias biológicas
Plasmaféresis - gammaglobulina
intravenosa
Recientemente se ha p u b l i c a d o un estudio controla-
do en el que a m b o s métodos se muestran superiores
a placebo en el t r a t a m i e n t o del TOC infantil y síndro-
me de Gilíes de la Tourette (Perimutter y cois, 1 9 9 9 ) .
Este t r a t a m i e n t o podría ser específico de un subgrupo

Tabla 3.
Criterios de suficiencia terapéutica para la realización de psicocirugía
Criterios de suficiencia
terapéutica para
- Se c o n s i d e r a r á resistente el p a c i e n t e q u e haya s e g u i d o d e f o r m a a d e c u a d a m e n t e d o c u m e n t a d a los s i g u i e n t e s intentos
la realización
terapéuticos, tanto psicofarmacológicos c o m o de terapia conductual:
de psicocirugía utulizados
en nuestro medio Psicofármacos
(Gascón, 1999) - U s o de al m e n o s 2 i n h i b i d o r e s d e la r e c a p t a c i ó n d e s e r o t o n i n a d i s t i n t o s , u n o de los c u a l e s d e b e ser c l o m i p r a m i n a .
- A d e m á s , u s o de al m e n o s d o s f á r m a c o s p o t e n c i a d o r e s a ñ a d i d o s a u n i n h i b i d o r d e la r e c a p t a c i ó n de s e r o t o n m a . Se
i n c u y e n : L i t i o , L - t r i p t ó f a n o , c l o n a c e p a m , b u s p i r o n a , f e n f l u r a m i n a y c a r b a m a c e p i n a . T a m b i é n se m c l u y e e¡ uso
asociado de antipsicóticos: haloperidol o pimozide.
- U s o de al m e n o s un i n h i b i d o r de la M A G \
- La d u r a c i ó n será de u n m í n i m o d e 1 0 - 1 2 s e m a n a s
- La dosis será hasta la m á x i m a t o l e r a d a , o b i e n , en m g / d
- Clomipramina 3 0 0 mg
- Fluoxetina 80 mg
Fluvoxamina 300 mg
Sertralina 200 mg
Paroxetina 80 mg
Fenelzina 9 0 m g (ó 1,2 m g p o r k g d e peso)
Tranilcipromina 60 mg

Terapia conductual
- U s o d e t e r a p i a d e e x p o s i c i ó n y / o de p r e v e n c i ó n d e r e s p u e s t a .
- U s o d e c u a l q u i e r a d e las a n t e r i o r e s a s o c i a d a s a t é c n i c a s d e m o d e l a d o , i n t e n c i ó n p a r a d ó j i c a , i n u n d a c i ó n , i m p l o s i ó n
o parada del pensamiento.
- La d u r a c i ó n será d e u n a ñ o (o u n m í n i m o d e 3 0 s e s i o n e s ) , o b i e n , h a s t a q u e se d e m u e s t r e f e h a c i e n t e m e n t e la
i n c a p a c i d a d para t o l e r a r la a n s i e d a d a s o c i a d a a la t e r a p i a p o r parte d e l p a c i e n t e .

302 Rev Psiquiatría Fac Med Bama 2001;28(5):296-305

T Estrategias terapéuticas en ei trastorno obsesivo-compulsivo
de pacientes obsesivos, ya q u e un estudio abierto
posterior no lia e n c o n t r a d o eficacia en pacientes
obsesivos d e inicio infar}til sin exacerbacions post-
estreptocócicas (Nicolson y cois, 2 0 0 0 ) .
Estos hallazgos irían a favor de quienes defienden que
ciertos pacientes con TOC infantil se incluirían dentro
del a c r ó n i m o P A N D A S ( p a e d r i a t i c autoimmune
neuropsychiatric disorders associated w i t h streptoco-
cals infections - trastornos neuropsiquiátricos autoin-
munes relacionados con infecciones estreptocócicas)
(Sweedo y cois, 1 9 9 8 ) , y abre un nuevo c a m p o de
investigación y de terapia en este subgrupo de pacien-
tes.
Estimulación magnética transcraneal
(TMS)
La estimulación magnética transcraneal utiliza un
campo magnético en áreas localizadas de la superfi-
cie del cerebro (hasta una p r o f u n d i d a d d e 1 a 2 c m ) .
Esta técnica se ha e s t u d i a d o p r e f e r e n t e m e n t e en
pacientes depresivos, si bien existen t a m b i é n algu-
nos casos en la literatura de su posible uso en pa-
cientes obsesivos. Todavía es t e m p r a n o para extraer
conclusiones válidas acerca de su posible utilidad en
este tipo de trastornos, especialmente a partir de los
resultados del estudio negativo a doble ciego c o n
TMS versus T M S s i m u l a d a en 1 8 pacientes obsesi-
vos (Alonso y cois, 2 0 0 1 ) .
Conclusiones
El TOC es un trastorno heterogéneo en su naturaleza
y es posible que distintos subgrupos de pacientes
respondan diferencialmente a distintos abordajes t e -
rapéuticos. En el m o m e n t o a c t u a l , el t r a t a m i e n t o d e
elección es c o m b i n a d o , es decir, f a r m a c o l ó g i c o y
psicológico.
El t r a t a m i e n t o f a r m a c o l ó g i c o de elección creemos
que todavía es la c l o m i p r a m i n a para m u c h o s enfer-
mos (especialmente los más graves), dada su apa-
rente mayor eficacia en los estudios de metaanálisis
revisados. Sin e m b a r g o , existirían bastantes casos
en los que deban utilizarse inhibidores selectivos de
la recaptación de serotonina, debido a la mala t o l e -
rancia de dosis altas de c l o m i p r a m i n a y a la necesi-
dad de asegurar un buen cumplimiento en tratamientos
prolongados. El resto de tratamientos farmacológicos
en general serían de segunda elección y casi s i e m -
pre (excepto en el caso de los IMAOs), c o m o estra-
tegia de potenciación del tratamiento principal. Antes
de desechar un t r a t a m i e n t o hay que haberlo utiliza-
i
do a dosis altas ( 3 0 0 m g / d d e c l o m i p r a m i n a o e q u i -
valente), t i e m p o s largos ( 1 2 s e m a n a s a dosis co-
rrectas), y haber descartado otros diagnósticos.
El t r a t a m i e n t o psicológico de elección creemos q u e
todavía es la terapia d e c o n d u c t a en sus diferentes
m o d a l i d a d e s (exposición in vivo e i m a g i n a d a , pre-
vención de respuesta, paro del p e n s a m i e n t o . . . ) , sin
olvidar los nuevos estudios con técnicas cognitivas,
las cuales pueden convertirse en un f u t u r o en estra-
tegias de primera elección en algunos pacientes.
En pacientes q u e no respondan a estos t r a t a m i e n -
t o s , habrá q u e considerar en iniciar estrategias de
potenciación y de c o m b i n a c i ó n , así c o m o diversos
t r a t a m i e n t o s e x p e r i m e n t a l e s , antes de considerar al
paciente c o m o resistente a t r a t a m i e n t o , y, por últi-
m o , en pacientes todavía resistentes, la psicocirugía
puede abrir un atisbo de esperanza para e l i m i n a r el
s u f r i m i e n t o que padecen estos pacientes.
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