छु ी की अज का फाम एस. आर.

- 1
FORM OF APPLICATION FOR LEAVE S. R. 1
िट णी – मद सं ा १ से ११ े क ाथ को भरनी चािहए, चाहे वह राजपि त हो या अराजपि त।
NOTE: Items 1 to 11 must be filled in by all applicants whether gazetted or non-gazetted.

1. ाथ का नाम / Name of applicant :

2. पद / Post held :

3. िवभाग कायालय और अनु भाग / :

Department, Office and Section
4. वे तन / Pay :

5. वतमान पद पर मकान भ ा, सवारी भ ा या अ ितकार भ े । :

House rent allowance, conveyance allowance, or other
compensatory allowance drawn in the present post
6. मांगी गयी छु ी की िक अविध और उसके शु होने की तारीख :
Nature and period of leave applied for and date from
which required

7. रिववार और छु ी के िदन, यिद कोई हो, िजनहे छु ी के पहले / :

बाद म जोड़ना चाहते ह।
Sundays and Holidays, if any proposed to be prefixed/
suffixed to leave
8. छु ी का कारण / Ground on which leave is applied for :

9. िपछली छु ी से लौटने की तारीख, उस छु ी की िक एवं अविध / :

Date of return form last leave, and nature and period of
that leave.
10. मे रा िवचार आगामी छु ी म ...................................... के खंड वष के :
िलए छु ी या ा की रयायत ले ने का ह / नही ह ।
I propose / do not propose to avail myself of Leave
Travel Concession for the block years …………..……………
11. छु ी के अविध म रहने का पता / :
Address during leave period

तारीख / Date ……………….. ाथ के ह ा र / Signature of applicant ………………………………………………

12. िनयं ण अिधकारी की िट णी और/या िसफा रश :

Remarks and / or recommendation of the Controlling
Officer

तारीख / Date ………………. ह ा र / Signature …………………………………………………..

पदनाम / Designation ………………………………………………..

छु ी की अनु म ता के बारे म माण प

Certificate Regarding Admissibility of Leave

मािणत िकया जाता ह िक ....................................... से .............................................. तक ........................................... िदन के िलए िनयमावली के िनयम ...................
के अिधन ............................................................. अनु म है ।
(छु ी िक म)
(nature of leave)

13. Certified that ………………………………………………….……….……………… for ………………………………. days from ………………………………………. to

………..…………………………. Is, admissible under Rule ………………………… of the CCS (Leave) Rules, 1972

तारीख / Date ………………. ह ा र / Signature …………………………………………………..

पदनाम / Designation ………………………………………………..

14. * ीकृित दे ने वाले अिधकारी के आदे श
* Orders of the sanctioning authority : -

तारीख / Date …………………………………. ह ा र / Signature …………………………………………………

पदनाम ……………………………………………
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* यिद ाथ को कोई तीकार भ ा िमलता हो तो मं जूरी दे ने वाले अिधकारी को यह िलखना चािहए िक छु ी पूरी होने पर ाथ उस पद पर या िकसी एसे पद
पर लौटने िक आशा ह या नही ं जहां इसी कार का भ ा िमलता ह ।
* If the applicant is drawing Compensatory allowance, the sanctioning authority should state whether on the expiry of leave he is
like to return to the same post or to another post carrying a similar allowance.