SURAT IZIN KERJA & MASUK SITE

No: DMT.2157/OM0/ROW-d1200000/IX/2022
Berdasarkan Surat dari PT. XL Axiata No. 0172 /HW-HS /MS XL /PKU /2022 tanggal 31 Agustus 2022, perihal
permohonan izin masuk lokasi dan kerja, maka dengan ini PT. Mitratel memberikan izin masuk dan kerja
kepada:
No. Name Phone Number ID Number Cluster Company
1 Isne Arif 08197500006 130609190482000 5 All PT. Huawei Tech Investment
2 Agus Rubianto 087893269123 1471100208790042 All PT. PMT
3 Edi Ponimin 08197651067 771009150042 Pekanbaru PT. PMT
4 Hendarto Napitu 85964278416 120820311092000 2 Bangkinang PT. PMT
5 Winaldi 082244924587 1401151911000003 Bangkinang PT. PMT
6 Rizki Hotman Napitupulu 082367364933 127205030802000 1 Bengkalis PT. PMT
7 Waldinson Situmorang 087824567229 120813051096000 1 Bengkalis PT. PMT
8 Hariananda 087869194330 147202140992002 1 Dumai PT. PMT
9 Eko Fahruzi 081364948856 1403090409870008 Dumai PT. PMT
10 Algrifa 087737942610 140309110184087 4 Duri PT. PMT
11 Verdy Arifin Silaban 087714836985 140309110184087 4 Duri PT. PMT
12 Jenni Ronald Simaremare 87851877373 140107010788001 5 Lipat Kain PT. PMT
13 Riko Handika 085924637014 140107061289000 2 Lipat Kain PT. PMT
14 Aprima Syafutra 087781438230 147112210490002 1 Minas PT. PMT
15 Deri Erbi 082387290460 1471120203910001 Minas PT. PMT
16 Kaharuddin 082382603335 1471111911870044 Kerinci PT. PMT
17 Muhammad Arifin Sinaga 081361149788 1222041804010003 Kerinci PT. PMT
18 Ichwanuddin 083157968092 137401250592002 1 Pasir Pangarayan PT. PMT
19 Rio 082210364321 1301021211940001 Pasir Pangarayan PT. PMT
Andre Burju Pratama
20 085263346149 1471111202010002 Pekanbaru PT. PMT
Pasaribu
21 M. Al-Hafizd 087895787044 147105140492000 1 Pekanbaru PT. PMT
22 Arizki Alamsyah 087705590901 147110240988000 4 Pekanbaru PT. PMT
23 Maruli Saragi 087867131596 1272080701880001 Pekanbaru PT. PMT
24 Doni Siregar 087836458666 127705150896000 1 Pekanbaru PT. PMT
25 Alfriadi Purba 82387224396 1401066909970002 Pekanbaru PT. PMT
26 Rahmad Pratama 081993542821 140309040588001 1 Pekanbaru PT. PMT
27 Ridwantono 081949000949 140120290971000 1 Pekanbaru PT. PMT
28 Hendra Yansen Ambarita 081266045657 1274040404880005 Pekanbaru PT. PMT
29 Suhendrik 081261005812 1272022410910004 Pekanbaru PT. PMT
30 M. Pandapotan Rangkuti 087733801346 127201091188000 5 Rengat PT. PMT
31 Bona H. Tobing 081310874822 1272032909980002 Rengat PT. PMT
32 Sugi Yanto 082385271230 1403100407960002 Rupat PT. PMT
33 Cen Padli 083185452309 140809110993000 1 Selat Panjang PT. PMT
34 Hartono Ardi 087893524008 140809281185000 1 Selat Panjang PT. PMT
35 M Habib Kurnia 081365027399 1408132701000001 Perawang PT. PMT
36 Soryadi 082284385686 1405103006940001 Perawang PT. PMT
37 Yudi Syaifudin Utomo 087781310787 1471102210950021 Siak PT. PMT
38 Muhammad Ikhsan 085161344973 1408012012990002 Siak PT. PMT
39 Ade Afrinaldi 87796432918 130412250492000 1 Taluk Kuantan PT. PMT
40 Felix Medianto Saragih 082167161719 1271041305000004 Taluk Kuantan PT. PMT
41 Addri Zulhelmy 081949385474 147104171090002 1 Tapung PT. PMT
42 Roma Doni Situmeang 081269497952 1222010303960001 Tapung PT. PMT
43 Mustaimbillah 087891165234 1404040403930001 Teluk Kiambang PT. PMT
44 Aidi Rahmat 081254750879 1402031404980002 Teluk Kiambang PT. PMT
45 Muhlis 083167846884 140404020687000 1 Tembilahan PT. PMT
46 Gunawan 082186404340 1205162905980005 Tembilahan PT. PMT
47 Jerry Sitohang 081374782768 140309220890000 3 Ujung Tanjung PT. PMT
48 Daniel Arieslan 081927290529 140705290589000 7 Ujung Tanjung PT. PMT
49 Muhamad Zuhri 082385335744 140703081094000 1 Ujung Tanjung PT. PMT
50 Andika Aria Wisuda 081910226446 1471082707900001 All PT. PMT
51 Beni Suprapto 085375675535 1471061505910001 All PT. PMT
52 Afria Rizki Yuandra 085286570655 1471101604940003 All PT. PMT
53 Zuhri Hasibuan 081319539843 1221042305880001 All PT. PMT
54 Nasril 085272779626 721009141563 All PT. PMT
55 M Ryadi 087893935676 1209270305910001 All PT. PMT
Untuk melaksanakan pekerjaan “ Preventive Maintenance & Troubleshoot ” pada lokasi site PT. Mitratel
yaitu Terlampir :
Dengan masa berlaku surat izin mulai tanggal 01 September 2022 s/d 30 September 2022
Apabila memasuki site, hal- hal yang perlu dipatuhi sebagai berikut :
a. Menunjukkan Surat Tugas dari perusahaan masing-masing.
b. Menunjukkan surat izin masuk lokasi yang Asli dari Mitratel kepada penjaga site.
c. Bersedia diperiksa barang bawaannya oleh penjaga site.
d. Menjaga kebersihan lokasi (tidak meninggalkan sampah baru di lokasi)
e. Memberitahukan kepada PIC Mitratel dan PIC Mitra Ophar sebelum masuk dan meninggalkan lokasi
yaitu dengan : Hamdala (08117508692), Ruli Fajri (085263043414)
f. Mengisi log book yang disediakan
g. Mitra kerja wajib mengambil foto dokumentasi site sebelum masuk dan meninggalkan lokasi
h. Foto dokumentasi yang dimaksud adalah foto-foto before after pekerjaan sebagai berikut :
- Situasi site keseluruhan (minimal 6 foto)
- Gembok / kunci pagar
- Perangkat yang terpasang pada site tersebut (termasuk foto RBS, Rectifier & Battery)
i. Foto-foto tersebut wajib dilaporkan kepada mitra cluster Mitratel sebagai penanggung jawab
manajemen kunci dan pengamanan site tersebut.
j. Foto yang diberikan wajib ada tanggal dan informasi jam / waktunya dan juga diemailkan ke:
meidiana.dwi@pt-sdm.co.id
k. Apabila tidak mengirimkan foto yang diminta tersebut, maka permit selanjutnya tidak akan diproses
Demikian Surat Keterangan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 01 September 2022

Hormat Kami,
PT.Dayamitra Telekomunikasi Tbk

Jack Steven Manik

Asman Site Management Pekanbaru
 LAMPIRAN SURAT
No: DMT.2157/OM0/ROW-d1200000/IX/2022

NO Site ID Site Name Site Name Owner

1 3231466G Pondok Harmoni Tampan 3G Pondok Harmoni
2 3231442G PKU Medical Center SC_PE0743A
3 323A689G Hotel Labersa Hotel Labersa
4 223A650 Perum Dutamas Kampar SC_PE0546B/ Komplek Tanah Merah
5 323D305G Suka Karya Ujung Sukakarya- Ujung Pekanbaru
6 3235162G9 3G_BUKIT_SAWIT Bukit Sawit
7 3231764G9 3G_ESTATE_KELURAHAN_TANJUNG_SIMPA Estate Kelurahan Tanjung Simpa
8 3234750G9 3G_INDRAPURI_UJUNG Indrapuri Ujung
9 3234727G9 3G_LINTAS_SAMUDERA_KM_24 Lintas Samudera KM 24
10 3234725G9 3G_MUARA_FAJAR_KM_19 Muara Fajar Km 19
11 3234751G9 3G_PERUM_ALAM_IDEAL Perum Alam Ideal
12 3235399G 3G_SUNGAI_PERAK SAPTA MARGA
13 3234786G9 3G_TELUK_LEOK Teluk Leok
14 3235383G9 3G_TIMBANG_PERTIWI Timbang Pertiwi
15 D345 Tangkerang Tengah Merpati AURI
16 3234728G9 3G_SITOREJO_KARI Sitorejo kari EX SC_TA4531C
17 3235421G9 3G_BAGAN_BATU BAGAN BATU 6
18 3235404G9 3G_DURI_TIMUR BLS MC 5
19 2231412 Jl Rajawali Panam UNRI
20 3237390G9 3G_BAGAN_BARAT_ROKAN_HILIR_BARAT Bagan Barat
21 3237388G9 3G_BAGAN_BARAT_ROKAN_HILIR_TIMUR Stadium Bagan
22 3237715G9 3G_KOTO_CERENTI_KUANTAN_SINGINGI sikakak
23 3237080G9 3G_PASAR_CERENTI_KUANTAN_SINGINGI Kompe Berangin
24 3234755G9 3234755G9_3G_TUAH_KARYA Perum Griya Arya
25 3235386G9 Pattimura Rengat Pattimura Rengat
26 3234708G9 MINAS_TIMUR_ANYAR Camat Tualang Perawang
27 3231555G9 JAYA PURA SIAK APIT Tanijaya Ex SC- Bunga Raya-1
28 3237683G9 3G_TELUK_PULAU_HILIR_KOTA_DUMAI_UTARA Bangsal Aceh
29 3231419G Tangkerang Utara 3G Banda Aceh (Ex_Tangkerang Utara 2)
30 3231633G 4231633E_LTE_TELUK MAKMUR_KOTA DUMAI Pelitung2
31 3232633G DURI BARAT_BENGKALIS_MANDAU_BRT Air Jamban Hangtuah
32 3231742G 4231742E_LTE_AIR JAMBAN_BENGKALIS_MANDAU PERUM BTN
33 3232043G9 Senaboi Rokan Hilir Sinaboy 2
34 3232039G9 3232039G9_3G_MUARA DILAM_ROKAN HULU MUARA DILAM 2
35 3232042G9 3232042G9_3G_Senama Nenek_KAMPAR Darussalam Tanah Datar
36 4477 Simpang Baru (reloc) Simpang Baru (reloc)
37 3232634G 3232634G_3G_Benteng Hilir_SIAK SC_SSI216W ex Group Wilmart
38 3232038G9 3232038G9_3G_BAGAN PUNAK_ROKAN HILIR BATU 6 BAGAN SIAPI-API
39 3232041G9 AIR HITAM PELALAWAN SELATAN Banjar Panjang
40 3237717G9 3237717G9_3G_SUKA_DAMAI_ROKAN_HULU_UTARA PERUMAHAN PUTRI MELAYU
41 3231695G UMBAN SARI KOTA PEKANBARU Simpang Padat Karya
42 3232040G9 PEMATANG INDRAGIRI HULU Selunak
43 3237240G9 SIMPANG BARU KOTA PEKANBARU Teropong
44 3235409G9 BOKOR BOKOR
45 3231957G9 Banjar XII ROKAN HILIR Ujung Tanjung 3
46 3236030G9 KUBANG JAYA KAMPAR Barat SMU Plus
47 4236037E TRI MANUNGGAL KAMPAR TRI MANUNGGAL
48 4236038E HIDUP BARU KAMPAR SP 2 PENGHIDUPAN
49 4236108E SAIL KOTA PEKANBARU Timur Alam Mayang
50 3236032G9 TARAI BANGUN KAMPAR Cendikia Kubang
51 3236119G9 BALAM MERAH PELALAWAN Balam Merah
52 3236060G9 BALAI RAJA BENGKALIS LINTAS BALAI RAJA
53 3236132G9 KUMBARA UTAMA SIAK NAGARI LIKI
54 3236130G9 BUANA MAKMUR SIAK BUANA MAKMUR
55 3236139G9 RUMBAI JAYA Kiambang 2
56 3236048G9 SUBARAK KAMPAR Gunung Mulia SKPc
57 4236101E TUAH KARYA TAMPAN Bawah SC_BG3299C/ Kubang Raya Tampan
58 3236027G9 KUALU KAMPAR PERUMAHAN DUTA MAS
59 3236039G9 SUKA MAJU KAMPAR SUKAMAJU TAPUNG HILIR
60 3236031G9 TELUK KENIDAI KAMPAR Kuala Payung
61 3236068G9 BULUH APO BENGKALIS Barat Simpang Jambu
62 3236069G9 BULUH APO BENGKALIS Utara SMAN 4 PINGGIR
63 3236073G9 PINGGIR BENGKALIS Simpang Anggur Ex PT Murini Sa
64 3236024G9 BERINGIN LESTARI Beringin Lestari
65 4236045E 3G_LANGGINI_KAMPAR Langgini Kampar
66 4236050E 3G_PADANG SAWAH_KAMPAR Sungai Liti
67 3236062G9 3G_TALANG MANDI_BARAT Gajah Mada KM 6
68 3236063G9 SEMUNAI_BENGKALIS BATIN SEMUNAI
69 3236064G9 3G_PETANI_MANDAU Simpang Lima Petani
70 4236070E 3G_TASIK SERAI BARAT Tasik Serai KM28
71 3236071G9 BULUH APO BENGKALIS TIMUR Tasik Serai Pinggir
72 3236082G9 LTE_KELAPAPATI_BENGKALIS Pembangunan Pati
73 4236083E KELEBUK BENGKALIS SC_BLS714W
74 3236086G9 LTE_PARIT KEBUMEN Parit Kebumen
75 4236088E LTE_BANTAN AIR_BENGKALIS 1266_DESA SIGUNTUR
76 4236090E LTE_SELATBARU_BANTAN_BAWAH PERANCAH
77 4236097E LTE_BUKIT RAYA_PEKANBARU_TENGAH Gunung Gayo 2
78 4236123E LTE_TANJUNG BERINGIN_RIAU Simpang Lebuh
79 3236123G9 TANJUNG BERINGIN RIAU Simpang Lebuh
80 3236090G9 SELATBARU BANTAN Bawah Perancah
81 3236088G9 BANTAN AIR BENGKALIS Bantang Air
82 4236012E KARYA INDAH KAMPAR ATAS Karya Indah Kampar Atar
83 3236083G9 KELEBUK BENGKALIS KELEBUK BENGKALIS
84 3236049G9 TELUK PAMAN KAMPAR TELUK PAMAN KAMPAR
85 06BKG021 Padang Bulan Padang Bulan
86 06UJT005 Road To Bagan Batu Road To Bagan Batu
87 SSI522 Kualian/ Siak 3 Kualian/ Siak 3
88 SSI210 Siak 3 Alt A Siak 3 Alt A
89 SSI541 Jl. Hang Jebat Perawang Jl. Hang Jebat Perawang
90 SSI259 Perawang 4 Perawang 4
91 PBR005 Vilamas Permai Vilamas Permai
92 PBR513 Wira Karya Wira Karya
93 TAK011 Pasar Teluk Kuantan Pasar Teluk Kuantan
94 RGT544 Kampung Besar Kota Kampung Besar Kota
95 TAK027 Beringin Beringin
96 PKR534 Gondai Gondai
97 PBR546 Air Dingin Air Dingin
98 PBR003 Jl.Rambutan Jl.Rambutan
99 BKG051 Kampus IAIN Kampus IAIN
100 PBR163 Simpang Pandau Simpang Pandau
101 PBR524 Bambu Kuning Bambu Kuning
102 PBR704 Paus Ujung Paus Ujung
103 PBR536 Wonosari Wonosari
104 PBR030 Sidomulyo Sidomulyo
105 PBR085 Durian Durian
106 BKG018 Purwodadi Purwodadi
107 DUM125 PANTAI LAPIN PANTAI LAPIN
108 M00-RI-80417 PURNAMA PURNAMA 2
109 M00-RI-81391 PANGKALAN LESUNG RIAU PT. Musim Mas - PKS Pkl. Lesung
110 M00-KR-81678 BUKIT BATREM UTARA Dumai 6
111 M00-RI-84611 TENGGANAU Kasangmungkal 2
112 M00-KR-67565 GURUN PANJANG RIAU Gurun Panjang
113 M01-RI-61306 / BKG110 KOTO TUO KAMPAR KOTO TUO
114 M01-RI-40855 / RGT544 Rengat Utara Rengat Utara
115 M01-RI-41069 / PPN509 Rambah 3G Rambah 3G
116 M00-RI-67412 PONTIAN MEKAR PONTIAN MEKAR
117 M00-RI-68250 KUALA GADING KUALA GADING
118 SUM-RI-TLK-0847 TANJUNG TANJUNG
119 SUM-RI-TLK-0825 KUANTANHILIR SEBERANG TERATAKJERING Taluk Kuantan
120 SUM-RI-TLK-0828 SENTAJORAYA LANGSAT HULU Taluk Kuantan
121 SUM-RI-TLK-0841 TANJUNG PAUH Lipat Kain
122 SUM-RI-TLK-0837 SINGINGI HILIR MUARABAHAN Lipat Kain
123 SUM-RI-TLK-0839 INUMAN PULAU PANJANGHULU Taluk Kuantan
124 SUM-RI-PKK-1153 BATANG KULIM Kerinci
125 SUM-RI-RGT-0965 BUKIT MERANTI Rengat
126 SUM-RI-RGT-0962 PEMATANG REBA Rengat
127 M00-RI-65250 DANAU BARU DANAU BARU
128 SUM-RI-TLK-0825 KUANTANHILIR SEBERANG TERATAKJERING Taluk Kuantan
129 SUM-RI-TLK-0828 SENTAJORAYA LANGSAT HULU Taluk Kuantan
130 SUM-RI-TLK-0841 TANJUNG PAUH Lipat Kain
131 SUM-RI-TLK-0837 SINGINGI HILIR MUARABAHAN Lipat Kain
132 SUM-RI-RGT-0964 LINTAS SUMATERA SEBERIDA Rengat
133 SUM-RI-TLK-0830 KUANTAN TENGAH KOPAH Taluk Kuantan
134 SUM-RI-BKN-1155 TERANTANG Pekanbaru 2
135 SUM-RI-TLK-0826 PULAU MUNGKUR Taluk Kuantan
136 SUM-RI-TLK-0839 INUMAN PULAU PANJANGHULU Taluk Kuantan
137 SUM-RI-BKN-1153 KUALU Pekanbaru 2
138 SUM-RI-BKN-1156 GUNUNGSAHILAN SUKA MAKMUR Lipat Kain
139 SUM-RI-PBR-1183 MUARA FAJAR MYAMIN Minas
140 SUM-RI-PBR-1189 TAMPAN SIDOMULYO BARAT Pekanbaru
141 SUM-RI-PBR-1184 UMBAN SARI YOS SUDARSO Pekanbaru
142 SUM-RI-PBR-1189 TAMPAN SIDOMULYO BARAT Pekanbaru
143 4234888E TENAYAN RAYA SAIL Pekanbaru 1
144 2234877 DUMAI SELATAN BUMI AYU Dumai
145 2234884 MUARA FAJAR MYAMIN Minas
146 2234896 RUMBAI UMBAN SARI Pekanbaru 3
147 4234882E DUMAI BARAT PURNAMA Dumai
148 2234878 BINTAN SULTAN SYARIF Dumai
149 2234890 TAMPAN SIDOMULYO BARAT Pekanbaru 2
150 2234854 TUAH INDRAPURA Siak
151 2234879 BULUH KASAP SULTAN SYARIF Dumai
152 SUM-RI-PBR-1185 REJO SARI RAMAH KASIH Pekanbaru 1
153 M00-RI-88449 TENAYAN RAYA SAIL Pekanbaru 1
154 M00-RI-89067 DUMAI SELATAN BUMI AYU Dumai
155 M00-RI-85902 MUARA FAJAR MYAMIN Minas
156 M00-RI-65245 RUMBAI UMBAN SARI Pekanbaru 3
157 M00-KR-81133 DUMAI BARAT PURNAMA Dumai
158 M00-RI-89073 BINTAN SULTAN SYARIF Dumai
159 M00-RI-89659 TAMPAN SIDOMULYO BARAT Pekanbaru 2
160 M00-RI-83015 TUAH INDRAPURA Siak
161 M00-RI-89075 BULUH KASAP SULTAN SYARIF Dumai
162 SUM-RI-PBR-1188 RUMBAI PESISIR LEMBAH SARI Pekanbaru 3
163 SUM-RI-PBR-1185 REJO SARI RAMAH KASIH Pekanbaru 1
164 M00-RI-68889 KAMPUNG REMPAK Siak
165 M00-RI-67402 BONGKAL MALANG Rengat
166 M00-RI-80837 PASIR PENYU BATU GAJAH Rengat
167 M00-RI-91219 SAIL BUKIT SENTOSA Pekanbaru 1
168 M00-RI-88467 RUMBAI PESISIR MERANTI PANDAK Pekanbaru 3
169 M00-RI-83038 SUNGAI SEMBILAN BASILAM BARU Dumai
170 M00-RI-81133 BUKIT KAYU KAPUR DURIDUMAI Dumai
171 M02-RI-10698 KUALU NENAS Pekanbaru 2
172 SUM-RI-TBH-1090 KELURAHAN PEKAN ARBA TELUK KIAMBANG
173 SUM-RI-TBH-1098 KELURAHAN SUNGAIBERINGIN TELUK KIAMBANG
174 SUM-RI-BKN-1165 SUMBER MAKMUR BANGKINANG
175 SUM-RI-UJT-0941 SINTONG MAKMUR UJUNG TANJUNG
176 SUM-RI-UJT-0943 JL TUANKU TAMBUSAI UJUNG TANJUNG
177 SUM-RI-SAK-1159 KELURAHAN SUNGAIMEMPURA PERAWANG
178 SUM-RI-UJT-0944 JL RAYA KEDATON UJUNG TANJUNG
179 SUM-RI-UJT-0946 KELURAHAN BALAM SEMPURNA KOTA UJUNG TANJUNG
180 SUM-RI-UJT-0954 BANGKO PERMATA UJUNG TANJUNG
181 M00-RI-69328 Simpang Sukajaya 3G Pekanbaru 3
182 SUM-RI-TLK-0827 SENTAJO RAYA MARSAWA Taluk Kuantan
183 SUM-RI-SAK-1154 BUNGARAYA LANGSAT PERMAI Siak
184 SUM-RI-BKN-1166 PATAHAPAN JAYA Tapung
185 SUM-RI-PBR-1202 KELURAHAN MAHARATU Pekanbaru 2
186 SUM-RI-UJT-0960 SEI MANASIB Ujung Tanjung
187 SUM-RI-BKN-1171 KENANTAN Tapung
188 SUM-RI-UJT-0950 BAGANSINEMBAH BAHTERA MAKMUR Ujung Tanjung
189 SUM-RI-UJT-0956 TANGGA BATU Ujung Tanjung