' अ'

‚ ‛ अ

अलीकडच्या
प्रति,
काळातील फोटो
प्रबंधक,
मू ळ शाखा, उच्च न्यायालय,
मं बई – ४०००३२.

तिषय : ‚ ‛ या पदाकररता विनं ती अर्ज

महोदय,

मी ‚ ‛ पदाकररता अर्ज सादर करीत आहे .

१. उमे दिाराचे नाि : …………………………………………………………………………

२. पत्रव्यिहाराचा संपूर्ज पत्ता (वपनकोड सह) : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

३. कायमस्वरूपी संपूर्ज पत्ता (वपनकोड सह) : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

४. दू रध्वनी / मोबाईल क्रमां क : …………………………………………………………………………

५. ई-मे ल ID : …………………………………………………………………………

६. वलं ग : …………………………………………………………………………

७. िैिावहक स्थिती (वििावहत / अवििावहत) : …………………………………………………………………………

८. र्न्मवदनां क : …………………………………………………………………………

९. अर्ज दार न्यायालयाचा कमजचारी आहे काय ? होय / नाही

, पदनाम : …………………………………………………………………………………….

१०. : …………………………….. र्ात : ……………………… प्रिगज : ……………………..

११. महाराष्ट्राचा आहे काय ? : होय / नाही

१२. र्ातीचे प्रमार्पत्र आहे काय? : होय / नाही

१३. अर्ज दार शासकीय कमज चारी आहे काय? : होय / नाही

असल्यास कायाज लयाचे ना हरकत प्रमार्पत्र र्ोडले आहे काय? : होय / नाही

१४. अ :

अ. उत्तीिह एकूि प्राप्त

शैक्षतिक अहह िा परीक्षा मंडळाचे नाि टक्केिारी
क्र. िषह गु ि गु ि

१५. अ :

कालाििी
अ. अनु भि एकूि
क्र. (संबंतिि पत्ता) तिनांकापासून तिनांकापयंि (िषह, मतहने ि तििस)

एकूि

: प्रतिज्ञापत्र :

मी, प्रवतज्ञा र्ाहीर करतो की, िरील नमू द केले ली मावहती अचूक तसेच वदली असून
पररपूर्ज सत्य आहे . िरील मावहती खोटी ि चकीची माझी उमदे िारी वनयक्तीच्या कोर्त्याही
टप्प्यािर रद्द करण्यात येईल आवर् माझ्या कायदे शीर होईल याची मला र्ार्ीि आहे .

आपला तिश्वासू

(उमेििाराची स्वाक्षरी)

:
 ' ब'

अ (Self attested)
अ ब :

१ / .

२ (७ , १० , १२ , ).

३
.( )[ ‘ ’]

४ .

५ ( ).

६ (Domicile Certificate)

७ .[ ‘ ’]

८
. ,
.

९ , -

१०

.[ ‘ ’]

११ .
 ' ’

‘ ’

१) ,
.

२) .
 ‘अ’

, / / ……………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………. / / / ,

………..……….. , …………………………………………….. / ,

१) .

२) …………( ) . २८ २००५
…………… .( )

३) २८ २००६
.

४) / ,

५) .

:-

:-
 ‘ब’

( )

, / / ______________________________________

/ _______________ ____________ _______________

_______ , . / /

‘ ’ / / .

:- ……………………………. , ,

:-……………………………. :- ……………………………………………………

:- ……………………………………………………

:- ……………………………………………………

……………………………………………………

……………………………………………………

:- ………………………………