ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΔΗΜΟΚΡΑΤΙΑ

ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΠΑΙΔΕΙΑΣ ΚΑΙ ΘΡΗΣΚΕΥΜΑΤΩΝ

ΓΕΝΙΚΗ ΓΡΑΜΜΑΤΕΙΑ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ
ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗΣ,
ΚΑΤΑΡΤΙΣΗΣ ΔΙΑ ΒΙΟΥ ΜΑΘΗΣΗΣ ΚΑΙ ΝΕΟΛΑΙΑΣ
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗΣ
ΚΑΤΑΡΤΙΣΗΣ
ΔΙΕΚ ΤΡΙΑΝΔΡΙΑΣ

ΑΙΤΗΣΗ

ΠΡΟΣ ΤΟ ΔΗΜΟΣΙΟ ΙΕΚ: ΤΡΙΑΝΔΡΙΑΣ

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΙΤΟΥΝΤΟΣ Παρακαλώ να μου χορηγήσετε βεβαίωση

ΑΠΟΦΟΙΤΟΣ ΤΟΥ Ι.Ε.Κ.: ………………………... περάτωσης λόγω λήξης της Πρακτικής μου

ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ: ……………………………………... Άσκησης

………………………………………………………..
ΕΠΩΝΥΜΟ: ………………………………………...
ΟΝΟΜΑ: …………………………………………...
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ: ………………………………...
ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ: ………………………………..
ΗΜ/ΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: ……………………………...
Δ/ΝΣΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: ……………………………….
………………………………………………………
ΤΗΛΕΦΩΝΟ: ………………………………………
Α.Φ.Μ.: ……………………………………………...
Δ.Ο.Υ.: ……………………………………………...
Α.Δ.Τ.: ………………………………………………

Ο/Η ΑΙΤ…… Ημερομηνία: …./…./………