Topik: S18 - Simposium 19: Penggunaan obat off-label psikofarmakologis / CNS:

Pro dan kontra

Penggunaan Obat Off Label SSP Lainnya (egpsychostimulants, Anticonvulsants,
Lithium): Pro's and Con's

Whether a drug is available in a particular country is based on a political decision motivated by

scientific and other arguments. Some authorities may decide that available evidence regarding
clinical efficacy, safety and
tolerance of a certain drug is insufficient, and manufacturers may consider that the market in a
particular
country is too small for the introduction of a drug. On the other hand, on an international level,
guidelines for
the treatment of psychiatric disorders are established by authors, authorities in the field of
pharmacotherapy. The recommendations are based on the evaluation of studies but also on the
opinions of
experts. According to the categories of evidence (A – F), recommendation grades (1 – 5) are
defined, and
therefore, this has also to be considered at least partly as a subjective approach. Moreover, the
off-label use
of drugs comprises the 4 'D” : diagnosis, drugs, doses, duration (of treatment) (cf Baldwin,
Kosky, Adv.
Psychiat. Treatment 13 (2007) 414). In particular, psychostimulants, anticonvulsants, lithium
and thyroid
hormones are widely prescribed in off-label conditions, e.g., psychostimulants are used as add-
on
medications in treatment resistant depression, lithium in psychiatric disorders presenting a
chronobiological
component (e.g. some forms of alcoholism), some anticonvulsants such as topiramate are
considered to
be helpful for the treatment of alcoholism or weight problems. Moreover, almost all
neuropsychiatric agents
are prescribed for personality disorders, but almost none of them is officially introduced for this
indication.
Finally, the baclofen – alcoholism story illustrates the conflicts existing in the field of off label
prescriptions.

Apakah sebuah obat tersedia di negara tertentu itu didasarkan pada keputusan politik
yang dimotivasi oleh keilmuan dan argumen lainnya Beberapa pihak berwenang dapat
memutuskan dari bukti yang ada mengenai keefektifan, keamanan, toleransi terhadap
obat tertentu tidak mencukupi, dan produsen mungkin menganggapnya sebagai pasar
di negara tertentu terlalu kecil untuk pengenalan obat. Di sisi lain, pada tingkat
internasional, pedoman untuk pengobatan gangguan kejiwaan ditetapkan oleh penulis,
pihak berwenang di bidang farmakoterapi. Rekomendasi tersebut didasarkan pada
evaluasi penelitian namun juga pendapat dari ahli. Menurut kategori bukti (A - F),
nilai rekomendasi (1 - 5) didefinisikan, dan Oleh karena itu, harus dipertimbangkan
setidaknya sebagian sebagai pendekatan subjektif. Apalagi penggunaan off-label
obat-obatan terdiri dari 4 'D ": diagnosis, obat-obatan, dosis, durasi (pengobatan)
(lihat Baldwin, Kosky, Adv. Psikiatri. Pengobatan 13 (2007) 414). Secara khusus,
psikostimulan, antikonvulsan, lithium dan hormon tiroid secara luas digunakan dalam
kondisi off-label, misalnya, psikostimulan digunakan sebagai obat-obatan terapi
tambahan pada pengobatan depresi, lithium dalam gangguan kejiwaan yang
menyajikan komponen kronologis (misalnya beberapa bentuk alkoholisme), beberapa
antikonvulsan seperti topiramate dipertimbangkan bermanfaat untuk pengobatan
alkohol atau masalah berat badan. Apalagi hampir semua agen neuropsikiatri
diresepkan untuk gangguan kepribadian, namun hampir tidak satupun dari mereka
diperkenalkan secara resmi untuk indikasi ini. Akhirnya, kisah baclofen - alcoholism
menggambarkan konflik yang ada di bidang resep off label.

Methylphenidate (Psikostimulan)
Depression
Given the safety of methylphenidate, trials of methylphenidate in medically ill adults suffering
from depression, apathy, or fatigue with monitoring for response and adverse effects are
appropriate. I would recommend initial dosing of 5mg methylphenidate with breakfast, or 2.5mg
in patients who are frail or have significant cardiovascular disease, increasing by 2.5−5mg every
one to two days in divided doses at breakfast and lunch if well tolerated and not effective to a
maximum dose of 20−30mg/day.
Dengan keamanan methylphenidate, uji coba methylphenidate pada orang dewasa yang sakit secara medis menderita
depresi, apatis, atau kelelahan dengan pemantauan respons dan efek samping yang sesuai. Direkomendasikan dosis
awal methylphenidate 5mg pada sarapan pagi, atau 2,5mg pada pasien yang lemah atau memiliki penyakit
kardiovaskular yang signifikan, meningkat 2,5-5mg setiap satu sampai dua hari dalam dosis terbagi saat sarapan dan
makan siang jika ditoleransi dengan baik dan tidak efektif. Dosis maksimal 20-30mg / hari.

Ritalin (Methylphenidate (Psikostimulan)

Attention deficit hyperactivity disorder

1) Prior to initiating treatment assess for the presence of cardiac disease (perform a careful history, family
history of sudden death or ventricular arrhythmia, and physical exam).
2) Immediate Release
a) Usual dosage: 10 to 60 mg/day orally in 2 or 3 divided doses; the average dose is usually 20 to 30
mg/day.
b) The dosage should be reduced or discontinued if paradoxical aggravation of symptoms or other
adverse events occur. If improvement is not observed after appropriate dosage adjustments over a 1-
month period, discontinue therapy.

1) Sebelum memulai perawatan untuk mengetahui adanya penyakit jantung (lakukan riwayat hati-hati, riwayat
keluarga kematian mendadak atau aritmia ventrikel, dan pemeriksaan fisik).
2) Immediate Release
a) Dosis biasa: 10 sampai 60 mg / hari secara oral dalam 2 atau 3 dosis terbagi; Dosis rata-rata biasanya 20 sampai
30 mg / hari.
b) Dosis harus dikurangi atau dihentikan jika terjadi aggravasi paradoks atau kejadian buruk lainnya. Jika perbaikan
tidak diamati setelah penyesuaian dosis yang tepat selama periode 1 bulan, hentikan terapi.

Topiramate
Alkoholisme
1) Overview
FDA Approval: Adult, no; Pediatric, no
Efficacy: Adult, Evidence favors efficacy
Recommendation: Adult, Class IIb
Strength of Evidence: Adult, Category B
2) Summary:
Topiramate was more efficacious than placebo in reducing the percentage of heavy drinking days in a
14-week, double-blind, placebo-controlled clinical trial (n=371). Topiramate therapy was started at 25
mg once daily, and increased at weekly intervals for 5 weeks to a total dose of 300 mg, divided twice
daily (a minimum daily dose of 50 mg was required to remain in the trial).

Topiramate was more efficacious than placebo in treating alcohol dependence when given with
behavioral compliance-enhancement treatment. Topiramate was titrated from an initial dose of 25 mg
once daily to 300 mg/day given in 2 divided doses over an 8-week dose-escalation schedule

1) Ikhtisar
Persetujuan FDA: Dewasa, tidak; Pediatrik, no
Khasiat: Dewasa, Bukti bermanfaat
Rekomendasi: Dewasa, Kelas IIb
Kekuatan Bukti: Dewasa, Kategori B
2) Ringkasan:
Topiramate lebih baik efikasinya daripada plasebo dalam mengurangi persentase
hari minum dalam uji coba klinis 14 minggu, double blind, terkontrol plasebo (n =
371). Terapi topiramate dimulai pada 25 mg sekali sehari, dan meningkat pada
interval mingguan selama 5 minggu sampai dosis total 300 mg, dibagi dua kali
sehari (dosis minimal 50 mg diperlukan untuk bertahan dalam persidangan).

Topiramate lebih baik efikasinya daripada plasebo dalam mengobati ketergantungan

alkohol bila diberikan dengan perawatan peningkatan kepatuhan perilaku.
 Topiramate dititrasi dari dosis awal 25 mg satu kali sehari sampai 300 mg / hari
diberikan dalam 2 dosis terbagi dalam jadwal peningkatan dosis 8 minggu.

Obesity
1) Overview
FDA Approval: Adult, no; Pediatric, no
Efficacy: Adult, Evidence favors efficacy
Recommendation: Adult, Class IIb
Strength of Evidence: Adult, Category B

2) Summary:
Evidence
Topiramate significantly reduced body weight compared with placebo at week 60 in a randomized trial
(N=854) and at 6 months in a smaller but similar trial (N=385) in obese patients.  Initial, 16 mg orally
once daily and titrate to target dosage over 8 weeks. Maintenance, 64, 96, 192, 256, or 384 mg/day in
2 divided doses (off-label dosage)

1) Ikhtisar
Persetujuan FDA: Dewasa, tidak; Pediatrik, no
Khasiat: Dewasa, Bukti bermanfaat
Rekomendasi: Dewasa, Kelas IIb
Kekuatan Bukti: Dewasa, Kategori B

2) Ringkasan:
Bukti
Topiramate secara signifikan mengurangi berat badan dibandingkan dengan plasebo pada minggu ke 60 dalam
percobaan acak (N = 854) dan pada 6 bulan dalam percobaan yang lebih kecil namun serupa (N = 385) pada pasien
obesitas. Awal, 16 mg oral sekali sehari dan titrasi untuk menargetkan dosis selama 8 minggu. Pemeliharaan, 64, 96,
192, 256, atau 384 mg / hari dalam 2 dosis terbagi (dosis off-label)

Lithium
Aggressive behavior
a) Overview
FDA Approval: Adult, no; Pediatric, no
Efficacy: Adult, Evidence is inconclusive; Pediatric, Evidence is inconclusive
Recommendation: Adult, Class IIb; Pediatric, Class IIb
Strength of Evidence: Adult, Category B; Pediatric, Category B
b) Summary:
There was a significant improvement associated with lithium treatment based on a consensus of
clinical staff compared with placebo according to a randomized, double-blind trial of treatment-
resistant, hospitalized, aggressive children with conduct disorder (n=50); however, no significant
difference on 4 other primary outcome measures was seen. Lithium carbonate 600 mg/day in 3
 divided doses initially, with titrations in 300 mg/day increments up to a maximum of 2100 mg/day.
The optimal lithium mean dose was 1248 mg (range, 600 to 1800 mg).

Recommended as a first-line agent to treat aggression in patients with mental retardation, organic
mental syndromes, or cyclic affective disorders (Pabis & Stanislav, 1996)

Both lithium (mean dose 1,166 mg/day) and haloperidol (mean dose 2.95 mg/day) produced
positive effects on cognition in hospitalized school-age children with conduct disorder.

Perilaku agresif
a) Ikhtisar
Persetujuan FDA: Dewasa, tidak; Pediatrik, no
Khasiat: Dewasa, Bukti tidak meyakinkan; Pediatrik, Bukti tidak meyakinkan
Rekomendasi: Dewasa, Kelas IIb; Pediatrik, Kelas IIb
Kekuatan Bukti: Dewasa, Kategori B; Pediatrik, Kategori B

b) Ringkasan:
Ada peningkatan yang signifikan terkait dengan perawatan lithium berdasarkan konsensus staf klinis dibandingkan
dengan plasebo sesuai dengan percobaan acak, double blind terhadap anak-anak yang resisten terhadap pengobatan,
anak-anak yang dirawat di rumah sakit, dengan kelainan perilaku (n = 50); Namun, tidak ada perbedaan yang
signifikan pada 4 ukuran hasil utama lainnya yang terlihat. Litium karbonat 600 mg / hari dalam 3 dosis terbagi
awalnya, dengan titrasi dalam kenaikan 300 mg / hari sampai maksimum 2100 mg / hari. Dosis optimum lithium
adalah 1248 mg (kisaran, 600 sampai 1800 mg).

Disarankan sebagai agen lini pertama untuk mengobati agresi pada pasien dengan keterbelakangan mental, sindrom
mental organik, atau gangguan afeksi siklik (Pabis & Stanislav, 1996)

Lithium (dosis rata-rata 1.166 mg / hari) dan haloperidol (dosis rata-rata 2,95 mg / hari) keduanya menghasilkan
efek positif pada kognisi pada anak usia sekolah yang dirawat di rumah sakit dengan kelainan perilaku.