NoRM
PENGKAJIAN AWAL MEDIS
NEONATOLOGI a
(Sonal ary Asessmenn TelLahir :
‘Diisiofeh dokier dalam waktu 24 am sejak pasion masuk rumah sakit Halaman 1 dari 6
TANGGAL Foren JAM ]
(ate) (Time)
SUMBER INFORMAS! : es
(Source of Information)
RIWAYAT KEHAMILAN INT
1. Kehamilan Minggu
2. Obat-obat Resmi Lamanya
3 . Lamanya
4. Obat-obat Jamu Lamanya tenn |
8. Komplikasi DD Ectampsia Perdaranan = E] Anemi |
Di revris Bl tspertenst | ai
6 Gizi DO Baik OO cubup Kurang |
7. Prenatal Care] Tidak pemah Ey Tidak teratur EE] Teratur |
Di
KELAHIRAN SEKARANG
Tempat : |
Tanggal Lahir 2 Jam |
Berat Badan Eerie peseeeeecerr Panjang cm |
Oy Lair Mati [1 Lahir Hidup [11 Lahir di Rumah Sakit
0 teahic Di Rumah Bersalin BB tahir Di Rumah ol |
PERSALINAN : |
JENIS PERSALINAN : 1 Spontan |
|
[Ey Baten [Eq Sectio Caesaria EE] Versi. Extr [EJ Extr. Kaki/bokong |
Cl extrForeep = EE] extr.vac EE] Lain-tain |
Indikasi |
bat? Selama Persalinan |
Riwayat Kehamilan ibu Sebelumnya [7] Anaesthesia [J Analgetika DD bain-tain.. |
‘Tanda Fetal Distress DO Tidak ada |
Baw D1 > pj. 160 1 Oj. treguier
> oj. 100 BO Meconium
AirKetuban [Bisa
Lamany
Jam
Letak Al
Placenta berat
DO buwrsinse =] Keruh DD Kerang >? titer
Oo DD Berbaw DD Berwara
8 PersaliMan oc onsnesnen Kehamilan DO tungeal DD Kembar
nal
[Dy Tali Pusat Panjang :...seesseseessees Om
i Ketainan:....... EE] Jumlah Vena
EI oO Arteri
Ukr eee Ragnar
Jumlah -+.Choeion Amnion,
PA
Lain-lain
Kehamilan ibu: G P A[ NoRM =
PENGKAJIAN AWAL MEDIS |
NEONATOLOGI jee
(seomoieg tary Asner) | tetanic :
Ditisi oleh dokter dalam waktu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit l Hialaman 2 dari 6
No Abortus Tahir Mati Tahir Hidup tg/Umur ‘Kondisi sekarang
(1 bin= 1/12 thn) Gila meninggal sakit apa)
of] oOo o
a el Qo Qo
> oO Qo Qo
2G) Qo Qo
pel Oo Oo.
‘Oo Qo Oo.
el Qo Qo
a=) Oo Qo
oe) oOo Oo
KEADAAN BAYI
Panjang......Cm Berat Badan......Kg__Lingkar Kepala Lingkar dada .....Cm
acu
Jarak Kepala Symphysis Cm Symphsis— kaki cm
APGAR SCORE
TMenit SMenit | ___10 Menit Tn Mit
‘Warna I
Denyut Jantung |
Reflek |
Tonus Otet 1
Pemafasan
| (umiah = aaceeieet aensavenes
[Tarkan nats pertama iment senudah Tahir | Reasiast [I] Tak Diadakan
[Tangisan Pertama amen sesudah Lahir 7 Disdakan Oo
|Pernafasan Teratur seccsesamenit sesudah Lahir | LO Face mask
Jobat? [EF] Tidak Dibenarkan — [[] Cardiotonica DO innubasi
| ED Diterikan Ly Antiviotiea 1 Mouth to mouth
Oo LD Roborantia DD iniatator
MASUK KAMAR BAYT:
ITANGGAL JAM
PEMERIKSAAN FISIK : Tl. Jam Z
KEADAAN UMUM
Warne Disa L cranosis 7 Pocar DD kcxeras
Pemafisan — [E]Frekuensi EJ] Type
Kesadaran [7] Sadar aktif [7] Tidak Sadar
Posisi Norma (el Ketninan’ eth ssineccisceceigcg
Kepala Ll symesris EJ Asymetris 1 Cepatnematoma — ] Lain - tain
Fontanel Ant J eves Cm) Kelainan ess.
Sutura Ey Normal Di Ketainan .. eee
Rambut [Mata Telings
Hidung Mulut Tenggorokan
Tonsil Lida. Gigi
Leher Kulit Jaringan «oe
Subkutis Opa TD Kurang Di Tidak ada TD Kelainan ..
Genitalia Dy bak taki Li Perempuan [J AmbigusNoRM =
PENGKAJIAN AWAL MEDIS
NEONATOLOGI oe
(Seana ary Assman) Tel Labir
‘Diisi oleh dotier dalam wakiu 24 jam sejak pasien masuk rumah sakit Halaman 3 dari 6
[Descensus
TTesticulorum Tidak ada lengkap Belum lengkap
‘Neurologi Reflex moro Reflex hisep Reflex pegang Reflex rooting
Reflex Babinsky
Thorax & paru® ——_Inspeksi Bentuk ergerakan
Palpasi ECDS
Perkush