CSBN M Tim H

10/03/2018
MỤC TIÊU
HỒI SỨC BỆNH NHÂN SAU 1. Thành thạo quy trình hồi sức bệnh nhân
sau mổ tim hở
MỔ TIM HỞ 2. Phòng ngừa, xử trí biến chứng sau mổ.
KHOA: HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC

8. 2017
KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC
KHÁI NIỆM KHÁI NIỆM
 Khi phẫu thuật tim

Phẫu thuật tim có hai hình thức: hở:
 Phẫu thuật tim kín: không can thiệp lên cơ  Xương ức có thể
tim được mở xẻ dọc từ
 Phẫu thuật tim hở: cần mổ tim ra và thao đầu xương đòn
tác sửa chữa tim xuống  mũi kiếm
xương ức.
Trong phẫu thuật tim hở phải cần có tim  Có thể không mổ
phổi nhân tạo. vô xương ức mà
mở bên ngực
đường liên sườn
KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC
1
10/03/2018
NGUYÊN NHÂN LÂM SÀNG

 Các dạng bệnh thường gặp trong phẫu thuật tim hở:
 Thông liên thất (VSD) :
 Thường do bệnh tim bẩm sinh:
Là tật tim bẩm sinh thường gặp nhất, chiếm 25 – 40 %.
 Thông liên thất
 Thông liên nhĩ (ASD):
 Thông liên nhĩ
Chiếm khoảng 7% trong các bệnh tim bẩm sinh
 Còn ống động mạch Hiện nay, việc chẩn đoán bệnh không khó khăn và điều trị có
 Tứ chứng Fallot… kết quả rất tốt.
 Mắc phải:  Thất phải hai đường ra (VDDI) :
 Bệnh lý van tim hậu thấp Chiếm khoảng 0.5% trong các bệnh tim bẩm sinh
 Chấn thương (rất hiếm) nhưng có thể tổn thương  Không lổ van động mạch phổi với vách liên thất hở (APSO)
van tim cần phẫu thuật chỉnh sửa. Thường được xem là thể lâm sàng nặng nhất của tứ chứng
Fallot.
LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG
Các XN thường thực hiện sau mổ:

 Chỉ định,  Khí máu động mạch
 Chống chỉ định, Khác nhau cho  Ion đồ máu (bắt buộc phải có đủ natri, kali,
từng loại tật tim calci, magiê)
 Thời điểm phẫu
và tổn thương  Đường huyết
thuật,
tim
 Mục đích phẫu  Huyết đồ, chức năng đông máu
thuật  Lactate máu
 Chức năng gan, thận.
 Men tim, men gan
 Xquang ngực thẳng, ECG, siêu âm tim
2
10/03/2018
XỬ TRÍ HỒI SỨC SAU MỔ TIM HỞ

• Thở máy
• Cài đặt máy tạo nhịp (nếu có)
• Truyền dịch: Dextrose 5%, Dextrose 10% và
QUY TRÌNH THEO DÕI VÀ CHĂM
điện giải. SÓC HỒI SỨC SAU MỔ TIM HỞ
• Thuốc:
 Kháng sinh dự phòng/ kháng sinh điều trị
 Thuốc giảm đau, hạ sốt
 Thuốc vận mạch
 Thuốc khác: kháng đông, chống loạn nhịp
1. Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ 1. Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ
 Giường:  Máy thở:
Test máy
Gối cát
Lắp ráp hệ thống

Trải vải láng dây
Dây cố định
BN
3
10/03/2018
 Dụng cụ hút đàm:

Monitor
(Đủ các
thông số)
Băng keo
dán
Dụng cụ
hút đàm
 Hệ thống dẫn
lưu kín:  Chuẩn bị kềm vuốt ODL
Đổ nước
cất
Chỉnh áp
lực -15 đến
-20cmH2O
4
10/03/2018
 Máy và dụng  Xe tiêm truyền + XN:

cụ theo dõi:
Bơm tiêm
điện
Túi tạo áp lực
Máy truyền dịch
Ống nghe
Giá đỡ bộ cảm
biến
1. Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ 2. Nhận bệnh từ phòng mổ

 Dụng cụ khác: 2.1. Báo và chuyển bệnh của Phòng mổ:
• Phòng mổ sẽ báo 30 phút trước khi chuyển BN đến phòng
Hồi sức.
5
10/03/2018
2. Nhận bệnh từ phòng mổ 2. Nhận bệnh từ phòng mổ
• KTV gây mê báo các thông số thở máy, • Các điện cực
các thuốc đang sử dụng, các ODL, được PTV đặt
catheter động mạch quay hay bẹn, bên trái vào trong cơ
hay phải. tim lúc mổ,
• BS và ĐD chuyển bệnh và giúp thở qua chuôi phải để
bóng. ngoài vết mổ
• ODL được kẹp khi di chuyển để có thể gắn
• Các đường truyền dịch và thuốc được duy
máy tạo nhịp
(khi cần.)
trì liên tục trong khi chuyển.

 Nhiệm vụ của Điều dưỡng (ĐD):
2.2. Nhận bệnh:  ĐD phụ 1 (bên phải BN):
 Gắn điện cực máy monitor, cài báo động.
Nhiệm vụ của Bác sĩ:
 Gắn dây hút ODL.
Kiểm tra máy thở, cài thông số báo  Cố định tay phải của BN.
động.  Đo thân nhiệt BN.
Kiểm tra máy tạo nhịp  Cố định sonde dạ dày, sonde tiểu.
Khám, đánh giá và cho y lệnh.  Vuốt ODL, dán băng keo đánh dấu mức dịch
trên bình dẫn lưu.
 Đắp ấm BN.
6
10/03/2018

 ĐD chính:
 ĐD phụ 2 (bên trái BN):  Lấy máu XN
Gắn hệ thống máy thở vào BN  Đánh giá BN, ghi nhận vào phiếu theo dõi:
Gắn hệ thống HAĐMXL → cân chỉnh Zero. • Dấu hiệu sinh tồn
Gắn các bơm tiêm thuốc, dịch truyền, • Màu sắc da, niêm
máu…. • Số lượng, màu sắc, tính chất, tình trạng các ODL
Cố định tay trái của BN • Tình trạng vết mổ
Xác định vị trí cố định NKQ. • Các thông số thở máy, mức cố định NKQ.
 Thực hiện y lệnh.
 Dán các phiếu từ Phòng mổ đã chuyển vào HSBA.
 Báo chụp Xquang tại giường, đo ECG.
2.3. Đáng giá nhanh tình trạng BN: theo ABC

 Đường thở (Airway):
BN sau khi  Lồng ngực nhô đều và nghe phế âm 2 bên
nhận bệnh
xong
đều nhau khi bóp bóng.
 Nghe những âm thở bất thường: thoát khí,
ran rít.
7
10/03/2018
 Tình trạng thở (Breathing):  Tình trạng tuần hoàn (Circulation):

 Gắn hệ thống dây máy thở vào BN theo các  Nhịp tim
thông số đã được báo trước bởi êkíp gây  Huyết áp
mê.  Những xáo trộn của DHST trong giai đoạn
 Kiểm tra sơ bộ giá trị của các thông số có này nếu có  sẽ được bác sĩ gây mê chịu
đạt yêu cầu không trách nhiệm điều chỉnh, và bác sĩ Khoa HST
 Kiểm tra BN có hồng không và xem giá trị hỗ trợ, cho đến khi bàn giao bệnh xong.
SpO2.

2.4. Giao nhận bệnh:  Có rối loạn nhịp không, có sử dụng máy tạo
Giữa ê kíp PT (BS gây mê + PTV) với ê kíp HST nhịp (pacemaker) không
Những thông tin cần bàn giao:  Sản phẩm của máu và lượng máu truyền trong
 Loại bệnh PT, phương pháp PT cuộc mổ
 Thông tin trong cuộc mổ,  Những bất thường khác trong cuộc mổ nếu có,
 Thời gian chạy CEC, thời gian kẹp ĐMC  Tình trạng BN ngay sau cuộc mổ
 Tim đập lại tự nhiên hay sốc điện hoặc dùng thuốc  Các catheter, áp lực nhĩ trái, nhĩ phải, động
Lidocain, mạch phổi
 Các thuốc vận mạch đang sử dụng, liều truyền,  Các kết quả xét nghiệm cuối (bắt buộc phải có):
khí máu, ion đồ, Hct, ACT.
8
10/03/2018
3. Theo dõi chăm sóc tại phòng Hồi sức 3. Theo dõi chăm sóc tại phòng Hồi sức
• Hỗ trợ hô hấp:
• Thân nhiệt:
 BN được thở máy: thời gian thở tùy thuộc vào
Giữ ấm bằng mền hoặc máy tạo ẩm tình trạng BN
và ấm cho đến khi thân nhiệt BN đạt
 Theo dõi và CSBN thở máy (xem quy trình
được 37˚C. CSBN thở máy)
 Cai máy khi BN tỉnh táo, hết sử dụng thuốc
giãn cơ, huyết động ổn định, không chảy
máu, khí máu tốt.
• Huyết động học:
• Chảy máu trung thất: Chủ yếu chảy máu qua ODL
 ECG: t/d liên tục trên monitor, cài báo động phù hợp
 ODL được theo dõi suốt trong thời gian nằm Hồi
cho từng BN.
sức.
 Huyết áp xâm lấn: t/d liên tục qua catheter ĐM.
 Hút ODL với áp lực – 15 đến – 20 cmH2O
 Máy tạo nhịp: t/d hoạt động của máy, ghi nhận tần
 Vuốt ODL/15 phút trong 1-2 giờ đầu, sau đó 1giờ/
số trên màn hình.
lần. Khi BN tỉnh, huyết động ổn định nên xoay trở tư
thế để máu bên ứ được DL tốt.  Áp lực nhĩ phải được đo qua catheter đặt trong OD
(nhĩ phải).
 T/d hoạt động của hệ thống DL, phát hiện sớm dấu
hiệu chẹn tim do ODL bị tắc đột ngột (gồm: CVP  T/d lượng nước tiểu /giờ (vì nước tiểu là một thông
tăng, tiểu ít < 1ml/kg/giờ, mạch nhanh, HA tụt.) số phản ánh cung lượng tim.)
 Thẩm phân phúc mạc khi có chỉ định.
9
10/03/2018
• Thực hiện y lệnh cận lâm sàng:

 XN khí máu: • Thực hiện y lệnh:
15 phút sau khi thở máy  Nước và điện giải.
15 phút sau mỗi lần đổi thông số máy thở.  Thuốc : Vận mạch, giảm đau, an thần…..
Mỗi 4 giờ (làm XN Dextrostix cùng lúc với khí  Kháng sinh.
máu).  Kháng đông.
 Ion đồ, CNĐM, men tim và các XN khác.
 ECG: lúc nhận bệnh và sau 24 giờ.
 Xquang: lúc nhận bệnh, sau 24 giờ và sau rút ODL.
 Dinh dưỡng: theo y lệnh, thường: • Theo dõi và chăm sóc ĐD:
 Cho BN uống nước sau cai máy thở 2 giờ, hay khi  T/d dấu sinh hiệu, HAĐMXL, CVP, SpO2 liên
ruột hoạt động tục trên monitor
 Cho BN ăn loãng sau cai máy thở 4 giờ  T/d thông số máy thở, tình trạng đáp ứng
 Vận động : máy thở của BN.
 Cho BN vận động sớm khi huyết động học ổn,
 T/d dịch ODL, nước tiểu mỗi giờ
không chảy máu.
 Sau khi cai máy thở: cho BN ngồi trên giường, co  T/d dịch dạ dày  báo BS nếu có xuất huyết.
duỗi ngón tay, ngón chân, bàn tay, bàn chân.  T/d sát các đường dịch truyền, truyền
thuốc….
10
10/03/2018
 Tính bilan xuất nhập mỗi 6 giờ , mỗi 12 giờ hoặc theo y
 Chăm sóc BN thở máy. lệnh BS:
 Xoa bóp, xoay trở tư thế /4h.  Diện tích cơ thể (SC) = 4p + 7/ p + 90
( với p là cân năng của BN tính bằng kg)
 VS răng miệng, VS thân thể, thay drap/
Ví dụ: Một BN 10 kg thì SC = 40 + 7 / 10 + 90 = 0.47 m2
ngày.
 Nước mất qua da = (SC x 500) / 24 ) x số giờ tính bilan
 Thay băng vết mổ khi băng bị ướt. (Thường mỗi một độ sốt được cộng thêm 5%.)
 CS để hở xương ức (nếu có) Ví dụ: Từ VD trên, lượng nước mất qua da của BN này là
(0.47 x 500) / 24 = 9.7
Tính bilan trong 6 giờ : 9.7 x 6 = 58 ml
4. Tiêu chuẩn chuyển khoa 4. Tiêu chuẩn chuyển khoa
• Hệ Tim mạch: • Hệ Hô hấp:

 Huyết động ổn định sau 24 giờ PT với  BN tự thở tốt hay hô hấp ổn định với
thuốc vận mạch hoặc không thuốc vận NCPAP, ECPAP, thở máy,
mạch,  Không TKMP, không TDMP lượng
 Không có rối loạn nhịp nguy hiểm, nhiều.
 Không để hở xương ức.
 Nếu BN có nhịp chậm, các dây điện cực
tạm thời phải dẫn tốt.
11
10/03/2018
BIẾN CHỨNG BIẾN CHỨNG

DẤU HIỆU BIẾN NGUYÊN NHÂN XỬ TRÍ PHÒNG NGỪA
CHỨNG DẤU BIẾN NGUYÊN NHÂN XỬ TRÍ PHÒNG
- HA Hội - Hạ calci máu. - Báo BS - Theo dõi HIỆU CHỨNG NGỪA
giảm chứng - Do thiếu thể tích - Thực hiện sát BN sau Nhịp tim Rối loạn - Do bảo vệ cơ - Báo BS - Theo dõi
hoặc giảm tuần hoàn, suy chức y lệnh mổ, đặc của BN nhịp tim không tốt - Đo ECG sát nhịp
tăng. cung năng bơm của tim, thuốc: biệt là
không - Do phẫu thuật - Theo dõi tim trên
- Loạn lượng tim chèn ép tim cấp. calci, dịch lượng
nhịp - Rối loạn nhịp và truyền…. nước ổn định làm tổn thương hoạt monitor
tim dẫn truyền, trục trặc - Theo dõi, tiểu/giờ (ít trên hệ dẫn truyền động của - Báo bác
- Co của máy tạo nhịp. ghi nhận nhất 24 giờ monitor. - Do suy tim máy tạo sĩ sớm
cơ, co - Cơn tăng áp động tình trạng đầu) để - Rối loạn điện nhịp. tình trạng
giật mạch phổi. BN phát hiện
giải , kiềm toan, không ổn
- Tím - Vấn đề thở máy và sớm các
- Tiểu ít hô hấp. dấu hiệu rối loạn thân về nhịp
- Các tổn thương giải bất nhiệt tim,
phẫu còn sót lại thường. SpO2.
hoặc không chẩn
đoán được.
BIẾN CHỨNG BIẾN CHỨNG

DẤU HIỆU BIẾN NGUYÊN NHÂN XỬ TRÍ PHÒNG NGỪA DẤU HIỆU BIẾN NGUYÊN NHÂN XỬ TRÍ PHÒNG NGỪA
CHỨNG CHỨNG
- Sốt Suy chức - Do giảm cung - Báo BS - Theo dõi ODL ra ≥ Chảy máu Chảy máu - Báo BS - Nội khoa:
- Nước năng thận lượng tim - Thực hiện y sát BN 3ml/kg/h sau mổ - Kiểm tra tiểu điều
tiểu ít, - Tán huyết lệnh thuốc cải - Chăm sóc cầu, đông chỉnh
vô niệu - Do tuần hoàn thiện cung thông tiểu máu toàn bộ. sớm các
hay ngoài cơ thể lương tim. và BPSD/
- Chỉnh các rối rối loạn
nước làm tổn - Theo dõi sát ngày
tiểu thương ống lượng, màu - Đảm bảo
loạn - Ngoại
đục. thận. sắc tính chất lượng dịch - Nếu còn tiếp khoa:
- Tiểu nước tiểu truyền, tục chảy máu cầm máu
màu sá ( > 1 - 2ml/kg/giờ) theo dõi → Hội chẩn kỹ trước
xị, tiểu - TPPM nếu đã sát bilan ngoại chuyển
máu. có chỉ định xuất nhập. Hồi sức
- HA cao
(thấp)
12
10/03/2018
BIẾN CHỨNG KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN

DẤU HIỆU BIẾN NGUYÊN XỬ TRÍ PHÒNG NGỪA
CHỨNG NHÂN
- Kích Cơn tăng - Do shunt - Báo BS - Báo BS Phải tuân thủ tốt các quy định về kiểm soát
thích, áp phổi. lớn trước - FiO2 tăng 100%, sớm khi BN nhiễm khuẩn ngoại khoa, như:
- Tím tái. mổ, có tăng bóp bóng bằng tay không ổn
- Giảm , áp phổi nhẹ nhàng. định SpO2, Rửa tay thường quy, rửa tay thủ thuật đúng
tụt HA, nặng trước - Hút đàm nếu có huyết động
lạnh mổ. đàm (Lưu ý khi hút học, thân thời điểm
chi. - Do stress, đàm sẽ làm kích nhiệt. Thay đồng phục quy định riêng trước khi vào
- Tăng đau, kích thích tăng thêm - Tránh kích
CVP thích… cơn tăng áp động thích khoa.
- Tăng
áp lực
mạch phổi. Do đó
phải cho thuốc an
- Đảm bảo
thuốc an
Nón đội phải che phủ kín tóc.
động thần thật tốt trước thần và Không ăn uống trong phòng bệnh
mạch hút đàm và hút giảm đau
phổi đàm nhẹ nhàng) đúng và đủ. Hạn chế tối đa sử dụng các thiết bị thu phát
(nếu có - Cho ngủ sâu, an
đặt PA thần và giảm đau
sóng trong thời gian làm việc.
line) thật tốt.
Hình ảnh BN sau mổ tim hở
Xin cám ơn
BN có khép
xương ức BN để hở
xương ức
13

CSBN M Tim H

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

CSBN M Tim H

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

10/03/2018

KHOA: HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC

KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC VÀ CHỐNG ĐỘC

KHÁI NIỆM KHÁI NIỆM

 Khi phẫu thuật tim

NGUYÊN NHÂN LÂM SÀNG

LÂM SÀNG CẬN LÂM SÀNG

Các XN thường thực hiện sau mổ:

XỬ TRÍ HỒI SỨC SAU MỔ TIM HỞ

1. Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ 1. Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ

 Giường:  Máy thở:

Lắp ráp hệ thống

1. Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ 1. Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ

 Dụng cụ hút đàm:

1. Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ 1. Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ

1. Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ 1. Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ

 Máy và dụng  Xe tiêm truyền + XN:

Máy truyền dịch

1. Chuẩn bị nhận bệnh từ phòng mổ 2. Nhận bệnh từ phòng mổ

2. Nhận bệnh từ phòng mổ 2. Nhận bệnh từ phòng mổ

2. Nhận bệnh từ phòng mổ 2. Nhận bệnh từ phòng mổ

2. Nhận bệnh từ phòng mổ 2. Nhận bệnh từ phòng mổ

2. Nhận bệnh từ phòng mổ 2. Nhận bệnh từ phòng mổ

2.3. Đáng giá nhanh tình trạng BN: theo ABC

2. Nhận bệnh từ phòng mổ 2. Nhận bệnh từ phòng mổ

 Tình trạng thở (Breathing):  Tình trạng tuần hoàn (Circulation):

2. Nhận bệnh từ phòng mổ 2. Nhận bệnh từ phòng mổ

• Thực hiện y lệnh cận lâm sàng:

4. Tiêu chuẩn chuyển khoa 4. Tiêu chuẩn chuyển khoa

• Hệ Tim mạch: • Hệ Hô hấp:

BIẾN CHỨNG BIẾN CHỨNG

BIẾN CHỨNG BIẾN CHỨNG

BIẾN CHỨNG KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN

Hình ảnh BN sau mổ tim hở

You might also like