(TÊN CƠ QUAN CHỦ QUẢN) 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

TÊN CƠ QUAN KIỂM TRA Độc lập – Tự do – Hạnh phúc 
——- —————

…………., ngày….….tháng….. năm 20…..

BIÊN BẢN LẤY MẪU

Số: ……

1. Tên địa chỉ được lấy mẫu: ……….......................................................................

2. Người lấy mẫu:………………………………………………………………
3. Đại diện cơ sở được lấy mẫu: (Họ tên, chức vụ, đơn vị) :………………………
4. Người lấy mẫu: (Họ tên, chức danh, đơn vị) :…………………………………..
5. Thời gian lấy mẫu: Bắt đầu ……… giờ ……. Ngày……. Tháng…… năm ….
6. Kết thúc ……. giờ ……. Ngày……. Tháng…… năm ….

7. Phương pháp lấy mẫu: ………………………………………………………….

DỤNG
TÌNH TRẠNG
THỜI GIAN CỤ LƯỢNG GHI
STT TÊN MẪU ĐỊA CHỈ LẤY MẪU THỜI GIAN LẤY
LẤY MẪU LẤY MẪU CHÚ
MẪU
MẪU

7. Tình trạng mẫu:

– Mẫu được chia làm 02 đơn vị: 01 đơn vị đưa đi thử nghiệm, 01 đơn vị được lưu tại cơ quan kiểm tra.
– Mẫu được niêm phong có sự chứng kiến của đại diện cơ sở lấy mẫu.
Biên bản được lập thành 02 bản có giá trị như nhau, đã được các bên thông qua, mỗi bên giữ 01bản./.

ĐẠI DIỆN CƠ SỞ ĐƯỢC LẤY MẪU NGƯỜI LẤY MẪU

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu) (Ký, ghi rõ họ tên)