การดูแลรักษาเด็กและวัยรุ่นติดเชื้อเอชไอวี

(Management of HIV-Infected
Children และ Adolescent)

แนวทางปฏิบัตปิ ระเทศไทย 2017

UNAIDS 90-90-90 ambitious treatment
target to help end the AIDS epidemic
 Treatment Cascade among
“HIV+ Children<15 yr Reported in NAP-Plus”
Classified by all status [VL suppressed <50 copies/ml]

Source: NAP-Plus, September 2014

HIV+ reported 7,363 100%

HIV+ recruited to
care
6,837 93%

ART prescribed 5,171 76%

VL testing 3,866 52% 75% of ART

VL <50 copies/ml 3,094 42% 60% of ART VL<1000=3379 (65% of ART)

8000

การตรวจ VL ยังต่าและเด็กหลายรายยังไม่ สามารถกดระดับ VL ให้ < 50 cpm

 แนวทางการวินิจฉัยและป้ องกน ้
ั การติดเชือเอชไอวี
ในทารกความเสียงต่่ างๆ
่
ทารกทุกรายทีคลอดจากแม่ ี่ ดเชือเอชไอวี
ทติ ้ ทุกรายควรได้ร ับ
่
การประเมินความเสียงต่ ้
อการถ่ายทอดเชือจากแม่ สูล
่ ูก

่ (VL, ประวัติมารดา)
ประเมินความเสียง

่
ความเสียงทั ่
วไป ่
ความเสียงสู ง
Standard risk High risk

• VL ใกล้คลอด ≤ 50 copies/mL • VL ใกล้คลอด>50 copies/mL

• กรณี ไม่มผ
ี ล VLให้ใช้ประว ัติแม่ฝาก • กรณี ไม่มผี ล VL ให้ใช้ประว ัติแม่กน
ิ ยา
ครรภ ์และได้ร ับยาต้านไวร ัส >12สัปดาห ์ ต้านไวร ัส ≤12สัปดาห ์ก่อนคลอด หรือแม่กน ิ
ยาไม่สม่าเสมอ

• AZT 4 สัปดาห ์
• นัดตรวจ PCR 1,2-4 เดือน ตรวจ PCR
• AZT+3TC+NVP 6 สัปดาห ์
แรกเกิดถ้าทาได้ ่
• นัดตรวจ PCR ทีแรกเกิ
ด, 1, 2 และ 4 เดือน

่
ตรวจ anti HIV ทีอายุ 18 เดือน
Diagnosis of perinatal HIV has become complicated
Children with HIV Early Antiretroviral Therapy (CHER) Trial

About half of HIV-

infected children
initiated ARV
before 12 week of
age were
seronegative by
about 2 years

Payne H. Lancet Infect Dis. 2015 Jul;15(7):803-9.

การดูแลทารกทีค่ ลอดจากมารดาติดเชื้อเอชไอวี
• ทารกแรกเกิดที่คลอดจากมารดาติดเชื ้อเอชไอวีควรได้ รับการประเมินความเสี่ยงต่อการติดเชื ้อว่ามี “ความ
เสี่ยงสูง” หรื อ “ความเสี่ยงทัว่ ไป”และได้ รับยาต้ านไวรัสสูตรป้องกันอย่างเหมาะสม
• ทารกควรได้ รับวัคซีนเหมือนเด็กปกติ
• ทารกควรได้ รับยาป้องกัน PCP ตังแต่ ้ อายุ 4-6 สัปดาห์ จนกว่าจะทราบว่าไม่ติดเชื ้อ
• ต้ องประเมินความเสี่ยงต่อการสัมผัสวัณโรค และให้ ยาป้องกัน เช่น Isoniazid ถ้ ามีประวัติสมั ผัส แต่ไม่
เป็ นโรค
การสร้ างเสริมภูมิคุ้มกันโรคในเด็กทีเ่ กิดจากมารดาทีต่ ดิ เชื้อเอชไอวี
และเด็กที่ตดิ เชื้อเอชไอวี
• CD4 > 25%  สามารถเริ่มให้ วคั ซีนได้ ทนั ทีไม่วา่ จะกาลังได้ รับยาต้ านไวรัสหรื อไม่
• CD4 < 15% และกาลังจะเริ่มได้ รับยาต้ านไวรัส  แนะนาให้ รออย่างน้ อย 6 เดือนหลังเริ่ มยาต้ าน
ไวรัสและระดับ CD4 > ร้ อยละ 15 จึงจะให้ วคั ซีน
• กรณีการป้องกันหลังสัมผัสโรค  เนื่องจากการสร้ างภูมิค้ มุ กันในเด็กติดเชื ้อเอชไอวีหลังได้ รับวัคซีนอาจไม่
ดีนกั ถึงแม้ จะเคยได้ รับวัคซีนมาครบแล้ ว ดังนันควรพิ
้ จารณาให้ immunoglobulin จาเพาะโรคหลัง
สัมผัสโรคด้ วย
 วัคซีนจาเป็ นที่ต้องให้ กับเด็กทุกคน
อายุ แรกเกิด 1เดือน 2เดือน 4เดือน 6 เดือน 9เดือน 12 18เดือน 2ปี 2 ½ปี 4-6ปี 11-12
เดือน ปี
โรคที่ปอ้ งกันด้ วยวัคซีน
วัณโรค1 BCG
ตับอักเสบบี2 HBV1 DTwP- DTwP- DTwP-
(HBV2) HBV1 HBV2 HBV3
คอตีบ-บาดทะยัก-ไอกรนชนิดทั ้งเซลล์ DTwP DTwP dT
3 กระตุ้น 1 กระตุ้น 2
โปลิโอชนิดกิน4 OPV1 OPV2 OPV3 OPV OPV
or IPV + IPV or IPV or IPV or IPV
กระตุ้น 1 กระตุ้น 2
หัด-หัดเยอรมัน-คางทูม5
MMR1 MMR2

ไข้ สมองอักเสบเจอี6
MBV JE1, JE2 ห่างกัน 4 MBVJE3
สัปดาห์สปั ดาห์ สัปดาห์ JE1,
JE3
JE2 ห่างกัน 1 เดือน
การให้ ยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาส
โรคปอดบวมจาก PCP
• Co-trimoxazole (TMP-SMX) ขนาด 150 mg/m2ของ TMP ต่อวัน รับประทานวันละ 1-
2 ครัง้ 3 วันต่อสัปดาห์
• ในทารกทุกรายที่คลอดจากมารดาที่ติดเชื ้อเอชไอวีเมื่ออายุ 4–6 สัปดาห์
• หยุดยาป้องกันเมื่อผลการตรวจทางห้ องปฏิบตั ิการพบว่าเด็กไม่ติดเชื ้อเอชไอวี
• ในกรณีที่ตรวจพบว่าเด็กติดเชื ้อเอชไอวีควรให้ ยาป้องกันต่อเนื่องไปจนถึงอายุ 12 เดือน (ทังนี
้ ้เมื่ออายุ > 12
เดือนหากพบว่า %CD4 < 15 ควรให้ ยาต่อเนื่องไปจนกว่าภูมิค้ มุ กันจะสูงขึ ้นด้ วยการรักษาด้ วยยาต้ านไวรัสจน %CD4
> 15)
การให้ ยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาส
วัณโรค
• ควรซักประวัติการสัมผัสวัณโรคทุกราย
• หากมีประวัติควรตรวจร่างกาย และเอ็กซเรย์ปอดเพื่อดูวา่ เด็กป่ วยเป็ นวัณโรคหรื อไม่
• หากไม่เป็ นวัณโรค แนะนาให้ ยาเพื่อป้องกันการเกิดวัณโรค  isoniazid ขนาด 10-15 mg/kg /
วัน (ขนาดสูงสุด 300 mg) เป็ นเวลา 9 เดือน
แนวปฏิบัติเมื่อผลตรวจ HIV DNA PCR เป็ นบวกครั้งแรก
• ให้ รีบตามเด็กมาตรวจเลือด HIV DNA PCR ซ ้าทันที ร่วมกับเจาะ HIV RNA และส่งตรวจ viral
resistance ทุกราย
 ให้ คาแนะนาปรึกษากับครอบครัวเรื่ องการรักษาด้ วยยาต้ านไวรัส และเริ่ มยาต้ านไวรัสสูตรการรักษา
AZT+3TC+LPV/r ได้ ในระหว่างรอผล HIV DNA PCR ซ ้า เพื่อยืนยัน
• ถ้ าผล HIV DNA PCR เป็ นบวกอย่างน้ อยสองครัง้ ให้ วินิจฉัยว่า เด็กติดเชื ้อเอชไอวีและให้ กินยาต้ าน
ไวรัสเพื่อการรักษาต่อเนื่องตลอดชีวิต
• ถ้ าผล HIV DNA PCR ที่ตรวจซ ้าเป็ นผลลบ ไม่สอดคล้ องกับที่เคยตรวจพบว่าเป็ นบวก แนะนาให้
ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
 HIV DNA PCR HIV Ab ที่ แปลผลว่ า แนวทางการดูแล
การแปลผลการตรวจทางห้ องปฏิบัตกิ ารเพื่อวินิจฉัย แรกเกิด 1 เดือน 2 เดือน 4 เดือน 18 เดือน

-ve N/A N/A N/A N/A น่าจะไม่ตดิ เชื ้อเอชไอวีจากในครรภ์ แต่ยงั สรุป ติดตาม HIV PCR ต่อตามแนวทาง
ไม่ได้ วา่ ติดเชื ้อระหว่างคลอดหรื อไม่
การติดเชื้อเอชไอวีในทารก

-ve -ve -ve N/A N/A เด็กเสี่ยงทัว่ ไป: ไม่ตดิ เชื ้อเอชไอวี ในเด็กเสี่ยงสูงยังต้ องตรวจ HIV PCR
เด็กเสี่ยงสูง: ยังสรุปไม่ได้ ยืนยันที่อายุ 4 เดือนอีกครัง้ หลังหยุดยา
ต้ านไวรัสอย่างน้ อย 4 สัปดาห์

-ve -ve -ve -ve N/A เด็กเสี่ยงสูง: ไม่ตดิ เชื ้อเอชไอวี ติดตามผล anti HIV ที่ 18-24
เดือน
-ve -ve -ve -ve + เด็กไม่มีอาการ: น่าจะไม่ตดิ เชื ้อ ติดตามผล anti HIV ที่ 24 เดือน ถ้ า
ผลเป็ นลบ ยืนยันว่าไม่ตดิ เชื ้อเอชไอวี

เด็กมีอาการ: อาจติดเชื ้อหลังคลอด ให้ ตรวจ HIV DNA PCR ซ ้าอีกครัง้

ทันที เพื่อตรวจดูวา่ เด็กติดเชื ้อหรื อไม่

+ve +ve N/A N/A N/A เด็กติดเชื ้อตังแต่

้ ในครรภ์ ให้ การรักษาด้ วยยาต้ านไวรัสโดยเร็วที่สดุ
-ve +ve +ve N/A N/A เด็กติดเชื ้อระหว่างคลอด ในรายที่มีผลบวกช้ าอาจเกิดจากเด็ก
-ve -ve +ve/+ve N/A N/A เด็กติดเชื ้อระหว่างคลอดหรื อหลังคลอด ได้ รับยาต้ านไวรัสเพื่อการป้องกันเป็ น
เวลานาน ทาให้ กดระดับไวรัสให้ ต่า การ
-ve -ve -ve +ve/+ve N/A เด็กติดเชื ้อระหว่างคลอดหรื อหลังคลอด ตรวจ HIV PCR อาจไม่ไวพอในการ
ตรวจปริมาณเชื ้อระดับต่า
 HIV DNA PCR HIV Ab แปลผลว่ า แนวทางการดูแล
การแปลผลการตรวจทางห้ องปฏิบัตกิ ารเพื่อวินิจฉัย แรกเกิด 1 เดือน 2 เดือน 4 เดือน ที่ 18
เดือน

+ve/+ve ต่ อเนื่องกันที่ครั ง้ ใดก็ตามจากนัน้ เป็ นบวกหรื อ -ve เด็กติดเชื ้อแต่มีปริมาณเชื ้อต่ามาก ทา ติดตามต่อเนื่องให้ เด็กกินยาให้ ดี เด็กมี
การติดเชื้อเอชไอวีในทารก (ต่ อ)
ลบก็ตาม ให้ ไม่สร้ างภูมิต้านทาน พบได้ ดงั พยากรณ์โรคที่ดี
รายงาน (ref) ควรบันทึกไว้ และลงสมุดให้ เด็กและ
ผู้ปกครองเก็บไว้

+ve/+veต่ อเนื่องกันที่ครั ง้ ใดก็ตาม
+ve ครั ง้ เดียว จากนัน้ เมื่อตรวจซา้ ก็กลายเป็ นลบ
+ve เด็กติดเชื ้อเอชไอวี ให้ การรักษาด้ วยยาต้ านไวรัสโดยเร็ ว
ที่สดุ และกินยาต่อเนื่อง
N/A อาจเป็ นผลบวกลวง หรื อให้ การรักษา ซักประวัติการเริ่มยาและความเสี่ยงต่อ
เร็วมากจน HIV antibody เป็ นลบ การติดเชื ้อดูผล VL แรกรับ
ถ้ าไม่มีความเสี่ยง อาจเป็ นผลบวกลวง
ให้ หยุดยาต้ านไวรัสอย่างน้ อย 4
สัปดาห์ขึ ้นไปและเจาะเลือดใหม่
ถ้ ามีความเสี่ยงและรักษาเร็ว อาจเกิด
จากการให้ การรักษาเร็วมาก ควรให้ กิน
ยาต่อเนื่อง

N/A ไม่ติดเชื ้อเอชไอวี ถ้ าเด็กมีอาการน่าสงสัย ให้ ตรวจซ ้า

-ve 2 ครั ง้ โดยครั ง้ สุดท้ ายอายุ > 4 เดือน และให้ ติดตามผล anti HIV
 เกณฑ์ การเริ่มยาต้ านไวรั สในเด็กและวัยรุ่ นติดเชือ้ เอชไอวีในประเทศไทย 2017
แนะนาเริ่มการรักษาในเด็กและวัยรุ่ นทุกราย
โดยกรณีต่อไปนีค้ วรเริ่มยาต้ านไวรั สอย่ างเร็วที่สุด
อายุ < 1 ปี อายุ 1 - < 5 ปี อายุ > 5 -15 ปี
เริ่ มการรั ก ษาทุ ก ราย มีอาการแสดงในระยะ WHO stage 3,4 มีอาการแสดงในระยะ WHO stage 3,4
อย่ างเร่ งด่ วน เนื่องจาก หรื อ หรื อ
อัตราการเสียชีวิตใน มีระดับ CD4 ต่ากว่าเกณฑ์ คือ มี CD4 < 500 cells/mm3
ขวบปี แรกสูงมาก อายุ 1-3 ปี %CD4 < 25 หรื อ
CD4 < 1,000 cells/mm3 สาหรั บวัยรุ่ น ควรเริ่ มยาโดยเร็ วที่สุดทุกราย เพื่ อ
ป้องกันการถ่ายทอดเชื ้อแก่ผ้ อู ื่น
อายุ 3-< 5 ปี หากมี %CD4 < 25 หรื อระดับ
CD4< 750 cells/mm3
สาหรับเด็กติดเชื ้อเอชไอวีอายุ > 1 ปี จนถึงช่วงก่อนวัยรุ่น หากผู้ป่วยและครอบครัวยังไม่พร้ อมเริ่ มยาต้ าน
ไวรัส และผู้ป่วยมีระยะโรคที่ WHO stage 1, 2 รวมทัง้ มีระดับ CD4 สูงกว่าเกณฑ์ในตาราง
อาจพิจารณาติดตามอาการ และ CD4 อย่ างน้ อยทุก 6 เดือน
การประเมินเด็กติดเชื้อเอชไอวีก่อนเริ่มยาต้ านไวรัส
1. การตรวจประเมินภาวะสุขภาพ (medical evaluation)
2. การเตรี ยมความพร้ อมของเด็กติดเชือ้ เอชไอวีและผู้ปกครอง (ARV counseling)
1. การตรวจประเมินภาวะสุ ขภาพก่ อนเริ่มยาต้ านไวรัส
1.1 การคัดกรองโรคร่ วม และรั กษาโรคติดเชือ้ ฉวยโอกาส
• วัณโรค ควรซักประวัติการสัมผัสวัณโรคทุกรายและแนะนาให้ สง่ ตรวจ CXR ก่อนเริ่มยาต้ านไวรัสทุกราย
• ไวรั สตับอักเสบบี และ ซี แนะนาให้ สง่ เลือดตรวจ HBs Ag ทุกราย, ±anti-HCV ในรายที่มีความ
เสี่ยงสูง
• การติดเชือ้ cytomegalovirus (CMV) ตรวจคัดกรองการติดเชื ้อ CMV ที่จอประสาทตา
• โรคติดต่ อทางเพศสัมพันธ์ ควรคัดกรองโดยการซักประวัติตรวจร่างกาย และตรวจเลือดคัดกรองโรค
ซิฟิลิส
• ในเด็กอายุ < 5 ปี ที่ CD4 < 5% หรื อ CD4 count < 50
cells/mm3
• เด็กโตที่อายุ > 6 ปี ควรแนะนาให้ สงั เกตความผิดปกติของการมองเห็น
และให้ ทาการตรวจหากมีความผิดปกติ หรื อมองเห็น floater
1. การตรวจประเมินภาวะสุ ขภาพก่ อนเริ่มยาต้ านไวรัส
1.2 แนะนาให้ เริ่มให้ ยาป้ องกันโรคติดเชือ้ ฉวยโอกาสก่ อนเริ่มยาต้ านไวรั ส ประมาณ 2
สัปดาห์ เพื่อลดความสับสนว่าผลข้ างเคียงที่อาจเกิดขึ ้นนันเกิ
้ ดจากยาป้องกันโรคติดเชือ้ ฉวยโอกาสหรื อจาก
ยาต้ านไวรัส

1.3 ซักประวัตแิ ละประเมินว่ าผู้ป่วยเคยได้ รับการรั กษาด้ วยยาต้ านไวรั สมาก่ อนหรื อไม่
รวมถึงประวัติการใช้ ยาต้ านไวรัสในมารดาและช่วงทารก ประวัติยาอื่น ๆ สมุนไพร หรื อ อาหารเสริ ม ซึง่ อาจมี
ปฏิกิริยาต่อยาต้ านไวรัสได้
1. การตรวจประเมินภาวะสุ ขภาพก่ อนเริ่มยาต้ านไวรัส
1.4 การตรวจทางห้ องปฏิบัตก
ิ ารที่แนะนาก่ อนเริ่มยาต้ านไวรัส ได้ แก่
• CBC, CD4, AST, ALT
• กรณีเลือกใช้ ยา Tenofovir (TDF) พิจารณาตรวจ urine analysis และ BUN, creatinine
• พิจารณาตรวจ urine pregnancy test ในกรณีที่สงสัยการตังครรภ์ ้
• Plasma HIV Viral load (VL) โดยทัว่ ไปไม่มีความจาเป็ นต้ องตรวจก่อนเริ่มยาเพราะไม่ใช้ เป็ น
เกณฑ์ในการตัดสินการเริ่มยาต้ านไวรัส
• แนะนาให้ สง่ ตรวจการดื ้อยา (genotype) ก่อนเริ่มยาต้ านไวรัสด้ วยสูตร Protease inhibitors
2. การเตรียมความพร้ อมของเด็กติดเชื้อเอชไอวีและผู้ปกครอง
(ARV counseling)
2.1) อธิบายให้ ความรู้ความเข้ าใจเกี่ยวกับโรคแก่ผ้ ดู แู ลของเด็ก การดาเนินโรค ผลข้ างเคียงของยาต้ านไวรัส
2.2) สาหรับเด็กวัยเรี ยน (อายุ 6 ปี ขึ ้นไป) และวัยรุ่นควรอธิบายเหตุผลในการรับประทานยา
2.3) ช่วยวางแผนเวลารับประทานยาให้ เหมาะกับกิจกรรมของเด็กและครอบครัว
2.4) ให้ คาแนะนาการปฏิบตั ิในกรณีตา่ ง ๆ เช่น เมื่อลืมรับประทานยาต้ านไวรัส และควรให้ ข้อมูลสาหรับ
ติดต่อทีมรักษาพยาบาลที่จะให้ คาปรึกษาได้
2.5) การเตรี ยมความพร้ อมเรื่ องวินยั ในการรับประทานยาต้ านไวรัส
 การเลือกยาต้ านไวรัสในเด็กติดเชื้อเอชไอวีที่ไม่ เคยได้ รับยาต้ านไวรัส
มาก่ อน (antiretroviral naÏve)
อายุ < 3 ปี อายุ 3 - 12 ปี อายุ > 12 ปี

สูตรยาที่แนะนา (preferred AZT1 (หรื อ ABC2) AZT1 (หรื อ ABC2) +3TC + EFV TDF5+ 3TC + EFV
regimens) +3TC + LPV/r3

สูตรยาทางเลือก (alternative
regimens)
AZT1 (หรื อ ABC2) AZT1 (หรื อ ABC2) +3TC + NVP4 AZT1 (หรื อ ABC2)+3TC +EFV
+3TC + NVP4 TDF5+ 3TC + ATV/r6
TDF5 + 3TC + RPV7
TDF5+ 3TC + EFV
TDF5+ 3TC + NVP4 เด็กวัยรุ่นติดเชื ้อเอชไอวี ที่มีความเสี่ยงที่จะมีวินยั การ
กินยาไม่สม่าเสมอ พิจารณา เลือกใช้ ยา
boosted PI ได้ แก่ Atazanavir/r
ในทารกกลุ่มที่มีความเสี่ ยงสู งต่อการติดเชื้อเอชไอวี จากมารดา จะได้รับยาต้านไวรัส
สู ตร 3 ตัว คือ AZT/3TC/NVP ตั้งแต่แรกเกิดจนถึงอายุ 6 สัปดาห์
•หากผลตรวจเลือด HIV DNA PCR ที่แรกเกิด หรื อ อายุ 1 เดือนเป็ นบวก
• ให้ รีบตามมาเจาะเลือดตรวจ HIV DNA PCR ซ ้าทันที พร้ อมกับเจาะ plasma HIV RNA และเจาะ HIV
viral resistance
• เปลี่ยนสูตรยาต้ านไวรัสเป็ นสูตรเพื่อการรักษา เป็ น AZT/3TC/LPV/r ทันทีระหว่างรอผลการตรวจ HIV DNA
PCR ทังนี้ ้ต้ องปรับเพิ่มขนาดยา AZT และ 3TC เป็ นขนาดเพื่อการรักษา
•หากผลตรวจเลือด HIV DNA PCR ที่อายุ 1 เดือนเป็ นลบ หรื อยังไม่ ได้ ผลตรวจ
• สามารถหยุดยาต้ านไวรัสสูตรป้องกันทังสามตั
้ วพร้ อมกันได้ เมื่อครบ 6 สัปดาห์ และให้ นดั เด็กมาเจาะเลือด HIV
DNA PCR ซ ้าอีก 2 ครัง้ ที่ อายุ 2 เดือน และ 4 เดือน
• หากผลเลือด HIV DNA PCR เป็ นลบทัง้ 3 ครัง้ แสดงว่า “เด็กไม่ติดเชื ้อเอชไอวี”
• หากผลเลือด HIV DNA PCR ครัง้ ใดครัง้ หนึง่ เป็ นบวก แสดงว่า เด็กอาจติดเชื ้อเอชไอวี” ให้ เริ่ มยาต้ านไวรัสสูร
AZT/3TC/LPV/r
 ขนาดยาต้ านไวรัสสาหรับรักษาทารกอายุตา่ กว่ า 1 ปี ที่ตดิ เชื้อเอชไอวี

AZT ชนิดนา้ (10 3TC ชนิดนา้ (10 LPV ชนิดนา้ (80 NVP ชนิดนา้ * (10
mg/mL) mg/mL) mg/mL) mg/mL)
นา้ หนัก (kg)
180-240 mg/m2 ทุก
4 mg/kg ทุก 12 ชม. 300 mg/m2 ทุก 12 ชม. 200 mg/m2 ทุก 12 ชม.
12 ชม.
3-4 kg 4 mL เช้ า เย็น 1.5 mL เช้ า เย็น 1 mL เช้ า เย็น 5 mL เช้ า เย็น
4-5 kg 5 mL เช้ า เย็น 2 mL เช้ า เย็น 1 mL เช้ า เย็น 5 mL เช้ า เย็น
5-6 kg 6 mL เช้ า เย็น 2.5 mL เช้ า เย็น 1.2 mL เช้ า เย็น 6 mL เช้ า เย็น
6-7 kg 7 mL เช้ า เย็น 3 mL เช้ า เย็น 1.4 mL เช้ า เย็น 7 mL เช้ า เย็น
7-9 kg 8 mL เช้ า เย็น 3.5 mL เช้ า เย็น 1.6 mL เช้ า เย็น 9 mL เช้ า เย็น
9-11 kg 9 mL เช้ า เย็น 5 mL เช้ า เย็น 1.6 mL เช้ า เย็น 10 mL เช้ า เย็น
12-15 kg 12 mL เช้ า เย็น 5 mL เช้ า เย็น 1.8 mL เช้ า เย็น 12 mL เช้ า เย็น
การรักษาด้ วยยาต้ านไวรัสในเด็กติดเชื้อเอชไอวีที่มีการติดเชื้อฉวย
โอกาสร่ วมด้ วย
การรักษาวัณโรค ร่วมกับให้ ยาต้ านไวรัส ต้ องระวังเรื่ อง drug interaction
• ควรเริ่ มยารักษาวัณโรคก่อนเริ่ มยาต้ านไวรัส 2-8 สัปดาห์
• แนะนาให้ เลือกใช้ ยา efavirenz โดยไม่ต้องปรับขนาดยา
• กรณีที่เด็กจาเป็ นต้ องได้ รับยาต้ านไวรัสกลุม่ boosted PI ให้ พิจารณาปรับยารักษาวัณโรคโดยใช้ ยากลุม่
quinolone หรื อ aminoglycoside แทน rifampin
ควรรักษาการติดเชื ้อฉวยโอกาสก่อนเริ่มยาต้ านไวรัส ประมาณ 2-8 สัปดาห์เพื่อลดการเกิด Immune
reconstitution inflammatory syndrome (IRS)
การติดเชื ้อ Cryptococcus และ Cytomegalovirus (CMV) ก่อให้ เกิด IRIS ที่รุนแรง
สาหรับเด็กที่มีระดับ CD4 ต่ามาก จึงควรคัดกรอง เช่น ตรวจ Crytococcus antigen ใน
เลือด ตรวจจอตาเรตินา
ยา rifampin มีผลลดระดับยาต้ านไวรัส ritonavir boosted PI
nevirapine และ efavirenz โดยมีผลจากมากไปน้ อยตามลาดับ
การติดตามเด็กหลังเริ่มการรักษาด้ วยยาต้ านไวรัส
• ติดตามอาการทางคลินิก และ วินยั ในการกินยา ทุกครัง้ ที่มาตรวจในคลินิก

• Plasma HIV Viral load แนะนาให้ เจาะหลังจากเริ่ มยาต้ านไวรัสหรื อปรับสูตรยาเป็ นเวลา 6 เดือน
หลังจากนันควรตรวจทุ
้ ก 6-12 เดือน

• CD4 ในระยะแรกแนะนาให้ ตรวจทุก 6 เดือน แต่หลังจากที่เด็กมีอายุ > 5 ปี plasma HIV Viral load < 50
copies/mL, มีระดับ CD4 > 500 cells/mm3 ในการตรวจล่าสุดและกินยาต้ านไวรัสอย่างสม่าเสมอ พิจารณาลดการตรวจ
CD4 เป็ นปี ละครัง้

• HIV genotypic drug resistance mutations ควรส่งขณะที่ผ้ ปู ่ วยกาลังรับประทานยาต้ านไวรัส

สูตรที่สงสัยว่าเกิดเชื ้อดื ้อยาอยู่ หรื อหยุดยาไม่เกิน 4 สัปดาห์ และตรวจพบ VL > 1,000 copies/mL
 การติดตามผลการรั กษา ต้ องตรวจระดับ VL เป็ นสาคัญ
โดยเฉพาะเมื่อระดับ CD4 เป็ นปรกติแล้ ว
• Less important after immune recovery to threshold level and
have HIV virological suppression
Adult patient who had CD4 > 300 cell/mm3
and HIV RNA < 200 copies/ml are
unlikely to have CD4 drop < 200 cell/mm3,
Only 3% in 4 years of follow-up
 Plasma HIV Viral load แนะนาให้ เจาะหลังจากเริ่มยา
ต้ านไวรั สหรื อปรั บสูตรยาเป็ นเวลา 6 เดือน หลังจาก
นัน้ ควรตรวจทุก 6-12 เดือน
 CD4 ในระยะแรกตรวจทุก 6 เดือนแต่ หลังจากที่เด็กมี
อายุ > 5 ปี plasma HIV Viral load< 50 copies/ml, มี
ระดับ CD4 > 500 cell/mm3 และกินยาต้ านไวรั สอย่ าง
สม่าเสมอ พิจารณาลดการตรวจ CD4 เป็ นปี ละครั ง้
Gale et al.Clin Infect Dis 2013; 56:1340-3.
การประเมินจากอาการทางคลินิก
ควรนัดติดตามอย่างน้ อย 2-3 สัปดาห์แรกหลังจากเริ่มยาต้ านไวรัสหลังจากนันควรติ
้ ดตามทุก 2-3 เดือน
โดยมีรายละเอียดการติดตามดังนี ้
1) อาการทางคลินิกที่เกิดขึ ้นใหม่ (new clinical events) ซึง่ ต้ องแยกว่าเป็ นผลข้ างเคียงจากยาหรื อ
เป็ นโรคติดเชื ้อฉวยโอกาสหรื อ IRIS
2) การเจริญเติบโตส่วนสูงน ้าหนักรวมถึงการเปลี่ยนแปลงเข้ าสูว่ ยั รุ่น (secondary sex
characteristics)
3) พัฒนาการทางระบบประสาท (neurodevelopment)
การเฝ้าระวังผลข้ างเคียงจากการรักษา
• CBC ตรวจทุก 6 เดือน ยกเว้ นกรณีที่เด็กได้ รับ AZT ควรตรวจเพิ่มอีกครัง้ ภายใน 3 เดือนแรกหลังเริ่มยา
ต้ านไวรัสเพื่อติดตามภาวะซีดและ WBC ต่า
• Chemistry ควรตรวจ liver enzymes (ALT), lipid profiles (cholesterol และ
triglycerides), serum creatinine และ fasting blood sugar ทุก 6 เดือนในกรณีที่
ได้ รับยาสูตรที่มี NVP ควรเจาะ ALT หลังได้ รับยา 2-4 สัปดาห์แรกเพิ่มด้ วย
• Urine analysis ควรตรวจทุก 6 เดือน โดยเฉพาะเด็กทีได้ รับยา TDF
กลุ่มอาการอักเสบจากภาวะฟื้ นตัวของระบบภูมิคุ้มกัน (Immune
Reconstitution Inflammatory Syndrome: IRIS)
• เป็ นผลจากระบบภูมิค้ มุ กันที่ฟืน้ ตัวโดยเด็กมีระดับ CD4 เพิ่มสูงขึ ้นและ viral load ลดลง
• ทาให้ เกิดปฏิกิริยาตอบสนองต่อเชื ้อโรคฉวยโอกาสในร่างกายรุนแรงขึ ้นมา
• อาการสาคัญของผู้ป่วยคือ ไข้ และอาการของระบบต่าง ๆ ที่ติดเชื ้อเหล่านี ้
• พบบ่อยในช่วง 6 เดือนแรกของการเริ่มยาต้ านไวรัส โดยเฉพาะในช่วง 2-12 สัปดาห์แรก
• เชื ้อสาเหตุที่พบได้ บอ่ ย ได้ แก่ Nontuberculous Mycobacteria, herpes simplex,
Cryptococcus, Mycobacterium tuberculosis และ cytomegalovirus
กลุ่มอาการอักเสบจากภาวะฟื้ นตัวของระบบภูมิคุ้มกัน (Immune
Reconstitution Inflammatory Syndrome: IRIS)
แบ่งออกเป็ น 2 ชนิด
• paradoxical (worsening) type เป็ นปฏิกิริยาที่เกิดจากเชื ้อที่ตายจากการรักษา ผู้ป่วยจะมี
อาการซ ้ากับอาการที่เคยเป็ นมาก่อน
• unmasking type เป็ นปฏิกิริยาที่เกิดจากเชื ้อที่ยงั มีชีวิตและซ่อนตัวอยูใ่ นผู้ป่วย โดยที่ยงั ไม่ได้ รับการ
รักษา ผู้ป่วยจะมีอาการขึ ้นอยูก่ บั ชนิดของการติดเชื ้อแต่มกั มีความรุนแรงมากกว่า

การรักษา IRIS
• แนะนาให้ ยาต้ านจุลชีพจาเพาะต่อเชื ้อที่เป็ นสาเหตุโดยไม่ต้องหยุดยาต้ านไวรัส สังเกตอาการ
ในรายที่อาการไม่รุนแรง
• พิจารณาให้ NSAIDs ในรายที่มีอาการรุนแรงปานกลาง
• ให้ corticosteroid ร่วมกับการปรึกษาผู้เชี่ยวชาญกรณีที่มีอาการรุนแรงมาก
 มีอาการผิดปกติทางคลินิก
(clinical events)
(1)
การวินิจฉัยและรักษา IRIS
ใช่
ร ักษาตามอาการและปร ับสูตร
เป็ นผลข ้างเคียงของยาต ้าน ยา
ไวร ัส ต ้านไวร ัสตามความเหมาะสม
ไม่ใช่

มีระดับ CD4 เพิม่ ใช่ IRIS ชนิ ด

้ ใช่ ร ักษาตาม
สูงขึน paradoxical
คาแนะนา
และ/หรือ viral load (worsening)
(5, 7)
ลดลง (3)
(2)
ไม่ใช่ ไม่ใช่

้
• เป็ นโรคติดเชือฉวย ใช่
IRIS ชนิ ด ร ักษาตาม
โอกาส (OI)
่
unmasking คาแนะนา
• เป็ นโรคเจ็บป่ วยทัวไป (4) (6, 7)
(common childhood
illness)
ไม่ใช่

ประเมินอาการทางคลินิก
่ ม
และหาสาเหตุเพิมเติ
การปรับยาต้ านไวรัสในเด็กที่มีการตอบสนองต่ อการรักษาดี
• เด็กอายุ > 3 ปี ที่เริ่มยาต้ านไวรั สด้ วยสูตร LPV/r มาก่ อน เมื่อได้ รับการรักษาเป็ นเวลาอย่างน้ อย
12 เดือนและมี HIV RNA < 50 copies/mL อาจพิจารณาเปลี่ยนยา LPV/r เป็ น EFV ได้
(หลังเปลี่ยนยาเป็ น EFV แล้ ว 3-6 เดือน ควรส่งตรวจ HIV RNA เพื่อยืนยันว่าสามารถกดไวรัสในระดับต่าได้ ต่อเนื่อง)
• เด็กเริ่มเข้ าสู่วัยรุ่ น พิจารณาเลือกใช้ ยาต้ านไวรัสแบบรับประทานวันละครัง้ เพื่อให้ สะดวกในการ
รับประทานยา
• เด็กมีผลข้ างเคียงด้ านเมตาบอลิก เช่น
• หากได้ รับยาต้ านไวรัสสูตร LPV/r และมีภาวะไขมันในเลือดสูง พิจารณาเปลี่ยนเป็ นยาต้ านไวรัสสูตร ATV/r
• หากได้ รับยาต้ านไวรัสสูตร d4T หรื อ AZT และมีภาวะไขมันย้ ายที่ (lipodystrophy) พิจารณาเปลี่ยนเป็ นยา
ต้ านไวรัสไปเป็ น TDF หรื อ ABC
การปรั บยาต้ านไวรั สในเด็ก ให้ เป็ นสูตรวันละครั ง้ ในรายที่มี
การตอบสนองต่ อการรั กษาดี เพื่อให้ adherence ดีนาน

TDF/FTC หรือ
ABC/3TC

+
EFV หรือ
RPV หรือ
ATV/r
(LPV/r ในเด็กมีการศึกษาเปรี ยบเทียบการใช้ยาแบบวันละครัง้ พบว่า
ประสิ ทธิ ภาพด้อยกว่า การให้ยาแบบวันละสองครัง้ เล็กน้อย (PENTA study)
การวินิจฉัยเด็กที่มีการรักษาล้ มเหลว (diagnosis of
treatment failure in HIV-infected children)
viral load > 200 ระดับCD4 ลดลง และมีความ มีการพัฒนาของระบบประสาท
Virological failure

Clinical failure
Immunological failure
copies/mL หลังได้ ยาต้ าน เสี่ยงต่อการเกิดโรคติดเชื ้อฉวย ผิดปรกติ หรื อถดถอย
ไวรัสมาแล้ วอย่างน้ อย 6 เดือน โอกาสต่าง ๆ ได้ ไม่มีการเพิ่มขึ ้นหรื อมีการลดลง
viral load > 50 ของอัตราการเจริ ญเติบโต
copies/mL หลังการรักษา
เกิด AIDS defining
ด้ วยยาต้ านไวรัสมาแล้ วอย่าง
condition ซ ้า หรื อเป็ น
น้ อย 12 เดือน
เรื อ้ รัง
viral rebound :
plasma viral load>
1,000 copies/mL
การวางแผนการรักษาในเด็กที่มีการรักษาล้ มเหลว
ใช่
• แก้ไขปั ญหา adherence*
เด็กมีปัญหา ้ ยาต้านไวร ัสสู ตรเดิมต่อ
• ระหว่างนี ให้
วินย
ั การกินยา • ให้ยาป้ องก ันโรคฉวยโอกาสอย่างเหมาะสมถ้า CD4 <
ไม่ด ี 200 cells/mm3
• ติดตามอาการอย่างใกล้ชด ิ อย่างน้อยทุก 1 เดือน
• ติดตามระดับ CD4 และ plasma HIV viral load
เป็ นระยะ
่
• เปลียนสู ่
ตรยาต้านไวร ัสใหม่ เมือแน่ ใจว่า
adherence ดี
ไม่ใช่

่
• พิจารณาเปลียนยาต้ ่ กและครอบคร ัวพร ้อมมีความเข้าใจและ
านไวร ัสต่อเมือเด็
่
มันใจว่าสามารถมี adherence ทีดี่ และติดตามการร ักษาได้อย่างสม่าเสมอ
• ตรวจ HIV genotyping ถ้า viral load > 1,000 copies/mL
• เลือกสู ตรยาต้านไวร ัสตามผล genotyping และประว ัติการใช้ยาต้านไวร ัส อาจ
่
ส่งปรึกษาผู เ้ ชียวชาญ
การตรวจและแปลผลการดื้อต่ อยาต้ านไวรัสโดยวิธี HIV
genotyping
• HIV genotyping ทาได้ เมื่อ plasma viral load > 1,000 copies/mL และ เด็กได้
รับประทานยาต้ านไวรัสอย่างสม่าเสมอมาเป็ นเวลาอย่างน้ อย 4 สัปดาห์ หรื อหยุดยามาไม่เกิน 4 สัปดาห์
• การรายงานผล HIV genotyping จากห้ องปฏิบตั ิการจะรายงานผล 2 ส่วน
• ส่วนแรกจะบอกตาแหน่ง mutations
• ส่วนสองจะแปลผลต่อยาต้ านไวรัสแต่ละชนิดว่า no evidence of resistance, possible resistance
หรื อ resistance
• การแปลผล genotyping ควรใช้ ข้อมูลทังสองส่
้ วนในการส่งปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ เพื่อนาข้ อมูลไปใช้ ใน
การเลือกสูตรยาต้ านไวรัส
 การเลือกสู ตรยาสาหรับเด็กที่มีปัญหาการรักษาล้มเหลว
ยาสูตรแรก ยาสูตรสอง
(first-line regimen) (second-line regimen)
AZT+3TC+NVP หรื อ EFV TDF+3TC+LPV/r1 หรื อ ATV/r
TDF หรื อ ABC +3TC+NVP หรื อ EFV AZT+3TC+LPV/r2 หรื อ ATV/r

AZT +3TC+LPV/r กรณีไม่ดื ้อหรื อไม่เสี่ยงต่อการดื ้อยา NNRTIs: TDF + 3TC + EFV3
กรณีดื ้อหรื อเสี่ยงต่อการดื ้อยา NNRTIs: TDF +3TC + DRV/r3

ABC+3TC+LPV/r กรณีไม่ดื ้อหรื อไม่เสี่ยงต่อการดื ้อยา NNRTIs: TDF + AZT+ EFV4

กรณีดื ้อหรื อเสี่ยงต่อการดื ้อยา NNRTIs: TDF+ AZT + DRV/r

กรณีที่เชื ้อดื ้อต่อยา ทัง้ 3 กลุ่ม คือ NRTIs, NNRTIs, PI ให้ ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ สามารถใช้ ยากลุ่มใหม่รักษาได้ อาทิเช่น boosted darunavir, etravirine, raltegravir
การฉีดวัคซีนกระตุ้นซ้าในเด็กติดเชื้อเอชไอวีทหี่ ลังจากได้ รับการรักษา
ด้ วยยาต้ านไวรัส
• เด็กติดเชื ้อเอชไอวีที่เริ่มยาต้ านไวรัสขณะที่ CD4 < 15% แม้ วา่ จะมีประวัติเคยได้ รับวัคซีนมาก่อนแล้ ว
ควรได้ รับวัคซีนป้องกันตับอักเสบบี, ไข้ สมองอักเสบเจอี, หัด-หัดเยอรมัน-คางทูม และคอตีบ-บาดทะยัก-ไอ
กรน กระตุ้นซ ้า

• แนะนาให้ ฉีดวัคซีนซ ้า เมื่อ

• ระดับ CD4 > 25%
• หรื อ > 350 cells/mm3(เด็กอายุ > 5 ปี ) อย่างน้ อย 6 เดือน
• หรื อ CD4 > 15% และมี viral load < 50 copies/mL > 1 ปี
การให้ วคั ซีนจาเป็ นซ้าในเด็กทีต่ ิดเชื้อเอชไอวีที่เคยได้ รับวัคซี นมาก่ อนการเริ่มยาต้ าน
ไวรัสหรื อได้ รับวัคซีนขณะที่ CD4 < ร้ อยละ 15
ระยะเวลา เข็มแรก 1 เดือน 2 เดือน 6 เดือน จานวนครัง้
วัคซีน
HBV vaccine1 HBV1 HBV2 HBV3 3

JE vaccine (ชนิดเชือ้ ตาย)2 JE1 JE2 2

Measles vaccine3 MMR1 1

dT vaccine ในเด็กอายุ > 7 ปี 4 ให้ ทกุ 10 ปี

การเปิ ดเผยการวินิจฉัยโรคกับเด็ก
• มีประโยชน์ช่วยให้ เด็กรับทราบสถานะ การติดเชื ้อของตนเอง ยอมรับและร่วมมือปฏิบตั ิตนในการดูแล
สุขภาพอย่างถูกต้ อง โดยเฉพาะอย่างยิ่งในเด็กที่มีปัญหาเรื่ องการกินยา เด็กที่เริ่มมีเพศสัมพันธ์และเด็กที่
เริ่มมีความสงสัยความเจ็บป่ วยของตนเอง

• ควรประเมินความพร้ อมของผู้ดแู ลเมื่อเด็กอายุตงแต่

ั ้ 7 ปี ขึ ้นไป ว่าผู้ดแู ลมีความคิดเห็นอย่างไรกับการ
เปิ ดเผยโดยควรมีการเตรี ยมการอย่างเป็ นระบบ

• โดยทัว่ ไปเด็กที่อายุตงแต่
ั ้ 10 ปี ขึ ้นไปมักมีความเข้ าใจแบบสมเหตุสมผลบ้ างแล้ วและรู้ จกั การรักษา
ความลับ
การกินยาต้ านไวรัสอย่ างสม่าเสมอและต่ อเนื่องในเด็กติดเชื้ อเอชไอวี
• ทีมผู้รักษาต้ องสร้ างความเชื่อถือไว้ วางใจจากเด็กและผู้ดแู ล กาหนดเป้าหมายการรักษาร่ วมกันและ
สนับสนุนให้ เกิด Adherence ที่ดีอย่างต่อเนื่อง
• ก่อนเริ่มยา และก่อนเปลี่ยนสูตรยาทุกครัง้ ต้ องเตรี ยมความพร้ อมผู้ปกครองและเด็ก โดยสนทนา อภิปราย
ให้ ซกั ถาม ให้ เข้ าใจถึงยุทธวิธีทงหมดที
ั้ ่จะทาให้ เกิด Adherence ที่ดีที่สดุ
• หลังเริ่มยาควรมีการติดตามผลภายใน 7 วัน เพราะความผิดพลาดส่วนใหญ่เกิดขึ ้นในสัปดาห์แรก
• ต้ องเน้ นความเข้ าใจเรื่ อง Adherence กับผู้ดแู ลและเด็ก พร้ อมกับการให้ คาปรึกษาถึงวิธีที่จะทาให้ มี
วินยั ในการกินยาดีที่สดุ ในทุกครัง้ ที่เด็กมารับยา
• ควรประเมิน Adherence โดยใช้ อย่างน้ อยหนึง่ วิธีการ เช่นซักประวัติการกินยาย้ อนหลัง 3 วัน นับเม็ด
ยาร่วมกับการตรวจติดตาม Viral load
การดูแลวัยรุ่นติดเชื้อเอชไอวี
5Ds
1. Disclosure การเปิ ดเผยสภาวะการติดเชื ้อเอชไอวีให้ กบั เด็ก
2. Depression and self-esteem ภาวะซึมเศร้ า การส่งเสริมการนับถือตนเองและวิธีการ
บริหารจัดการความเครี ยดที่เหมาะสม
3. Drug วินยั ในการรับประทานยา สร้ างความเข้ าใจถึงผลข้ างเคียงของยาและการดื ้อยาต้ านไวรัส การใช้
ยาคุมกาเนิด รวมทังยาอื
้ ่น ๆ
4. Dangers ความอันตรายทางด้ านพฤติกรรมเสี่ยง
5. Daily activity ส่งเสริมให้ เด็กมัน่ ใจในการดารงชีวิตตามปกติเหมือนเด็กทัว่ ไป และควรเตรี ยม
ความพร้ อมเด็กให้ เข้ าสูค่ ลินิกผู้ใหญ่
การส่ งต่ อสู่ คลินิกผู้ใหญ่ (Transition to adult clinic)

เตรี ยมความพร้ อม การดาเนินการส่งต่อ การติดตามประเมินผลหลังการส่งต่อ

• เตรี ยมบุคลากร • เวลาที่ควรส่ งต่ อ ขึ ้นอยูก่ บั • ควรติดตามดูวยั รุ่นฯ หลังจากส่ง

• จัดระบบบริ การ
• เตรี ยมวัยรุ่นที่มีเชื ้อเอชไอวีและ
ผู้ดแู ล ควรเตรี ยมความพร้ อมการ
ส่งต่อจริ งอย่างน้ อย 1 ปี ขึ ้นไป
พัฒนาการและความพร้ อมของ ต่อ ต่อเนื่องอย่างน้ อย 1 ปี
วัยรุ่นฯ แต่ละคน
• ประสานงานกับผู้รับการส่ งต่ อ
นัดวันที่จะส่งไปครัง้ แรก มีการ
สื่อสารโดยตรงระหว่างทีมคลินิก
เด็ก ตัววัยรุ่นและทีมคลินิกผู้ใหญ่
 ขอบคุณคณะกรรมการ Pediatric working group

1 นางสาวกุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจคณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล 13 นางสาวธนวรรณ สาลีรัตน์ คณะเทคนิคการแพทย์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

2 นางสาวจุไร วงศ์สวัสดิ์ สถาบันบาราศนราดูร 14 นางสาวปราณี ลี ้ชนะชัย คณะเทคนิคการแพทย์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
3 นายภพ โกศลารักษ์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น 15 นางรวิวรรณ หาญสุทธิเวชกุล โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์
4 นางสาวอรศรี วิทวัสมงคล คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล 16 นางสุภารัชต์ กาญจนะวณิชย์ โรงพยาบาลนครพิงค์
5 นางวนัทปรี ยา พงษ์สามารถ คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล 17 นายวีระชัย วัฒนวีรเดช วิทยาลัยแพทยศาสตร์ พระมงกุฎเกล้ า
6 นางสาวเกตุวดี ลาภพระ คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล 18 นางสาวรังสิมา โล่ห์เลขา ศูนย์ความร่วมมือไทย-สหรัฐ ด้ านสาธารณสุข
7 นายวรมันต์ ไวดาบ โรงพยาบาลเจริญกรุงประชารักษ์ 19 นางสาวยศวดี ณ นคร สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี
8 นายสมบูรณ์ หนูไข่ ศูนย์ความร่วมมือไทย-สหรัฐ ด้ านสาธารณสุข 20 นางสาวชลธิชา กิตตินนั ทวรกุล ศูนย์ความร่วมมือไทย-สหรัฐ ด้ านสาธารณสุข
9 นางอัจฉรา ตังสถาพรพงษ์
้ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ 21 นางนิตยา ภานุภาค พึง่ พาพงศ์ศนู ย์วิจยั โรคเอดส์ สภากาชาดไทย
10 นางสาวพรอาภา บรรจงมณี คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ 22 นางสาวลินดา เอื ้อไพบูลย์ สถาบันวิจยั วิทยาศาสตร์ สขุ ภาพ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่
11 นายชนเมธ เตชะแสนศิริ คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี 23 นางปิ ยรัชต์ สันตะรัตติวงศ์ สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี
12 นางหรรษา ไทยศรี กรมวิทยาศาสตร์ การแพทย์ 24 นางสาวพักต์เพ็ญสิริคตุ ต์ สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี
25 นางสาวธันยวีร์ ภูธนกิจ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

ผู้จดั ทาสไลด์ ศ พญ. กุลกัญญา โชคไพบูลย์กิจ คณะแพทยศาสตร์ ศิริราชพยาบาล

รศ พญธันยวีร์ ภูธนกิจ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย
นพ.จักรพันธุ์ ศิริบริรักษ์ แพทย์ประจาบ้ านต่อยอดส่าขาโรคติดเชื ้อในเด็ก ศิริราช