Załącznik do umowy o dzieło

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

Informacje i dane osobowe do celów podatkowych, ubezpieczeniowych

i ewidencyjnych.

Nazwisko ....................................................................................................
Imiona ....................................................................................................
Nazwisko rodowe ..........................................................................................
Obywatelstwo ..........................................................................................
PESEL ....................................................................................................
Data urodzenia ..........................................................................................
Adres zamieszkania:
Miejscowość .................................................................................
Ulica ..........................................................................................
Nr domu/ Nr lokalu .......................................................................
Kod pocztowy ................................................................................
Województwo ................................................................................
Gmina ..........................................................................................
Urząd Skarbowy ..........................................................................................
Nr konta bankowego

Wszelkie szkody i koszty wynikające ze zmiany treści oświadczenia zobowiązuję się pokryć z własnych
środków.
Oświadczam pod odpowiedzialnością karną, że dane są zgodne ze stanem faktycznym.
Otrzymałam/łem klauzulę informacyjną związana z przetwarzaniem danych osobowych.

................................................ .........................................
(miejscowość i data) (podpis wykonawcy)