HQ001/2019 Rev-1

Halal Questionnaire

Product Name Gula kelapa organo Contact Person Iko Warkodim

Marketing Manager
081222558383
Product Code GK CP01 E-mail ikobhi80@gmail.com
Company Name PT BERKAH HIAS Phone (0231) 563411
INDONESIA ( BHI )
Company Address DESA ENDER Fax -
KEC.PANGENAN KAB.
CIREBON
Factory Name CV MANGGAR MANIS Website -
(MM)
Factory Address JERUL LEGI CILACAP

Instruction
A. All the questions shall be answered by factory/manufacturer of the Products
B. Please read each question carefully. All additional explanation will be described through
asterisk symbol (*,**,***,****) for each number of questionnaire. Any ’Note’ in each
question might be useful for you to answer the next question.
C. The answer can be filled in the boxes, filled in the blanks, complete the table, choose by
giving circle to the answer or attaching the document. Any unanswered question (which
should be answered) will lead to incomplete information that will be requested again.
D. Suggestion: If you find you submit this questioner (HQ001/2019 Rev-1) with more than 5
attachments, please write down reference number for each attached document while
answering the question. This will assist us to trace the attachment and follow up the lacks
document.

Question
No Questions Answer
1. Does this product come from microbial process? ☐Yes
 No

If Yes, please fill in the questionnaire for microbial product (HQ002/2019)

If No, please continue to question No 2 – 6
2. Please describe the raw materials, additives, processing aids, and primary
packaging to produce this products, then please describe the source of each raw
material, additives, processing aids, and primary packaging in the below table!
Note:
Please start answering by the second column (write the name of each Raw Material, Additives,
Processing Aids and Primary Packaging). After finish, you can start to answer for each row.
No Insert Raw Source of the During production of If the Source of the Raw
Material Name Raw this raw material by the Material are Microbial. Does the
below Material** producer, is it containing Raw material producer use animal
(e.g.wheat animal or animal or animal derivatives during its
flour, sugar, derivatives? *** production (the explanation shall
glucose syrup, includes the media which used)?
etc) ****

1 GULA SADAPAN No No
KELAPA NIRA DARI
POHON
KELAPA
 HQ001/2019 Rev-1

2 I No / Yes, No / Yes, from:________

from:________
3 No / Yes, No / Yes, from:________
from:________
4* No / Yes, No / Yes, from:________
from:________
No Insert Source of the During production of If the Source of the Additives are
Additives Additives** this Additives by the Microbial. Does the Raw material
Name below producer, is it containing producer use animal or animal
(e.g. emulsifier, animal or animal derivatives during its production
coloring, derivatives? *** (the explanation shall includes the
flavoring, etc) media which used)?****

1 Tidak ada Tidak ada bahan No No

bahan tambahan tambahan
2 No / Yes, No / Yes, from:________
from:________
3 No / Yes, No / Yes, from:________
from:________
4* No / Yes, No / Yes, from:________
from:________
No Insert Source of the During production of
Processing Processing this processing Aids, is
Aids Name Aids** it containing animal or
below animal derivatives? ***
(e.g. catalyst,
enzyme,
activated
carbon, ion
exchange resin,
etc)
1 Tidak ada Tidak ada bahan No
bahan penolong penolong
2 No / Yes,
from:________
3 No / Yes,
from:________
4* No / Yes,
from:________
No Insert Primary Source of the During production of
Packaging Primary this Primary
Type below Packaging Packaging, is it
(e.g. Plastic, containing animal or
Metal, Glass, animal derivatives? ***
Paper, etc.)
1 Karung plastik No

*You can add row as per number of raw materials, additives and processing aids used
** You shall state the source of each raw material, additive and processing aid, you can
choose: synthetic / plant / animal/ microbial/ mining/ human origin. Any part from halal
animal must be supported by Halal Certificate attached in this document
*** You shall choose one of them (Yes or No). If the answer is Yes, you shall write down
the animal source (bovine, ovine, porcine). Any part from halal animal must be supported
by Halal Certificate attached in this document
**** You shall choose one of them (Yes or No). If the answer is Yes, you shall write
down the animal source (bovine, ovine, porcine). Any part from halal animal must be
supported by Halal Certificate attached by this document. Then please ask producer of this
Raw Material/Additives/Processing Aids to fill the questioner for microbial product
(HQ002/2019 Rev-1) and you shall attach the answered questioner.

Note:
The meaning of Halal Certificate is MUI Halal certificate or Halal Certificate issued by Foreign Halal
Certification Body that approved by MUI

3. Please attach process flowchart of your product including specify the

name of raw materials and additives / processing aids used .
4. Based on the answer of question number 2, if the product contain and/or uses ☐Yes
ethanol, fusel oil, and isoamyl alcohol, is that material from alcoholic beverage  No
 HQ001/2019 Rev-1

industry?
5. Based on the answer of question number 2, if the product using ion ☐Yes
exchange resin as refining agent, whether in the manufacturing process  No

the company uses gelatin?

If use gelatin, please state the source of gelatin: pig /cow / sheep / fish *

*You shall choose one of the choice

6 Does the production use lubricants or greases and sanitizer that directly ☐Yes
contact with the product?  No

If Yes, Does the materials come from animal derivative material?

Yes/No*
* You shall choose one of the choice

7. Does the equipment and the processing line used to produce this product also ☐Yes
being used to produce other products that contain ingredients of porcine origin  No
(e.g fatty acid, lard, gelatine, emulsifier, and porcine meat)?

Declaration
I hereby declare that all above information are true and I have not willfully suppressed any
facts which are requested for this questionnaire. I will inform immediately if there is change of
any information declared above, and issue official letter explaining the change.

Name : CV MANGGAR MANIS ( MM )

Position : PATNER SHIP PT. BERKAH HIAS INDONESIA
Date : 25 NOVEMBER 2022
Signature :
 HQ001/2019 Rev-1

Kuesioner Halal

Nama Produk Gula Kelapa Organo Contact Person Iko Warkodim

Marketing Manager
081222558383
Kode Produk GK CP01 E-mail ikobhi80@gmail.com
Nama Perusahaan PT Berkah Hias Telepon (0231) 563411
Indonesia (BHI)
Alamat Perusahaan Ds Ender pangenan Fax -
Cirebon Jabar
Nama Pabrik Cv Manggar Manis Website -
( MM )
Alamat Pabrik Jeruk Legi Cilacap

Petunjuk
A. Semua pertanyaan harus dijawab oleh pabrik / produsen Produk
B. Harap membaca tiap pertanyaan dengan teliti. Semua penjelasan tambahan akan dijelaskan
ilpertanyaan mungkin dapat membantu Anda untuk menjawab pertanyaan berikutnya.
C. Jawaban dapat berupa mengisi kotak, mengisi bagian yang kosong, mengisi tabel, memilih
dengan memberikan lingkaran pada jawaban atau melampirkan dokumen
D. Setiap pertanyaan yang tidak terjawab (padahal harus dijawab) akan menyebabkan kurangnya
informasi sehingga akan dimintakan ulang.
E. Saran: Jika Anda mendapati saat mengirimkan kuesioner ini (HQ001 / 2019 Rev-1) dengan
lebih dari 5 lampiran, harap tuliskan nomor referensi untuk setiap dokumen yang dilampirkan
saat menjawab pertanyaan. Ini akan sangat membantu kami untuk keterlacakan lampiran dan
menindaklanjuti kurangnya dokumen.
Pertanyaan
No Pertanyaan Jawab
1. Apakah produk ini berasal dari proses ferementasi mikroba? ☐Ya
 Tidak

Jika Ya, mohon mengisi Kuesioner untuk Produk Mikrobial (HQ002/2019)

Jika Tidak, dapat dilanjutkan ke pertanyaan nomor 2 -6
2. Sebutkan bahan baku, bahan tambahan, bahan penolong, dan kemasan primer
yang digunakan untuk menghasilkan produk ini. Kemudian jelaskan sumber
dari setiap bahan baku, bahan tambahan, bahan penolong, dan kemasan
primer pada tabel di bawah ini!

Catatan :
Sebaiknya anda memulai dengan mengisi kolom ke dua dari tabel di bawah ini (yaitu dengan
menuliskan nama dari tiap-tiap bahan baku, bahan tambahan, bahan penolong dan kemasan primer
yang digunakan). Setelah itu, Anda dapat memulai menjawab setiap baris.
No Masukkan Sumber dari Apakah Bahan Baku Jika Sumber dari Bahan Baku
Nama Bahan Bahan Baku** ini menggunakan ini adalah Mikrobial, Apakah
Baku di bawah bahan hewani/turunan produsen Bahan Baku ini
ini hewani saat dibuat oleh menggunakan bahan hewani atau
(contoh: produsennya? *** turunannya pada saat
tepung terigu, produksinya (harus termasuk
gula, sirup didalamnya menjelaskan media
glukosa, dll) yang digunakan)?****

1 Gula Kelapa Sadapan nira Tidak Tidak

pohon kelapa
 HQ001/2019 Rev-1

2 Tidak / Ya, Tidak / Ya, dari:________

dari:________
3 Tidak / Ya, Tidak / Ya, dari:________
dari:________
4* Tidak / Ya, Tidak / Ya, dari:________
dari:________
No Masukkan Sumber dari Apakah Bahan Jika Sumber dari Bahan
Nama Bahan Bahan Tambahan ini Tambahan ini adalah Mikrobial,
Tambahan di Tambahan** menggunakan bahan Apakah produsen Bahan
bawah ini hewani/turunan hewani Tambahan ini menggunakan
(contoh: nama saat dibuat oleh bahan hewani atau turunannya
emulsifier, produsen Bahan (harus termasuk didalamnya
nama pewarna, Tambahan ini oleh menjelaskan media yang
nama flavoring, produsennya? *** digunakan)?****
dll)
1 Tidak ada Tidak ada bahan Tidak Tidak
bahan tambahan
tambahan
2 Tidak / Ya, Tidak / Ya, dari:________
dari:________
3 Tidak / Ya, Tidak / Ya, dari:________
dari:________
4* Tidak / Ya, Tidak / Ya, dari:________
dari:________
No Masukkan Sumber dari Apakah Bahan
Nama Bahan Bahan Penolong ini
Penolong di Penolong** menggunakan bahan
bawah ini hewani/turunan hewani
(contoh: nama saat dibuatoleh
katalis, nama produsennya? ***
enzyme, karbon
aktif, ion
exchange resin
dll)
1 Tidak ada Tidak ada bahan Tidak
bahan penolong penolong
2 Tidak / Ya,
dari:________
3 Tidak / Ya,
dari:________
4* Tidak / Ya,
dari:________
No Masukkan Sumber dari Apakah Kemasan
Jenis Kemasan Primer ini
Kemasan Primer menggunakan bahan
Primer di hewani/turunan hewani
bawah ini saat dibuat oleh
(contoh: produsennya? ***
plastik, logam,
kertas, dll)
1 Karung Plastik Tidak / Ya,
dari:________

* Anda dapat menambahkan jumlah baris sesuai dengan kebutuhan dari produk yang
Anda gunakan
** Anda harus menyebutkan sumber dari setiap bahan baku, bahan tambahan dan
bahan penolong dengan memilih: sintetik / nabati/ hewani/ microbial/tambang/bagian
tubuh manusia. Setiap bahan baku, bahan tambahan dan bahan penolong yang berasal
dari hewan harus dilampirkan sertifikat halal bersama dengan kuesioner ini
*** Anda harus memilih salah satu (Ya atau Tidak). Jika jawaban Anda adalah Ya,
maka anda harus menulis sumber hewani yang dimaksud (sapi, domba, unggas, babi).
Setiap bahan baku, bahan tambahan dan bahan penolong yang berasal dari hewan
harus dilampirkan sertifikat halal bersama dengan kuesioner ini

**** Anda harus memilih salah satu (Ya atau Tidak). Jika jawaban Anda adalah Ya,
maka anda harus menulis sumber hewani yang dimaksud (sapi, domba, unggas, babi).
Setiap bahan baku, bahan tambahan dan bahan penolong yang berasal dari hewan
harus dilampirkan sertifikat halal bersama dengan kuesioner ini. Kemudian Anda harus
meminta produsen dari produk ini untuk mengisi Kuesioner untuk Produk Mikrobial
(HQ002/2019 Rev-1) kemudian kuesioner yang telah diisi tersebut harus dilampirkan
 HQ001/2019 Rev-1

bersama dengan kuesioner ini

Catatan:
Sertifikat Halal yang dimaksud adalah Sertifikat Halal MUI atau Sertifikat Halal yang dikeluarkan
oleh Lembaga Sertifikat Halal Luar Negeri yang diakui oleh MUI.
3. Mohon lampirkan diagram alir proses pembuatan produk tersebut termasuk
dengan semua bahan yang digunakan termasuk bahan tambahan / bahan
penolong.
4. Berdasarkan jawaban pertanyaan No. 2, jika ada bahan berupa etanol, fusel oil ☐Ya
atau isoamyl alcohol, apakah etanol, fusel oil atau isoamyl alcohol tersebut  Tidak
berasal dari industri/perusahaan yang memproduksi minuman keras?
5. Berdasarkan jawaban pertanyaan No. 2, jika ada bahan berupa ion exchange ☐Ya
resin yang digunakan untuk pemurnian produk, apakah di dalam proses  Tidak
produksi ion exchange resin tersebut menggunakan gelatin?

Jika menggunakan gelatin, Anda harus informasikan sumber dari gelatin

tersebut dengan memilih salah satu pilihan berikut: babi / sapi / domba / ikan
*

* Anda harus memilih salah satu.

6 Apakah produksi menggunakan pelumas atau greases dan bahan pembersih ☐Ya
yang kontak langsung dengan produk?  Tidak

Jika Ya, apakah bahan-bahan tersebut berasal dari bahan turunan hewani?
Ya/Tidak*
* Anda harus memilih salah satu.

7. Apakah peralatan dan jalur produksi yang digunakan untuk memproduksi ☐Ya
produk ini juga digunakan untuk memproduksi produk lain yang mengandung  Tidak

bahan-bahan asal babi (daging babi, lemak babi, enzim yang mengandung
babi, gelatin yang berasal dari babi, emulsifier dari babi)?

Pernyataan
Saya dengan ini menyatakan bahwa semua informasi di atas adalah benar dan saya tidak
dengan sengaja merubah fakta apa pun yang diminta untuk kuesioner ini. Saya akan segera
menginformasikan jika ada perubahan informasi yang dinyatakan di atas, dan mengeluarkan
surat resmi yang menjelaskan perubahan tersebut.

Nama : Cv Manggar Manis (MM)

Posisi : PATNER SHIP PT. BERKAH HIAS INDONESIA
Tanggal : 25 November 2022
Tandatangan :