Download as doc, pdf, or txt
Download as doc, pdf, or txt
You are on page 1of 2

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK

Jl. Dr. sutomo No.94 Padang


Telp. (0751) 38846, Fax: (0751) 841286
Email Address: rsbcicik@gmail.com

SURAT PENDELEGASIAN TUGAS


NOMOR: …../SPG/YMD/RSIA-C/..../….

Yang bertandatangan di bawah ini:


Nama : dr. Nasman Puar, Sp.AN
Jabatan : Penanggungjawab Pelayanan Anestesi

Menyatakan tidak dapat melaksanakan tugas sebagai dokter anestesi pada


tanggal…………sampai dengan…………………
Demi kelancaran pelaksanaan tugas tersebut, saya mendelegasikan pelaksanaan tugas
pelayanan anestesi kepada :

Nama : ……………………………
RS Asal : ……………………………
SIP RS Asal : ……………………………
Demikian surat pendelegasian ini saya buat dengan sungguh-sungguh dan surat ini berlaku
sejak tanggal ditetapkan sampai saya bertugas kembali.

Padang, …………………...
Penerima Delegasi, Yang Mendelegasikan Tugas,

dr. ………………… dr. Nasman Puar, Sp.An

Mengetahui,

dr. Dewi Satriyani


Ka. Div. Pelayanan Medis
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK CICIK
Jl. Dr. sutomo No.94 Padang
Telp. (0751) 38846, Fax: (0751) 841286
Email Address: rsbcicik@gmail.com

You might also like