PEMERINTAHAN KABUPATEN PASAMAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONJOL
JL. Lintas Sumatera Simp.TuguKec.BonjolKodePos 26381
Telp IGD 082283413674, SMS Center 082268782055
Email : puskesmas.bonjol@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR: / /P.KES/2022

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan kepada
pasien:
Nama :
Tempat/Tgl lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Setelah kami dilakukan pemeriksaan terhadap dirinya, Ternyata benar dalam keadaan sakit
dengan Diagnosa……………………… Selama…..……….hari, terhitung mulai dari
tanggal…………. 2022 s/d …………..2022
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.

Bonjol, Desember 2022

Dokter Puskesmas Bonjol
 PEMERINTAHAN KABUPATEN PASAMAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BONJOL
JL. Lintas Sumatera Simp.TuguKec.BonjolKodePos 26381
Telp IGD 082283413674, SMS Center 082268782055
Email : puskesmas.bonjol@yahoo.com

SURAT KETERANGAN SAKIT

NOMOR: / /P.KES/2022

Denganinimenerangkanbahwaberdasarkanhasilpemeriksaan yang telahdilakukankepadapasien:

Nama :
Tempat/Tgllahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Setelah kami dilakukanpemeriksaanterhadapdirinya,

TernyatabenardalamkeadaansakitdenganDiagnosa……………………… Selama…..……….hari,
terhitungmulaidaritanggal…………. 2022 s/d …………..2022
Demikiansuratketeranganinidiberikanuntukdiketahuidandipergunakanseperlunya.

Bonjol, Agustus 2022

DokterPuskesmasBonjol