Kepada Yth ;

Pengurus Klub Bintang Nusantara Swimming Club

Kabupaten/ Kota Pamekasan
Di- Tempat.

Perihal : Permohonan Mutasi

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

N a m a / No. Anggota : KEN KARA RIYU ABIZAR / 053
Tempat/ Tanggal Lahir : PAMEKASAN, 21 JUNI 2013
Alamat Lengkap ;
a. Jalan : LAWANGAN DAYA 46
b. RT/ RW/ Kelurahan : 04 / 02 / LAWANGAN DAYA
c. Kecamatan : PADEMAWU
d. Kabupaten/Kota : PAMEKASAN
e. Provinsi : JAWA TIMUR
Cabang Olah Raga : RENANG

Prestasi dalam kegiatan;

1. PORDA/ Kejurda : tahun ...-... / ...-..../emas/ ...-.../ ...-.../ ...-... perak/ ...-... Perunggu
2. PON : tahun ...-... / ...-..../emas/ ...-.../ ...-.../ ...-... perak/ ...-... Perunggu
3. Kejuaraan Nasional : tahun ...-... / ...-..../emas/ ...-.../ ...-.../ ...-... perak/ ...-... Perunggu
4. Sea Games : tahun ...-... / ...-..../emas/ ...-.../ ...-.../ ...-... perak/ ...-... Perunggu
5. Asian Games : tahun ...-... / ...-..../emas/ ...-.../ ...-.../ ...-... perak/ ...-... Perunggu
6. Olympic Games : tahun ...-... / ...-..../emas/ ...-.../ ...-.../ ...-... perak/ ...-... Perunggu
7. Kejuaraan Internasional Lainnya : tahun ...-... / ...-..../emas/ ...-.../ ...-.../ ...-... perak/ ...-... Perunggu

Dengan ini menyampaikan kepada Bapak/ Ibu/ Saudara pengurus klub bahwa saya berniat untuk
mengajukan permohonan pindah/ mutasi dengan alasan ikut Kakaknya di club DASC.
Saya akan tunduk pada peraturan-peraturan organisasi menyangkut dengan persyaratan mutasi, dan siap
untuk membicarakan dengan pihak klub untuk hal tersebut diatas.
Demikianlah permohonan ini saya sampaikan dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak lain, dan
bilamana dikemudian hari saya terbukti memberikan keterangan yang tidak sesuai terhadap permohonan
mutasi ini maka saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan organisasi.

Hormat saya, Mengetahui,

Orang Tua/Wali

( ...............................) (VERRI ARIYANTO, ST)

Tembusan Kepada Yth;

1. KONI Provinsi Jawa Timur
2. Pengprov PRSI Jawa Timur
3. KONI Kabupaten/ Kota Pamekasan
.
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : IMAM ISKANDAR, S.Pd
Klub/jabatan : BINTANG NUSANTARA SWIMMING CLUB / KETUA
Alamat : Jl. Kesehatan 28 Kelurahan Barkot Pamekasan
Kabupaten, Kota/Provinsi : Pamekasan/ Jawa Timur

Setelah melakukan pembicaraan dan memeriksa semua persyaratan administrasi yang diperlukan untuk
dilakkukannya perpindahan/mutasi atlit, maka dengan ini memberikan rekomendasi/mengizinkan kepada
saudara di bawah ini untuk melakukan perpindahan ke klub baru sesuai pilihannya.

N a m a / No. Anggota : KEN KARA RIYU ABIZAR / 053

Tempat/ Tanggal Lahir : PAMEKASAN, 21 JUNI 2013
Alamat Lengkap ;
a. Jalan : LAWANGAN DAYA 46
b. RT/ RW/ Kelurahan : 04 / 02 / LAWANGAN DAYA
c. Kecamatan : PADEMAWU
d. Kabupaten/Kota : PAMEKASAN
e. Provinsi : JAWA TIMUR
Nama Orang Tua / Wali : VERRI ARIYANTO, ST
Alasan Mutasi : Ikut Kakaknya pindah Club di DASC Sumenep

Nilai Kompensasi yang disepakati : Rp 200.000,-

Terbilang Dua Ratus Ribu Rupiah.

Demikianlah surat keterangan ini saya buat dengan mengucapkan terima kasih atas kebersamaannya selama ini
membesarkan nama klub dan semoga di klub barunya nanti lebih memperbaiki prestasinya untuk Indonesia yang
kita cintai.

Klub Asal BNSC PAMEKASAN Atlit, Orang Tua/ Wali Atlit

(IMAM ISKANDAR, S.Pd) (KEN KARA RIYU ABIZAR) (VERRI ARIYANTO, ST)

Pelatih, Pengurus Kabupaten/ Kota, Pengurus Provinsi,

(IMAM ISKANDAR, S.Pd) (KHAIRIL HIDAYAT, S.Pd, M.Si) (SUYANTO)