Deklaracja

dotycząca źródeł ciepła i źródeł spalania paliw

Formularz A - budynki i lokale mieszkalne

Deklaracja dotyczy źródła ciepła/spalania paliw uruchomionego po 1 lipca 2021 r.

Dane adresowe budynku

A01 Województwo mazowieckie A02 Powiat garwoliński

A03 Gmina Górzno - gmina wiejska A04 Miejscowość Unin

A05 Ulica Unin A06 Numer budynku 145A

A07 Kod pocztowy 08-400

A08 Rodzaj budynku

Budynek jednorodzinny (w tym w zabudowie bliźniaczej i szeregowej)

Budynek wielorodzinny → liczba wszystkich lokali mieszkalnych w budynku:

Budynek zbiorowego zamieszkania → liczba liczba wszystkich lokali zbiorowego zamieszkania:

A09 Deklaracja dotyczy:

wszystkich lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania w budynku

wybranych lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania w budynku:

→ liczba lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania objętych deklaracją:
→ numery lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania objętych deklaracją:

B01 Rodzaj i liczba źródeł ciepła zainstalowanych oraz eksploatowanych w budynku

Funkcja
Liczba Liczba
Zainstalowane źródło
zainstalowanych eksploatowanych
c.o. c.w.u.

Kocioł na paliwo stałe (węgiel, drewno, pellet lub inny

rodzaj biomasy) z automatycznym podawaniem paliwa / z 1 1
podajnikiem

B02 Klasa kotłów na paliwo stałe oraz liczba

zainstalowanych kotłów w poszczególnych klasach
B03 Rodzaje stosowanych w kotłach paliw stałych
Klasa kotła / kotłów Liczba
Pellet drzewny
Klasa 5 1

D01 Wypełniający formularz Właściciel/Współwłaściciel Zarządzający

D02 Imię i nazwisko wypełniającego lub nazwa

MAŁGORZATA GAŁĄZKA
instytucji / firmy

D03 Telefon kontaktowy (opcjonalnie)

D04 Adres poczty elektronicznej (opcjonalnie)

D05 Dane adresowe tożsame z adresem

Tak Nie
budynku/lokalu, którego dotyczy formularz

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. Klauzula ta zastępuje pouczenie
organu o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywego oświadczenia.

Data wypełnienia formularza: 04-11-2022

Unikalny identyfikator deklaracji:

3df37ff026c8eb283adfd5ed7b619e39e34c1a7111d4d06ce65cd846fea513b9