BORANG B : BORANG MAKLUMAT PELAJAR BAHARU BPP-02(Pin.

11)

Kod Program : CEEM110

Kampus : UITM KAMPUS PERMATANG PAUH
No. Pelajar : 2022858764
   
  ARAHAN
  Borang ini hendaklah dicetak dan diserahkan semasa pendaftaran
   
               

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PERIBADI PELAJAR

Nama: : HABIBULLAH BIN AZMAN  

Alamat: : NO 4 JALAN PELANGI 1

  : TAMAN PELANGI JAYA SENTUL, KUALA LUMPUR
Poskod : 51100   Negeri : WP K LUMPUR
No. Kad Pengenalan : 041215030137   Jantina : LELAKI
Tarikh Lahir :   Bangsa : MELAYU
Warganegara : WARGANEGARA MALAYSIA   Agama : ISLAM
No. Telefon Bimbit : 01113356249   No. Telefon Rumah :

E-MAIL : bahbib22@gmail.com
Nama Bank : BANK ISLAM (BIMB)   No Akaun Bank : 12225023407624

BAHAGIAN B : MAKLUMAT BAPA / PENJAGA

 
Nama Bapa : AZMAN BIN JUSOH
Hubungan : BAPA KANDUNG   Bangsa
: MELAYU
No Kad Pengenalan : 680224035387   (seperti mana tercatat dalam sijil kelahiran)

Status : BERKAHWIN   Status Pekerjaan : BEKERJA

Jenis Pekerjaan : IT EXECUTIVE   Pendapatan : RM 5407

Nama Majikan DAGANG NET TECHNOLOGIES 0379565428

:   No Tel Pejabat :
SDN. BHD
No Tel Bimbit : 0178840577   No Tel Rumah :

BAHAGIAN C : MAKLUMAT IBU / PENJAGA

 
Nama Ibu : RAZIHAN BINTI MAT JUSOH
Hubungan : IBU KANDUNG   Bangsa
: MELAYU
No Kad Pengenalan : 800922035468   (seperti mana tercatat dalam sijil kelahiran)

Status : BERKAHWIN   Status Pekerjaan : BEKERJA

Jenis Pekerjaan : SURIRUMAH   Pendapatan : RM 0
Nama Majikan :   No Tel Pejabat :

No Tel Bimbit : 0124240577   No Tel Rumah :

BAHAGIAN D : MAKLUMAT WARIS YANG BOLEH DIHUBUNGI SEMASA KECEMASAN (SELAIN BAPA / IBU / PENJAGA)
 
Nama Waris (1) : ROZLINA BT JUSOH : SAPINAH BT JUSOH
  Nama Waris (2)
Hubungan : IBU SAUDARA   Hubungan IBU SAUDARA
No Telefon : 0192488012   No Telefon : 0133901123

Alamat : NO 39, JLN PUTRA PERMAI 10/4H,   Alamat : 38, JLN 7/6B SEKSYEN 7
  PUTRA HEIGHTS    BANDAR BARU BANGI
Poskod : 47650   Poskod : 43650

Bandar : SUBANG JAYA   Bandar : BANGI

Negeri : SELANGOR   Negeri   SELANGOR

 
             

BAHAGIAN E : MAKLUMAT PEKERJAAN BAPA / IBU / PENJAGA YANG BEKERJA DI UITM

 

Nama Staf (Diisi Nama Staf (Diisi

 
sekiranya Bapa/penjaga : sekiranya ibu/penjaga :
bekerja di UiTM) bekerja di UiTM)

  No Pekerja UiTM : No Pekerja UiTM :

  Jawatan & Gred : Jawatan & Gred :

  Jabatan / Bahagian : Jabatan / Bahagian :

  Kampus : Kampus  

         

BAHAGIAN E : PENGAKUAN PELAJAR

 
Saya mengakui segala maklumat di atas adalah benar. Sekiranya maklumat yang diberikan tidak benar, saya bersedia menerima
tindakan dari pihak UiTM.
         
         
Tandatangan Pelajar : ______________________ TARIKH : 28/09/2022