(แนบท้ายประกาศกรมศุลกากรที่ ๑๖๒/๒๕๖๓)

แบบ ค

แบบคำร้องขอนำภาชนะเข้ามาโดยไม่ประสงค์จะนำออกไปจากอารักขาของ
ศุลกากรและส่งกลับภาชนะที่อยู่ในอารักขาของศุลกากรสำหรับการยกเว้นอากรตาม
ประเภท ๑๙ ภาค ๔ แห่งพระราชกำหนดพิกัดอัตราศุลกากร พ.ศ ๒๕๓๐

การนำภาชนะเข้ามาโดยไม่ประสงค์
เขียน ....................................................
จะนำออกไป จากอารักขา
..
ของศุลกากรและส่งกลับภาชนะ
ที่อยู่ในอารักขาของศุลกากร วัน
ที่.......เดือน...........................พ.ศ........

เรื่อง การนำภาชนะเข้ามาโดยไม่ประสงค์จะนำออกไปจากอารักขาของศุลกากร
และส่งกลับภาชนะที่อยู่ในอารักขาของศุลกากร
เรียน .......................................................
ตามที่
ข้าพเจ้า........................................................................................................................
..................................................
ได้นำภาชนะเข้ามาโดย...................................................................เมื่อวัน
ที่...........................................................
ซึ่งได้ขออนุมัติหลักการไว้
สำหรับ..................................................รุ่น..................................................................
ซึ่งกรมศุลกากร
โดย..............................................................................................................................
.................
ได้อนุมัติหลักการไว้ เลขที่......................./..................../๒๕..........ลงวัน
ที่...........................................................
บัดนี ้ ข้าพเจ้าประสงค์จะนำภาชนะ จำนวน....................หน่วย
 เข้ามาโดยไม่ประสงค์จะนำออกไปจากอารักขาของศุลกากร
  ส่งกลับภาชนะที่อยู่ในอารักขาของศุลกากร
ตามเลขหมายกำกับ ดังต่อไปนี ้
1. ........................................ 7. ........................................
2. ........................................ 8. ........................................
3. ........................................ 9. ........................................
4. ........................................ 10. .......................................
5. ........................................ .
6. ........................................
(กรณีไม่พอให้ใช้ใบต่อ)
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(ลายมือชื่อ)..............................................ผู้มีอำนาจลงนาม
(.............................................
...............)
ตำแหน่ง..................................
..........................
ประทับตรานิติบุคคล(ถ้ามี)
บันทึกการอนุญาต
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..
บันทึกการตรวจปล่อย
…………………………………..
…………………………………..
…………………………………..