Lampiran A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

Kategori Petugas:
BAGI NOVEMBER / 2022
(Bulan) (Tahun)
Perkhidmatan Persekutuan
Perkhidmatan Negeri/PBT
Swasta/Bekerja Sendiri

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar) :
No. Kad Pengenalan :
Gred : Jawatan :
Emel (Rasmi) : No. HP :
No. Gaji :
Gaji :
Pendapatan (RM)
Elaun-elaun :
Jumlah :
Jenis Model :
Kenderaan No. Pendaftaran :
Kuasa (c.c) :

Maklumat Bank Nama Bank :

(Sebagaimana bank akaun gaji) No. Akaun :

Alamat Pejabat

Alamat Rumah

KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu Waktu Jarak Kadar Jumlah
Tarikh Tempat Tujuan
Bertolak Sampai (km) (RM) (RM)

JAWATAN SEBAGAI:

Ketua Tempat Mengundi (KTM)

Kerani Pengundian (KP)
Penyelia Pusat Mengundi (PPM)
Penunjuk Arah Pusat Mengundi
(PAPM)
Kerani Pengundian Daftar Pemilih
(KPDP)
Tempat/Lokasi:

............ am ............ am Bertolak dari ....................................... ke

/11/2022
.....................................................................
dengan menaiki Kenderaan ......... ......... .........
Jabatan/Kenderaan Sendiri/Teksi

............ pm ............ pm Bertolak dari ....................................... ke

......... ......... .........
.....................................................................
dengan menaiki Kenderaan
Jabatan/Kenderaan Sendiri/Teksi

JUMLAH
 KENYATAAN TUNTUTAN
Waktu Waktu Jarak Kadar Jumlah
Tarikh Tempat Tujuan
Bertolak Sampai (km) (RM) (RM)

JUMLAH
 TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi : [Resit : ...................... (pergi)] : [Resit :.................................... (balik)] RM......

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)

1 hari x BSH sebanyak RM ...................../hari [Resit: ...................................] RM......

Bayaran Perkhidmatan (10%) dan Cukai Kerajaan (6%) (Jika Ada) RM......
TUNTUTAN PELBAGAI

Tol : [Resit : ...................... ] :

JUMLAH KESELURUHAN RM

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa:

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi
(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan
bagi pegawai-pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

(c) Perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM .......... telah sebenarnya dilakukan dan
dibayar oleh saya; dan
(d) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh:...................................... ...............................................
(Tandatangan)

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut atas urusan rasmi.

Tarikh: ................................. .....................................................

(Tandatangan)

.......................................................
(Nama)

.......................................................
(Jawatan)
b.p Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengurus

Catatan:
(*) Sekiranya menggunakan Touch&Go, sila lampirkan Penyata Touch & Go atas talian atau isi Borang
Perakuan sebagai lampiran
a) Sila kemukakan SURAT PANGGILAN TUGAS RASMI dan SALINAN AKAUN BANK
b) Tuntutan tambang pengangkutan awam hanya dibayar jika disertakan resit asal.
c) Tuntutan Bayaran Sewa Hotel (BSH) hanya dibayar jika disertakan resit asal.