NO DIAGNOSA KODE ICD X TINDAKAN KODE ICD 9CM

1 PERSISTENSI GIGI SULUNG K00.63 Pemeriksaan gigi 89.31

Ekstraksi gigi sulung 23.01
Ekstraksi sisa akar gigi 23.11
2 IMPAKSI M3 KLAS IA RA IMPAKSI M3 K01.16 K01.17 Pemeriksaan gigi 89.31
KLAS IA RB
Rontgen panoramik 87.11
Ekstraksi gigi impaksi 23.19
3 KARIES TERHENTI K02.3 Pemeriksaan gigi 89.31
Penambalan gigi 23.2
Kaping pulpa 23.70
4 KARIES EMAIL/ LESI PUTIH K02.51 Pemeriksaan gigi 89.31
Tindakan gigi lain (aplikasi Fluor) 24.99

5 KARIES DENTIN K02.52 Pemeriksaan gigi 89.31

Penambalan gigi 23.2
Kaping pulpa 23.70
6 KARIES MENCAPAI PULPA VITAL GIGI K02.8 Pemeriksaan gigi 89.31
SULUNG
Formokresol /Pulpektomi 23.70
Penambalan gigi 23.2
Mahkota jaket 23.42
7 ATRISI, ABRASI,EROSI K0.3 Pemeriksaan gigi 89.31
Penambalan gigi 23.2
Restorasi inlay 23.3
Aplikasi fluor 24.99
8 PERUBAHAN WARNA GIGI K03.7 Pemeriksaan gigi 89.31
Bleaching 24.99
Mahkota jaket 23.41
9 HIPERSENSITIF DENTIN K03.8 Pemeriksaan gigi 89.31
Penambalan gigi 23.2
Aplikasi Fluor 24.99
10 PULPITIS AWAL (HIPEREMI) K04.00 Pemeriksaan gigi 89.31
Penambalan gigi 23.2
Kaping pulpa 23.70
11 PULPITIS AKUT, REVERSIBEL, K04.01 Kaping pulpa 23.70
IRREVERSIBEL
Perawatan saluran akar 23.70
Penambalan gigi 23.2
Restorasi inlay 23.3
Mahkota jaket 23.41
Rontgen periapikal 87.12
12 NEKROSIS PULPA K04.1 Perawatan saluran akar 23.70
Penambalan gigi 23.2
Restorasi inlay 23.3
Mahkota jaket Rontgen periapikal 23.41
87.12
 Pencabutan gigi 23.09
Pencabutan sisa akar gigi 23.11
13 ABSES PERIAPIKAL DENGAN SINUS K04.6 Pemeriksaan gigi 89.31
Incisi 24.0
Spooling 96.54
14 ABSES PERIAPIKAL TANPA SINUS K04.7 Pemeriksaan gigi 89.31
Incisi 24.0
Spooling 96.54
15 GINGIVITIS AKUT K05 Pemeriksaan gigi 89.31
Scaling, polishing 96.54
16 ABSES PERIODONTAL/ PERIODONTITIS K05.21 Incisi 24.00
LOKAL
Spooling 96.54
17 PERIODONTITIS KRONIS K05.3 Pemeriksaan gigi 89.31
Scaling, kuretase 96.54
18 MALOKLUSI KLAS I K07.20 Rontgen panoramik 87.11
Cephalometri 87.12
Insersi alat ortodontik 24.7
19 SELURUH GIGI TANGGAL/ GIGI K08.1 K08.4 Gigi tiruan 99.97
TANGGAL SEBAGIAN
20 AKAR GIGI TERTINGGAL K08.3 Pencabutan sisa akar gigi 23.11
21 STOMATITIS K12 Pemeriksaan gigi 89.31
/ULKUS TRAUMATIK Tindakan gigi lainnya (penghalusan 24.99
permukaan gigi, wax pada bracket)

22 ANGULAR CHEILITIS K13 Pemeriksaan gigi 89.31

KIE, hilangkan etiologi 24.99
23 FRAKTUR EMAIL / S02.51 Penambalan gigi 23.2
FRAKTUR MAHKOTA TANPA
MELIBATKAN PULPA Restorasi inlay 23.3
Mahkota jaket 23.42
24 SAKIT KEPALA R51 Pemeriksaan gigi 89.31
Rujuk ke sp.bm 24.9
25 KANDIDIASIS B37 Pemeriksaan gigi 89.31
KIE, hilangkan faktor predisposisi, 24.99
pembersihan reservoir

DAFTAR INI DISUSUN OLEH DRG HONESTO FAEDA

SUMBER PUSTAKA: KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR
HK.02.02/MENKES/62/2015