I Phần hành chính

1 Họ và tên bệnh nhân: Hà Minh Dũng

2 Năm sinh : 22/11/1974
3 Dân tộc : Kinh
4 Nghề nghiệp: ở nhà
5 Địa chỉ: A3, tổ 27, phường Đức Giang, Long Biên, HN
6 Khi cần liên hệ với Vợ Ngô Thị Mai 0988638590; con trai Quang Anh
0395453059
7 Vào viện lúc 13h55 ngày 07/11/2022
8 Chẩn đoán vào viện: rối loạn cảm xúc lưỡng cực, hiện giai đoạn hưng cảm
chứng loạn thần
II Lý do vào viện: mất ngủ, kích động nói nhiều
IV Bệnh sử
Quá trình bệnh lý: Theo lời vợ người bệnh- sống cùng bệnh nhân kể: Người
bệnh bị mất việc vào 2003 do chơi cờ bạc. Lúc đi làm, bệnh nhân thường xuyên
chơi các môn thể thao cùng đồng nghiệp, tham gia văn nghệ. Sau mất việc bệnh
nhân biểu hiện buồn chán, ít nói, bi quan, người bệnh ở nhà phụ giúp việc trong
gia đình chứ không đi làm. Sau đó một thời gian bệnh nhân thường xuyên thay
đổi cảm xúc nhanh chóng, đang vui vẻ tự dưng lại buồn rầu, khóc lóc không rõ
lý do nhưng người nhà không cho là bệnh và không đưa đi khám chữa vì cũng
chưa gây ra hành động gì quá mức ảnh hưởng tới người thân hay hàng xóm.
Năm 2008 tinh thần bệnh nhân ổn định hơn và bệnh nhân có ra ngoài đi học lái
xe bán tải. Đến năm 2018, bệnh nhân trở nên nói nhiều, nói luyên thuyên về chủ
đề cách mạng, quân đội, đảng, nhà nước. Bệnh nhân nói liên tục, không ai hỏi
bệnh nhân cũng nói, bệnh nhân trở nên vô cùng kích động, tức giận nếu có
người cho rằng ý kiến của bệnh nhân không đúng. Bệnh nhân trở nên dễ cáu
gắt, chửi bới vô cớ người thân lẫn hàng xóm. Bệnh nhân ít ngủ, đi đi lại lại
nhiều, khó ngồi yên một chỗ, thích mua sắm đồ đạc linh tinh kể cả những đồ
dùng không cần thiết.Bệnh nhân được vợ đưa vào viện khám và chẩn đoán mắc
rối loạn cảm xúc lưỡng cực f31 theo ICD 10, được cho thuốc về điều trị ngoại
trú, từ đó bệnh nhân chỉ ở nhà làm việc vặt, bệnh diễn biến từng đợt. Lần gần
đây nhất bệnh nhân phải vào viện là tháng 11/2021 vì các biểu hiện như trên
trầm trọng hơn, đặc biệt còn thường xuyên gửi tiền vào tk MTTQ lúc thì 10
triệu, lúc thì 20 triệu, hễ có tiền là bệnh nhân gửi vào. Đợt này cách vào viện 01
tháng, người nhà không quản lý chặt được việc uống thuốc của bệnh nhân,
không rõ việc tuân thủ thuốc của bệnh nhân, bệnh nhân đêm ít ngủ, dậy rất sớm
đi quét nhà quét sân nhà mình lẫn nhà hàng xóm, hay cáu gắt, chửi bởi. Bệnh
nhân nói rất nhiều, hễ nói là khó dừng lại, nói nhiều quanh chủ đề nhà nước,
pháp luật , quân đội. Bệnh nhân cho rằng mình là đảng viên(sự thật không phải)
luôn tuân theo đường lối chính sách nhà nước và Bác Hồ, cho rằng mình là
người lãnh đạo trong bộ máy nhà nước và bắt người thân, hàng xóm phải tuân
theo kỷ luật quân đội. Nếu không tuân theo hay phản bác ý kiến của bệnh nhân
thì bn cáu gắt chửi bới, càng nói nhiều hơn để chứng minh mình đúng, dù là chỗ
công cộng cần trật tự thì bệnh nhân cũng nói nhiều nói to thể hiện quan điểm. Ở
nhà bệnh nhân thích hát hò, đi ngoài đường thấy đám đông hay hội nhạc hát hò
thì phải dừng lại để xem cho bằng được. Ngày nào bệnh nhân cũng phải xem
bằng được thời sự, không chịu nhường cho người nhà xem chương trình khác.
BN thích sử dụng điện thoại, mở điện thoại xem cũng là các video, hình ảnh liên
quan đến đảng, nhà nước, kể cả đọc sách cũng là sách liên quan tới đảng, nhà
nước. Cách vào viện một ngày, tình trạng bệnh nhân nặng hơn, kích động gây
hấn với người nhà=>> đưa vào viện
Ghi nhận lúc vào viện ngày 07/11/2022
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được
-Mạch 94, nhiệt độ 36,6, huyết áp 140/90. Nhịp tim 19l/phút, nặng 74kg, cao
169cm
-Tâm thần: +Rối loạn giấc ngủ
+Rối loạn hành vi
+Hội chứng hưng cảm: tăng hoạt động, nói nhiều, mất kiềm chế hàn vi, ngủ ít,
hoang tưởng tự cao, tiêu tiền hoang phí
-Cơ quan bộ phận khác chưa phát hiện bất thường
Chẩn đoán lúc vào viện: rối loạn cảm xúc lưỡng cực giai đoạn hưng cảm có
triệu chứng loạn thần F31.2

III Tiền sử
1 Bản thân
-Con trai thứ 2 trong gia đình 2 con
-Sức khoẻ mẹ lúc mang thai bình thường, đẻ thường, tiển sử sản khoa không có
gì đặc biệt
-Trình độ văn hoá: 12/12
-Đã kết hôn, có 1 con trai và 1 con gái
-Không có bệnh nặng hoặc mạn tính
-Không sử dụng chất kích thích, rượu bia
-Không có tiền sử chấn thương vùng đầu
-Không có tiền sử dị ứng
-Vi phạm pháp luật : không có
-Chấn thương, căng thẳng tâm lý : mất việc
-Ý tưởng, hành vi tự sát: không có
-Công việc: trước 2003 từng làm cv liên quan kĩ thuật điện, hiện tại không làm
gì
-Không sử dụng chất kích thích, rượu bia
-Không có tiền sử chấn thương vùng đầu
-Không có tiền sử dị ứng
-Có biểu hiện rối loạn tâm thần từ 2003 nhưng không đến viện điều trị
-Năm 2018 lần đầu đi khám ở bệnh viện tâm thần HN, được chẩn đoán rối loạn
cảm xúc lưỡng cực, năm 2021 lần đầu nhập viện điều trị nội trú được 01 tháng
thì xuất viện điều trị ngoại trú.
-TÌnh trạng sau điều trị: có cải thiện
-Sau điều trị bệnh nhân chỉ ở nhà không làm được việc gì
-Dùng thuốc Rileptid 4-5mg và Dalekine 500 2g/4h từ 2018 đến nay nhưng có
lúc người nhà không kiểm soát được việc tuân thủ thuốc
2 Gia đình
-Không phát hiện ai có bệnh lý tương tự

IV Khám hiện tại

1 Toàn thân
2 Cơ quan
2.1 Thần kinh
-12 đôi dây tk sọ bình thường
-Vận động thụ động chủ động bình thường
-Trương lực cơ 2 bên đều
-Cảm giác nông sâu không rối loạn
-Phản xạ gân xương bình thường
2.2 Tâm thần
-Biểu hiện chung: bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, trang phục đầu tóc gọn gàng,
hợp tác với bác sĩ, nói nhanh to, hành vi tự nhiên
-Ý thức: không rối loạn
-Định hướng không gian, thời gian, bản thân chính xác
-Cảm xúc- khí sắc: cảm xúc hưng phấn, khí sắc tăng
-Tri giác: khai không xuất hiện ảo giác
-Tư duy:+Hình thức: nói nhanh, nói nhiều, liên tục, nhịp nhanh phi tán
+Nội dung: không còn hoang tưởng tự cao
-Hành vi: +bản năng: ăn ngủ được
+Có ý chí: không có bất thường
-Tập trung chú ý: giảm khả năng tập trugn chú ý
-Trí tuệ, trí nhớ: còn duy trì
2.3 Tim mạch, hô hấp, tiêu hoá, thận tiết niệu, cơ xương khớp, cq khác
V Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nam 47 tuổi, phát hiện rối loạn tâm thần từ 2018, đã khám và điều trị
tại bv tâm thần HN với chẩn đoán rối loạn lưỡng cực f31. Lần gần nhất vào viện
nội trú là t11/2021 và ra viện t12/2022 duy trì thuốc ngoại trú Rileptid 4-
5mg+Depakin 1.5-2g/24h. Khoảng năm tháng nay gia đình không quản lý bệnh
nhân uống thuốc chặt chẽ. Cách vào viện 01 tháng, bệnh nhân tái phát và tăng
nặng các triệu chứng ngủ ít, nói nhiều, đi lại liên tục, tiêu xài hoang phí. Cách
vào viện 01 ngày bệnh nhân chửi bới, kích động , gây hấn với người nhà nên
được đưa vào viện tâm thần hà nội với chẩn đoán rối loạn lưỡng cực giai đoạn
hưng cảm có triệu chứng loạn thần. Qua điều trị 23 ngày theo phác đồ của viện,
hiện tại thăm khám thấy các hội chứng, triệu chứng sau:
-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, hợp tác với bác sĩ
-Tư duy nhịp nhanh, bn nói to, nhanh, nhiều, đặc biệt khi nhắc tới vấn đề đảng,
nhà nước, quân đội.
-Ý thức không rối loạn
-Không còn hoang tưởng tự cao, khai ko thấy ảo giác
-Bệnh nhân ăn khá, ngủ nhiều hơn
-Cảm xúc hành vi ổn định hơn
-Vẫn còn phủ định bệnh
VI Cận lâm sàng
CTM, SHM, ECG, XQ tim phổi, SAOB: bình thường
VII Chẩn đoán xác định
-Rối loạn cảm xúc lưỡng cực thời kỳ hưng cảm có triệu chứng loạn thần F31.2
theo ICD 10
VIII Chẩn đoán phân biệt
IX Biện luận chẩn đoán
Bệnh nhân có các thời kì hưng cảm rõ rệt:
-Bệnh nhân tăng khí sắc: dễ cáu gắt một cách bất thường
-Kèm theo có 4 triệu chứng(ICD 10 yêu cầu từ 3 triệu chứng trở lên) :
+Tăng hoạt động, đi lại nhiều
+Nói nhiều(về các chủ đề đảng, nhà nước, quân đội)
+Ít ngủ
+Hoang tưởng tự cao
+Có hành vi tiêu xài hoang phí
-Và các rối loạn khí sắc trên của bệnh nhân kéo dài hơn 01 tuần, làm ảnh hưởng
tới mối quan hệ của bệnh nhân và gia đình, làng xóm, bn ko đi làm được và các
rối loạn trên không do tác động sinh lý của một chất hay bệnh lý nội, ngoại khoa
nào khác
X Điều trị
10.1 Phương hướng
-Chống loạn thần, điều chỉnh khí sắc
-Dinh dưỡng
-Phục hồi chức năng
10.2 Đơn thuốc
 Haloperidol ( 5mg/1ml) x 2 ống   ( rileptid ( risperidone 2mg) x 2 viên
time uống nhu thế)( thay đổi thuốc từ 10/11)
Sáng 1 ống tiêm bắtp 10h, tối 1 ống tiêm bắp 7h30
 Dalekine 500 ( natri valproate 500mg ) x 2v
 S 1v 10h, tối 1v 7h30
 Seduxen ( diazepam 5mg ) x 2v
Tối 2v lúc 7h30