NO. SIRI:.....................................

PERMIT PERGERAKAN PERINTAH KAWALAN PERGERAKAN BERSYARAT (PKP)

Kepada : Ketua Polis Balai ……………………………………………………………………….

Kawasan Pentadbiran Daerah :.................................................................……………………

1. Butir-Butir Pemohon
1.1 Nama : Mohd Shah bin Md Nor
1.2 Kad Pengenalan :830128086337
1.3 Warganegara : Malaysia
1.4 No. Paspot ( Bukan Warganegara ) :..............................................
1.5 Alamat:1998, Jalan Meranti 3, Kampung Tersusun Banir Batu 33,35350 Temoh,
Perak.
1.6 No. Telefon :0125720113 1.7 Emel : was_4411@yahoo.com
1.8 Jenis Kenderaan / No. Pendaftaran : AJF9213
1.9 Jumlah Orang : __2_ orang (Lampirkan Butir-Butir Individu)
1.10 Tarikh / Masa Meninggalkan Rumah : 12 / 8 / 2021
1.11 Tarikh / Masa Dijangka Balik Ke Rumah : 12 / 8 / 2021
1.12 Alamat Penuh Destinasi : Parit 12B Sungai Manik, 36000 Teluk Intan, Perak

2. Sebab-sebab permohonan pergerakan:-

Mengambil dan membawa ibu untuk temujanji di Hospital Teluk Intan .

Tandatangan Pemohon …………………………………

Tarikh ……………………………………

Kegunaan Ketua Polis Balai

___________________________

Keputusan : Diluluskan / Tidak Diluluskan

Ulasan : ………………………………………………..