FORMULIR USU! No, No. KTP No. kK Nama Sesuai KTP | Tangal Lahir | Jenis Kelamin L____* Provinsi | Kab/Kota a 2 3 4 s 6 7 8 1. | 3302245812560001 | 3302242202056349| ANI MARYANI | 28-06-1964 | PEREMPUAN |WA TENG BANYUMAS 2 | 3302244712740002 | 3302242006070018| TumiaRT! | 07-12-1974 | _PEREMPUAN |WA TENG BANYUMAS 3 | 3302246408540001 | 3302242202050217| suTuRAHAYU | 24-08-1954 | PEREMPUAN |WA TENG] BANYUMAS 4 | 3302253105840003 | 3302252409080003| ADI PURWANTO | 31-05-1984 | _LAKILAKI_ |WA TENG BANYUMAS 5 | 3302226101680002 |3302262510180001| __warsi: _| 21-01-1968 | _PEREMPUAN |WA TENG BANYUMAS 6 | 3302247112750025 |3302240612100005| TUKINEM —_| 31-12-1975 | PEREMPUAN |WA TENGA BANYUMAS 7 | 3302192508800003 | 3302230503220002| HERIS FERARIS | 25-08-1980 | _LAKI-LAKI_|WATENGA BANYUMAS [s 3301145507800002 | 3302240302150005 |SANT! MURNINGSIH{ 15-07-1980 | PEREMPUAN [WA TENG] BANYUMAS ‘9 | 3022457076000: | 330242302050210 | wiwrt wivaNTi | 17-07-1960 | PEREMPUAN |WA TENG] BANYUMAS, 10 | 3671115603730012 |3302242508150006| PUN! RAHAYU | 16-03-1973 | PeReMPuaN [WA TENG] BANYUMAS| 11 | 3302244808700004 | 3302240202090002| _ TumIvaTUN | 08-08-1970 | PEREMPUAN [WA TENG] BANYUMAS| 12 | 3302240107590012 | 3302242202054551| __SAKIM 01-07-1959 | _LAKF-LAKI_ [WA TENG BANYUMAS 73 | 3302264505790002 | 3302262402059472| NURCHASANAH | 05-05-1979 | PEREMPUAN |WA TENG] BANYUMAS| 74 | 3302285008650002 | 3302253101180002| _KUswaTi _| 10-08-1965 | PEREMPUAN |WATENGA BANYUMAS| 45 | 3302255306720002 | 3302250112060012| _WALIMAH | 13-06-1972 | PEREMPUAN [WA TENGA BANYUMAS +16 | 3302245212640003 | 3302242202057249] suciARTI | 12-12-1964 | PEREMPUAN |WA TENG BANYUMAS| 77 | 3302245106610001 | 3302242202056749| SARTINAH | 11-06-1961 | PEREMPUAN |WATENGA BANYUMAS| 7a | 3523171102820008 | 3302272208090001| suYONO | 11-02-1982 | _LAKL-LAKI__|WATENG4 BANYUMAS| 79 | 3302263006850002 | 3302262802120002| aoDIR YULIANTO | 30-06-1985 | _LAKI-LAKI__ [WA TENG4 BANYUMAS. 0 | 3302263008870002 | 3302262810110002 [EKO SLAMET RIAD] 30-05-1987 | _LAKLLAKI [WA TENG BANYUMAS Keterangan: 1, Kolom 1 diisi nomor urut 2. Kolom 2 diisi nomor lengkap Kartu Tanda Penduduk (KTP) menggunakan angka tanpa tanda baca (.,") 3. Kolom 3 diisi nomor lengkap Kartu Keluarga (KK) menggunakan angka tanpa tanda baca (.,’) 4, Kolom 4 diisi nama lengkap yang tertera sesuai KTPLAN CALON PENERIMA BANPRES PRODUKTIF USAHA MIKRO (BPU KABUPATEN / KOTA BANYUMAS AMAT LENGKAP SESUAI KTP ‘Alamat Lengkap Ten Kecamatan Desa/Kel, RT, RW Provinsi Kab,/Kota Kecamatan 9 10 i B /OKERTO SEL| KARANGKLESEM, RT 04, RW 10 |AWA TENGAI BANYUMAS |WOKERTO SEL JOKERTO SEI KARANGKLESEM, RT 03, RW 10 Jawa TENGAI BANYUMAS |WOKERTO SEL /OKERTO SEI KARANGKLESEM, RT 01, RWO3 Jawa TENGA BANYUMAS. |WOKERTO SELA WOKERTO Bi KEDUNGWULUH, RT 01, RW 04 [AWA TENGA\ BANYUMAS JRWOKERTO Bat ]WOKERTO TH PURWOKERTO LOR, RT 01, RW 08 lAWA TENGA\ BANYUMAS. RwoKeRTO TI JOKERTO SEU KARANGPUCUNG, RT 04, RW 11 Jawa TENGAI BANYUMAS. |WOKERTO SELA JDUNGBANTE! KARANGNANGKA, RT 02, RW 06 |AWA TENGAY BANYUMAS. lecouNGBaNTEN| /OKERTO SEL] KARANGPUCUNG, RT 04, RW 04 \WA TENGAI BANYUMAS. lwoKeRTO SEL jOKERTO Seu] KARANGPUCUNG, RT 04, RW 04 [AWA TENGAF BANYUMAS lwoxeRTo SEL jOKERTO SEU] BERKOH, RT 08, RW 06 |AWA TENGA\ BANYUMAS |woxerTo SEL JOKERTO SEL] KARANGPUCUNG, RT 04, RW 04 [AWA TENGA\ BANYUMAS woxerTo SEL /OKERTO SEL] KARANGKLESEM, RT 01, RWO3 [AWA TENGA\ BANYUMAS WoKERTO SELA |WOKERTO Ti PURWOKERTO LOR, RT 02, RW 02 JAWA TENGAI BANYUMAS Rwokerto Ti }WOKERTO BA KOBER, RT 09, RW 06 Jawa TENGat BANYUMAS, fRwoxeRTo Bai WOKERTO BA KOBER, RT O1, RW 06 WA TENGAY BANYUMAS. frwoxeno Bas jOKERTO SEL] KARANGPUCUNG, RT 07, RW 08 Jawa TeNGAl BANYUMAS /OKERTO SEL] KARANGKLESEM, RT 01, RW 10 Jawa Tencai BANYUMAS. |WoKERTO = /OKERTO SE |WOKERTO UT] PURWANEGARA, RT 06, RW 04 [AWA TENGA\ BANYUMAS. Rwoxerro ur PURWOKERTO LOR, RT 04, RW 03 [AWA TENGAK BANYUMAS pworerron |WOKERTO a WOKERTO TH SOKANEGARA, RT 03, RW 09 [AWA TENGAY BANYUMAS. fwoxerto Ti~ ena Status Pekeriaan Telepon Seluter an C+ S8u713/K P2022 I | Simoes tenor RUMAH TaNGG| 08s600606162 581/164/1x/2022 KARVAWAN SWaASTA 089656342129 | 7 USAHA JAH 145/241/1x/2022 ENGURUS RUMAH TaNGG| 081392470555 ” RT04, RW og fsa saad 580/292/2022 _henGunus RUMAHTANGG| Ossziiaiea;7 KARANGNANGKA, RT 02, RW 06 KULINER: 470/74/2022 BURUH HARIAN LEPAS. 081322490604 7 KARANGPUCUNG, RT 04, RW 04 KUUNER 580/293/1x/2022 ieee RUMAH TANGG| 085713556320 KARANGPUCUNG, RT 04, RW 04 “Tarone SEMBAK 580/294/K/2022 PERDAGANGAN 08389762116 KARANGKLESEM, RT O1, RW 03 t KULINER 400/312/2022 furs RUMAH TANGG] 082136087205 KARANGPUCUNG, RT 04, RW 04 KULINER $80/296/1x/2022 benGunus RUMAH TANGG| 085876430013 KARANGKLESEM, RT 02, RW 03 aC KULINER 581/717//2022_ | BURUA HARIAN tepas | 08se7sso9ga7 PURWOKERTO LOR, RT 02, RW 2 SADAN KULINE] _145/239/1x/2022 WIRASWASTA 085747707998 KOBER, RT 09, RW 06 — SEMBAW 145/963/m/2022 ENGURUS RUMAH TANGG| 085747707998 KOBER, RT O1, RW 06 KULINER 245/964/14/2022 _eNGURUS RUMAH TaNGel 088216798575 KARANGPUCUNG, RT 07, RWO8 hRUNG KELONTO| _$80/297/x/2022_IneNGURUS RUMAH TANGG| 082138170563 KARANGKLESEM, RT 01, RW 10 KULINER 581/721/1x/2022_ | BURUH HARIAN LEPaS 089670338552 PURWANEGARA, RT 06, RW 04 KULINER 518/169/%x/2022__| _KARVAWAN SWASTA 085865131516 3 _JRCETAKAN DANY 9120115291192 WIRASWASTA osaz711i5e3 | PURWONERTO LOR, RT 04, RW 0 6147 KARYAWAN Swasta | ogsseseeoz01 SOKANEGARA, RT 03, RW 09 iE KULINER. 11092100561 Tempat, Tanggal Nama Dinas Pejabat yang Bertanggung Jawab, Nama Pejabat yang Bertanggung Jawab NIP.