Temel Anestezi̇ El Ki̇tabi Ed Tör Prof. Dr. Yüksel Keç K Ed Tör Yardimcilari

TEMEL
ANESTEZİ
EL KİTABI
ED‹TÖR
PROF. DR. YÜKSEL KEÇ‹K
ED‹TÖR YARDIMCILARI
PROF. DR. NESLİHAN ALKIŞ

PROF. DR. DİLEK YÖRÜKOĞLU
DOÇ. DR. ZEKERİYYA ALANOĞLU
GÜNEŞ TIP KİTABEVLERİ

EDİTÖR ÖNSÖZÜ
Değerli Meslekdaşlarım
Temel Anestezi kitabımızın yayımlanması üzerinden yaklaşık bir yıl geçti.
Sizlerden aldığımız olumlu geri bildirimler kitaba emek veren herkesi çok
mutlu etmiştir. Temel Anestezi kitabının projesine başlarken öngördüğü-
müz, meslekdaşlarımız için güvenilir bir başvuru kitabı olmasıydı. Ancak
özellikle mesleğe yeni başlayan hekimler için kolay taşınabilecek ve acil
durumlarda başvurulabilecek özet kitap niteliğinde olan “El Kitabının”
hazırlanması yine bu proje içinde yer almaktaydı. Sizlere yararlı olacağını
düşündüğümüz bu “El Kitabı”nı sunarak projemizin ikinci aşamasını
gerçekleştirmiş oluyoruz. Temel Anestezi El Kitabı’nın amacı doğrultu-
sunda bazı bölümler çıkartılmıştır. Pratik uygulamada daha fazla başvu-
rulacak bilgileri içeren bölümlere yer verilmiştir.
Bu kitabın hazırlanmasında emeği geçen tüm yazarlara, editör yardımcısı
arkadaşlarıma ve basımı özenle gerçekleştiren “Güneş Tıp Kitabevleri”
mensuplarına şükranlarımı sunarım.
Meslekdaşlarıma yararlı olması dileğiyle.
17 - Eylül - 2012
Prof. Dr. YÜKSEL KEÇİK
v
YAZARLAR
Doç. Dr. Şule Akın Prof. Dr. Yeşim Batislam

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dalı Anabilim Dalı
Doç. Dr. Seda Banu Akıncı Prof. Dr. Mustafa Kemal Bayar
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Fırat Üniversitesi Tıp Fakültesi
Doç. Dr. Ö. Taylan Akkaya Prof. Dr. Ünase Büyükkoçak

Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi
Araştırma Hastanesi 1. Anestezi ve Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Reanimasyon Kliniği, Ağrı Ünitesi Anabilim Dalı
Yard. Doç. Dr. Filiz Alkaya Uzm. Dr. Özlem Selvi Can
Süleyman Demirel Üniversitesi Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Reanimasyon Anabilim Dalı Anabilim Dalı
Prof. Dr. Neslihan Alkış Doç. Dr. Özgür Canbay

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dalı
Anabilim Dalı
Doç. Dr. Melike Cengiz
Prof. Dr. İbrahim Aşık
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anabilim Dalı
Anabilim Dalı Algoloji Bilim Dalı
Prof. Dr. Sacide Demiralp
Prof. Dr. Hilmi Ömer Ayanoğlu Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
Anabilim Dalı
Prof. Dr. Çiğdem Evren Denker
Prof. Dr. Demet Aydın Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Celal Bayar Üniversitesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Anabilim Dalı
Reanimasyon Anabilim Dalı
Prof. Dr. Yalım Dikmen
Uzm. Dr. Bahar Aydınlı İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa
Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve
Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji Reanimasyon Anabilim Dalı
ve Reanimasyon Kliniği Yoğun Bakım Bilim Dalı
Prof. Dr. S. Taner Balcıoğlu Prof. Dr. Aslı Dönmez
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji
Anabilim Dalı ve Reanimasyon Kliniği
Doç. Dr. Hülya Teltik Başar Uzm. Dr. Gökçen Emmez

Ankara Eğitim ve Araştırma Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hastanesi Anesteziyoloji ve Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Reanimasyon Kliniği Anabilim Dalı
vii
viii YAZARLAR
Doç. Dr. Özcan Erdemli Prof. Dr. Feray Gürsoy

Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Adnan Menderes Üniversitesi
Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve
ve Reanimasyon Kliniği Reanimasyon Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Ali Fırat Esmer Doç. Dr. Hasan Hepağuşlar

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dokuz Eylül Üniversitesi
Anatomi Anabilim Dalı Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve
Doç. Dr. Can Eyigör
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Uzm. Dr. Gözde İnan
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anabilim Dalı Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dalı
Yard. Doç. Dr. Şükran Geze
Karadeniz Teknik Üniversitesi Doç. Dr. Leyla İyilikçi
Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Dokuz Eylül Üniversitesi
Reanimasyon Anabilim Dalı Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve
Prof. Dr. Necati Gökmen
Dokuz Eylül Üniversitesi Prof. Dr. Ş. Ferda Kahveci
Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Reanimasyon Anabilim Dalı Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Asutay Orak Göktuğ
Ankara Eğitim ve Araştırma Prof. Dr. Lale Karabıyık
Hastanesi Anesteziyoloji ve Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Reanimasyon Kliniği Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Doç. Dr. Bülent Gören Anabilim Dalı
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Doç. Dr. Çetin Kaymak
Fizyoloji Anabilim Dalı Ankara Eğitim ve Araştırma
Prof. Dr. Suna Gören Hastanesi Anesteziyoloji ve
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Reanimasyon Kliniği
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Prof. Dr. Yüksel Keçik
Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Çiğdem Yıldırım Güçlü Anesteziyoloji ve Reaminasyon
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anabilim Dalı
Doç. Dr. Gönül Tezcan Keleş
Anabilim Dalı
Celal Bayar Üniversitesi
Prof. Dr. Tayfun Güler Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Reanimasyon Anabilim Dalı
Doç. Dr. Pakize Kırdemir
Anabilim Dalı
Süleyman Demirel Üniversitesi
Prof. Dr. Berrin Günaydın Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Reanimasyon Anabilim Dalı
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Algoloji Bilim Dalı
Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Ş. Türkan Kudsioğlu
Doç. Dr. Murat Gündüz Dr. Siyami Ersek Kalp ve Damar
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Cerrahisi Merkezi Eğitim ve
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Araştırma Hastanesi
Yoğun Bakım Bilim Dalı Kliniği
Doç. Dr. Yavuz Gürkan Prof. Dr. Bahar Kuvaki

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Dokuz Eylül Üniversitesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve
Anabilim Dalı Reanimasyon Anabilim Dalı
YAZARLAR ix
Uzm. Dr. Esra Mercanoğlu Prof. Dr. Atilla Ramazanoğlu
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Uzm. Dr. Başak Ceyda Meço Prof. Dr. Binnur Sarıhasan
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ondokuz Mayıs Üniversitesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve
Anabilim Dalı Reanimasyon Anabilim Dalı
Yard. Doç. Dr. Hüseyin Oğuzalp Doç. Dr. M. Murat Sayın
Çanakkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Dışkapı Yıldırım Beyazıt
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Kliniği
Prof. Dr. Mehmet Oral
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Prof. Dr. Mine Solak
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Uzm. Dr. Elvan Öçmen Anabilim Dalı
Dokuz Eylül Üniversitesi Prof. Dr. Altan Şahin
Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Prof. Dr. Selmin Ökesli Anabilim Dalı
Selçuk Üniversitesi Meram
Doç. Dr. Selda Şen
Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve
Adnan Menderes Üniversitesi
Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve
Prof. Dr. Oya Özatamer Reanimasyon Anabilim Dalı
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Uzm. Dr. Tülin Şen
Anabilim Dalı Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anatomi Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Ayşe Ongun Özcan
Ankara Eğitim ve Araştırma Uzm. Dr. Suna Akın Takmaz
Hastanesi Anesteziyoloji ve Ankara Eğitim ve Araştırma
Reanimasyon Kliniği Hastanesi Anesteziyoloji ve
Reanimasyon Kliniği
Uzm. Dr. Namık Özcan
Ankara Eğitim ve Araştırma Prof. Dr. İbrahim Tekdemir
Hastanesi Anesteziyoloji ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Reanimasyon Kliniği Anatomi Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Menekşe Özçelik Doç. Dr. Sibel Temur

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Prof. Dr. Saadet Özgen Prof. Dr. Kamil Toker

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Prof. Dr. Zerrin Özköse Doç. Dr. Adnan Torgay

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Doç. Dr. Onur Özlü Alparslan Turan, MD

Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Associate Professor of
Araştırma Hastanesi Anesthesiology Cleveland Clinic,
Anestezi ve Reanimasyon Kliniği OH, USA
x YAZARLAR
Prof. Dr. Işıl Özkoçak Turan Doç. Dr. Murat Yılmaz

Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi
Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Anesteziyoloji ve Reanimasyon
Reanimasyon Anabilim Dalı Anabilim Dalı
Uzm. Dr. Sanem Çakar Turhan Prof. Dr. Aysun Yılmazlar

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi
Prof. Dr. Necmettin Ünal Prof. Dr. Dilek Yörükoğlu

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Prof. Dr. Meltem Uyar Doç. Dr. Pınar Zeyneloğlu

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Yard. Doç. Dr. Şaban Yalçın

Harran Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anabilim Dalı
İÇİNDEKİLER
EDİTÖR ÖNSÖZÜ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii
YAZARLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ix
KISIM I
TEMEL BİLGİLER
BÖLÜM 1
SİNİR VE SOLUNUM SİSTEMİNİN KLİNİK ANATOMİSİ . . . . . . . . . . . 3
Dr. Tülin Şen, Dr. Ali Fırat Esmer, Dr. İbrahim Tekdemir
BÖLÜM 2
ANESTEZİ MAKİNASI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Dr. Altan Şahin
BÖLÜM 3
FARMAKOLOJİDE TEMEL PRENSİPLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Dr. Bahar Kuvaki
BÖLÜM 4
İNHALASYON ANESTEZİKLERİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Dr. Sibel Temur
BÖLÜM 5
OPİOİDLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
Dr. Hülya Teltik Başar
BÖLÜM 6
NONOPİOİD İNTRAVENÖZ ANESTEZİKLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67
Dr. Özlem Selvi Can
BÖLÜM 7
LOKAL ANESTEZİKLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Dr. Alparslan Turan
BÖLÜM 8
KAS GEVŞETİCİLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91
Dr. M. Murat Sayın
BÖLÜM 9
ANTİHİPERTANSİFLER, VAZODİLATATÖRLER,
DİÜRETİKLER VE STATİNLER. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Dr. Necati Gökmen, Dr. Elvan Öçmen
BÖLÜM 10
ANTİARİTMİKLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Dr. Leyla İyilikçi
xi
xii İÇİNDEKİLER
BÖLÜM 11
OTONOM SİNİR SİSTEMİ İLAÇLARI: ADRENERJİK
AGONİST VE ANTAGONİSTLERİ KOLİNERJİK
ANTİKOLİNERJİKLER VE ANTİKOLİNESTERAZLAR . . . . . . . . . . 137
Dr. Şule Akın
BÖLÜM 12
PSİKOTROP VE ANTİEPİLEPTİKLER . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Dr. Şükran Geze
BÖLÜM 13
ANTİKOAGÜLAN İLAÇLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Dr. Selda Şen
BÖLÜM 14
NONSTEROİD ANTİİNFLAMATUAR İLAÇLAR (NSAİİ) . . . . . . . . . 165
Dr. Pakize Kırdemir
BÖLÜM 15
GASTROİNTESTİNAL SİSTEM İLAÇLARI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Dr. Feray Gürsoy
BÖLÜM 16
VİTAMİNLER, BİTKİSEL İLAÇLAR VE ANESTEZİ . . . . . . . . . . . . . 177
Dr. Ayşe Ongun Özcan, Dr. Çetin Kaymak
BÖLÜM 17
KARDİYOVASKÜLER SİSTEM FİZYOLOJİSİ. . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Dr. Suna Gören, Dr. Bülent Gören
BÖLÜM 18
SOLUNUM FİZYOLOJİSİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201
Dr. Hüseyin Oğuzalp, Dr. Seda Banu Akıncı
BÖLÜM 19
AKCİĞER VOLÜM VE KAPASİTELERİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Dr. Filiz Alkaya
BÖLÜM 20
SEREBRAL FİZYOLOJİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
Dr. Zerrin Özköse, Dr. Gökçen Emmez
BÖLÜM 21
HEPATİK SİSTEM FİZYOLOJİSİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Dr. Mine Solak
BÖLÜM 22
RENAL FİZYOLOJİ VE ANESTEZİ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Dr. Lale Karabıyık, Dr. Gözde İnan
BÖLÜM 23
SİNİR-KAS KAVŞAĞI FİZYOLOJİSİ VE MONİTORİZASYONU . . . . 233
Dr. Şaban Yalçın
BÖLÜM 24
SIVI-ELEKTROLİT VE ASİT-BAZ FİZYOLOJİSİ. . . . . . . . . . . . . . . . 239
Dr. Murat Gündüz
İÇİNDEKİLER xiii
BÖLÜM 25
TERMOREGÜLASYON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
Dr. Işıl Özkoçak Turan
BÖLÜM 26
YENİDOĞAN VE ÇOCUK FİZYOLOJİSİ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249
Dr. Selmin Ökesli
BÖLÜM 27
AĞRI; ANATOMİ VE NÖROFİZYOLOJİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 253
Dr. İbrahim Aşık
KISIM II
ÖZEL CERRAHİ UYGULAMALARDA ANESTEZİ
BÖLÜM 28
KARDİYAK CERRAHİ VE ANESTEZİ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257
Dr. Bahar Aydınlı, Dr. Çiğdem Yıldırım Güçlü, Dr. Aslı Dönmez
BÖLÜM 29
GÖĞÜS CERRAHİSİNDE ANESTEZİ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271
Dr. Sacide Demiralp, Dr. Başak Ceyda Meço
BÖLÜM 30
NÖROANESTEZİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 285
Dr. Yüksel Keçik
BÖLÜM 31
UYANIK KRANİYOTOMİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295
Dr. Dilek Yörükoğlu
BÖLÜM 32
PEDİATRİK ANESTEZİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305
Dr. Menekşe Özçelik
BÖLÜM 33
GERİATRİK ANESTEZİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317
Dr. Hasan Hepağuşlar
BÖLÜM 34
BÜYÜK DAMAR CERRAHİLERİNDE ANESTEZİ . . . . . . . . . . . . . . 323
Dr. Tayfun Güler
BÖLÜM 35
OBSTETRİK VE JİNEKOLOJİK ANESTEZİ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 365
Dr. Berrin Günaydın
BÖLÜM 36
ÜROGENİTAL SİSTEM CERRAHİSİNDE ANESTEZİ . . . . . . . . . . . 385
Dr. Yeşim Batislam
BÖLÜM 37
KULAK BURUN BOĞAZ CERRAHİSİNDE ANESTEZİ . . . . . . . . . . 395
Dr. Oya Özatamer, Dr. Sanem Çakar Turhan
xiv İÇİNDEKİLER
BÖLÜM 38
GÖZ CERRAHİSİNDE ANESTEZİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 399
Dr. Asutay Orak Göktuğ
BÖLÜM 39
ENDOKRİN CERRAHİSİNDE ANESTEZİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413
Dr. Gönül Tezcan Keleş
BÖLÜM 40
PLASTİK CERRAHİDE ANESTEZİ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 427
Dr. Saadet Özgen, Dr. Özgür Canbay
BÖLÜM 41
DİAEBETES MELLİTUS VE ANESTEZİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 435
Dr. Adnan Torgay
BÖLÜM 42
ORTOPEDİK CERRAHİDE ANESTEZİ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 439
Dr. Suna Akın Takmaz
BÖLÜM 43
KALP HASTALARINDA NON-KARDİYAK
CERRAHİ ANESTEZİSİ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 463
Dr. Çiğdem Evren Denker
BÖLÜM 44
TRAVMA VE YANIKTA ANESTEZİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 473
Dr. Pınar Zeyneloğlu
BÖLÜM 45
ORGAN TRANSPLANTASYONUNDA ANESTEZİ . . . . . . . . . . . . . . 483
Dr. Hilmi Ömer Ayanoğlu
KISIM III
ÖZEL KONULAR
BÖLÜM 46
MONİTORİZASYON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 509
Dr. Namık Özcan
BÖLÜM 47
ANESTEZİ ÖNCESİ HASTA DEĞERLENDİRMESİ
VE HAZIRLIK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 525
Dr. S. Taner Balcıoğlu
BÖLÜM 48
ANESTEZİ SONRASI DERLENME VE SORUNLAR . . . . . . . . . . . . 541
Dr. Onur Özlü
BÖLÜM 49
SPİNAL, EPİDURAL VE KAUDAL ANESTEZİ . . . . . . . . . . . . . . . . . 561
Dr. Aysun Yılmazlar
BÖLÜM 50
PLEKSUS BLOKLARI VE ULTRASON UYGULAMASI . . . . . . . . . . 565
Dr. Yavuz Gürkan
İÇİNDEKİLER xv
BÖLÜM 51
İNTRAVENÖZ REJYONAL ANESTEZİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 583
Dr. Binnur Sarıhasan
BÖLÜM 52
KAN TRANSFÜZYONU VE KAN ÜRÜNLERİ. . . . . . . . . . . . . . . . . . 585
Dr. Mustafa Kemal Bayar
BÖLÜM 53
ANESTEZİ HASTA POZİSYONLARI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 593
Dr. Ünase Büyükkocak
BÖLÜM 54
KARDİYOPULMONER RESÜSİTASYON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 605
Dr. Neslihan Alkış, Dr. Menekşe Özçelik
BÖLÜM 55
ZOR HAVAYOLU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 641
Dr. Kamil Toker
BÖLÜM 56
AMELİYATHANE DIŞI ANESTEZİ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 649
Dr. Çiğdem Yıldırım Güçlü
BÖLÜM 57
GÜNÜBİRLİK CERRAHİDE ANESTEZİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 655
Dr. Esra Mercanoğlu
BÖLÜM 58
YOĞUN BAKIM YAPILANMASI VE İLKELERİ . . . . . . . . . . . . . . . . . 659
Dr. Yalım Dikmen
BÖLÜM 59
PULMONER EMBOLİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 665
Dr. Mehmet Oral
BÖLÜM 60
MEKANİK VENTİLASYON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 671
Dr. Necmettin Ünal
BÖLÜM 61
AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ VE OKSİJEN TEDAVİSİ . . . . . . . . 687
Dr. Ş. Ferda Kahveci
BÖLÜM 62
AKUT AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 695
Dr. Ö. Taylan Akkaya
BÖLÜM 63
KRONİK AĞRI TEDAVİSİ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 701
Dr. Meltem Uyar, Dr. Can Eyigör
BÖLÜM 64
TRANSÖZOFAGEAL EKOKARDİYOGRAFİ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 707
Dr. Ş. Türkan Kudsioğlu, Dr. Özcan Erdemli
xvi İÇİNDEKİLER
KISIM IV
EKLER
EK A
BÖLÜM 65
BRADİKARDİ VE TAŞİKARDİ ALGORİTMALARI . . . . . . . . . . . . . . 725
Dr. Demet Aydın
BÖLÜM 66
RESUSİTASYON ALGORİTMASI . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 727
Dr. Neslihan Alkış
BÖLÜM 67
BEYİN ÖLÜMÜ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 729
Dr. Atilla Ramazanoğlu, Dr. Melike Cengiz, Dr. Murat Yılmaz
KISIM V
EKLER
EK B
ANESTEZİ PRATİĞİNDE SIK KULLANILAN
İLAÇLAR VE DOZLARI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 731
Dr. Zekeriyya Alanoğlu, Dr. Çiğdem Yıldırım Güçlü
İNDEKS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 745
BÖLÜM
1 SİNİR VE SOLUNUM SİSTEMİNİN

KLİNİK ANATOMİSİ
Dr. Tülin Şen, Dr. Ali Fırat Esmer, Dr. İbrahim Tekdemir
MEDULLA SPİNALİS
Vücudun büyük bir bölümünden gelen uyarıları beyine taşıyan, beyinden

gelen ve istemli hareketleri başlatan impulsları ilgili bölgelere ileten ve organ-
lara giden özellikle sempatik sistem olmak üzere bazı bölgelere giden para-
sempatik sisteme ait liflerin de çıkış merkezi olan medulla spinalis, columna
vertebralis’in içerisinde yerleşmiştir. Embriyonel dönemin yaklaşık olarak
üçüncü ayına kadar medulla spinalis, columna vertebralis’in tamamını kaplar.
Bu dönemden sonra kemik yapı daha hızlı büyüyerek gelişir ve medulla
spinalis’in alt ucu olan conus medullaris yeni doğanda üçüncü lumbal
vertebra’nın alt kenarı seviyesine, erişkinlerde normal seviyesi olarak erkek-
lerde L1-2 vertebralar arasındaki discus intervertebralis, kadınlarda L2 ver-
tebra ortaları seviyesine kadar çıkar. Conus medullaris’in altında devam edip
kendilerine ait intervertebral deliklere doğru uzanan spinal sinir liflerinden
oluşan topluluk görünüşünden dolayı cauda equina olarak adlandırılır.
Medulla spinalis’in dış yüzünde pek çok oluk bulunmaktadır. Bunlarda
orta hatta ön tarafta yer alan geniş yarık fissura mediana anterior, arkada
orta hattaki daha az belirgin olan oluk sulcus medianus posterior olarak
isimlendirilir. Spinal sinirlerin köklerinin medulla spinalis’e girdiği ve çıktığı
ön ve arka dış taraftaki oluklar ise sulcus anterolateralis ve sulcus posterola-
teralis olarak isimlendirilmektedirler. Bütün medulla spinalis boyunca uza-
nan bu oluklar dışında T6 medulla spinalis segmenti ve yukarısındaki bölüm-
de yer alan sulcus medianus posteror ile sulcus posterolateralis arasında yer-
leşmiş sulcus intermedius posterior olarak isimlendirilen bir oluk daha
bulunur.
Medulla spinalis’in içyapısına bakarsak iç kısmında hücre gövdelerinden
oluşan substantia grisea’yı (gri cevher) bunun dışında ise hücrelerin uzantı-
larından oluşan substantia alba’yı (beyaz cevher) görürüz. Gri cevherin
oluşturduğu çıkıntılardan öne doğru olanı columna anterior, arkaya doğru
olanı columna posterior ve dışa doğru olanı da columna lateralis olarak
adlandırılır. Ağırlıklı olarak hücrelerin aksonları tarafından oluşturulan ve
inen ve çıkan yolların bulunduğu beyaz cevher tıpkı gri cevher gibi üç bölüm-
de incelenir: Sulcus anterolateralis’in iç bölümündeki funiculus anterior, sul-
cus anterolateralis ile posterolateralis arasındaki funiculus lateralis ve sulcus
posterolateralis’in iç bölümündeki funiculus posterior. Funiculus anterior’da
korteksden gelen ve çapraz yapmayan vücudun aynı yarısındaki iskelet kasla-
rını kontrol eden motor yollar olan tractus corticospinalis anterior, iç kulak-
3
4 KISIM I: TEMEL BİLGİLER
tan ve cerebellum’dan gelen vücudun pozisyonu ile ilgili uyarıları taşıyarak kas
tonusunun ayarlanmasını dengenin korunmasını sağlayan tractus vestibulos-
pinalis, vücuttan gelen basınç ve temas duyularını taşıyan tractus spinotha-
lamicus anterior gibi yollar bulunur. Funiculus lateralis’de korteksden başla-
yarak iskelet kaslarının çok büyük bir çoğunluğunu kontrol eden ve bulbus’daki
decussatio pyramidum’da çapraz yapan tractus corticospinalis lateralis, ağrı
ve ısı duyularını taşıyan tractus spinothalamicus lateralis ve şuursuz derin
duyuları cerebellum’a taşıyan tractus spinocerebellaris anterior ve posterior
gibi yollar bulunur. Funiculus posterior’da ise gövdenin üst ve alt yarıların-
dan gelen şuurlu derin duyuyu taşıyan sırasıyla fasciculus cuneatus ve fasci-
culus gracilis yer almaktadır.
Beyin ve Medulla Spinalis’in Zarları

Columna vertebralis içerisindeki medulla spinalis, meninksler olarak adlandı-
rılan üç tabaka zar ile çevrelenmiştir. Bunlar dıştan içe doğru dura mater,
arachnoidea mater ve pia mater olarak isimlendirilirler. Aynı zarlar kranium
içerisinde beyni de sararlar ve foramen magnum içerisinden geçerek medulla
spinalis çevresinde devam ederler. Medulla spinalis çevresindeki dura mater
genellikle S2 vertebra seviyesinde filum terminale’nin yapısına katılarak aşağı
doğru devam eder ve filum terminale ile beraber 2. coccygeal vertebra seviye-
sinde periost ile kaynaşarak sonlanır. Dura mater’İn iç yüzünü döşeyen arach-
noidea mater tabakası kranium içerisinde beynin iki hemisferi arasındaki
büyük yarık olan fissura longitudinalis cerebri’nin içerisine uzanır. Vertebral
kanal içerisinde ise yanlarda spinal sinirlerin çevresini saran uzantılar gönde-
rir. En içteki beyin zarı olan pia mater beyin ve medulla spinalis yüzeyini
sıkıca sararak bu yapılardaki bütün oluklara girer. Bu yapı aynı zamanda peri-
fere, dural kılıfa doğru uzanan, ligamentum denticulatum olarak isimlendi-
rilen, medulla spinalis’i asan bağları oluşturur. Pia mater, medulla spinalis’in
sonlandığı nokta olan conus medullaris’in distalinde filum terminale’yi
oluşturarak aşağı doğru uzanır.
Bu meninksler birbirleriyle ve vertebral kanalın iç yüzü ile aralarında
epidural, sudural ve subarachnoid aralıkları oluştururlar. Dura mater’in dış
bölümü olan epidural aralıkta yağ dokusu, spinal sinir kökleri ve damarlar
bulunur. Dura mater ile arachnoidea mater arasındaki subdural aralık aslın-
da pek çok bölgede arachnoidea mater, dura mater’e neredeyse yapışık olarak
seyrettiği için potansiyel bir aralık olarak tanımlanabilir. Arachnoidea mater
ile pia mater arasındaki bölge olan subarachnoid aralık, içerdiği beyin-
omurilik sıvısı (BOS) nedeniyle oldukça önemli bir boşluktur.
Beyin Omurilik Sıvısı (BOS)

Lateral ventriküller ile üçüncü ve dördüncü ventrikülde bulunan plexus
choroideus’lar tarafından üretilen BOS, berrak ve renksiz bir sıvıdır. BOS’nın
büyük bir bölümü lateral ventriküllerden sentezlendikten sonra foramen
interventriculare’lerden geçerek üçüncü ventriküle gelir. Burada da üretil-
meye devam eden BOS mesencephalon içerisinde bulunan aquaductus
cerebri (Sylvius kanalı) aracılığıyla dördüncü ventriküle geçer. Dördüncü
ventrikülden de apertura mediana (foramen Magendi) ve lateralis’ler (fora-
men Luschka) aracılığıyla subarachnoid aralığa geçen BOS bütün merkezi
sinir sisteminin çevresine yayılır. Subarachnoid aralıktaki BOS dural sinüsler-
den sinus sagittalis superior çevresinde yerleşmiş olan villi arachnoidales
tarafından emilerek venöz sisteme katılır.
BÖLÜM 1: SİNİR VE SOLUNUM SİSTEMİNİN KLİNİK ANATOMİSİ 5
Medulla spinalis’in sonlandığı nokta olan conus medullaris seviyesinin
altında medulla spinalis’in çevresini saran pia mater, filum terminale’nin yapı-
sına katılarak aşağı doğru uzanır. Bu noktadan itibaren pia ve arachnoidea
mater arasındaki aralık oldukça genişlemiş durumdadır. Bu nedenden ötürü
BOS’nın incelenmesi gerektiği durumlarda bu aralığa girişler conus
medullaris’in bulunduğu seviye olan ikinci-üçünü lumbal vertebranın altın-
daki bir seviyeden daha kolay ve güvenli gerçekleştirilebilir. L3-4 veya daha
ziyade L4-5 vertebralar arasından bir iğne ile girilerek BOS alınması yöntemi-
ne lumbal ponksiyon adı verilir.
PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ
Periferik sinir sistemi medulla spinalis ile bağlantılı spinal sinirler, direkt ola-
rak beyin veya beyin sapı ile bağlantılı kranial sinirler ve otonom sinir siste-
minin bölümleri olmak üzere üç ana başlık altında incelenebilir. Periferik
sinirlerin çoğunluğu miyelinli sinir liflerinden oluşur. Spinal sinirler ve krani-
al sinirlerin büyük bir bölümü bu şekildedir. Miyelinsiz lifler özellikle otonom
sinir sisteminde preganglionik lifler olarak bulunurlar.
SPİNAL SİNİRLER
Medulla spinalis’te 33 segment bulunmasına rağmen bu segmentlerden ayrı-

lan 31 çift spinal sinir vardır: Sekiz servikal, 12 torakal, beş lumbal, beş sakral
ve bir koksigeal çift olmak üzere. Son iki koksigeal medulla spinalis segmen-
tinden ayrılması gereken spinal sinirler gelişmemiştir. Birinci servikal spinal
sinir atlas ile occipital kemik arasından, sekizinci servikal spinal sinir C7-T1
vertebraları arasından çıkarken geri kalan bölgelerdeki spinal sinirler kendi
sayılarına uyan vertebranın aşağısından çıkarlar.
Spinal sinirler medulla spinalis ile ön ve arka kökleri aracılığıyla bağlan-
mıştır. Ön kökler (radix anterior) medulla spinalis’i terk eden ağırlıklı olarak
motor bunun yanı sıra medulla spinalis’in segmentine bağlı olmak üzere sim-
patik ve parasimpatik liflerden oluşurken medulla spinalis’e giren arka kökler
(radix posterior) vücuttan gelen duyuları taşıyan sensitif liflerden oluşurlar.
Her bir arka kökte spinal ganglion olarak isimlendirilen sensitif liflerin
pseudo-unipolar karakterde hücre merkezleri bulunur. Bu spinal ganglionla-
rın dış tarafında ön ve arka kökler birbirleriyle birleşerek spinal sinirleri
oluştururlar. Radix anterior ve posterior birleşip spinal siniri oluşturana kadar
dura mater’den oluşmuş bir kılıf ile sarılıdır.
Spinal sinirler vertebraların arasındaki intervertebral deliklerden geçtik-
ten hemen sonra ramus anterior ve ramus posterior olarak isimlendirilen ön
ve arka dallarına ayrılırlar. Ramus posterior, vertebraların transvers çıkıntıları
arasından arkaya doğru dönerek medial ve lateral dallarına ayrılır. Bu dallar
ilgili vertebral kasların motor innervasyonunu sağlar. Ayrıca arkada bu kasla-
rı örten derinin sensitif innervasyonu da bu ramus posterior’lar tarafından
algılanır. Ramus anterior’lar ise ön tarafa doğru seyrederek vücudun geri
kalan bölümlerindeki kutanöz ve somatomotor innervasyonu sağlar.
Birinci ve ikinci servikal spinal sinirler haricinde spinal sinirlerin ön dal-
ları arka dallarından daha kalındır. Bu ilk iki servikal spinal sinirin arka dal-
ları özeldir. Birinci servikal spinal sinirin arka dalı n. suboccipitalis olarak
isimlendirilir. İkinci servikal spinal sinirin arka dalı atlas ile axis arasından
geçtikten sonra medial ve lateral dallarına ayrılır. N. occipitalis major olarak
isimlendirilen medial dalın motor ve sensitif lifleri bulunur. Sensitif lifler
başın arka kısmında vertex’e kadar olan kafa derisinin innervasyonundan
sorumludur.
Boyunun bir kısmının, gövdenin ve ekstremitelerin motor ve duyusal
innervasyonunun büyük bir bölümü spinal sinirlerin ramus anterior’ları tara-
fından sağlanır. Gövdenin innervasyonu segmental olarak torakal spinal
sinirlerden ayrı ayrı sağlanırken; boyun ve ekstremitelerin innervasyonunu
sağlayan spinal sinirlerin ramus anterior’ları servikal, brakial, lumbal ve sak-
ral sinir ağlarını (plexus) oluştururlar.
Plexus Cervicalis
İlk dört servikal spinal sinirin ön dallarının birleşmesiyle oluşan plexus cervi-
calis boyun kasları ve derisinin innervasyonunun yanı sıra diafragma’nın da
motor innervasyonunu sağlar. Plexus cervicalis, sternocleidomastoideus kası-
nın (SCM) derininde levator scapula ve orta skalen kasların yüzeyelinde yer-
leşmiştir.
[Plexus cervicalis’in yüzeyel deri dalları:]
Bu sinirler boyunda sensitif innervasyonu sağlayan C2-C4 spinal sinirlerin ön
dallarının oluşturduğu liflerdir. Çıkan (n. occipitalis minor ve n. auricularis
magnus), inen (n. supraclavicularis) ve transvers düzlemde ilerleyen (n. trans-
versus colli) dalları bulunur. N. occipitalis minor (C2), SCM’nin arka kenarı-
nın orta noktasından (punctum nervosum) dönerek yukarı doğru ilerler ve
kulak kepçesinin üst 1/3’lük bölümü, mastoid çıkıntı ve occipital bölge deri-
sinden duyu alan dallarına ayrılır. Bir diğer yukarı doğru çıkan dal olan n.
auricularis magnus (C2-3) plexus cervicalis’in en kalın kutanöz dalıdır. Tıpkı
n. occipitalis minor gibi SCM’nin arka orta bölümünde yüzeyelleştikten sonra
angulus mandibula’ya doğru ilerler. Kulak kepçesinin alt 2/3’lük bölümü,
mastoid çıkıntı ve massetter kası ile parotis bezinin üstünü örten derinin
innervasyonunu sağlar. N. transversus colli (C2-3) punctum nervosum’da
yüzeyelleştikten sonra platysma ve v. jugularis externa’nın derininde öne
doğru uzanır. N. supraclavicularis (C3-4), plexus cervicalis’in diğer deri
dallarının biraz daha aşağısında yüzeyelleşerek aşağı doğru uzanarak
clavicula’nın altındaki bölge derisinde dağılır.
[Plexus cervicalis’in derin dalları:]
Bu dallar rectus capitis anterior ve lateralis’ler, longus capitis ve cervicis gibi
vertebraların önünde yerleşmiş olan kasların motor innervasyonlarını sağlar-
lar. Bunun dışında levator scapula’nın innervasyonuna ve n. accessorius’un
yapısına katılarak SCM ve trapezius kaslarının motor innervasyonuna katkıda
bulunurlar.
[N. phrenicus:]
N. phrenicus (C3-5) motor lifleri ile diafragma’nın motor innervasyonunu
sağlayan, sensitif lifleri ile de diafragmanın merkezi bölümünün yanı sıra
pleura ve perikard’dan da duyu alan plexus cervicalis’in en önemli dalıdır.
Anterior skalen kasın dış kenarında C3-5 spinal sinirlerin ön köklerinin bir-
leşmesiyle oluşan n. phrenicus aşağı doğru yoluna devam ederek kasın medi-
al kenarında subklavian arter ve venin arasından geçerek thoraks içerisine
girer. Bu sırada sağ tarafta soldan farklı olarak ductus thoracicus’u arkadan
BÖLÜM 1: SİNİR VE SOLUNUM SİSTEMİNİN KLİNİK ANATOMİSİ 7
çaprazlar. Thoraks içerisinde sağ tarafta ağırlıklı olarak büyük venler, sol
tarafta ise arterler ile komşuluk göstererek n. vagus’un ön tarafında mediasti-
nal pleura ve perikard arasında yoluna devam eder. Diafragma’yı sağ tarafta
genellikle v. cava inferior’un geçtiği delikten sol da ise perikardın diafragma
ile birleşim yerinin hemen dış tarafından geçerek motor liflerini verir.
Plexus Brachialis
Üst ekstremitelerin motor ve duyusal innervasyonunun neredeyse tamamını
sağlayan plexus brachialis, C5-T1 spinal sinirlerin ön köklerine C4 ve T2 den
gelen dalların katılması sonucunda, ön ve orta skalen kasların arasında oluşur.
Başlangıçta C5 ve C6’ya C4’den gelen dalların katılımıyla truncus superior,
C7’den çıkan lifler tek başına truncus medius, C8 ve T1’e T2’den gelen dalla-
rın katılımıyla da truncus inferior oluşur. Truncus’lar skalen kasların arasın-
dan geçtikten sonra, birinci kostanın dış kenarına kadar uzanıp burada ön ve
arka dallarına ayrılırlar. Truncus’ların ön ve arka dalları kendi aralarında
birleşerek fasciculus’ları oluştururlar. Bu fasciculus’ların isimlendirilmeleri
axiller arter ile olan pozisyonlarına göredir. Her üç truncus’un arka dalı axiller
arterin arkasında bir araya gelerek fasciculus posterior’u, truncus superior ve
medius’un ön dalları axiller arterin dış tarafında birleşerek fasciculus
lateralis’i, truncus inferior’un ön dalı tek baçına axiller arterin medialinde
fasciculus medialis’i oluşturur.
Plexus brachialis’den ayrılan sinirleri gruplara ayırarak seviye seviye ince-
lersek:
1. Direkt olarak plexus’un yapısına katılan spinal sinirlerden ayrılanlar:
• Skalen kaslara ve longus colli’ye giden musküler dallar
• N. phrenicus’un yapısına katılan bit dal
• Rhomboid kasları ve levator scapulae’yı innerve eden n. dorsalis
scapulae
• Serratus anterior’un innervasyonunu sağlayan n. thoracicus longus
2. Trunkuslardan ayrılanlar:
• M. subclavius’un innervasyonunu sağlayan ve n. phrenicus’a göndere-
bileceği dallar dolayısıyla klinik olarak önemli olabilen n. subclavius
• N. suprascapularis: Scapula’nın üst kenarındaki incisura scapula’nın
içerisinden geçer ve m. supraspinatus ve infraspinatus’un innervasyo-
nunu sağlar.
Her iki sinirde truncus superior’dan ayrılırlar.
3. Fasciculus medialis’den ayrılanlar:
• M. pectoralis major ve minor’un innervasyonuna katılan n. pectora-
lis medialis.
• Kolun iç bölümünün derisinden duyu alan n. cutaneus brachii
medialis.
• Ön kolun iç bölümünün derisinden duyu alan n. cutaneus antebrac-
hii medialis.
• Plexus terminalis’in terminal dallarından olan n. medianus’u oluştu-
ran dallardan biri olan radix medialis n. mediani
• Terminal dallardan biri olan n. ulnaris
4. Fasciculus lateralis’den ayrılanlar:
• M. pectoralis major’un innervasyonuna katılan n. pectoralis latera-
lis.
• Plexus terminalis’in terminal dallarından olan n. medianus’u oluştu-
ran dallardan biri olan radix lateralis n. mediani
• Terminal dallardan biri olan n. musculocutaneus
BÖLÜM
2 ANESTEZİ MAKİNASI
Dr. Altan Şahin
Anestezi Makinası, anestetikler ve yaşam için gerekli olan gazları, doğru ve

ayarlanabilir şekilde hastaya veren cihazlardır. Anestezi cihazları günümüzde
“Anestezi Sunum Sistemi” (Anesthesia Delivery System) olarak da adlandırıl-
maktadır.
Günümüzdeki standartlara göre anestezi sisteminde olması gereken özel-
likler şunlardır:
• Anestetik gaz ve buharların öngörülen oranlarda hastaya verebilmeli
• Klinisyenin hastanın solunum hızını, volümünü ve basıncını kontrol
edebilmesine yardımcı olmalı
• Anestezi makinasındaki gaz konsantrasyonlarını monitörize edebilmeli
• Hastaya ait diğer parametreleri monitörize edebilmeli
• Hastayı korumak için güvenlik sistemlerine sahip olmalı
• Atık gazları sistemden uzaklaştırmalıdır.
ANESTEZİ CİHAZI BÖLÜMLERİ
Temel anlamda bir anestezi sistemi şu bölümlerden oluşur:

• Gaz kaynağı: Merkezi ya da silindirlerden
• Anestezi makinası
• Vaporizatörler
• Solunum devresi
• CO2 absorbanı
• Atık sistemi
• Ventilatör
• Monitörler
Gaz Kaynağı
Anestezi uygulamasında kullanılan başlıca gazlar; oksijen (O2), azot protoksit
(N2O) ve medikal havadır. Ayrıca anestezi uygulamasında helyum (He),
Heliox (He-O2), karbondioksit (CO2) ve azot (N2) gibi gazlar da kullanılabil-
mektedir. Ancak anestezi uygulamasında anestetik özelliği bulunmamasına
karşın mutlaka bulunması gereken ve güvenlik sistemlerinde de esas olarak
kontrol edilmesi gereken gaz O2’dir.
Bu gazlar kurumların tercihi, cihazların özellikleri ve hastanelerin kapasi-
telerine göre silindirler veya merkezi gaz sistemlerinden sağlanır.
31
Silindirler
Silindirlerde anestetik gazlar sıvı veya yüksek basınçlı gaz halindedirler.
Silindire bağlı bir manometreden de bu basınç psig (pounds per square inch
gauge) ya da kPa (kilo Paskal) biriminde okunur. Ayrıca silindire takılan bir
regülatör de gaz silindirden çıkarken basıncının düşmesini sağlar. Dolu bir E
standart büyüklüğünde O2 silindiri 2200 psig basınçta 625 lt O2 içerir. Aynı
büyüklükte bir N2O silindiri ise 745 psig basınçta 1590 lt N2O içerir. Anestezi
cihazının çalışması için gerekli basınç ise 50 psig’dir. Silindire takılan regüla-
tör, silindir içinde yüksek basınçta bulunan gazların bu basınca indirgenme-
sinde kullanılır.
Anestezi makinasına direkt bağlı silindirler genellikle anestezi sistemine
acil durumlarda gaz girişine yardımcı olurlar. Merkezi sistemdeki gaz akımı
düştüğünde veya gelmediğinde sistemde gaz kaynağı olarak kullanılırlar.
Silindir volüm ve basınçları
Bir silindirin içindeki gazın standart ısı ve basınçtaki miktarı silindir volümü
olarak adlandırılır. Dolu bir silindirdeki gaz hacmi silindirin büyüklüğü ve
gazın tipine (sıvı ya da basınçlı gaz) göre değişir.
Basınçlı gaz içeren silindirlerde manometrede okunan gaz basıncı, silin-
dirin içindeki gaz miktarı hakkında fikir verir. O2, hava ve Heliox için silin-
dirdeki gaz miktarı eksildikçe manometredeki basınç ta düşer.
N2O ve CO2 silindirleri ise basınçlı gaz ve sıvıyı birlikte içerir. Dolu bir
N2O silindirindeki N2O’nun çoğu sıvı formdadır. Gaz kullanıldıkça sıvı form-
dan gaz forma geçiş olur. Bu süre içinde manometredeki basınç sabittir.
Bunda azalma başlaması tüm sıvı formun gaz haline geçip, gazında azalmaya
başladığının göstergesidir. Silindir basıncının tehlikeli derecede artmasını
önlemek için özellikle sıcak iklimli bölgelerde silindiri çok doldurmamak
gerekir. Basınç altında sıvılaşan gazlarda, gaz kısmın basıncı, sıvı kısım tüke-
ninceye kadar sabit kalır. Bu nedenle silindir içindeki gaz miktarı ancak silin-
dirin tartılması ile değerlendirilebilir. N2O, başlangıç miktarının ¼’üne indi-
ğinde tamamı gaz formdadır. Ayrıca dikkat edilmesi gereken bir başka nokta
da başlangıçta sıvı kısmın üzerinde sıkışmış halde bulunan gaz nedeniyle, gaz
akımı yüksek olmakta, sıvılaşmış kısım azaldıkça akım düşmektedir.
Silindir güvenliği
Silindirler periyodik olarak hidrolik olarak çalışma basınçlarının en az %50
üzerindeki basınçlarda test edilmeli ve test edilme zamanı silindir üzerinde
gösterilmelidir. Silindirlerin en zayıf yeri üst kısmındaki valvleridir. Ayrıca
silindirler yanıcı ve patlayıcı maddelerden, yağ ve lubrikanlardan uzak tutul-
malıdır .
Merkezi Gaz Sistemleri
Büyük hastanelerde merkezi gaz sistemleri, anestezi makinasının esas gaz
kaynaklarıdır. Sıvı gaz tankları ya da büyük silindirler merkezi sisteme gaz
sağlarlar. Büyük silindirler aynı anda 6-12 adet silindirden gaz verebilen bir
manifolda bağlıdır. Çoğunlukla 2 manifold kullanılarak, bir sistemde basınç
düştüğünde diğerinin devreye otomatik olarak girmesi sonucu basıncın
devamlılığı sağlanır.
Kabul gören standartlara göre O2 borularındaki basınç 45-55 psig olmalı-
dır. Gaz bu basınçla hastanenin her yerine ulaşır. Bu basınç uygun boru kalın-
lığında (yaklaşık 40mm), 1500 l/dak akım sağlayabilmekte ve bu akım 500m
uzaklığa kadar sadece %5 basınç azalması ile ulaşabilmektedir.
BÖLÜM 2: ANESTEZİ MAKİNASI 33
Güvenlik
Güvenlik sistemleri, sisteme yanlış gaz bağlanmasını engellemeye yönelik
önlemleri içerir. Bunlar:
• Renk kodları
• Pin index
• Diameter index
Pin İndeks Sistemi (PISS): Bir silindirin anestezi makinası ile yanlış bağ-
lanmasını önlemek amacıyla geliştirilmiş bir güvenlik sistemidir. Makinanın
bağlantı borusundaki 2 adet pinin, silindir çıkış valvindeki deliklere karşılıklı
gelmesi prensibine dayanır. Eğer karşılıklı gelmiyorsa bağlantı yapılamaz.
Diameter Index Sistemi: Anestezi makinası girişinde de bağlantı çaplarının

her gazda farklı olması prensibine dayanan “Diameter index safety system”
(DISS) ile yanlış bağlantı önlenir.
ANESTEZİ MAKİNASI
Anestezi uygulamasında vazgeçilmez bir cihazdır. Genel olarak üç bölümden

oluşur:
• Yüksek basınçlı bölüm, merkezi sistem ya da silindirden gelen gazın
indirgeyici manometreye kadar olan bölümdür
• Orta basınçlı bölüm, Manometre ile akımölçerler arasındaki bölümdür
• Düşük basınçlı bölüm ise akımölçerden sonraki bölümdür.
Şekil 1: Anestezi Cihazına genel bakış.

Merkezi sistem ya da silindirden gelen O2 öncelikle pnömatik çıkışlar ve

O2 flush düğmesine ulaşır. Sistem çalışır durumda iken:
• Gelen O2 basıncı düşük O2 alarmı ve kapatıcı valvlere (fail-safe) ulaşır
• Yeterli O2 basıncı kapatıcı valvleri açar ve diğer gazların sisteme girişine
olanak verir
• O2 ve diğer gazlar akımölçerlerinden ayarlandıkları oranda geçerler
• Karışan gaz vaporizatöre girer
Basınç Regülatörleri
Bir anestezi cihazında gaz akımının düşük ve sabit bir basınçta kontrollü ola-
rak verilmesi gerekir. Yüksek basınçlı silindirlerden anestezi cihazına sabit gaz
akımını sağlamak için basınç regülatörleri kullanılır. Merkezi sistemden sabit
basınçla gelen gazlarda ise herhangi bir regülatöre gereksinim yoktur.
Manometreler
Anestezi cihazında iki yerde bulunurlar. Birincisi cihazın gaz girişindedir. Bu,
silindir ya da boru hattından makinaya ulaşan gaz basıncını gösterir. İkincisi
ise hastaya ulaşan sistemdedir. Hastanın havayolu basıncını gösterir.
O2 Basıncının Azalmasına Karşı Güvenlik Önlemleri

(Fail-Safe)
Cihazın gaz girişi ile cihazda gaz akımını kontrol eden ve ölçen bölümler
arasına yerleştirilmiştir. Makinaya giren O2 basıncı belli bir değerin altına
düştüğünde regülatör N2O girişini kapatır. Bu sistemlerin önemli bir sakınca-
sı; mekanik birer sistem olduklarından O2’nin gelmesi gereken borudan yan-
lışlıkla başka bir gaz gelirse de çalışırlar. Hipoksik karışım vermemek için en
önemli koruyucu yaklaşım oksijen analizörü kullanmaktır.
Gazların Anestezi Makinasında Dağıtımı

Gaz kaynağından anestezi cihazına ulaşan O2 ve N2O gibi gazlar, güvenlik
valvlerinden geçtikten sonra dağıtım sistemine gelirler. Dağıtım 2 şekilde
yapılabilir:
1. Gaz oranlaması: Total gaz akımına bağımlı olmaksızın belli oranlarda
gazları dağıtır.
2. Gaz karıştırılması (mixing): Modern anestezi makinalarının çoğunda
kullanılan bu sistemde her gazın akım hızı bağımsız olarak kontrol edilir.
Çoğu makinada dağıtım ünitesi bir vidalı valv ile değişken çaplı bir akı-
mölçer olan rotametre içerir.
Akımölçerler (Flowmetreler)
Geleneksel anestezi cihazlarında en sık kullanılan flowmetreler cam tüp rota-
metrelerdir. Bunlar, çapı yukarı çıktıkça kalınlaşan, içindeki bobin veya küre
ile üzerinde gaz akımını gösteren skala bulunan cam birer tüptür (Thorpe
tüpü). Gaz akımı tüpün içinde gerçekleşir. Akım arttıkça indikatör yükselir.
Akımölçerde gaz akımı üç faktöre bağlıdır:
• Tüpte bobin veya kürenin bulunduğu bölgenin çapı
• Bobin veya kürenin meydana getirdiği darlığın ardındaki basınç farklılığı
• Gazın fiziksel özellikleri (viskosite, dansite)
BÖLÜM 2: ANESTEZİ MAKİNASI 35
Her gaz için özgün akımölçerler vardır. Bunlar birbirine paralel olarak
bağlıdır ve ortak bir manifolddan makinayı terk eder. Gazların konsantrasyon
ve total akımı makinanın kontrol ve ölçüm sistemi ile ayarlanır.
Akımölçerlerde indikatör olarak bobin veya küre kullanılabilir. Bobinlerin
üst ucundan, kürelerin ise ekvatorundan gaz akımı okunur.
Akımölçerlerin Pozisyonu: Akımölçeri terk eden gaz ortak bir manifoldda

toplanır. Bu manifoldda akımölçerlerin çıkışa olan uzaklığı ve sıraları önem-
lidir. Eğer O2 akımölçeri çıkışa uzaksa bobin seviyesinin üzerinde veya mani-
foldda herhangi bir kaçak olması durumunda hastaya hipoksik bir gaz karışı-
mı verme olasılığı olacaktır. Bu nedenle O2 akımölçerinin çıkışa en yakın
olması gerekir .
Akım Kontrolörleri: Yüksek teknoloji ürünü anestezi makinelerinde gaz

akımı otomatik olarak ayarlanabilmektedir. Vidalı valvlerin yerine kullanılan
servo motorlarla elektronik olarak daha hassas ölçümler yapılabilmektedir.
O2 flush (bypass) valvi: Anestezi verilmesi sırasında solunum devresini

akımölçerlerin sağlayabileceğinden daha fazla O2 ile doldurmak gerekebilir.
Bu, hasta ile maske arasındaki kaçağı kompanze etmek nedeniyle ya da acil bir
durumda yüksek akımla O2 vermek için gerekebilir. Bu sistem 30-70 l/dak hız
ve 20-45 psig basınçla O2’i vaporizatöre uğramadan solunum havasına verir.
Eğer takılı kalırsa hasta %100 O2 alırken anestetik alamayacaktır ve akciğerler
yüksek basınca maruz kalacaktır.
VAPORİZATÖRLER
Sıvı volatil anestetik maddelerin ölçülebilir konsantrasyonlarda buhar haline

dönüştürülebilmesi için vaporizatörler kullanılır.
Vaporizatörler genel anlamda iki grupta sınıflandırılabilirler:
1. Yüksek rezistanslı vaporizatörler
a. Kalibrasyonu olmayanlar
b. Kalibrasyonu olanlar
c. Bubble through vaporizatörler
2. Düşük rezistanslı vaporizatörler
a. Drawover tip vaporizatörler
b. Halka sistemi içinde kullanılan vaporizatörler
Günümüzde en çok kullanılan vaporizatörler yüksek rezistanslı kalibras-
yonlu vaporizatörlerdir. Çalışma prensipleri belli basınçla gelen gazların sıvı
anestetik içinden veya üzerinden geçirilmesidir
Taze gaz vaporizatöre geldiğinde elle kontrol edilen bir valv ile ikiye ayrı-
lır. Vaporizatöre giren taşıyıcı gaz ile bypass yapan gazın oranı, ayrışma oranı
(splitting ratio) olarak adlandırılır. Çıkış kanalında bulunan bir başka valv de
anestezi cihazındaki ventilatörlerin ters basıncına bağlı pompa etkisini (pum-
ping effect) minimalize etmek için yerleştirilmiştir.
Kalibrasyonlu yüksek basınçlı vaporizatörlerin özellikleri:
i. Isı kompanzasyonu: Isı değişiklikleri vaporizatörün çıktısını etkilemek-

tedir. Vaporizatör çıktısının sabit olması için sıvı anestetik maddenin ısısı
iki yolla kontrol edilir:
BÖLÜM
3 FARMAKOLOJİDE
TEMEL PRENSİPLER
Dr. Bahar Kuvaki
İlaç, tıpta kullanılan ve biyolojik etkinliği olan saf bir kimyasal maddeyi ya da
ona eşdeğer olan bitkisel veya hayvansal kaynaklı, standard miktarda aktif
madde içeren bir karışımı ifade eder. Bir ilaç vücutta bazı etkiler oluşturur,
yani ilacın organizma üzerine etkileri vardır. Bu etkiler çeşitli mekanizmalarla
ortaya çıkar ve farmakodinamik işlevler olarak adlandırılır. Bir ilaç vücuda
girdiği zaman, vücut hemen ilaç üzerinde çalışmaya başlar: alınım, dağılım,
metabolizma (biyotransformasyon) ve eliminasyon. Bunlar farmakokinetik
işlevlerdir.
FARMAKODİNAMİK
Çoğu ilaç, vücudun kontrol sistemleri üzerinden etki eder ve genelde hücre-
lerin özelleşmiş bölgelerine bağlanarak onun fonksiyonunu değiştirir ve dola-
yısıyla o hücrenin fizyolojik veya patolojik sistemdeki katkısını etkiler. Bu tip
ilaçların yapısı çok özelliklidir ve kimyasal yapılarındaki en küçük bir değişik-
lik etkinliğini önemli oranda değiştirir.
Etki Mekanizmları
İlaç etki mekanizmalarına genel olarak bakıldığında, çoğunlukla hücre
membranında spesifik reseptörler üzerinden veya daha az oranda başka sis-
temler üzerinden etkili oldukları görülmektedir. Kimyasal ve fizik özellikleri
nedeniyle organizma üzerinde spesifik veya spesifik olmayan etkileri vardır.
Spesifik etkiler, maddenin kimyasal yapısı ile yakın ilişkilidir ve reseptörler
üzerinden etkileşim sonucu ortaya çıkarlar. Spesifik olmayan etkiler, kimyasal
yapıdan çok, biyolojik membranlarda çözünürlük gibi fizik özellikleri ile
yakın ilişkilidirler. İlaçların biyolojik yapılara olan spesifik veya spesifik olma-
yan etkileri hücresel ve moleküler düzeyde karakteristik değişikliklere neden
olur. Bu düzeyde ise ilaç etkileri belli başlı reaksiyon örnekleriyle ortaya çıkar.
Bunlar:
• İyon kanallarının açılması veya bloke edilmesi
• Membranlardaki taşıma sistemlerinin etkilenmesi
• Enzimlerin aktive veya inhibe edilmesi
• Biyosentezin değiştirilmesi
[Reseptörler]
Reseptörler veya reseptör proteinleri kompleks moleküllerdir, maddelerin
seçici olarak bağlanmalarına izin verirler (ligand) ve bunlarla etkileşime girer-
43
ler. Sadece endojen (fizyolojik) maddelere değil (örn. Nörotransmitterler veya

hormonlar) ekzojen maddelere (ilaç) de bağlanma olanağı sağlarlar. Genelde
hücre membranının dışında yer alırlar (plazma membranı) ve daha az olarak
da hücre içinde bulunurlar.
Membranda yer alan en önemli reseptör proteinleri; iyon kanalı reseptör-
leri ve G-Proteinine bağlı reseptörlerdir. Bunlar sinyalleri dışarıdan içeriye
ileterek hücre içi ve hücre dışı arasında bağlantı sağlarlar. Bu sinyal iletimi
genelde intraselüler biyolojik süreçleri başlatan bir olaydır. İyon kanalı resep-
törlerine örnek verilecek olursa: nikotinik tip asetilkolin reseptörleri, GABAA
subreseptör tipi, NMDA ve NMDA olmayan glutamat reseptörleri, Glisin
reseptörleri, 5 HT3-subtip serotonin reseptörleri sayılabilir. G-protein ilişkili
reseptörlere örnekler: adrenerjik ve dopaminerjik reseptörler, muskarinik tip
asetilkolin reseptörleri, GABAB subtip, opioid, histamin, prostaglandin, anji-
yotensin, vazopressin ve adenozin reseptörleri ve serotonin reseptörleridir
(5-HT3 hariç).
[Enzimler]
Bir ilaç ve enzim arasındaki etkileşim birçok açıdan ilaç ve reseptör arasında-
ki etkileşime benzer. İlaçlar doğal maddelere benzeyerek enzim için onlarla
yarış halinde olurlar ve enzimin etkisini değiştirebilirler. Örn. etanol, alkol
dehidrogenaz enzimine bağlanarak metanolün toksik metaboliti olan formik
asite dönüşümünü engeller. Bu nedenle metanol entoksikasyonunda etanol
kullanılır. Bu örnek enzim aktivitesinin kompetitif yani geri dönüşümlü ola-
rak inhibe edilmesine yöneliktir. Enzimin geri dönüşümü olmayan inhibisyo-
nuna örnek olarak organofosfor insektisidler verilebilir. Bunlar asetilkolines-
teraza kovalant bağlarla geri dönüşümsüz olarak bağlanırlar ve etkilerinin
geçmesi için yeni enzimlerin oluşması gerekir.
[Agonistler ve antagonistler]
[Agonistler]. Doğal transmitter veya hormona benzedikleri için reseptörleri
aktive ederler, ancak doğal olan agonistlere göre degradasyona daha dayanık-
lı oldukları için daha uzun süre etki ederler. Örneğin salbutamolün bronkodi-
latör etkisi adrenaline göre daha uzun sürer. Bazı maddeler direkt reseptöre
bağlanmadan agonistik etki gösterebilir. Bunlar agonist değildir ve indirekt
mimetik olarak adlandırılabilirler.
[Antagonistler]. Reseptörler tarafından tanınabilecek ve bağlanmasını
sağlayacak kadar doğal agonistlere benzerler ancak yanıt oluşturmazlar ve
böylece doğal agonistin etki göstermesini bloke ederler. Hiçbir aktive edici
etkisi olmayanlara saf antagonist denir. Genelde reseptöre bağlanmak için
agonist ile “yarışırlar”, buna kompetitif antagonist denir. Örn. Atropin – ase-
tilkolin, non-depolarizan nöromüsküler bloker – asetilkolin, naloksan – mor-
fin. Kompetitif antagonizma dışında kompetitif olmayan, fonksiyonel, fizyo-
lojik ve kimyasal antagonizma vardır. Kompetitif olmayan antagonizmada,
antagonist madde reseptörün herhangi bir yerine bağlanarak yapısını bozar ve
böylece agonist madde bağlanamaz. Fonksiyonel antagonizmada agonist ve
antagonistin etki yerleri ayrı ayrıdır ve aynı dokuda zıt etkiler oluşturur (örn.
Damar çapının nifedipin ve noradrenalin ile farklı etkilenmesi). Fizyolojik
antagonizmada fonksiyonel antagonizmanın özel bir şekli vardır. Fizyolojik
karşı düzenlemeler ile agonistin etkisi hafifletilebilir (örn. Otonom homeosta-
tik refleksler). Kimyasal antagonizma tamamen kimyasal reaksiyon şeklinde-
dir ve sadece in vivo değil, in vitro ortamda da olur. (örn. Heparin – prota-
min). Toksikolojideki antidot kullanımı bu mekanizmaya dayanmaktadır.
BÖLÜM 3: FARMAKOLOJİDE TEMEL PRENSİPLER 45
Kimyasal antagonizma psödoantagonizma olarak da adlandırılmaktadır.
[Parsiyel agonistler] Bazı ilaçlar doğal agonistin reseptöre ulaşmasını
bloke etse de kendileri düşük derecede de olsa reseptörü aktive edebilirler,
yani hem antagonist hem agonist özellikleri vardır.
[Reseptöre bağlanma ve ayrılma]
Eğer ilacı reseptöre bağlayan güçler zayıfsa, bağlanma ve ayrılma kolay olur.
Bağlanma güçlüyse (örn. kovalant bağlanma) ayrılma olmaz ve durum irrever-
sible (geri dönüşümüsüz) olarak adlandırılır. Bir antagonist reseptöre reversible
(geri dönüşümlü) olarak bağlanmışsa, bir agonistin kitle etkisiyle reseptörden
ayrılabilir. Yani, bir agonist, antagonistin üzerinde yeterli konsantrasyonlara
ulaştığında, agonist yanıtı yeniden ortaya çıkar. Örn. β-bloker etkisinde olan
hastalar düşük olan kalp hızlarını ekzersiz sırasında artırabiliyorlarsa, reseptör
blokajını aşacak miktarlarda katekolamin (agonist) salgılanmış ve sempatik
yanıt oluşmuş demektir. β-adrenerjik blokerinin dozunun artırılmasıyla bu
yanıt baskılanabilir ve endojen transmitterler ile yarışacak düzeyde β-reseptör
blokajı sağlanmış olur. Bazı ilaçlar ise reseptöre geri dönüşümsüz bağlanırlar ve
ortamda fazla miktarda doğal agonist bulunması da etkiyi değiştirmez.
[Seçicilik]
Bir hastaya ilaç verilirken o ilacın seçici olarak belli bir etkiyi oluşturması
istenir. İlacın seçici olabilmesi için gerekli özellikler şunlardır: ilacın modifi-
kasyona uğratılması, ilacın hedefe yönelik uygulanması, ilacın kimyasal yapı-
sının (stereoselektivite) değiştirilmesi.
Doz-Yanıt İlişkileri
Bir ilacın istenilen niteleyici etkilerinin ortaya çıkması için önemli unsurlar:
intrinsik aktivite, afinite, doz-yanıt eğrisi, efektif doz ve terapötik aralıktır. Bir
maddenin intrinsik aktivitesi onun maksimal etkisini belirler, afinite ise
bunun oluşması için gerekli dozu ifade eder. Aynı etki için aynı doz gerektiren
iki ilaca eşit etkinlikte oldukları (equipotent) söylenebilir.
Bir ilacın dozuna veya konsantrasyonuna bağlı gelişen etki, doz-yanıt
eğrisini oluşturur. Uygulanan bir ilaç dozu ile onun etkisi genelde lineer değil-
dir, yani dozun iki katına çıkarılması yanıtı da iki katına çıkarmaz. Daha çok
sigmoid bir eğri söz konusudur. Bu eğrinin analizi sırasında önemli olan bazı
noktalar vardır:
• Eşik doz, yani etkinin ortaya çıktığı en düşük (minimum) doz (afiniteyi
belirler).
• Ulaşılabilecek en fazla (maksimum) etki (intrinsik aktivite).
• Eğrinin yükselme eğimi (etkinin başladığı ve maksimum etkiye ulaştığı
doz aralığının ifadesidir).
[Potens ve etkinlik]
Potens, bir ilacın miktarına göre etkinliğidir. Örn. Bir A ilacının ağırlığına
göre etkisi, B ilacına göre daha fazlaysa, A ilacı B ilacına göre daha potenttir.
Farmakolojik etkinlik ilacın (agonistin) bir reseptöre bağlanmasının oluştur-
duğu yanıtın gücü ile ilgilidir. Klinisyenler terapötik etkinlik yönüyle ilgilenir-
ler ve şu şekilde tanımlarlar: “Terapötik etkinlik, bir ilacın etki oluşturması ve
maksimum etkiyi de kapsamasıdır”. Örn bir A ilacı ile, B ilacının daha fazla
verilmesiyle de oluşturulamayan terapötik etki elde edilebilir. Bu durumda A
ilacının terapötik etkinliği daha yüksektir. Terapötik etkinliklerdeki farklılık-
lar klinik öneme sahiptir
Terapötik indeks, LD50/ED50 olarak ifade edilir ve hayvan deneyleri ile

saptanır. LD50 hayvanların %50’sinde ölümcül etki oluşturan dozdur. Yani
terapötik indeks ne kadar yüksekse klinik kullanımı o kadar güvenlidir.
Dozun artırılması ile hastada istenen yanıt da genelde artar ancak maksimum
bir yanıttan sonra daha fazla doz artırımı yararlı olmaz ve istenmeyen etkiler
ortaya çıkar. Bunun nedeni çoğu ilacın tek bir doz-yanıt eğrisine sahip olma-
ması, istenen ve istenmeyen tüm etkileri için farklı eğrilerinin bulunmasıdır.
Dozun istenilen etkinin maksimumun üzerine çıkarılmak istenmesi duru-
munda, yeni ve istenmeyen etkiler ortaya çıkar. Toksik etkiler için doz-yanıt
eğrisi istenilen etki eğrisinin solunda ise veya onunla çakışıyorsa, bu ilaç kli-
nik uygulama için çok uygun değildir. Ancak burada toksik/yan etki olarak
neyin kastedildiği önemlidir.
[Sinerjik etki]
Antagonizma ile söz konusu olan ilaç etkisinin azalmasının tersi olarak, siner-
jide iki veya daha fazla ilacın verilmesiyle diğer ilacın etkisinin artırılması söz
konusudur. Burada her bir ilacın etkisi diğerinin üstüne eklenmektedir (addi-
tif etki). Genelde maddeler aynı reseptör veya reseptörler sistemi üzerinden
etkilidir. Potansiyalizasyonda iki maddenin ayrı ayrı etkisinin toplam etkisi-
nin (additif etki) üzerinde bir etki oluşmaktadır (supra-additif etki). Bu
durumda genelde farklı reseptörler üzerinden etki söz konusudur. Anestezi
uygulamalarında hipnotiklerin, analjeziklerin ve nöromüsküler blokerlerin
paralel kullanımında da sinerjik etki rol oynamaktadır.
[Reseptöre bağlı etkilerde değişimin olması]
Reseptörle ilişkili etkilerde feedback mekanizmaları gelişmektedir ve etkinin
akut veya kronik değişime (modulasyon) uğramasını sağlamaktadır.
Akut etki modülasyonu: Sinaptik aralığa noradrenalin nörotransmitteri-
nin salınması pre- veya postsinaptik α-reseptörlerin aktivasyonuna neden
olur. Postsinaptik uyarı klinik etkiyi oluştururken presinaptik uyarı daha fazla
noradrenalin salınmasını engeller (negatif feedback). Böylece abarmış yanıtla-
rın ortaya çıkması engellenir. Benzer durumların tüm sinyal iletim sistemle-
rinde olduğu düşünülmektedir. Daha nadir olarak pozitif feedback gelişir.
Kronik etki modülasyonu: Reseptörlerin oluşması ve fonksiyon durumla-
rı da değişime uğramaktadır (reseptör adaptasyonu). Bazı kronik hastalıklar-
da reseptör antagonistleriyle gerçekleştirilen uzun süreli reseptör stimülasyo-
nu olan durumlarda (örn. Opioid bağımlılığı, alkolizm, kalp yetersizliği,
diyabet) bazı endojen ve ekzojen maddelerin reseptörü uyarıcı etkileri azalır.
Bu fenomene desensibilizasyon denir ve reseptör afinitesinde veya reseptör
sayısında azalma ile açıklanır (down regulation). Bunun tersi olan hipersensi-
bilizasyon durumu ise azalan reseptör uyarısından sonra, yani uzun süreli
antagonist tedavisinden veya denervasyondan sonra (kalp transplantasyonu,
parapleji/tetrapleji) gelişir. Bir antagonistin (örn. Klonidin, beta reseptör blo-
keri) aniden kesilmesi ile gelişen aşırı agonistik etki (rebound etki) reseptör
afinitesinin ve sayısının artması ile (up regulation) açıklanmaktadır.
[Tolerans]
Bir ilacın sürekli veya tekrarlanan dozlarda uygulanması, oluşturduğu etkinin
giderek azalmasına neden olabilir. Daha düşük dozla elde edilen etki için
zaman içinde daha yüksek doza gereksinim duyulmasına tolerans denir.
Bunun farmakodinamik (reseptör ile ilişkili), farmakokinetik veya fizyolojik
nedenleri olabilir. Reseptör sayısının azalması da buna örnektir. Opioidlerin
BÖLÜM 3: FARMAKOLOJİDE TEMEL PRENSİPLER 47
kullanımı, toleransa bir örnek oluşturmaktadır. Taşiflaksi ise, sık uygulanan
dozlar sonucunda ilaç etkisinin giderek azalması, yani ilaca direnç gelişmesi-
dir. Taşifilaksi toleransdan daha erken gelişiyor gibi görünmektedir. Daha çok
presinaptik depolardan agonistlerin salınmasına neden olan indirekt mime-
tikler ile tedavi sırasında gelişebilmektedir. Dakikalar veya saatler içinde tek-
rar uygulanan mimetikler etkinin azalmasına neden olur çünkü agonistler o
hızda yeniden oluşturulamaz ve ortamdaki konsantrasyonları azalır (örn.
İndirekt sempatomimetik etkili olan burun damlalarının vazokonstriktör
etkilerinin zaman içinde azalması). Nitratlara gelişen tolerans da taşiflaksi ile
açıklanmaktadır.
Enzim indüksiyonunda farmakokinetik etki söz konusudur. Karaciğerdeki
Sitokrom P450 monooksijenaz sisteminin bazı enzimlerinin metabolik aktivi-
tesi birçok madde ile (örn. Barbitüratlar) artmaktadır. Bu tip maddelerin
tekrarlanan veya sürekli uygulamalarında birkaç gün içinde hem kendi, hem
de bu enzim sisteminin kullanıldığı diğer maddelerin metabolizmaları artar.
Sonuçta aynı dozlarda azalmış yanıtlar ortaya çıkar.
Fizyolojik düzenleme: Burada otonom refleksler (dolaşım sistemi ile ilgili)
ve humoral regulatuvar sistemler (renin anjiotensin aldosteron sistemi) yer
almaktadır. Bunların fonksiyonu homeostazın korunması veya yeniden
düzenlenmesidir. Örn. Bir vazodilatör antihipertansif ajan ile kan basıncı
başlangıçta düşer. Organizma tarafından volüm açığı varmış gibi algılanır ve
RAA sistemi gibi regulatuvar mekanizmalar devreye girer. Bundan dolayı da
sodyum ve su tutulması meydana gelerek kan basıncının yükselmesi sağlanır
(ilaç aynı dozda alındığı halde). Bu örnek bir ilacın vücutta oluşturduğu kar-
maşık yanıtlara bir örnek olarak da verilebilir.
FARMAKOKİNETİK
Farmakodinamik, bir ilacın organizmaya yaptıklarıyla ilgilenirken, farmako-

kinetik, organizmanın ilaca yaptıklarıyla ilgilenir.
Farmakokinetik; bir ilaç molekülünün vücuda girmesi için hücre memb-
ranını geçmesi veya alınımı (absorbsiyon), vücutta dağılması (distribüsyon),
vücuttan atılması (eliminasyon) ve bu arada uğradığı yapısal değişikliklerin
(metabolize olması, biyotransformasyon) incelenmesidir.
Bir ilacın alınımı, dağılımı, metabolizması ve atılımının hepsi membran-
dan geçişi içerir. İlaçların membrandan geçiş mekanizmaları ve bu geçişi
etkileyen moleküllerin ve zarın fizikokimyasal özellikleri, ilaçların insan
vücudunda yer değiştirmesini anlamak için önemlidir. Bir ilacın etki yerinde-
ki hareketi ve biyoyararlanımını belirleyen özellikleri onun molekül büyüklü-
ğü, şekli, iyonizasyon derecesi, iyonize ve iyonize olmayan şekillerinin nispi
yağda erirliği ve serum/doku proteinlerine bağlanmasıdır.
Hücre membranlarının iç bölümü apolar olduğu için polar (hidrofil) mad-
delerin membranın içine geçmesi çok zordur veya mümkün değildir. Böylece
membran, iyonların geçişine karşı doğal bir bariyer oluştururken, intra ve
ekstraselüler alanda iyon konsantrasyon farkı oluşur. Bu durum aynı zamanda
membran potansiyellerinin oluşumuna da neden olur. Yüklü parçacıkların
hücre membranından geçişi ancak iyon kanalları (kanal proteinleri) aracılığıy-
la veya yine membranda yer alan özel taşıyıcı proteinlerle mümkündür .
İlaçların Uygulanma Yolları ve Alınımı (Absorbsiyon)

İlaçlar çeşitli yollardan uygulanabilir. İntravenöz uygulama ile öngörülebilir
plazma konsantrasyonları oluşur. Oral, intramüsküler veya subkutan uygula-
BÖLÜM
28 KARDİYAK CERRAHİ VE ANESTEZİ
Dr. Bahar Aydınlı, Dr. Çiğdem Yıldırım Güçlü, Dr. Aslı Dönmez
Kardiyovasküler hastalıklar tüm dünyada artan mortalite ve morbiditenin

önemli nedenlerinden biridir. Kardiyovasküler hastalığı olanlarda anestezi
uygulamasında normal kardiyak fizyolojinin yanı sıra hastalıkların patofizyo-
loji ve tedavilerinin, anestezik ajanların etki ve etki mekanizmalarının da
bilinmesi gerekmektedir.
KALP CERRAHİSİ GEÇİRECEK HASTALARIN

DEĞERLENDİRİLMESİ
Kalp cerrahisi geçirecek tüm hastalar perioperatif morbidite ve anestezi yöne-

timi açısından dikkatli değerlendirilmelidir. Preoperatif dönemde hemogram,
hemostaz, biyokimya, kan grubu, kültürler, idrar tahlili, akciğer grafisi, elekt-
rokardiyogram gibi tetkiklerin yanı sıra kalbin kontraksiyonu, duvar hareket-
leri ve mevcut sistemik hastalıkların varlığı değerlendirilmelidir.
Kalp cerrahisine bağlı mortalitenin hastanın preoperatif özelliklerinden
tahmin edilme çabaları bir takım skorlama sistemleri geliştirilmesine yol
açmıştır. Bunlar arasında en yaygın kullanılan EuroSCORE risk skorlama
sistemi Tablo 1’de görülmektedir.
HAZIRLIK VE MONİTÖRİZASYON
Kalp cerrahisi anestezisinde anestezi planının önceden belirlenmesi ve yeterli

hazırlığın yapılması oldukça önemlidir.
Premedikasyon
Kalp cerrahisi geçirecek hastada anksiyetenin giderilmesi ve sedasyonun sağ-
lanması, hem hasta konforunun iyileştirilmesi hem de anestezi indüksiyonu
ve endotrakeal entübasyonun istenmeyen etkilerinin en aza indirilmesi açı-
sından esastır. Bu amaçla kullanılan ajanlar standart premedikasyonda kulla-
nılan ajanlardan farklı olmamakla birlikte özellikle ejeksiyon fraksiyonu (EF)
düşük olan hastalarda dikkatli olunmalıdır. Premedikasyonda kullanılan ilaç-
lar Tablo 2’de görülmektedir.
Monitörizasyon:
Bu hastalarda eşlik eden sistemik hastalıklar, cerrahi sırasında gelişebilecek
hemodinamik değişiklikler ve özellikli cerrahi uygulamalar nedeniyle uygun
ve yeterli monitörizasyonun yapılması esastır.
257
258 KISIM II: ÖZEL CERRAHİ UYGULAMALARDA ANESTEZİ
Tablo 1: EUROSCORE
Tanımlama Skor
Hastaya ait faktörler

Yaş 60 yaşın üzerinde her 5 yıl için ek 1 puan 1
Cinsiyet Kadın 1
Kronik akciğer hastalığı Akciğer hastalığı için uzun süre bronkodilatör
veya steroid kullanımı 1
Kalp dışı arter hastalığı Kladikasyo, karotis oklüzyonu veya %50
üzerinde stenoz, abdominal aort, ekstremite
arterleri veya karotiste geçirilmiş ya da
planlanmış girişim 2
Nörolojik disfonksiyon Hareket kabiliyetini veya günden güne
fonksiyonlarını azaltan şiddetli hastalık 2
Geçirilmiş kalp ameliyatı Perikardın açılmış olması gerekli 3
Serum kreatinin düzeyi Preoperatif > 200 μmol/L 2
Aktif endokardit Hastanın ameliyat sırasında endokardit
için halen antibiyotik tedavisinde olması 3
Kritik preoperatif durum Preoperatif ventriküler taşikardi/ fibrilasyon,

önlenmiş ani ölüm, preoperatif kalp masajı,
operasyon odasına ulaşmadan preoperatif
ventilasyon, preoperatif inotropik destek,
intraaortik balon pompası uygulanması
veya preoperatif akut böbrek yetmezliği 3
Kalp ile ilgili faktörler
Kararsız anjina Anestezi odasına ulaştığı esnada iv
nitrat gerektiren istirahat anjinası 2
Sol ventrikül disfonksiyonu Orta derecede veya EF % 30-50 1
Kötü derecede veya EF < % 30 3
Yakında geçirilmiş MI < 90 gün 2
Pulmoner hipertansiyon Sistolik pulmoner arter basıncı> 60 mmHg 2
Ameliyatla ilgili faktörler
Acil Anjiografi ile aynı gün yapılan ameliyat 2
İzole koroner bypass Koroner bypass ameliyatına ilave veya
bağımsız major ameliyatı kardiyak ameliyat
dışındaki ameliyatlar
Torasik aort cerrahisi Çıkan, arkus veya inen aort hastalıkları 3
Post infarkt septal rüptür 4
Standart monitörizasyon; Elektrokardiyografi (EKG), invaziv kan basıncı,

santral venöz basınç, pulmoner arter kateteri, end tidal karbondioksit basıncı
(ETCO2), idrar çıkışı, nabız oksimetresi, vücut sıcaklığı ve aktive edilmiş pıh-
tılaşma zamanı (activated clotting time: ACT) takibini içerir.
Özellikli monitörizasyonlar; eşlik eden sistemik hastalıklara ve özellikli
cerrahi uygulamalara göre değişmekle birlikte elektroensefalogram (EEG),
bispektral indeks (BİS), near infrared retrospektroskopi (NIRS), transkranial
doppler, tromboelastogram (TEG), non invaziv kardiyak output, uyarılmış
potansiyeller, sürekli mikse venöz oksijen saturasyon takibi ve trans özofageal
ekokardiyografi (TÖE) kullanılabilir.
BÖLÜM 28: GERİATRİK ANESTEZİ 259
Tablo 2: Premedikasyonda Kullanılan İlaç Dozları

Doz Veriliş Şekli
Lorazepam 1-2 mg iv (operasyon odası)

2-4 mg oral ( 30-40 μg/kg) po (operasyondan 30-60
dk önce)
Midazolam 1-2 mg (15-20 μg/kg) iv (operasyon odası)
Morfin 2-5 mg ( 0.03- 0.07 mg/kg) iv (operasyon odası)
3-10 mg (0.05-0.15 mg/kg) im (operasyondan 30-60 dk
önce)
Fentanil 50-100 μg ( 0.5-1 μg/kg) iv (operasyon odası)
Diazepam 0.1 mg/kg po (operasyondan 1 gece
önce)
ANESTEZİ İNDÜKSİYONU
Hasta ameliyathaneye alınmadan önce, hastanın kardiyak ve patofizyolojik

durumu ile hava yoluyla ilgili parametrelerinin son kez değerlendirilmesi,
tüm hazırlıkların tekrar gözden geçirilmesi, anestezi cihazı ve monitörlerin
hatasız çalıştığından emin olunması gereklidir. Anestezi indüksiyonunun
güvenli bir biçimde yapılması çoğu zaman ajan seçiminden daha önemlidir.
Hastanın anestezi indüksiyonu yavaş, kontrollü ve yeterli bir biçimde yapıl-
malıdır. Yeterli anestezi derinliği sağlanmadan entübasyon girişimine geçil-
mesi kardiyak rezervleri sınırda olan bir hastada miyokardın O2 tüketimini
arttıracağından entübasyon, yeterli anestezi derinliği sağlandığında ve kas
gevşeticiler kullanılarak gerçekleştirilmelidir. Kullanılan ilaçların dozları
Tablo 3’de özetlenmiştir.
Tüm volatil ajanlar miyokard O2 dengesi üzerinde genellikle sunumdan
çok gereksinimi azaltan olumlu bir etkiye sahiptir. Son yıllarda iskemik miyo-
kard üzerine koruyucu etkilerinin olduğunun saptanması ve hızlı derlenme
sağlamaları nedeniyle inhalasyon anestezikleri anestezi idamesinde tercih
edilen ajanlar haline gelmiştir. Kardiyovasküler sistem üzerine olan etkileri
seçilen ajana ve doza göre değişiklik gösterir. Kardiyovasküler sistem üzerine
minimal etkili ve yandaş hastalığa bağlı organ patolojilerinde güvenle kullanı-
labilen ajanlar tercih edilmektedir.
KARDİYOPULMONER BYPASS ÖNCESİ DÖNEMDE

ANESTEZİ YÖNETİMİ
Hemodinamik olarak değişken yanıtların görüldüğü bir dönem olduğundan

anestezik ajanların ve yardımcı ilaçların kontrollü uygulanması gereken bir
dönemdir. Anestezi indüksiyonunu takiben laringoskopiye karşı gelişen abar-
tılı hemodinamik yanıt anestezik ajanların titre edilerek kullanılmasıyla kont-
rol altına alınmalı, takiben gelişebilecek hipotansiyon ve miyokard iskemisine
karşı hazırlıklı olunmalıdır. Kan basıncı düşüşü yeterli sıvı replasmanı ve/veya
efedrin gibi vazokonstriktör ajanların kullanımıyla tedavi edilmelidir.
İndüksiyon ve entübasyon sonrası dönemde cerrahi insizyon ve sternotomi ile
birlikte sempatik sistem aktive olur. Bu dönemde anestezi derinliğinin yeterli
Tablo 3: İndüksiyonda Kullanılan İlaçlar

İndüksiyon İnfüzyon
Fentanil 10-150 μg/kg

Sufentanil 10-20 μg/k
Alfentanil 100-200 μg/kg 25-75 μg/kg
Remifentanil 0.5-1 μg/kg 1-3 μg/kg/dk
Propofol 1-2 mg/kg 2 mg/kg/sa
Midazolam 0.15 mg/kg 0.1 μg/kg/dk
Tiyopental 2-4 mg/kg
Etomidat 0.15-0.3 mg/kg
Diazepam 0.3-0.6 mg/kg
Ketamin 1-2 mg/kg
olduğundan emin olunmalı ve gerekirse ek dozlar yapılmalıdır. Anestezi

derinleştirildiğinde bile hipertansiyon ve taşikardi devam ediyorsa nitroglise-
rin, nitroprussid infüzyonu ve/veya esmolol gibi kısa etkili ajanlarla müdaha-
le edilmelidir.
Kalp cerrahisinde kardiyopulmoner bypass rezervuarında ve devrelerinde
pıhtı oluşumunu önlemek için pompaya girmeden önce antikoagülasyon
sağlanması zorunludur. Bu amaçla AT-III’ü aktifleştirerek antikoagülasyon
sağlayan fraksiyone olmayan heparin kullanılır. Heparinizasyonun yeterli
olup olmadığı ACT takibi ile yapılır. Bazal ACT değeri cerrahi başlamadan
önce ölçülmeli, 200 sn altında 4mg/kg (400 Ü/kg), 200 sn üzerindeki değer-
lerde ise 3mg/kg (300 Ü/kg) heparin yapılmalıdır. KPB için güvenli ACT
değeri 400-450 sn’dir. ACT değerinde yeterli yükselme sağlanamadıysa, hepa-
rinin son kullanma tarihi, saklama koşulları ve intravenöz yol kontrol edilme-
li, ACT değeri tekrarlanmalı, hala düşükse ilave 5000-10000 Ü heparin yapıl-
malıdır. Uygun heparin dozuna rağmen ACT değerinde yeterli yükselme
sağlanamadıysa heparin direnci akla gelmeli ve AT-III konsantresi ve taze
donmuş plazma ile tedavi edilmelidir.
Aortik ve venöz kanülasyonların yapıldığı dönem KPB için kritik bir
dönemdir. Yeterli heparinizasyon sonrası öncelikle innominat arterin hemen
proksimalinde çıkan aortaya aortik kanül yerleştirilir. Böylece gerekli durum-
larda hızlı sıvı infüzyonu yapılması sağlanır. Kanülasyon sırasında kan basıncı
90-100 mmHg arasında tutulmalıdır. Kanül içinde hava kabarcıkları dikkatli-
ce çıkarılmalıdır. Sağ atriyuma bir veya iki venöz kanül yerleştirilir. Venöz
kanülasyon sırasında genellikle tedavi gerektirmeyen ve hemodinamik bozul-
malara yol açmayan atriyal aritmiler olabilir, kanül yerleşimi sonrası sıklıkla
sonlanır. Kanülasyon sonrası kanüllere venöz kanın dolmasıyla kalp boşalarak
hipotansiyon gelişebilir. Bu özellikle intravasküler volümü az olan bebek ve
çocuklarda çok önemlidir.
KARDİYOPULMONER BYPASS DÖNEMİ
Bu dönemde dolaşım ve solunum vücut dışında sağlanır. Yeterli heparinizas-

yon sonrası venöz kanüldeki klempin kaldırılmasıyla kardiyopulmoner
bypass başlatılır. Venöz dönüşün yeterli olduğu kontrol edildikten sonra
BÖLÜM 28: GERİATRİK ANESTEZİ 261
pompa akımı arttırılarak vücut kitle indeksine göre hesaplanan akım düzeyi-
ne ulaşılır (2.0-2.4 lt/dk/m2 veya 50 m2/kg/dak).
Kardiyopulmoner Bypass Devresi

Kalp cerrahisi hastalarında operasyon sırasında dolaşım ve solunumu vücut
dışında sağlayan KPB devresi kullanılır. Bu devre venöz rezervuar, oksijenatör,
ısı değiştirici, ana pompa ve arteriyal filtre olmak üzere 5 komponentten olu-
şur. Tüm kardiyopulmoner bypass devresinin hava embolisini engelleyecek
kadar başlangıç solüsyonuyla doldurulması gerekmektedir. Her kliniğin baş-
langıç solüsyonu tercihi farklı olmakla birlikte ciddi anemisi olan hastalar
dışında bu amaçla kristaloid ve kolloidler kullanılabilir. Hematokriti düşük
olan hastalarda ve kan hacmi düşük bebeklerde başlangıç solüsyonuna kan
ilave edilmesi gerekebilir.
Kardiyopulmoner Bypass Sırasında Anestezi Yönetimi

KPB başlatıldıktan sonra oluşturulan sistemik arteriyel kan basıncı dikkatli
takip edilmeli ve gerekli durumlarda müdahale edilmelidir. Hastanın yaşına
ve yandaş hastalığına göre değişmekle beraber ortalama arter basıncının
yeterli organ perfüzyonu sağlayacak düzeyde olması gerekir. Sistemik arteriyel
kan basıncı KPB başladıktan hemen sonra genellikle düşer. Bu düşüş kan
viskozitesini ve SVR’yi düşüren hemodilüsyon nedeniyle olur. KPB başladık-
tan sonra 30-60 dakikada bir ACT, kan gazları, elektrolitler, hemoglobin,
glukoz düzeyi ve oksijenasyon kontrol edilir. Pompa sırasında hedeflenen
değerler Tablo 4’de özetlenmiştir.
Parsiyel bypass sırasında ventilasyon devam eder, total bypass’a geçildi-
ğinde genellikle durdurulur ve oksijenasyon pompa tarafından sağlanır.
Anestezi derinliği belli aralıklarla takip edilmeli hipoterminin anestezik ilaç-
lara yaptığı etkiler hatırlanmalıdır. Isınma döneminde anesteziklerin metabo-
lizması hızlanacağından ilave dozlar yapılmalıdır.
İdrar çıkışı 1 mL/kg/sa olacak şekilde ayarlanmalı, ortalama arter basıncı
KPB süresince 50-70 mmHg civarında tutulmalıdır.
Hipoterminin düzeyi konusunda farklı görüşler ve sonuçlar mevcuttur.
Yine klinikler arası farklılıklar olmakla birlikte sıklıkla kullanılan uygulama,
vücut sıcaklığının 20-32 °C arasında tutulmasıdır. Vücut sıcaklığında her 10
ºC’ lik azalma metabolik oksijen gereksiniminde yarı yarıya bir düşüş oluştu-
rur. Cerrahi ve KPB sırasında stres hormonlarındaki artış, hepatik glukoz
üretimini arttırırken periferik insülin kullanımını ve insülin üretimini azalta-
rak hiperglisemiye neden olur. Hipergliseminin nörolojik hasar riskini arttır-
dığı bilinmektedir.
Tablo 4: Kardiyopulmoner Bypass Sırasında Hedeflenen Değerler

ACT (sn) > 400-450
2
Sistemik kan akımı (L/dak/m ) 2-2.5 L 37 °C, 1.7-2 veya 2-2.5 L 30°C
Sistemik kan basıncı (mmHg) 50-70
Arteriyal kan gazları (mmHg) PO2>250, PCO2 35-45, pH 7.4
SvO2 (%) > 65
Hematokrit (%) > 20
Kan şekeri (mg/dL) 100-180
BÖLÜM
29 GÖĞÜS CERRAHİSİNDE ANESTEZİ
Dr. Sacide Demiralp, Dr. Başak Ceyda Meço
GİRİŞ
Göğüs cerrahisi akciğerlerin, havayollarının ve göğüs kafesi içindeki (kalp

hariç) diğer yapıların gerek tanısal gerek ise tedavi amaçla uygulanan işlemle-
rini kapsamaktadır. Bu işlemler esnasında akciğerlerin ve hava yolunun cer-
rahlar ve anestezistler tarafından eş zamanlı olarak kullanılıyor olması bu
olguların anestezi idamesini zorlaştırmaktadır.
Bu bölümde göğüs cerrahisinde anestezi operasyon öncesi hazırlık, tek
akciğer ventilasyonunun sağlanması ve idamesi ve postoperatif dönem bakımı
olmak üzere 3 bölümde anlatılmaya çalışılacaktır. Bölüm sonunda özellikli
girişimlere ayrı ayrı değinilecektir.
PREOPERATİF DEĞERLENDİRME
Preoperatif değerlendirmede girişimin morbiditesinin azaltılamsı ve periope-

ratif idamenin planlanması hedeflenmektedir. Bu değerlendirme ile hastanın
girişim öncesi hayatına en kısa sürede geri döndürülmesi hedeflenmektedir.
Bu amaçla rutin preoperatif laboratuvar tetkiklerinin yanı sıra akciğer hasta-
lığının yayılımı ve ciddiyeti ve hastalıkla ilişkili kardiyak tutulum değerlendi-
rilmelidir. Bu hastaların girişimi tolere edip edemeyeceklerine işlem öncesi
karar verilmelidir.
Bu olgularda akciğer ve yara bakımının yanı sıra, beta-blokerlar ile kardi-
yak komplikasyonların önlenmesi, multimodal ağrı tedavisinin planlanması,
sıkı kan şekeri kontrolü, nütrisyonel destek ve tromboemboli profilaksisi
önemli preoperatif hedeflerdir.
Anamnez
Solunum sistemi ile ilişkili semptomlar sorgulanmalıdır. Bunlar dispne, öksü-
rük, göğüs ağrısı, egzersiz intoleransı ve balgam olarak sıralanabilir. Ayrıca,
postoperatif pulmoner komplikasyon insidansını arttıran sigara tüketiminin
ve malnütrisyonun da sorgulanması da önemlidir.
Dispne şikayeti efor ve günlük aktivite ile ilişkisine göre derecelendirilir.
Öksürüğün süresi ve oluşma sıklığı önemlidir. Prodüktif öksürüklerde balga-
mın hacmi ve niteliği değerlendirilir. Balgamın arttığı ve havayollarının
reaktif olduğu durumlarda infeksiyon düşünülmelidir. İnfeksiyonun değer-
lendirilmesi açısından balgam kültürü istenebilir. Olası üst veya alt solunum
271
yoları infeksiyonlarının cerrahi girişim öncesi tedavi edilmesi ve kontrol altı-

na alınması önemlidir. Hemoptizi varlığı solunum yoluna invaze tümörler
açısından anestezisti uyarmalıdır. Bu gibi durumlarda endobronşiyal entübas-
yonda dikkatli olunmalıdır.
Yeni tanı almış akciğer tümörlerinın %40’ında göğüs ağrısı mevcuttur. Bu
ağrı genellikle orta şiddette, devamlı ve tümörün olduğu tarafta künt bir ağrı
olarak tarif edilir. Bir diğer göğüs ağrısı da plevraya direk tümör yayılımı ile
ilişkili plöretik ağrıdır. Bu ağrı nefes alma ve öksürme ile şiddetlenir ve hasta
tarafından iyi lokalize edilir. Mediyastinal tümörler de zor lokalize edilen,
retrosternal yanma tarzında tarif edilen ağrıya neden olabilirler.
Sigara tüketimi değerlendirilirken paket-yıl sayısı değerlendirilir (bir
günde tüketilen sigara sayısı x sigara tüketilen yıl). Egzersiz toleransı hasta-
ların genel durumlarının değerlendirilmesinde kullanılan kolay bir testtir. Üç
ve daha fazla kat merdiveni çıkabilen hastlarda riskler daha az iken, 2 kattan
az merdiven çıkabilenlerde risk artmaktadır (16).
Preoperatif dönemde beslenme parametrelerinin değerlendirilmesi de
önemlidir. Albümin düzeyi 3.5 mg/dL’in altında olduğunda postoperatif pul-
moner komplikasyonlar artmaktadır.
Ayrıca tümör olgularında tümör basısına bağlı gelişen semptomlar, para-
neoplastik sendrom bulguları ve metaztatik tutulumlara bağlı ortaya çıkan
şikayetler göz ardı edilmemelidir.
Fizik Muayene ve Laboratuvar Bulguları
Siyanoz varlığı respiratuvar rezervin sınırlı olduğunu düşündürürken, par-
maklarda çomaklaşma kronik akciğer hastalığını, maligniteyi veya sağdan
sola şantlı konjenital kalp hastalıklarını düşündürmelidir. Rutin laboratuvar
tetkiklerinde tam kan sayımında polistemi tesbit edilmesi arteriel Hg satüras-
yonundaki kronik düşüşü belirtirken, lökositoz aktif pulmoner infeksiyonu
düşündürmelidir. Malignittelerde metastaz olabilecek organlara spesifik labo-
ratuvar tetkikleri değerlendirilmelidir (karaciğer ve kemik enzimleri, BUN ve
kreatinin değerleri gibi).
Toraks cerrahisinde PA akciğer grafisinde trakea ve karinanın orta hatta
göre yerleşimi (bası veya invazyon belirtileri) entübasyonunun planlanmasın-
da dikkat edilmesi gereken durumlardan biridir. Mediyastinal kitleler PA
akciğer grafisi ile değerlendirmeli çift lümenli tüp yerleştirmede zorluk, intra-
operatif dönemde zor ventilasyon ve zor diseksiyon açısından anestezisti
uyarmalıdır. Ayrıca PA ve lateral akciğer grafileri ile akciğer parankimi kronik
obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ve lezyonun yerleşimi açısından incelen-
melidir.
Yine plevral effüzyon, kardiyomegali, büllöz kist ve apseler PA akciğer
grafisinde görülebilir ve anestezi tekniğinin ve risklerinin belirlenmesinde
önemlidir.
Toraksın bilgisayarlı tomografisi ile tümörün yerleşimi ve boyutu hakkın-
da bilgi edinilebilir.
Arter kan gazı (AKG) analizi, oksijenasyon, karbondiyoksit atılımı ve
dolayısı ile hastanın akciğer fonksiyonları hakkında fikir veren bir testtir.
Eşlik Eden Hastalıklar ve Solunum Fonksiyon Testleri (SFT)
Toraks cerrahisi planlanan olgularda kardiyovasküler sistemin değerlendiril-
mesi önemlidir. Kardiyopulmoner risk indeksi (CPRI) torasik cerrahi sonrası
sonucu öngörmede kullanılan multifaktoryel bir indekstir. Bu indekste kardi-
yak ve pulmoner parametreler kombine edilerek 1’den 10’a kadar bir skor
BÖLÜM 29: GÖĞÜS CERRAHİSİNDE ANESTEZİ 273
hesaplanır. Dört ve üzeri değerler postoperatif pulmoner ve kardiyak kompli-
kasyonların habercisidir.
Torasik cerrahi planlanan hastalarda akciğer fonksiyonları açısından baş-
langıç noktasının belirlenmesi için solunum fonksiyon testleri mutlak yapıl-
ması gereken rutin testlerdendir ve 3 amaçla yapılır:
1. Postoperatif morbidite ve mortalite riskleri yüksek hastaların belirlenme-
si
2. Postoperatif kısa veya uzun dönem solunum desteğine ihtiyaç duyacak
hastaların tesbit edilmesi
3. Bronkodilatatör tedavinin reversibl havayolu tıkanıklıklarına etkisinin
değerlendirilmesi
SFT’nin sonucunda, hastanın postoperatif dönemde solunum fonsiyonla-
rının bozulmasına neden olmadan ne kadar doku çıkartılabileceği belirlen-
meye çalışılır.
FEV1’in tahmin edilen değerinin %80’inden fazla veya pnömonektomi
için 2 Lt den, lobektomi için 1.5 Lt yüksek olduğu durumlarda hastalara ek
test yapılması gerekmez, bu hasta grubu rezeksiyon açısından düşük risk gru-
bunu oluşturur. Ancak interstisiyel akciğer hastalığı olan veya egzersiz ile
solunum sıkıntısı gelişen hastalarda akciğerlerin parankimal fonksiyonunu
ifade eden difüzyon kapasitesi değerlendirilir (DLco: alveoler membran
bütünlüğü ve akciğerlere kapiller kan akım değerlendirmesi).
SFT’de FEV1’in ve DLco’nin %60’ın altında olması durumunda postope-
ratif riskler artmaktadır. Bu gibi durumlarda ventilasyon perfüzyon sintigra-
fisi ile postoperatif FEV1 ve DLco değerlerinin hesaplanması hedeflenir
(postoperatif tahmini FEV1=preoperatif FEV1 x kontrlateral perfüzyon %). Bu
değerler %40’ın üzerinde olduğu durumlarda hastalar orta riskli gruba dâhil
olurlar. Ancak bu değerlerin %40’ın altında olduğu durumlarda egzersiz test-
lerine başvurulmalıdır. Egzersiz testlerinden elde edilen bilgiler ise (VO2max)
kardiyopulmoner rezervler hakkında bilgi verir ve hastanın fiziksel durumu-
nun ifadesidir. Bu değerin 15 mL/kg/dk’nın altında olduğu durumlarda ancak
yüksek riskle parsiyel rezeksiyon yapılabilir.
Hazırlık
Preoperatif hazırlık aşamasında sigaranın kesilmesi, infeksiyonların tedavisi,
inspiratuvar kasların fizyoterapi ile çalıştırılması ve beslenme durumunun
optimize edilmesi önemlidir. Perioperatif dönem işlem öncesi detaylı bir
şekilde planlanmalıdır (kas-koruyucu cerrahi, minimal invaziv seçeneklerin
değerlendirilmesi ve rejyonel analjezi gibi). Yine peroperatif hazırlık aşama-
sında postoperatif dönemin planlanması da çok önemlidir (solunum egzersis-
leri, ağrı tedavisi gibi).
Sigara tüketiminin durdurulması ile en uygun koşulların iki-üç ay içinde
sağlandığı düşünülmektedir.
Toraks cerrahisi geçiren hastada anesteziye ve cerrahi işleme bağlı olarak
akciğer hacimlerinde azalma ve atelektaziler postoperatif pulmoner kompli-
kasyonların başlangıç noktasıdır. Bunların önlenmesinde profilaktik akciğer
genişletici manevralar önerilmektedir. Bu amaçla uygulanan teknikler insen-
tiv spirometri, derin nefes egzersizleri, solunum fizyoterapisi, erken mobili-
zasyon ve CPAP olarak sıralanabilir.
Bunlara ilave olarak preoperatif dönemde hastaların hidrasyon ve beslen-
me parametrelerinin de optimize edilmesi önerilmektedir. Yeterli hidrasyon
ile sekresyonların vizkozitesinin azaltılarak atılımının kolaylaştırıması ve
beslenme parametrelerinin iyileştirilmesi ile infeksiyonların insidansının

azaltılması hedeflenmektedir.
Günümüzde gaströzefageal reflü (GÖR) ile pulmoner semptomlar arasın-
daki yakın ilişki bilinmektedir. GÖR tanısı olan hastalara preoperatif dönem-
de partikülsüz antiasit ve gastrik motiliteyi arttıran ajanlar (ör. metpamid)
verilmelidir.
İNTRAOPERATİF DÖNEM
Monitörizasyon
Temel monitörizasyon EKG, kan basıncı, SaO2, et CO2 ve anestezik ajanların
analizini içerir. Ek monitörizasyon seçimi hastanın preoperatif dönem değer-
lendirmesine göre, her hastaya özgün olarak planlanmalıdır.
Büyük damarlara basi ihtimali veya ciddi intravasküler şiftlerin beklendi-
ği durumlarda ve sik arter kan gazı takibi gereken olgularda invaziv arteriyel
kan basıncı monitörizasyonu uygulanmalıdır. Bunların yanı sıra, eşlik eden
kardiyak hastalıkların varlığında da invaziv kan basıncı monitörizasyonuna
gerek duyulabilir.
Santral venöz basınç; hastanın intravasküler volüm durumunu, venöz
tonusunu ve sağ kalp fonksiyonlarını gösteren bir parametredir. Özellikle
pnömonektomi planlanan olgularda bu parametrelerin takibi önemlidir.
Ayrıca, hızlı sıvı ve kan transfüzyonlarının veya inotrop ajanların gerekli ola-
cağı düşünülen olgularda santral kateterizasyona ihtiyaç duyulmaktadır.
Majör özefagus cerrahilerinde gerek intraoperatif sıvı resüsitasyonu için gerek
ise postoperatif dönemde hastanın belli bir süre parenteral yoldan beslenmesi
için santral yol gerekebilmektedir.
Transözefageal ekokardiyografi (TEE) ventriküler, valvüler ve kalp duvarı
fonksiyonların intraoperatif değerlendirilmesinde önemli role sahiptir.
TEE’nin en sık kullanım alanı akciğer nakilleridir.
Tek Akciğer Ventilasyonu(TAV)

Akciğerlerin izolasyonunun gerekli olduğu durumlarda tek akciğer ventilas-
yonu kesinlikle gerekmektedir. Bunlar: masif kanama, apse, alveoler proteino-
zis ve bronkoplevral fistül olarak sıralanmaktadır. Bu tür durumlarda, hedef
hastalıksız akciğeri korumaktır.
İki akciğerin birbirinden ayırılması gereken olgularda ise kontaminasyon
riski yoktur, burada hedef cerrahi sahanın daha kolay erişlebilir olmasıdır.
TAV uygulanan, lateral dekübit pozisyonda ve anestezi uygulanan hastada
mediyastinal yapılar alttaki akciğerin üzerine bası uygularken, ameliyat masa-
sı ve abdominal organlar da yine bu akciğerin genişlemesine engel olurlar. Bu
nedenlerden dolayı alttaki akciğerin ventilasyonu azalırken yer çekiminin
etkisi ile kanlanması artar. Bu değişiklikler V/Q oranının bozulmasına neden
olur.
Bu olgularda tek akciğer ventilasyonu uygulandığında üstteki akciğere
giden kan oksijenlenemeyeceği için, sağdan sola şant oluşmasına neden olur.
Ancak, ventile olmayan akciğerde gelişen hipoksik pulmoner vazokonstrüksi-
yon bu etkiyi hafifletir.
Bu istenmeyen etkileri önlemek için çift lümenli entübasyon ile altta
kalan akciğere selektif PEEP uygulanabilir. Bu yöntemle altta kalan akciğerin
ventilasyonu arttırılabilir.
BÖLÜM 29: GÖĞÜS CERRAHİSİNDE ANESTEZİ 275
Ventilasyonun anlamlı ölçüde bozulduğu ve hastanın tek akciğer ventilas-
yonunu tolere edemeyeceği durumlar bu yöntemin kontrendikasyonlarıdır.
Aynı şekilde, havayolunun sağlanmasında güçlük yaşanan ve TAV için gerek-
li tekniklerden birinin uygulanamadığı durumlarda bu yöntem kullanılamaz.
TAV’nun uygulanmasında 3 değişik yöntem uygulanmaktadır. Bunlar
endobronşiyal tüpler, çift lümenli tüpler ve bronşiyal blokerler olarak sıralan-
maktadır.
Endobronşiyal entübasyon rutinde kullanılan tek lümenli endotrakeal
tüplerin normal pozisyonundan daha ileriye, ana bronş seviyesine kadar iler-
letilmesi ile gerçekleştirilir. Bu teknik akciğerlerin birbirinden ayrılmasında
en kolay, en hızlı ve en etkin yöntemdir. Ancak, bu yöntem ile sadece tüpün
ilerletildiği taraf akciğere erişim sağlanmış olur, diğer akciğer ventile ve aspire
edilemez. Bu yöntemle tüp sıklıkla, daha düz açı ile ilerleyen sağ akciğere
yönelir.
Çift lümenli tüpler (ÇLT) tek akciğer ventilasyonunda akciğerleri birbi-
rinden ayırmak için en sık kullanılan yöntemdir. Burada her lümen ayrı bir
akciğeri havalandırmak için tasarlanmıştır. Bu lümenlerden biri diğerinden
uzundur ve tüp uzun lümenin adı ile adlandırılır (sol veya sağ). Kısa olan
lümenin trakea seviyesinde kalması hedeflenmektedir. ÇLT’lerin iki kafı
bulunmaktadır ve proksimal olan kaf trakeada şişirildiğinde akciğerleri dış
ortamdan ayırır. Distal kaf ilgili ana bronşta şişirilir ve her iki akciğeri birbi-
rinden ayırır. Bu tüplerin 26-28F (pediyatrik) den 41 F’e kadar değişik boyları
mevcuttur (35F, 37F, 39F, 41F). Tüpün boyu hastanın boyuna göre seçilir ve
1,60 metreden kısa kadınlarda 35 F, uzunlarda 37 F ve 1,70 metreden kısa
erkeklerde 39 F ve uzunlarda 41 F olarak kabaca hesaplanabilir. Bu tüplerin
duvarlarındaki radyo opak çizgi, radyolojik tetkikler ile yerleşimlerinin kont-
rölünü kolaylaştırırken, bronşial kafın mavi rengi fiberoptik bronkoskop ile
tanınmasını sağlar.
ÇLT uygulamalarında sağ torakotomilerde sol ve sol torakotomilerde sağ
tüp tercih edilir ancak sağ üst lob bronşunun ayrımı kişiden kişiye farklılık
gösterir ve bazı olgularda karinaya çok yakın yerleşimli olabilir. Bu durumda
sağ üst lob girişi ÇLT ile tıkanabilir. Dolayısı ile günümüzde sol torakotomiler
için de sol ÇLT ile tercih olabilmektedir.
ÇLT ile entübasyon gerçekleştirildikten sonra tüpün yerinin teyidi çok
önemlidir. Bronkoskopinin uygulanabilir olmadığı yerlerde oskültasyon yön-
temi ile ÇLT yerinin teyidi günümüzde hala sıkça kullanılan temel yöntemdir.
Bu yöntemde, ÇLT ile entübasyon gerçekleştirildikten sonra önce trakeal kaf
şişirilir ve her iki akciğerde solunum seslerinin varlığı dinlenir. Solunum ses-
lerinin eşit olmadığı durumlarda tüpün solunum sesi alınan tarafa fazla iler-
letildiği ve trakeal lümenin ana bronşa kaydığı düşünülmeli ve tüp 2-3 cm geri
çekilmelidir. İkinci aşamada sağ tüp takılan olgularda sağ taraf, sol tüp takı-
lanlarda sol taraf klemplenir, klemplenen taraf solunum devresinden ayrılır ve
bronşial kaf, bronşial lümenden kaçak olmayana kadar, yavaşça şişirilir. Bu
şekilde bronşial kaf kontrollü şişirilir ve aşırı basınca bağlı bronş hasarı oluş-
ması önlenir. Daha sonra klemp kaldırılır ve her iki kaf şişik iken iki tarafın
eşit havalandığı teyit edilir. Son olarak sıra ile iki tarafta klemplenir ve her
seferinde uygun akciğerin havalandığı kontrol edilir.
ÇLT yerleşiminin kontrolünde oskültasyon ve bronkoskopinin yanı sıra
akciğer grafisi, floroskopi ve selektif kapnografi gibi yöntemler de uygulanabilir.
Tek akciğer ventilasyonu uygulanan olgularda hasta lateral dekübit pozis-
yona alındığında akciğerler bir kere daha dinlenerek ÇLT’ün yeri teyit edilme-
lidir. Bu hastalarada mümkün olduğu kadar uzun sure çift akciğer ventilasyo-
BÖLÜM
30 NÖROANESTEZİ
Dr. Yüksel Keçik
Nöroanestezi, kapsadığı hasta grubu, hasta grubunun çok geniş olması, hasta-
larda meydana gelen patofizyolojik değişiklikler, anestezi ile oluşturulan siste-
mik etkiler itibariyle özellik arzetmektedir.
ANESTEZİK AJANLARIN ETKİLERİ
İnhalasyon anesteziklerinin SSS fonksiyonlarındaki etkileri, beyin O2 tüketim

hızı (CMRO2), beyin kan akımı (BKA), EEG ve uyarılmış potansiyellere etki-
leri ile ilişkilidir. İnhalasyon ajanları beyin kan akımını arttırıp, CMRO2’yi
azaltarak BKA/CMRO2 oranını arttırırlar. İnhalasyon ajanları CO2’’in reakti-
vitesini inhibe etmezler hatta belirgin hale getirirler. Sonuçta normal beyinde
volatil anesteziklere cevap olarak oluşan beyin vazodilatasyonu, hipokapni
düzeyinin artması ile azaltılıp ortadan kaldırılabilir. Bu cevap intrakraniyal
patoloji varlığında gerçekleşmez. İnhalasyon ajanları BKA ve beyin kan volü-
münü arttırdığı için bu hastalarda bu anesteziklerin kullanılması intrakraniyal
basınç artışı açısından risklidir (Tablo 1 ve Tablo 2).
Tablo 1: Anestezik ajanların beyin fizyolojisine etkileri.

Anestezik BMH BKA BOS BOS BKV KİB
Üretim Emilim
Halotan ↓↓ ↑↑↑ ↓ ↓ ↑↑ ↑↑
İzofluran ↓↓↓ ↑ ± ↑ ↑↑ ↑
Desfluran ↓↓↓ ↑ ↑ ↓ ↑ ↑↑
Sevofluran ↓↓↓ ↑ ? ? ↑ ↑↑
Nitröz Oksit ↓ ↑ ± ± ± ↑
Barbütüratlar ↓↓↓↓ ↓↓↓ ± ↑ ↓↓ ↓↓↓
Etomidat ↓↓↓ ↓↓ ± ↑ ↓↓ ↓↓
Propofol ↓↓↓ ↓↓↓↓ ? ? ↓↓ ↓↓
Benzodiazepinler ↓↓ ↓ ± ↑ ↓ ↓
Ketamin ± ↑↑ ± ↓ ↓ ↓↓
Opioidler ± ± ± ↑ ± ±
Lidokain ↓↓ ↓↓ ? ? ↓↓ ↓↓
285
Tablo 2: Anestezik ilaçların beyin kan akımı (BKA), beyinde oksijen meta-
bolizma hızı (BO2MH) ve kafaiçi basıncı (KİB) üzerine etkileri.Etkiler beyin
kompliyansı,KİB, anestezik ilaç konsantrasyonu, ilaçların farklı kombinas-
yonları, PaCO2 ve beyin perfüzyon basıncına (BPB) göre değişiklik göste-
rebilir
İlaçlar BKA BO2MH KİB
İnhalasyon anestezikleri ↑ / ↑↑ ↓↓↓ ↑

• İzofluran ↓/φ ↓↓↓ φ/↑
• Sevofluran ↑ / ↑↑ ↓↓↓ φ/↑
• Desfluran ↑ / ↑↑ ↑ / ↑↑ ↑ / ↑↑
İntravenöz anestezikler
• Barbütüratlar ↓↓ / ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓ / ↓↓↓
• Etomidat ↓↓ / ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓ / ↓↓↓
• Propofol ↓↓ / ↓↓↓ ↓↓↓ ↓↓ / ↓↓↓
• Benzodiyazepinler ↓ / ↓↓ ↓ / ↓↓ φ/↓
• Opioidler φ/↓ φ/↓ φ/↑
BEYİN CERRAHİSİ HASTALARINDA PREOPERATİF

DEĞERLENDİRME
Preoperatif değerlendirme kapsamında; tam nörolojik muayene, bilinç durumu,
kafa içi basınç artışının olup olmaması, fokal nörolojik hasar varlığını kapsaya-
cak şekilde yapılmalıdır. Genellikle nöroşirurjikal girişimler uzun sürer. Ayrıca
özel ve alışılmadık pozisyonlar verilerek hiperventilasyon, serebral dehidratas-
yon gibi yöntemlerin uygulanması gerekebilir. Bilinç düzeyi azalmış hastalarda
sıvı ve elektrolit anomalileri olağandır. Bu hastalarda sıvı alımı azaldığı için
dehidratasyon sıkça karşımıza çıkar. Ayrıca nöroendokrin anomaliler, diüretik-
lere bağlı diürez ve elektrolit anomalileri, steroide bağlı hiperglisemi ve radyolo-
jide kullanılan kontrast ilaçların yol açtığı elektrolit anomalileri olası durumlar-
dır. Anestezi öncesi bütün bu bozukluklar düzeltilmelidir.
NÖROANESTEZİDE POZİSYONLAR
Nöroşirürjikal girişimler için hastaya verilecek pozisyonlarda, cerrah ile anes-

tezist işbirliği sağlanmalıdır. Anterior ve orta kraniyumda cerrahi girişimler
(frontal, temporal, parieto-oksipital kraniyotomiler) genellikle supin pozis-
yonda yapılır.
Venöz drenajı ve cerrahi girişimi kolaylaştırmak için, baş hafifçe yüksel-
tilmelidir. Ancak oturur pozisyondaki hastalar gibi başın fazla yükseltildiği
hastalarda ortostatik hipotansiyon ve serebral perfüzyon basıncında azalma,
endotrakeal tüpün ve arteriyel kateterin yer değiştirmesi, tansiyon pnömose-
falus ve venöz hava embolisi gibi riskli durumlar gelişebilir. Çene ile sternum
arasında iki parmak mesafe kalmalıdır.
Boynun ciddi lateral fleksiyon ve ekstansiyonundan kaçınılmalıdır. Başın
döndürülmesi sırasında brakial pleksus hasarlarına dikkat etmelidir. Omuz
altına konacak yastıklarla bu komplikasyon önlenebilir.
BÖLÜM 30: NÖROANESTEZİ 287
Skapula, el bilekleri, dirsek, sakrum vb. kolayca basıya uğrayan bölgelerin
korunması önemlidir. Tüm eklemlerin nötral pozisyonda tutulması gerekir.
Yan pozisyonda kulaklar korunmalıdır. Venöz staz ve trombozun önlenmesi
için bacaklara masaj yapan ve proksimale doğru aralıklı olarak şişen aletler
kullanılabilir, varis çorabı veya elastik bandaj uygulaması mutlaka yapılmalı-
dır. Ayrıca dizler hafif fleksiyona getirilerek desteklenmelidir.
Oturur Pozisyon: Posterior fossa ve posterior servikal vertebral girişimlerde

kullanılan bir pozisyondur.Yerçekimi sebebiyle kanın cerrahi alandan uzak-
laşması hem cerrahi işlemi kolaylaştırır hemde kanamayı azaltarak transfüz-
yon ihtiyacını azaltır. Aterosklerotik kalp hastalığı, ciddi hipertansiyon veya
hipotansiyon, ciddi servikal kanal stenozu ve intrakardiyak şantlar için sakın-
calı durumlardandır. Cerrahi boyunca yeterli serebral perfüzyon basıncı sağ-
lanmalıdır. Venöz basıncın atmosfer basıncından düşük olması nedeniyle
venlerden içeri giren hava, venöz hava embolisine, patent foramen ovale var-
lığında paradoks hava embolisine, venöz drenaj ve BOS drenajı ile boşalan
alanın hava ile dolmasına bağlı tansiyon pnömosefalusa yol açar. Önlenmesi
için dura kapanmadan hemen önce hiperventilasyona ve diüretik tedaviye son
vererek beynin subdural boşluğu doldurmasına izin vermek, N2O kullanılı-
yorsa uygulamasını sonlandırıp boşluğun genişlemesini önlemek, subdural
mesafeyi serum fizyolojik ile doldurmak gibi yöntemler kullanılabilir.
Venöz hava embolisinin tedavisi;
- %100 O2 uygulaması (N2O’nun kesilmesi)
- Başın mümkünse daha aşağı indirilmesi
- Bilateral juguler venöz kompresyon
- Cerrahi bölgenin hava ile temasını kesecek biçimde ıslak gazlı bezle örtül-
mesi
- Bone wax ile kemiklerin kaplanması
- Venöz basıncı arttırmak için sıvı replasmanı
- Havanın sağ atriumdan kateter aracılığıyla aspire edilmesi (sol lateral pozis-
yon havanın sağ atriuma toplanması için uygulanabilir.
Yüz üstü pozisyon: Orta hat yerleşimli posterior fossa tümörlerinde tercih
edilebilecek bir pozisyondur.
Bu pozisyon bazı sorunlar yaratır ;
- Vücut ağırlığının karın duvarına yüklenmesi sonucu diyafram hareketleri-
nin sınırlanması
Tablo 3: Oturur pozisyonun komplikasyonları

• Hava yolunda ödem • Makroglossi
• Santral kord sendromu • Paradoks hava embolisi
• Kompartman sendromu ve • Parapleji
siyatik nöropati
• Azalmış serebral perfüzyon basıncı • Periferal nöropati (common
peroneal)
• Omuz çıkığı • Pnömosefali
• Endotrakeal tüpün yanlış yerleşimi • Kuadripleji
• Hipotansiyon • Subdural hematom
• Juguler venöz tıkanıklık • Venöz hava embolisi
- Karın içi basıncın artması sonucu venöz dönüşün güçleşmesi

- Parmaklar ve kemiksi yapılar üzerine binen ağırlık sonucu basınç travması
oluşması
- Kadınlarda memeler, erkeklerde genital organların basınç altında kalması
- Baş ve boynun pozisyonunu ayarlama güçlüğü
- Göz yaralanmaları ve göze aşırı bası nedeniyle retinal iskemi gelişmesi
- Brakial pleksus, ulnar sinir, peroneal sinir ve tendonlarda basıya bağlı zede-
lenmeler olması
- Oturur pozisyona göre, kanama olasılığı daha fazladır.
Sırt üstü pozisyon: En sık kullanılan pozisyondur. Hastanın sırt üstü bütü-
nüyle düz yatması yerine uzun süreli ekstansiyonun sakıncalarını gidermek
için boyun, kalça ve dizlerin hafif fleksiyonda tutulması uygundur. Bu pozis-
yonda kolun abdüksiyonu 90 dereceden fazla olmamalı ve önkol pronasyonda
tutulmamalıdır. (sinir hasarlarını önlemek için) Baldırlar üzerine bası derin
ven trombozu eğilimini arttıracağından varis çorabı veya elastik bandaj uygu-
laması yapılmalı, dizlerin ve ayak bileklerinin altına destekler yerleştirilmelidir.
Yan pozisyon (Lateral dekübit pozisyon): Bu pozisyonda ventilasyon/

perfüzyon ilişkisi bozulur (altta kalan akciğer daha az havalanıyor olmasına
karşın daha fazla kanlanır) ve altta kalan akciğerde atelektazi olasılığı artar.
Tespitin omuzlar ve kalça hizasında yapılması ve bacaklar arasına yastık kon-
ması gerekmektedir. Altta kalan kol masanın baş kısmından omuz abdüksiyon
ve dirsek fleksiyon açıları 90 dereceyi geçmeyecek şekilde aşağıda üçgen bez-
ler yardımıyla tespit edilir. Yine dirsek ve el bileğine olacak basıyı önlemek
için bu bölgeler pamuk rulolar ile korunmalıdır.
SEREBROVASKÜLER HASTALIKLARDA ANESTEZİ
Anevrizma kan damarlarının anormal lokalize genişlemesi olarak tanımlanır.

Operasyon öncesi ayrıntılı nörolojik muayene ve bilinç değerlendirilmesi
postoperatif gelişebilecek durumların ayrımı açısından önemlidir. Hastalarda
EKG değişiklikleri görülür. (T negatifliği, ST depresyonu, Q dalgası, çeşitli
aritmiler…) Bu değişiklikler genellikle SAK’tan 48 saat sonra ortaya çıkar ve
10 gün ile 6 hafta arasında normale döner.(T negatifliği aylarca devam edebi-
lir) EKG değişiklikleri perioperatif mortalite ve morbidite ile operasyon kara-
rını etkilemez ancak operasyon sırasında seçilecek invaziv monitorizasyon
yöntemlerini etkiler. Pulmoner ödem SAK’lı olgulardan yaşayanların
%23’ünde, ölenlerin ise %90’ında rastlanılan bir durumdur. SAK’lı olguların
%36-100’ünde intravasküler volüm beklenenin altındadır. Bunun nedenleri
arasında supin diürez, sıvının interstisyel alana kaçışı, yatak istirahati ve nega-
tif nitrojen dengesi gibi durumlar yer alır. Hiponatremi, hipokalemi ve hipo-
kalsemi gibi preoperatif düzeltilmesi gereken elektrolit bozuklukları gözlenir.
Özellikle endovasküler girişim uygulanacaklar olmak üzere, hastalar konrast
alerjisi, protamin alerjisi, gebelik öyküsü ve daha önceki antikoagülan kulla-
nım öyküsü açısından sorgulanmalıdır.
İNTRAKRANİYAL ANEVRİZMALARIN CERRAHİ

TEDAVİSİ
Zamanlaması konusunda fikir birliği olmamakla beraber çoğu cerrah yeniden
kanama ve vazospazm riskinin düşük olması nedeniyle ilk 48 saatte erken
BÖLÜM 30: NÖROANESTEZİ 289
cerrahiyi tercih eder. Bazı cerrahlar ise 7 günden sonra beynin daha yumuşak
olması nedeniyle cerrahinin daha kolay olacağını savunur.
Beyin Relaksasyonu: Beynin rahatlatılması cerrahi görüşün sağlanması ve

klipleme işleminin kolaylaşması açısından önemlidir. Cerrahi işlem süresince
yeterli beyin perfüzyonu sağlanmalı, hipotansiyon ve hipertansiyon atakların-
dan kaçınılmalı, uygun doz ve konsantrasyonda anestezik ajan kullanılmalı,
normoventilasyon ve yeterli oksijenizasyon sağlanmalıdır. Tüm bunlara rağ-
men beynin rahatlatılması için farmakolojik yaklaşımlar gerekebilir.
- Mannitol; Genellikle 0.5-1 g/kg dozda kullanılır
- Furosemid; KİB ve beyin su içeriğini azaltmada tek başına 1 mg/kg gibi
yüksek dozda yada mannitol ile birlikte 0.25–1 mg/kg gibi düşük dozda
kullanılabilir
- BOS drenajı
Anestezi
Anevrizma cerrahisi için uygulanacak anestezik yöntem;
- Anevrizmanın transmural basınç gradientini korumalı
- Yeterli serebral perfüzyon basıncı ve oksijen sunumunu sağlamalı
- Hızlı ve büyük orandaki KİB değişikliklerine yol açmamalı
- En az beyin sertliğinde en iyi cerrahi görüşü sağlamalı
- Hızlı derlenmeye olanak vermelidir.
Premedikasyon anksiyetesi olan hastalarda hipertansiyonu önlemek için
kullanılabilir fakat nörolojik değerlendirmeyi engelleyebileceği için rutin
uygulanmayabilir. İndüksiyon sırasında tüm anestezik ilaçlar kullanılabilmek-
le birlikte önemli olan yumuşak şekilde, ciddi basınç değişimi olmaksızın
entübasyon işleminin gerçekleştirilmesidir. İdamede ağrılı uyaranlara yanıt-
sızlığı sağlayacak şekilde intravenöz veya inhalasyon ajanları ile sağlanır.
İntrakraniyal basınç artışı kliniği kötüleştirsede hızla düzeltilmesi transmural
basıncı yükselteceğinden yeniden kanamaya yol açabilir. Sıvı replasmanı
anevrizma kliplenmeden önce normovolemik, kliplendikten sonra ise hafif
hipervolemi olacak şekilde yapılmalıdır. Hipokapni serebral kan akımı azal-
ması ile ilk dönemde faydalı gibi görünsede ilerleyen dönemde serebral per-
füzyonu bozacağından kaçınılmalıdır.
İNTRAKRANİYAL ANEVRİZMALARIN
ENDOVASKÜLER TEDAVİSİ
Bu yöntem uygun endikasyon ile cerrahi girişime iyi bir alternatif olabilmek-
tedir. Genellikle elektif koşullarda uygulanan işlem için anesteziyolog anevriz-
ma için uygun anestezi yöntemini uygulayarak, postop erken derlenmeyi
sağlamalıdır.
HİPOTERMİ
Vücut sıcaklığı azaldığı zaman beyin metabolizma hızı düşerek kreatinfosfat

düzeyinin azalmadan korunması mümkün olur. İnvitro çalışma sonuçlarına
göre hipotermi ATP yi korur, kalsiyum akışını azaltır ve hipoksi sonrası elekt-
rofizyolojik derlenmeyi iyileştirir. Hafif hipoterminin yararlı olabileceği öngö-
rülse de, rüptüre anevrizma cerrahisi sonunda hastalarda klinik iyileşme
kanıtlanamamıştır.
BÖLÜM
46 MONİTORİZASYON
Dr. Namık Özcan
KARDİYOVASKÜLER MONİTORİZASYON
Stetoskopi
Stetoskop tıp pratiğine 1800’lerin başında girse de, cerrahi sırasında kardiyo-
vasküler monitorizasyon amacıyla kullanılmaya başlanması yüzyıl kadar
sonra olmuştur. Bu tarihten yıllar sonra prekordiyal ya da ösofagial steteskop,
anestezi altındaki hastaların dolaşımlarının ve solunumlarının değerlendiril-
mesini rutin hale dönüşmüştür.
Kalp Hızı Monitorizasyonu

En basit ve en az invaziv kardiyak monitorizasyon, kalp hızının ölçülmesidir.
Anestezinin ve cerrahinin hasta üzerindeki etkisini belirlemenin en kolay
yollarından olan kalp hızı ölçümü, modern elektronik cihazlarla yapılabilece-
ği gibi, nabız üzerine yerleştirilen parmaklarla da yapılabilir.
EKG kalp hızını, R-R süresini ölçüp bu süre üzerinden hesaplama yaparak
belirler. Bu işlem, bir dakika içinde belirli aralıklarla yapılır ve ortalama kalp
hızı değer olarak ekrana yansıtılır.
Nabız Monitorizasyonu
Kalp hızı ile nabız arasındaki ayırım, kalp kasının depolarizasyonu ve sistolik
kasılmanın periferik arterlerde palpe edilebilir pulsasyon oluşturup oluştura-
mamasında yatar. Pulse deficit (nabız açığı), nabzın kalp hızından düşük
olduğu durumları tanımlar. Bu durum; atriyal fibrilasyon, diyastolde kalp
dolumunun azaldığı kısa R-R mesafeli durumlar ve nabzın hissedilemediği
durumlarda gözlenir. Pulse deficitin en ileri örneği; elektromekanik disosiyas-
yon ve nabızsız elektriksel aktivitedir.
Birçok monitör nabız ve kalp hızını ayrı ayrı gösterir. Kalp hızı EKG’den
hesaplanırken nabzın kaynağı sıklıkla pulse oksimetrenin pletismograf trase-
sidir. Periferik arteryel tıkanıklıklarda ve şiddetli vazokonstriksiyon varlığın-
da pletismograf sinyalinin kalitesi düşer. Nabız ayrıca invaziv kan basıncı
trasesinden ölçülebileceği gibi, non-invaziv kan basıncı ölçümü sırasında
oluşan osilasyonlardan da ölçülebilir. Nabız ve kalp hızı monitorizasyonu
birbirini tamamlar.
Arteryel Kan Basıncı Monitorizasyonu

Kan basıncı da kalp hızı gibi temel kardiyovasküler vital bulgulardandır. Kan
basıncı ölçümü iki ana teknikle mümkündür. İndirekt metodda şişirilebilir,
509
510 KISIM III: ÖZEL KONULAR
manşonlu, invaziv olmayan cihazlar kullanılır. Direkt metodda ise bir girişim
ile arter içine bir kanül yerleştirilir ve basınç monitöre aktarılır. Klinik pratik-
te değişik tekniklerle ölçülmüş kan basınçları birbirlerinden belirgin farklılık-
lar gösterir.
Arteryel Kan Basıncının İndirekt Ölçümü
[Manuel Aralıklı Teknikler]
İdeal manşon boyu humerus boyunun %80’i kadar, genişliği ise humerus
çevresinin en az %140’ı kadar olmalıdır. Manşon bağlanmadan önce tamamen
boşaltılmalı, şişen balon kısmı tam arter üzerine gelecek şekilde fazla sıkma-
dan bağlanmalıdır. Hastaya göre büyük manşonlar, hastaya küçük manşonlar-
dan daha az hata ile ölçüme imkan verirler. Küçük seçilmiş manşonlarla kan
basıncı olduğundan daha yüksek ölçülür. Manşonun söndürülme hızı ilk
Korotkoff sesinin duyulabilmesi için yavaş olmalıdır.
[Otomatik Aralıklı Teknikler]
Otomatik sistemlerin en büyük avantajı sık ve eşit aralıklarla kan basıncını
ölçmeleri ve bu süre içerisinde kullanıcıya diğer görevleri yapması için imkan
tanımalarıdır. Birçok otomatik noninvaziv kan basıncı ölçüm cihazı 1876’da
Marey tarafından tanımlanan osilometrik metodu kullanır. Bu metodda arter-
yel pulsasyonun peak yaptığı değer ortalama arter basıncını verir. Sistolik ve
diyastolik kan basınçları ise bu değere göre hesaplanır. Sistolik ve diyastolik kan
basıncı ölçümleri ortalama arter basıncı ölçümünden daha az güvenilirdir.
Otomatik aralıklı noninvaziv kan basıncı ölçümü için ayrıca dopler, foto-
osilometri, arter duvar hareketleri gibi metodlar da kullanılabilir.
Noninvaziv kan basıncı ölçümünün yapıldığı kolda dolaşım bozukluğu,
nöropati, travma varllığı, irregüler kardiyak ritim olan, antikoagulasyon ya da
trombolitik tedavi alan hastalarda uzun süre ile sık yapılan ölçümler kompli-
kasyonlara neden olabilir. Ağrı, peteşi ve ekimozlar, ekstremite ödemi, venöz
staz, tromboflebit, periferik nöropati, kompartman sendromu olası kompli-
kasyonlar arasındadır.
Arteryel Kan Basıncının Direkt Ölçümü
Kan basıncının arter kanülasyonu ve dalga formu ile direkt ölçümü; maliyeti-
nin yüksek olması, kendine has komplikasyonların bulunması, ölçüm düzene-
ğinin gerekmesi ve sonuçların değerlendirilmesi için bilgi ve tecrübeye gerek
olmasına rağmen halen referans standart olarak kabul edilmektedir. Direkt
arteryal kan basıncı ölçümü; anlık kan basıncı takibinin gerekli olduğu ciddi
kardiyovasküler hastalık veya hemodinamik instabilitenin olduğu hastalarda
ve ani kardiyovasküler değişikliklere, ciddi kan kayıplarına, sıvı şiftlerine
neden olan cerrahi girişimlerde endikedir. Direkt arteryel basınç monitorizas-
yonun en önemli avantajı kan basıncı değişikliklerinin indirekt metodlara
göre çok daha erken farkedilmesidir. Arteryel kan basıncı monitorizasyonu
sık kan örneğinin alındığı ve baypas cerrahisi gibi noninvaziv metodların
kullanılamadığı durumlarda da endikedir.
[Direkt Arteryel Basınç Monitorizasyonunun Komplikasyonları]
İnvaziv arter monitorizasyonunun komplikasyon oranları çok düşüktür.
Örneğin uzun süreli radiyal arter kanülasyonuna bağlı distal iskemi riski
%0.1’den azdır. Özellikle damar hastalıkları, trombositoz, şok, yüksek doz
vazopressör kullanımında, uzun süreli kanülasyon ve enfeksiyon varlığında
bu risk artar. Daha az sıklıkla olmasına karşın, fistül ve anevrizma oluşumu,
BÖLÜM 46: MONİTORİZASYON 511
hematom, embolizasyon, enfeksiyon ve sepsis, periferik nöropati komplikas-
yon olarak gözlenebilir. Diğer bir grup komplikasyon da basınç monitorizas-
yonu düzeneğinin düzgün kurulamaması, kalibrasyonun düzgün yapılmama-
sı, cihazların doğru okuma yapamaması veya sonuçların doğru değerlendiril-
memesine bağlıdır.
[Direkt Kan Basıncı Ölçümünün Teknik Yönleri]
Direkt arteryel kan basıncı ölçümü için kullanılan basınç sinyali, arter katete-
rinden, sistemi oluşturan setlerden, üçlü musluklardan, yıkama sisteminden,
basıncı sinyale çeviren transducerden, monitördeki amplifikasyondan etkile-
nir. Dalga formu underdamped olup kan basıncını olduğundan yüksek, over-
damped olup olduğundan düşük ölçebilir. Her iki durumda da ortalama arter
basıncı bu durumdan minimum etkilenir. Underdamped durumda dalga
formuna fizyolojik olmayan, parazite benzer dalgalar eklenir. Overdamped
durumunda ise dalga küntleşir, sistolik diyastolik farkı azalır ve detaylar (dik-
rotik çentik) kaybolur.
Kan basıncı ölçümüne başlamadan önce transdüser atmosfere açılıp sıfır-
lanmalıdır. Transducer seviyesi, genellikle aort kavsine göre hesaplanır.
Bunun için supin yatan hastada transducer orta aksiller çizgi veya sternum
seviyesine hizalanır.
Arteryel Basınç Dalgaları
Normal bir arteriyel basınç dalgası, sistolik yükselme, sistolik tepe, sistolik
düşme, dikrotik çentik, diyastolik azalma ve diyastol sonu basınç parçalarından
oluşur (Şekil 1). Dikrotik çentik aort kapağının kapanması ile oluşur. Sistolik
tepe, sistolik basınç değerini, diyastol sonu basıncı ise diyastol değerini verir.
Ortalama arter basıncı, monitöre göre değişmekle birlikte en kaba haliyle
diyastolik basıncın, nabız basıncının üçte biri ile toplanması ile elde edilir. Aort
kavsi ile kıyaslandığında, periferik arterlerdeki basınç dalgasında, sistolik yük-
selme dikleşir, sistolik tepe basıncı artar, dikrotik çentik ve diyastol sonu basınç
değerleri azalır. Böylelikle periferik arterlerde yüksek sistolik, düşük diyastolik
basınç ölçümünden dolayı, nabız basıncı artmış görülür. Tüm bu değişikliklere
Şekil 1: Normal arteriyal kan basıncı dalga formu. 1: sistolik yükselme, 2: sistolik tepe
basıncı, 3: sistolik düşme, 4: dikrotik çentik, 5: diyastolik düşme, 6: diyastol sonu
basıncı.
rağmen aorttaki ortalama arter basıncı radyal arterdeki ortalama arter basın-
cından hafif yüksektir. Santralden perifere doğru olan bu değişiklikler, yaş,
fizyolojik, patolojik ve farmakolojik birçok faktörden etkilenirler.
Emboli, ateroskleroz, arter diseksiyonu gibi periferik arterleri etkileyen
patolojik durumların varlığında, arteryel kan basıncı monitorizasyonu nor-
mal olan arter tarafından yapılmalıdır. Klinikte pratik olarak, periferik nabız-
lar palpe edilmeli ve nabız basınçları arasında fark varsa nabzın en iyi hisse-
dildiği ve nabız basıncının en yüksek olduğu arter kanüle edilmelidir.
Vazopressörlerin kullanıldığı şoktaki kritik hastalarda femoral arterdeki
sistolik basınç, radyal artere göre 50 mm Hg bile yüksek olabilir.
Arteryel basınç dalgaları bize patolojik durumlar hakkında da bilgi verir.
Aort stenozunda, atım hacmi azalır, nabız basıncı azalır, arteryel basınç dalga-
sı sistolde geç pik yapar (pulsus tardus) ve amplitidü küçülür (pulsus parvus).
Dikrotik çentik kaybolur. Basınç dalgası overdamped olmuş sistemi andırır.
Aort regurjitasyonunda, basınç dalgası hızlı yükselir, nabız basıncı art-
mıştır. Diyastol sırasında kanın sol ventriküle geri dönüşüne bağlı olarak
diyastolik basınç düşer. Çok artmış atım hacmine bağlı olarak iki tane sistolik
pik dalgası gözlenebilir. Bu dalgaların biri sistol diğeri kanın geri dönüşüne
bağlı olarak oluşur.
Hipertrofik kardiyomyopatide, sistolik tepenin ardından bir kubbe şek-
linde iki tepeli bir dalga formu görülür.
Genellikle ileri derece aort stenozuna bağlı olarak gelişen ciddi sol vent-
rikül sistolik disfonksiyonunda, yüksek ve düşük nabız basınçlı dalgalar birbi-
rini takip eder (pulsus alternans). Bigeminal ritimde aynı basınç dalgasını
oluşturur ancak pulsus alternansta ritim düzenlidir.
Pulsus paradoksusta inspirasyon sırasında sistolik basınçta 10-12 mm
Hg’lık düşüşler olur. Pulsus paradoksus kardiyak tamponatın klasik bulgusu-
dur. Havayolu tıkanıklığı, dispne, bronkospazm gibi intratorasik basınçta
büyük dalgalanmalara neden olan durumlarda da pulsus paradoksus görüle-
bilir. Ancak kalp tamponatında inspirasyon sırasında nabız basıncı azalırken,
zorlu inspirasyon sırasında nabız basıncında önemli değişiklik olmaz.
Sıvı Tedavisine Cevabın Belirlenmesinde Arteryel Basınç
Dalgalarının Kullanılması
İnspirasyon ve ekspirasyon sırasında sistemik arteryel basıçta siklik değişik-
likler olur. Bu değişiklikler ölçülebilir ve sistolik basınç varyasyonu (SPV)
olarak ifade edilir. Sistolik arter basıncı, inspirasyon sırasında artar, ekspiras-
yon sırasında ise azalır, SPV bu iki durum arasındaki farkı ifade eder. Mekanik
ventilasyon altındaki bir hastada SPV 7-10 mmHg arasında değişiklik gösterir
(Şekil 2). Klinikte hipovoleminin SPV de dramatik artışlara neden olduğu
Şekil 2: Sistolik basınç varyasyonu (SPV). 1: apneik, bazal sistolik kan basıncı, 2: Δ
Yükselme: pozitif basınçlı inspirasyon sırasında sistolik kan basıncı, 3: Δ Düşme:
ekspirasyon sırasında sistolik kan basıncı. Normal şartlarda sistolik varyasyon 10
mmHg’yı geçmez.
BÖLÜM 46: MONİTORİZASYON 513
hem insan hem de hayvan çalışmalarında gösterilmiştir. Kardiyak önyükün
belirlenmesinde dinamik bir indikatör olan SPV, statik belirleyiciler olan
santral venöz basınç ve pulmoner arter wedge basıncından daha değerli bilgi-
ler sağlar, hangi hastanın sıvı replasmanından fayda göreceğini gösterir.
Sıvıya cevabı gösteren bir başka dinamik gösterge de nabız basınç değiş-
kenliğidir (pulse pressure variation), (PPV). PPV, solunum siklusu boyunca
arteryel nabız basıncındaki maksimum değişikliğin maksimum ve minimum
nabız basınçlarının ortalamasına bölünmesi ile elde edilir (Şekil 3). PPV nor-
malde %13’ü aşmamalıdır.
Bu parametrelere benzer olarak atım hacmi değişkenliği de (Stroke
Volume Variation), (SVV) sıvı tedavisne cevabı belirlemede etkilidir. Normal
değeri olan %10’un üzerindeki değerler sıvı replasmanı ile hemodinamik
cevap alınacağının göstergesidir.
Santral Venöz Basınç Monitorizasyonu

Santral venöz basınç (CVP) monitorizasyonu için santral venöz kanülasyon
gereklidir. Santral venöz kanülasyonun diğer endikasyonları; pulmoner arter
kateterizasyonu ve monitorizasyonu, transvenöz pacing, geçici hemodiyaliz,
ilaç uygulamaları, hiperalimentasyon, hızlı sıvı verilmesi gerekliliği, emboli
aspirasyonu, periferik venöz yolun bulunmaması, tekrarlayan kan testleri
gerekliliğidir.
Uzun süre kalacak kateterler için subklavian venler tercih edilir.
Enfeksiyon oranları diğer bölgelerden düşük, hasta konforu ise yüksektir.
Subklavian venin bulunması sırasında başarısız olunduğunda çoklu deneme-
lerden kesinlikle kaçınılmalıdır, zira pnömotoraks ve subklavian arter yara-
lanmaları deneme sayıları ile direkt ilişkilidir. Bilateral subklavian kateter
denenmesi ise kesinlikle önerilmemektedir.
Süperior vena kavaya ulaşan tüm katerlerin yerleri radyolojik olarak da
doğrulanmalıdır. Kateter ucu ideal olarak süperior vena kava içinde sağ ana
bronş seviyesinin üzerinde olmalıdır.
Santral Venöz Basınç Monitorizasyonunun Komplikasyonları

Komplikasyonların neredeyse tamamı kanülasyon işlemi ile ilgilidir. Ortalama
%15 hastada bir çeşit komplikasyon gözlenir. En sık damar yaralanmalarına
bağlı komplikasyonlar gözlenir. Hemotoraks, kardiyak tamponat, pneumoto-
raks, sinir yaralanmaları, aritmiler, venöz, arteriel, pulmoner tromboemboli-
ler, sistemik ve lokal enfeksiyonlar sık görülen diğer komplikasyonlardır.
Şekil 3: Nabız basınç varyasyonu (PPV). PPmax: Maksimum nabız basıncı, PPmin:
minimum nabız basıncı.
BÖLÜM
47 ANESTEZİ ÖNCESİ HASTA

DEĞERLENDİRMESİ VE HAZIRLIK
Dr. S. Taner Balcıoğlu
Anestezi komplikasyonlarının ve anesteziden ölümlerin büyük ölçüde nedeni,

hastanın anestezi öncesi iyi değerlendirilmemesine bağlıdır. Preanestezik vizit
hiçbir durumun gözden kaçmaması için belirli bir plân içinde yapılmalıdır.
Vital bulguların sonrasında yapılan sistemik muayene hastanın hastalık-
ları ve son durumu hakkında bilgi verir. Preoperatif değerlendirmede öncelik-
li önemli olan, muayene ile tanı koymak değil, hastanın anestezi açısından
sorun yaratabilecek sistemik hastalıklarını işaret eden bulgular varlığında,
operasyon öncesinde hastanın en iyi bir duruma getirilmesini sağlamaktır. Bu
bulgulara göre hasta, konuyla ilgili hekimlere yönlendirilerek veya gerekirse
ilgili bölümlerden konsültasyon istenerek ayrıntılı incelenir ve operasyona
hazırlanır.
Preoperatif değerlendirme ve hazırlığın amaçları:
1. Hastanın fizik ve psikolojik durumunun, laboratuar verilerinin ve yandaş
hastalıklarının belirlenmesi.
2. Hastanın farmakolojik durumunun yani almakta olduğu ilaçlar ve diğer
tedavilerin değerlendirilmesi.
3. Anestezi riskinin belirlenmesi.
4. Anestezi yönteminin ve ilaçların kararlaştırılması.
5. Preoperatif beslenme.
6. Premedikasyon olarak sıralanabilir.
Bu amaçların gerçekleştirilmesi, yatan hastalarda daha kolaydır. Hastanın
kendinden veya operasyonun şeklinden kaynaklanan ciddi sorunlar varsa
hazırlık dönemi ve operasyon tarihi cerrahi ekiple ortak olarak kararlaştırıl-
ması uygundur. Uygun vakalarda değerlendirme, hazırlık ve önerilerin daha
önceden yapılarak operasyon sabahı hastaneye gelmeleri şeklindedir. Son
yıllarlarda anestezi polikliniği kavramı ortaya atılmıştır. Bu uygulama ile ame-
liyat iptalleri ve gecikmelerin en aza indirgenmesi amaçlanmaktadır.
1. FİZİK VE PSİKOLOJİK DURUMUN BELİRLENMESİ
a. Fizik Muayene
Anestezi alması planlanan tüm hastalara vital bulguların da kaydedildiği
ayrıntılı bir fizik muayene yapılmalıdır. Fizik muayene hastanın sağlık duru-
munun belirlenmesi ve oluşabilecek anestezi komplikasyonlarının tespit
edilmesi açısından önemlidir. Hastanın fizik durumunun değerlendirilmesi
525
hikaye alınması ve fizik muayenede fark edilen sorunlar üzerinde yoğunlaşı-

larak yapılır. Hastaların preoperatif değerlendirmesinde iyi bir hikaye alınma-
sı ve fizik muayene, rutin laboratuvar, kardiyovasküler ve pulmoner testlerden
çok daha önemlidir.
Fizik muayenede ağız içi muayenesi anesteziyologların hava yolu açıklığı-
nı sağlayabilmeleri açısından da önem taşır. Hava yolu açıklığının korunması
anesteziyologların en büyük sorumluluklarından biridir, bu nedenle preope-
ratif değerlendirmede anestezi doktorlarının gerek hikaye alırken gerekse de
ağız içi muayenesi yaparak operasyon sırasındaki hava yolu açıklığının korun-
ması konusunu planlamaları gereklidir. Hava yolu açıklığının kontrol altında
olmaması özellikle larenks reflekslerinin baskılanmış olduğu durumlarda
tehlikelidir. Anatomik veya patolojik obstrüksiyonlar, mide içeriğinin regürji-
te edilmesi veya orofarenkste yabancı cisimler hava yolunu kapatabilir veya
akciğerlere kaçabilir. Konjenital anomaliler, inflamatuvar, dejeneratif ve fibro-
tik olaylar, tümörler, endokrin nedenler, travmalar gibi anatomik nedenler ve
kısa. adeleli boyun, küçük ve geride mandibula, yüksek damak ve küçük ağız,
hareketi kısıtlı mandibula, hareketi kısıtlı atlantooksipital eklem, büyük dil,
özellikle dil kökünün geniş olması ve aşırı şişmanlık gibi fizyolojik nedenler
ve hava yolunun açıklığının sağlanmasında güçlüğe neden olabilirler.
Zor entübasyonun fizik bulguları olarak;
• Kısa kaslı boyun
• Küçük alt çene
• Çıkık üst kesici dişler
• Tempora-mandibular eklemde hareket kısıtlılığı
• Uzun yüksek tavanlı damak
• Alveolo-mental mesafenin uzaması
• Servikal hareket azlığı sayılabilir.
Klinikte, preoperatif zor entübasyonu değerlendirmede en çok kullanılan
testler; Orofarengeal görünüm (Mallampati testi), tiromental uzaklık ve başın
ekstansiyon derecesidir.
Orofarengeal Görünüm (Mallampati testi): Bu test dilin göreceli büyüklü-

ğü ve kapladığı yeri temel alır).
Bu teste Samsoon ve Young tarafından bir sınıf eklenerek olup dört sınıf
haline getirilmiştir.
Sınıf 1: Uvula, yumuşak damak, tonsil yatağı, ön ve arka plikalar rahatlık-
la görülüyor. Bu sınıftaki hastalarda larengoskopi sırasında vokal kordlar
rahatlıkla görülebilir.
Sınıf 2: Uvula ve yumuşak damak görülür.
Sınıf 3: Uvula tabanı ve yumuşak damak görülür.
Sınıf 4: Uvula dil kökü tarafından tamamen kapatılmış, farenks duvarı
görülmez. Bu sınıftaki hastalarda larengoskopi sırasında vokal kordlar görül-
mez.
Mallampati sınıf 3. ve 4. derecede zor entübasyon beklenmeli ve hazırlık-
lı olunmalıdır.
Tiromental Uzaklık: Larenksin önünde kalan bölgeyi ifade eder. Baş ekstan-
siyonda iken, çene ucu ile tiroid kıkırdağın en çıkıntılı kısmı arasındaki uzak-
lıktır. Larengoskopi sırasında larengeal ve farengeal eksenlerin çakışması açı-
BÖLÜM 47: ANESTEZİ ÖNCESİ HASTA DEĞERLENDİRMESİ VE HAZIRLIK 527
sından önemlidir. Kısa ise eksenler arasındaki açıyı düzleştirmek güç olacak-
tır. Cetvel veya parmaklarla ölçülebilir. 6 cm ve daha kısa ise entübasyon
güçlüğü olabilir.
< 6 cm zor entübasyon
6-6,5 cm şüpheli entübasyon
6,5 cm kolay entübasyon
Sternomental Uzaklık: Baş tam ekstansiyonda iken çenenin en alt uç nokta-

sı ile manibriyum sterni arasındaki uzaklık <12,5 cm den az ise zor entübas-
yon olarak hasta değerlendirilir).
b. Hikaye
Uyanık ve koopere hastalarda kendisinden, diğer durumlarda yakınlarından
alınabilir. Hikaye alınması sırasında belirli bir sırayla gidilmesi, zamanla bu
sıraya alışılmasını ve hikayenin daha hızlı ve tam olarak alınabilmesini sağlar.
İyi bir tıbbi hikaye alınması; soruların açık olmasına, cevapların dikkatle din-
lenmesine, gözleme ve alınan bilgilerin düzenli bir şekilde birleştirilmesine
bağlıdır. Sorular hastanın kafasını karıştırmadan, klinik olarak anlam taşıyacak
şekilde sorulmalıdır. Özellikle sorulması gereken konular şöyle sıralanabilir.
c. Yaş
Hastanın yaşı hem anesteziye yanıt, hem de belirli yaşlardaki hastaların, özel-
likle küçük çocuk ve yaşlıların spesifik özellikleri ve hastalıkları açısından
önemlidir. Çocukların anatomik ve fizyolojik özellikleri, özellikle birinci yaş
grubunda bazı sistemlerin tam fonksiyon yapamaması anestezi riskini artırır.
Çocuklar entübasyon güçlüğü, solunum obstrüksiyonu acısından dikkatle
incelenmelidir. Yaşlı hastalar ise spesifik özellikleri yönünden riski yüksek
hastalar arasına girerler. Yaşam koşullarının giderek düzelmesine bağlı olarak,
ileri yaştaki hastaların operasyon ve anestezi sorunlarıyla daha çok karşılaşıl-
maktadır. Yaşlıların anestezisi sırasında, kardiyovasküler ve solunum sistemi
komplikasyonları, kompanzasyonlarının sınırlı olmasına bağlı olarak iki misli
yüksek oranda görülmektedir. Bu nedenle preoperatif değerlendirmede bu
risk faktörünün üzerinde daha çok durulması gerekmektedir.
d. Yandaş Hastalıklar
Girişim öncesinde sorgulama sırasında hastanın dahili problemlerinin belir-
lenmesi, ilgili bölümlerden konsültasyon istenmesini ve hastanın perioperatif
döneme en optimum şekilde hazırlanmasını sağlar. Eşlik eden hastalıkların
değerlendirilmesi hastanın riskinin belirlenmesinde de önem taşımaktadır.
Konjenital kalp hastası çocuklarda intrakardiyak patoloji tüm detayları ile
ortaya konmalıdır. Konjenital kalp hastalığı olup herhangi bir girişim yapıla-
cak çocuklarda bakteriyal endokardit önlenmesi için antibiotik profilaksisi
önerilmelidir.
Bakteriyel endokardit anbiyotik profilaksisi, her ne kadar prospektif bir
çalışma ile faydası ispatlanmış olmasa da, birçok ülke için standard ve rutin
bir uygulamadır. Enfektif endokardit patogenezinde ilk olay, anormal endotel
yüzeyinde küçük enfekte olmayan bir trombusun oluşumudur. Dolaşımdaki
geçici bir bakteriyemi ile enfekte olan hastada gerçekleşen bakteriyel prolife-
rasyon, kalp kapaklarında vejetasyon formasyonuna yol açmaktadır.
Endokardit Profilaksisi Önerilenler

Yüksek Riskli Kardiyak Durumlar
• Prostetik kapaklar
• Bakteriyel endokardit geçirmiş olanlar
• Kompleks siyanotik konjenital kalp hastalıkları
• Pulmoner şant operasyonu yapılmış hastalar
Orta Riskli Kardiyak Durumlar
• Diğer konjenital kalp hastalıkları,
• Hipertrofik kardiyak miyopati,
• Mitral yetmezlikli mitral kapak prolapsusu
Endokardit Profilaksisi Önerilmeyenler
• Sekundum tipi ASD,
• Onarılmış ASD/VSD/PDA lılarda postoperatif. 6 ay geçtikten sonra
• Mitral yetmezliği olmayan mitral kapak prolapsusu,
• By-pass ameliyatı olmuş hastalar,
• Kapak disfonksiyonu olmayan romatizmal ateş geçirmiş veya Kawasaki
hastalığı geçirmiş hastalar,
• Kalp pili olanlar
• Fizyolojik, fonksiyonel veya masum üfürümü olanlar
e. Geçirilmiş Ameliyatlar ve Anestezi Deneyimi ve

Komplikasyonlar
Geçirilmiş hastalık ve ameliyatlar, varsa anestezi deneyimi ve komplikasyon-
ları öğrenilir. Genel anestezi almış ve anesteziden sonra geç solumuş hastalar-
da psödokolinesteraz enzim eksikliği olabileceği anestezi doktorunun daha
dikkatli olmasını gerektirebilir.
f. Şişmanlık
Şişmanlık hem anesteziyi hem cerrahiyi güçleştiren bir faktördür. Hava yolu-
nun açık tutulması, pozisyon verilmesi, adale gevşekliğinin sağlanması, damar
yolunun açılmasında güçlükle karşılaşılabilir. Hipoventilasyon, amfizem, arte-
rioskleroz, diabet gibi hastalıklar sıklıkla eklenmiş olabilir. Sadece kardiovas-
küler sistem değil, solunum sisteminde de fizyopatolojik değişiklikler bekle-
nir. Akciğer kapasitesi ve rezidüel volüm önemli oranda azalmıştır.
İntraabdominal basıncın artması, diafragmanın yukarı itilmesi, torakal yağ
dokusunun akciğerlere baskı yapması sonucu fonksiyonel rezidüel kapasitede
azalmaya yol açar. İntraabdominal basıncın artmış olması aynı zamanda
regürjitasyon, özafajit ve asit aspirasyonu gibi komplikasyonları yönünden de
riski artırmaktadır. Ventilasyon/perfüzyon bozukluğu sonucu Pa02 azalır.
Akciğer kompliansının azalması, solunum işini ve oksijen tüketimini 2-3 kat
artırır. Anestezikler için bir depo oluşturan yağ dokusu, şişmanlarda aneste-
ziklerin fazla miktarda tutulmasına da neden olmaktadır
g. Zayıflık
Hastanın genel görünümü ve beslenme durumu önemlidir. Aşırı zayıf, hızlı
kilo kaybetmiş hastalar anesteziklere duyarlı olabilir. Postoperatif komplikas-
yonları arttırır. Bu nedenle, preoperatif dönemde hastaların en az 15 gün süre
ile parenteral ya da enteral beslenme ile malnütrisyonun tedavisi önerilmek-
tedir.
BÖLÜM 47: ANESTEZİ ÖNCESİ HASTA DEĞERLENDİRMESİ VE HAZIRLIK 529
h. Sigara
Sigaranın solunum sistemi üzerindeki olumsuz etkileri nedeniyle anestezi
sırasında ve sonrasında komplikasyonlar artmaktadır, ideal koşullarda sigara-
ya bağlı risklerin azaltılması için cerrahinin en az sekiz hafta öncesinde bıra-
kılması tavsiye edilmektedir. 24 saat önce kesilmesi bile, karboksihemoglobin
seviyesinin düşmesini sağlar. Özellikle torasik cerrahi uygulanacak hastaların
sigarayı bırakması sağlanmalıdır. Sigara içimi, solunum fonksiyonunu ve alve-
oler makrofajları bloke eder, sekresyonu artırır, oksijen transport kapasitesini
düşürür, immun mekanizmayı inhibe eder. Sonuç olarak fonksiyonel rezidüel
kapasite, komplians, akım hızı, difüzyon kapasitesi ve sürfaktanlarda azalma,
ventilasyon/perfüzyon oranında bozulma ile kronik obstrüktif akciğer hasta-
lığı gelişir. Sigaranın bu olumsuz etkilerine anestezi ve cerrahinin de etkileri
eklendiğinde postoperatif komplikasyon riski daha da artmaktadır.
ı. Alkol
Alkol alışkanlığı karaciğer fonksiyonlarını bozabileceği gibi anestezik gazlara
duyarlılığı azaltabilir. Kardiyomiyopati, hepatit, karaciğer bozukluğu nedeni
ile hemorajik problemler, postoperatif deliryum tremens görülme olasılığı
fazladır. Beynin hipoksiye olan toleransı da kısıtlanmıştır. Midenin boşalma-
sının gecikmesine bağlı olarak özofagus sfinkter tonusunun azalması ve aspi-
rasyon riski de oldukça yüksektir. Ayrıca bu hastalarda birçok organ fonksi-
yon bozukluğu olabileceği de unutulmamalıdır. Kronik alkoliklerde anestezi
indüksiyonu uzun, akut alkol zehirlenmelerinde ise santral sinir sistemi dep-
resyonu nedeniyle anestezik madde gereksinimi azalmış olabilir.
i. Laboratuvar İncelemeleri
Preoperatif laboratuvar incelemeleri, hastada o zamana kadar farkedilmemiş
hastalıkların ortaya çıkarılması, operatuvar ve postoperatuvar dönemlerde
yapılacak diğer incelemeler için kontrol değeri taşıması açısından önemlidir.
Ayrıntılı bir hikaye ve fizik muayene ile bir anormallik bulunmadıkça preope-
ratif testlerin yararsız olduğu şeklinde son yıllarda beliren görüşler, ancak
düzenli sağlık kontrolleri yapılan ve sağlık bilincinin üst düzeyde olduğu
ülkeler için geçerli olabilir. Düzenli sağlık kontrolü altındaki hastalarda yeni-
den laboratuvar testlerini yenilemenin masrafı arttıracağı düşünülmektedir.
Bizde olduğu gibi, düzenli sağlık kontrolü yaptırmayan toplumlarda hiç
olmazsa anestezi öncesi yapılan bir incelemenin yararlı olacağı savunulmak-
tadır. Bazı basit cerrahi girişimler için standartlar konmaya çalışılmış olması-
na rağmen kesin bir liste verilmesi olanaksızdır. Hiçbir sağlık problemi düşü-
nülmeyen preoperatif laboratuvar testlerinin rutin yapılmadığı çocuklar, pre-
operatif rutin testlerin yapıldığı hastalarla karşılaştırıldığında, anestezi tekni-
ği, komplikasyonlar, hastanede kalış süresi, cerrahinin ertelenmesi açısından
farklı bulunmamıştır. Anestezi alacak her çocukta ise, kan ve idrar tetkikleri
yaptırılması önerilir. Rutin akciğer filmi konusunda tereddütler olup, sadece
endikasyon olduğunda çektirilmesini önerenler vardır. Anestezi verilecek her
hastada rutin kan ve idrar tetkikleri, akciğer filmi, 40 yaşın üstünde EKG
yaptırılması yaygın olarak uygulanmaktadır.
Orta cerrahi girişimlerde ve yaşlı hastalarda hemoglobin, hematokrit,
tam kan sayımı, pıhtılaşma, protrombin zamanlan, idrar miktarı, yoğunluk,
kan elektrolitleri, üre, şeker, protein, kan gazları
Büyük girişimlerde; endokrinolojik testler, kardiak debi, solunum fonk-
siyon testleri, kalp kateterizasyonu ve ileri radyolojik testler gerekebilir.
BÖLÜM
48 ANESTEZİ SONRASI DERLENME

VE SORUNLAR
Dr. Onur Özlü
Anestezi sonrası derlenme üniteleri (ASDÜ), hastalarda anestezi ve cerrahi-

nin yarattığı fizyolojik değişiklerin düzeldiği, bu esnada hastaların optimum
güvenliğini sağlamak için hastaların monitorize edilerek tıbbi izlemlerinin
yapıldığı, bu işlemlerin yapılabilmesi için eğitimli ekibi ve elverişli fiziksel
düzenleri bulunan ünitelerdir. Bu ünitelerin ameliyat salonlarına yakın olma-
ları gerekir.
Ayaktan hastalar ve yatan hastalar anestezi sonrası eşit şartlara sahip der-
lenme ünitelerinde izlenmelidir. Bütün hastalar için gereken postoperatif
bakım düzeyi, altta yatan hastalığın şiddeti, cerrahi ve anestezi işlemlerine ait
süre ve zorluk dereceleri ile postoperatif komplikasyon gelişme risklerine göre
belirlenmeli; yaş, ASA sınıflaması, ayaktan veya yatan hasta olmaları ile sosyal
güvence kurumlarını dikkate alınmamalıdır.
ASDÜ’de sorumlu hekim, derlenme ünitesinde hasta ve ünite ekibinin
güvenliğini sağlamakla yükümlüdür. ASDÜ postoperatif komplikasyonları
hemen tanıyabilecek özel eğitimli hemşire ekibine sahiptir. Çalışan elemanla-
rın anestezi sonrası bakım ile ilgili sertifikasyonunun ve sürekli eğitim prog-
ramlarının olması gerekir. Eleman sayısının standartların altına düşmemesi
gerekir. Operasyon salonu başına 1.5 yatak, 2 hasta başına bir hemşire oranla-
rı sağlanmalıdır. Ekibin, hastanın mahremiyet ve haysiyetine önem vermesi,
hastanın psikolojisini olumsuz etkileyebilecek hoşa gitmeyen veya korkabile-
ceği olayları en aza indirmesi gerekmektedir. Çalışanların sağlığı için Hepatit
B aşısı gibi gerekli aşıları sağlanmalıdır. Çalışanlar, enfeksiyon kontrolü,
kesici-delici malzemelerin atılması, kan ile geçen hastalıklar konusunda
önlemler yanında, metisilin dirençli Stafilokok veya tüberkülozdan korunma
konularında gerekli bilgi birikimine sahip olmalıdır.
Derlenme üniteleri, enfeksiyonların hastanenin çeşitli servislerinden
ameliyat salonları aracılığı ile geldiği kavşak noktalarıdır. Bu nedenle görevli
hemşireler hastaları özellikle el ile bulaşan hastalıklardan da korumalıdır. İş
yükü ve hasta bakımı açısından yoğun bakım ünitelerine benzer olan
ASDÜ’de el hijyenine önem verilmelidir.
DERLENME ÜNİTESİNE TRANSPORT
Hasta ameliyat salonundan ASDÜ‘ne nakledilirken üst solunum yollarının

açıklığı ve etkin solunumun devamlılığı, anestezi doktoru tarafından göğüs
kafesinin kalkması ve inmesinin gözlemlenmesi, solunum seslerinin dinlen-
mesi, veya hastanın ağız ve burnunun üzerine getirilen el ayası içinde ekshale
541
edilen soluğun hissedilmesi ile kontrol edilir. Transport sırasında gereken

destekleyici tedaviler devam ettirilir.
Genel anestezi almış hastaların ASDÜ’ne transportu sırasında destekleyi-
ci oksijen almaları gerekir. ASDÜ’ne gelen hastalarda hipoksemiye (<%90) yol
açan en önemli faktörün, transport sırasında oda havasının solunmasıdır.
Diğer önemli faktörler, yüksek vücut kitle indeksi, sedasyon skoru ve solunum
hızıdır.
Günübirlik cerrahi uygulanan ileri yaş (>60 yaş) ve aşırı vücut ağırlığına
(100 kg) sahip erişkinlerde, oksijen desaturasyonu riskinin yüksek olduğu
gösterilmiştir. Minör cerrahi geçiren sağlıklı hastalarda sadece hipoventilas-
yon hipoksemiye neden olabilir.
ASDÜ’NE Kabul
Anestezist hastanın anamnezini, medikal durumu, anestezi ve cerrahi işlemi
ile ilgili bilgileri, ASDÜ’nde görevli hemşireye iletir. Monitorize edilmesi gere-
kenler, hastanın oksijenasyonu (puls oksimetre), ventilasyonu ( solunum
sayısı, hava yolunun açıklığı, kapnografi), ve dolaşımıdır (sistemik kan basın-
cı, kalp hızı, EKG). Hastanın gözlem raporuna vital bulguları ile medikal
durumu ile ilgili gerekli bilgiler kaydedilir. Vital bulgular ilk 15 dakika her 5
dakikada bir, daha sonra 15 dakika ara ile kayıd edilmelidir.
Anestezi Sonrası Derlenme Ünitesinin Standartları

Anestezi sonrası derlenme ünitelerinin standartları ‘’American Society Of
Anesthesiologists (ASA)’’tarafından belirlenmiş olup bütün anestezi verilen
alanlarda uygulanmaktadır.
Standart I-Genel anestezi, rejyonal anestezi veya monitorize anestezi bakımı

uygulanan bütün hastalara doğru anestezi sonrası bakım uygulanmalıdır.
1. Anestezi sonrası bakım ünitesi veya eşit düzeyde anestezi sonrası
bakım uygulayabilecek üniteler (örn: cerrahi yoğun bakım ünitesi)
anesteziden sonra hastayı almalıdır.
2. ASDÜ‘de medikal yaklaşım ve uygulamalar Anestezi Departmanının
belirleyerek onayladığı prosedür ve işlemler ile yönetilmelidir.
3. ASDÜ’nin planı, cihaz donanımı ve ekibi gerekli akreditasyon ve
lisanslara sahip olmalıdır.
Standart II-Hastaya, ASDÜ’ne nakledilirken hastanın klinik durumunu bilen
anestezi doktoru eşlik eder. Transport sırasında hasta sürekli monitorize
edilerek değerlendirilir, tedavisi devam eder. Gerektiğinde destekler yapı-
lır.
Standart III-ASDÜ’da görevli hemşireye, hastaya eşlik eden anestezi doktoru
bilgi verir. Hastanın durumu kaydedilir, hemşire hastanın sorumluluğunu
alana kadar hekim ASDÜ’de kalır.
Standart IV-ASDÜ’da hastanın oksijenasyon, solunum, dolaşım şuur durumu
ve vücud sıcaklığı sürekli değerlendirilmelidir. Yazılı rapor tutulur.
Gereken konsültasyonlar ve ilgili birimlerle koordinasyon anestezistin
sorumluluğundadır
Standart V-Hastanın ASDÜ ‘den gönderilmesinden hekim sorumludur.
1. Taburculuk kriterleri Anesteziyoloji Departmanının ve ilgili hekimle-
rin mutlaka onayı ile uygulanır. ASDÜ ‘den sorumlu hekim olmadığı
durumlarda hemşire taburculuk kriterlerini değerlendirir ve taburcu-
luk sorumluluğunu alan hekimin adını raporlara mutlaka kayıd eder.
BÖLÜM 48: ANESTEZİ SONRASI DERLENME VE SORUNLAR 543
Tablo 1: ASDÜ’de Önerilen Monitorizasyon ve Değerlendirmeler

Solunum
Solunum hızı
Havayolunun açıklığı
Oksijen saturasyonu
Kardiyovasküler sistem
Nabız hızı
Kan basıncı
Elektrokardiyogram*
Nöromusküler
Fizik inceleme
Nöromusküler blokaj*
Sinir stimülasyonu*
Mental durum
Vücud sıcaklığı*
Ağrı
Bulantı Kusma
İdrar *
İdrar yapma
Output
Drenaj ve kanama*
*Endikasyonu olan hastalarda
ASA’nın kılavuzunda önerilen değerlendirmeler ve monitorizasyon Tablo

1’de belirtilmiştir.
Erken Postoperatif Dönmde Fizyolojik Değişiklikler

Genel anestezi ve cerrahinin etkilerinden çıkış sırasında organ sistemlerini
etkileyen fizyolojik değişiklikler gelişebilir. En sık postoperatif bulantı ve
kusma, hipoksi, hipotermi titreme ve kardiyovasküler instabilite izlenir.
ASDÜ’de gelişen komplikasyon oranı %23.7 olarak oldukça yüksek gözlemiş-
tir. En sık bulantı kusma gelişmesine karşılık, en ciddi istenmeyen sonuçlar en
fazla hava yolu, solunum ve kardiyovasküler kaynaklıdır. Anestezi sonrası
komplikasyonların yarısı ilk bir saatte, %75’i ise ilk beş saatte izlenmektedir ve
derlenme dönemindeki komplikasyonların prognozu anestezi sırasındaki
komplikasyonlardan daha kötüdür.
Taburculuk Kriterleri
ASDÜ’den taburculuk için zorunlu minimum kalış süresi gerekmemektedir,
kalış süresini hastanın durumu belirler. Hastalar solunum depresyonu ve
kardiyak depresyon riskleri tamamen ortadan kalkana kadar ve mental
durumları düzelene kadar takip edilmelidir. Hemodinamik parametreler,
hastanın kendi referans değerlerine dönmelidir.
Bazı hastalar için uygulanması gerekse de, idrar yapabilmek veya saydam
sıvıları bulantı ve kusma olmadan içebilmek, ASDÜ’den taburculuk için rutin
protokolün bir bölümü değildir.
Taburculuk Kriterleri
1. Hasta uyanık ve oryante olmalıdır. Mental durumu başlangıçta normal
olmayan hastalarda ise anestezi öncesi duruma dönmelidir.
2. Vital bulgular stabil ve kabul edilebilir sınırlarda olmalıdır.

3. Taburculuk hasta özel kriterlere eriştikten sonra yapılmalıdır. Skorlama
sistemlerinin kullanılması hastanın taburculuğa uygunluğunun belgelen-
mesini sağlar.
4. Günübirlik cerrahi uygulanan hastalar, evde de refakat edecek ve gelişebi-
lecek komplikasyonları bildirebilecek bir erişkinin sorumluluğunda
taburcu edilmelidir.
5. Günübirlik cerrahi uygulanan hastalara; işlem sonrası diyetini, uygulana-
cak ilaç tedavisini, yapabileceği fiziksel ve zihinsel aktiviteleri ve acil
durumda arayabileceği telefon numarasını belirten bilgiler yazılı olarak
verilmelidir.
Anestezi Sonrası Skorlama Sistemleri

Anesteziden derlenmeyi monitorize etmek için Aldrete ve Kroulik 1970’de
geliştirdiği Anestezi Sonrası Skorlama Sistemi’nde aktivite, solunum, dolaşım,
bilinç, ve renk değişkenleri 0, 1 veya 2 olarak numaralandırır. Skorun 10 üze-
rinden 9 olması ASDÜ’den taburculuk için yeterlidir. Teknoloji ve anestezi
pratiğindeki gelişmeler, günübirlik cerrahinin yerleşmesi ile yıllar içinde sis-
temde değişiklikler olmuş, puls oksimetre 1995’de oksijenasyonun göz ile
değerlendirilmesinin yerini almıştır.
Günübirlik cerrahi uygulanan hastalar için farklı değerlendirmeler gelişti-
rilmiş, eve taburculuğa hazır olma ile ilgili taburculuk kriterleri uygulanmaya
başlamıştır. Başlıca beş kriter temel alınır: vital bulgular, mental durum, ağrı/
bulantı-kusma, cerrahi kanama, idrar çıkışı. Kullanımda olan versiyonda ağrı
ve bulantı-kusma ayrımı yapılmış, taburculuk öncesi idrar yapımı gerekliliği
Tablo 2: Anestezi Sonrası Derlenme Ünitelerinden Taburculuk Skoru

Değerlendirilmesi Gereken Değişkenler Skor
Aktivite
Sözlü emir ile dört ekstermitesini hareket ettirebiliyor 2
Sözlü emir ile iki ekstermitesini hareket ettirebiliyor 1
Sözlü emir ile ekstermitelerini hareket ettiremiyor 0
Solunum
Derin nefes alabiliyor ve rahat öksürüyor 2
Dispne 1
Apne 0
Dolaşım
Sistemik kan basıncı anestezi öncesi değerin %20 2
Sistemik kan basıncı anestezi öncesi değerin %20-%49 1
Sitemik kan basıncı anestezi öncesi değerin %50 0
Şuur
Tamamen uyanık 2
Uyandırılabilir 1
Yanıt yok 0
Oksijen saturasyonu (Puls oksimetri)
Oda havası solurken >%92
Saturasyonun >%90 olması için oksijen desteğinin gerekmesi
Oksijen desteği ile <%90
Toplam 10
Toplam ≥9 olması ASDÜ’den servise taburculuk için yeterlidir.

BÖLÜM 48: ANESTEZİ SONRASI DERLENME VE SORUNLAR 545
Tablo 3: Erişkin Sorumluluğunda Eve Göndermek için Taburculuk Kriterleri

Değerlendirilmesi Gereken Değişkenler Skor
Vital Bulgular (Stabil ve yaş ve anestezi öncesi değerlerle uyumlu)

Sistemik kan basıncı ve kalp hızı anestezi öncesi değerin %20’si 2
içinde
Sistemik kan basıncı ve kalp hızı anestezi öncesi değerin %20-%40’ı 1
içinde
Sistemik kan basıncı anestezi ve kalp hızı anestezi öncesi değerin 0
> %40
Aktivite seviyesi
Başdönmesi olmadan düzgün yürüyebilmek veya anestezi öncesi 2
duruma dönmek
Yardım gerekmesi 1
Yürüyemiyor 0
Bulantı-Kusma
Yok-Minimal 2
Orta 1
Ağır (tekrarlayan tedavilerden sonra devam ediyor) 0
Ağrı (minimal-ağrının olmaması; oral analjeziklerel kontrol edilen ağrı)
Evet 2
Hayır 1
Cerrahi Kanama (cerrahi işlem için beklenen miktarda)
Minimal (pansuman değişikliği gerekmiyor) 2
Orta (iki defaya kadar pansuman değişikliği gerekiyor) 1
Ağır (üçdefadan daha çok pansuman değişikliği gerekiyor 0
Toplam 10
Toplam ≥9 olması ASDÜ’den eve taburculuk için yeterlidir.
çıkarılmıştır. Vital bulgular yaş ve preoperatif değerlerle uyumlu omalıdır.

Günübirlik cerrahide postoperatif ağrı taburculuğun gecikmesine ve tekrar
hastaneye gelmeye neden olan en önemli nedendir. Ağrı oral analjeziklerle
kontrol edilebilir olmalı, ağrının tipi, yeri ve şiddeti beklenen postoperatif
hastanın durumu ile uyumlu olmalıdır. Cerrahi kanama miktarı yapılan işlem-
le uyumlu olmalı, postoperatif bulant-kusma minimum olmalıdır.
SOLUNUM PROBLEMLERİ
Üst Solunum Yolu Obstrüksiyonları

Faringeal kas tonusunun kaybı
Sedasyon altındaki hastalarda, erken postoperatif dönemde hava yolu obs-
trüksiyonunun en sık nedeni farinks kaslarındaki tonus kaybı ile dilin poste-
rior farinksi kapatmasıdır. İntravenöz ve inhalasyon anestezikleri, nöromus-
küler blok yapan ilaçlar ve opioidlerin hepsi ASDÜ’deki hastalarda farinks
kaslarında tonus kaybına yol açar. Uyanık hastada, farinks kaslarının kontrak-
siyonu ile eş zamanlı diyafram tarafından yaratılan negatif inspiratuvar basınç
üst solunum yollarının açılmasını sağlar. Bu fonksiyonların sonucunda inspir-
yum sırasında dil ve yumuşak damağın öne doğru çekilmesi hava yolunun
çadır gibi gerilerek açılmasını sağlar. Uyku sırasıda faringeal kas tonusunun
azalması hava yolu obstrüksiyonuna zemin hazırlar. Faringeal dokuların ins-
pirasyon sırasında kollapsına karşılık refleks olarak solunum eforunda ve
BÖLÜM
66 RESUSİTASYON ALGORİTMASI
Dr. Neslihan Alkış
ERİŞKİN İLERİ YAŞAM DESTEĞİ ALGORİTMASI
Cevapsız mı?
Solumuyor ve nadiren iç çekiyor
Resüsitasyon ekibini çağır!
KPR 30:2
Defibrilatör/Monitör’e bağla
Kesintileri en aza indir
Ritmi
değerlendir
Şoklanabilir ritim Şoklanamaz ritim

(VF / Nabızsız VT) (NEA / Asistoli)
Spontan dolaşımın
1 Şok
geri dönüşü
ERKEN POST KARDİYAK

Derhal KPR’ye başla: Derhal KPR’ye başla:
ARREST TEDAVİSİ
2 dakika 2 dakika
- ABCDE yaklaşımını kullan
Kesintileri en aza indir - Kontrollü oksijenizasyon ve Kesintileri en aza indir
ventilasyon
- 12 , derivasyonlu EKG
- Tetikleyen nedeni tedavi et
- Isı kontrolu / terapötik
hipotermi
KPR SIRASINDA KPR SIRASINDA

- Yüksek kaliteli KPR sağla; hız, derinlik, geri - Hipoksi
çekilme - Hipovolemi
- KPR’yi bölmeden planlama yap - Hipo-/Hiperkalemi/Metabolik
- Oksijen ver
- Hipotermi
- İleri hava yolu ve kapnografi düşün
- İleri hava yolu sağlandıktan sonra sürekli - Trombozis
göğüs kompresyonları uygula - Tamponat - Kardiyak
- Her 3 - 5 dakikada bir adrenaliin ver - Toksinler
- Geri döndürülebilir nedeleri düzelt - Tansiyon pnömotoraks
727

Temel Anestezi̇ El Ki̇tabi Ed Tör Prof. Dr. Yüksel Keç K Ed Tör Yardimcilari

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like

Temel Anestezi̇ El Ki̇tabi Ed Tör Prof. Dr. Yüksel Keç K Ed Tör Yardimcilari

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Temel Anestezi̇ El Ki̇tabi Ed Tör Prof. Dr. Yüksel Keç K Ed Tör Yardimcilari

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TEMEL

PROF. DR. NESLİHAN ALKIŞ

GÜNEŞ TIP KİTABEVLERİ

Doç. Dr. Şule Akın Prof. Dr. Yeşim Batislam

Doç. Dr. Ö. Taylan Akkaya Prof. Dr. Ünase Büyükkoçak

Prof. Dr. Neslihan Alkış Doç. Dr. Özgür Canbay

Doç. Dr. Hülya Teltik Başar Uzm. Dr. Gökçen Emmez

Doç. Dr. Özcan Erdemli Prof. Dr. Feray Gürsoy

Uzm. Dr. Ali Fırat Esmer Doç. Dr. Hasan Hepağuşlar

Doç. Dr. Yavuz Gürkan Prof. Dr. Bahar Kuvaki

Uzm. Dr. Menekşe Özçelik Doç. Dr. Sibel Temur

Prof. Dr. Saadet Özgen Prof. Dr. Kamil Toker

Prof. Dr. Zerrin Özköse Doç. Dr. Adnan Torgay

Doç. Dr. Onur Özlü Alparslan Turan, MD

Prof. Dr. Işıl Özkoçak Turan Doç. Dr. Murat Yılmaz

Uzm. Dr. Sanem Çakar Turhan Prof. Dr. Aysun Yılmazlar

Prof. Dr. Necmettin Ünal Prof. Dr. Dilek Yörükoğlu

Prof. Dr. Meltem Uyar Doç. Dr. Pınar Zeyneloğlu

Yard. Doç. Dr. Şaban Yalçın

EDİTÖR ÖNSÖZÜ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii

1 SİNİR VE SOLUNUM SİSTEMİNİN

Vücudun büyük bir bölümünden gelen uyarıları beyine taşıyan, beyinden

Beyin ve Medulla Spinalis’in Zarları

Beyin Omurilik Sıvısı (BOS)

PERİFERİK SİNİR SİSTEMİ

Medulla spinalis’te 33 segment bulunmasına rağmen bu segmentlerden ayrı-

Dr. Altan Şahin

Anestezi Makinası, anestetikler ve yaşam için gerekli olan gazları, doğru ve

ANESTEZİ CİHAZI BÖLÜMLERİ

Temel anlamda bir anestezi sistemi şu bölümlerden oluşur:

Diameter Index Sistemi: Anestezi makinası girişinde de bağlantı çaplarının

Anestezi uygulamasında vazgeçilmez bir cihazdır. Genel olarak üç bölümden

Şekil 1: Anestezi Cihazına genel bakış.

Merkezi sistem ya da silindirden gelen O2 öncelikle pnömatik çıkışlar ve

O2 Basıncının Azalmasına Karşı Güvenlik Önlemleri

Gazların Anestezi Makinasında Dağıtımı

Akımölçerlerin Pozisyonu: Akımölçeri terk eden gaz ortak bir manifoldda

Akım Kontrolörleri: Yüksek teknoloji ürünü anestezi makinelerinde gaz

O2 flush (bypass) valvi: Anestezi verilmesi sırasında solunum devresini

Sıvı volatil anestetik maddelerin ölçülebilir konsantrasyonlarda buhar haline

i. Isı kompanzasyonu: Isı değişiklikleri vaporizatörün çıktısını etkilemek-

Dr. Bahar Kuvaki

ler. Sadece endojen (fizyolojik) maddelere değil (örn. Nörotransmitterler veya

Terapötik indeks, LD50/ED50 olarak ifade edilir ve hayvan deneyleri ile

Farmakodinamik, bir ilacın organizmaya yaptıklarıyla ilgilenirken, farmako-

İlaçların Uygulanma Yolları ve Alınımı (Absorbsiyon)

28 KARDİYAK CERRAHİ VE ANESTEZİ

Kardiyovasküler hastalıklar tüm dünyada artan mortalite ve morbiditenin

KALP CERRAHİSİ GEÇİRECEK HASTALARIN

Kalp cerrahisi geçirecek tüm hastalar perioperatif morbidite ve anestezi yöne-

Kalp cerrahisi anestezisinde anestezi planının önceden belirlenmesi ve yeterli

Hastaya ait faktörler

Kritik preoperatif durum Preoperatif ventriküler taşikardi/ fibrilasyon,

Standart monitörizasyon; Elektrokardiyografi (EKG), invaziv kan basıncı,

Tablo 2: Premedikasyonda Kullanılan İlaç Dozları

Lorazepam 1-2 mg iv (operasyon odası)

Hasta ameliyathaneye alınmadan önce, hastanın kardiyak ve patofizyolojik

KARDİYOPULMONER BYPASS ÖNCESİ DÖNEMDE