Deklaracja

dotycząca źródeł ciepła i źródeł spalania paliw

Formularz A - budynki i lokale mieszkalne

Deklaracja dotyczy źródła ciepła/spalania paliw uruchomionego po 1 lipca 2021 r.

Dane adresowe budynku

A01 Województwo małopolskie A02 Powiat krakowski

A03 Gmina Słomniki - obszar wiejski A04 Miejscowość Prandocin

A05 Ulica Prandocin A06 Numer budynku 56c

A07 Kod pocztowy 32-090

A08 Rodzaj budynku

Budynek jednorodzinny (w tym w zabudowie bliźniaczej i szeregowej)

Budynek wielorodzinny → liczba wszystkich lokali mieszkalnych w budynku:

Budynek zbiorowego zamieszkania → liczba liczba wszystkich lokali zbiorowego zamieszkania:

A09 Deklaracja dotyczy:

wszystkich lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania w budynku

wybranych lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania w budynku:

→ liczba lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania objętych deklaracją:
→ numery lokali mieszkalnych / zbiorowego zamieszkania objętych deklaracją:

B01 Rodzaj i liczba źródeł ciepła zainstalowanych oraz eksploatowanych w budynku

Funkcja
Liczba Liczba
Zainstalowane źródło
zainstalowanych eksploatowanych
c.o. c.w.u.

Kocioł na paliwo stałe (węgiel, drewno, pellet lub inny

rodzaj biomasy) z automatycznym podawaniem paliwa / z 1
podajnikiem

B02 Klasa kotłów na paliwo stałe oraz liczba

B03 Rodzaje stosowanych w kotłach paliw stałych
zainstalowanych kotłów w poszczególnych klasach
Klasa kotła / kotłów Liczba Węgiel i paliwa węglopochodne

Klasa 3 1 Drewno kawałkowe

D01 Wypełniający formularz Właściciel/Współwłaściciel Zarządzający

D02 Imię i nazwisko wypełniającego lub nazwa

Bożena Strzelec
instytucji / firmy

D03 Telefon kontaktowy (opcjonalnie) 606137344

D04 Adres poczty elektronicznej (opcjonalnie) bozena1630@gazeta.pl

D05 Dane adresowe tożsame z adresem

Tak Nie
budynku/lokalu, którego dotyczy formularz

Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia oraz oświadczam, że niniejsza
deklaracja, została złożona przez właściciela lub zarządcę budynku lub lokalu zgodnie z art. 27g ust. 1 i 3 ustawy z dnia
21 listopada 2008 r. o wspieraniu termomodernizacji i remontów oraz o centralnej ewidencji emisyjności budynków (Dz.
U. z 2021 r. poz. 554 z późń. zm.). Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o odpowiedzialności karnej za składanie
fałszywego oświadczenia.

Data wypełnienia formularza: 19-07-2022

Unikalny identyfikator deklaracji:
62de4a241986389b033d4a8406cbf68c96f316ba6466b99b64584ee3ab7d7788