İLAÇ KULLANIMI VE HASTA KATILIM PAYINDAN MUAF İLAÇ RAPORU

ÇAMLICA ERDEM HASTAHANESİ BAŞHEKİMLİĞİ / MESUL MÜDÜRLÜĞÜ

Hastanın Adı Soyadı:RANA ERASLAN Muayene Tarihi:18,09,2020

1. Sosyal Güvencesi:MAPFRE Poliklinik/Klinik:DAHİLİYE

SİGORTA A.Ş
Doğum tarihi:09.04.1972 Hasta Protokol Defter No:366526
T.C. Kimlik NO:40891548526 Hekim-Kaşe-İmza:

TANI:
I10 ESANSİYEL PRIMER
HİPERTANSİYON
J45,9 ASTIM TANIMLANMAMIŞ

İlacın Adı/Etken Madde Adı* Hastalık Grubu Kullanım

1 FOSTER 100 MCG INH/ ASTIM 2X2
BEKLOMETAZON
DIPROPIYONAT+FORMOTEROL
FUMARAT
2 VENTOLIN 0,5 MG NEBUL ASTIM 2X2
SALBUTAMOL
SULFAT+IPRATROPIUM BROMUR
3 BUDECORT 0,5 MG NEBUL/ ASTIM 2X2
BUDEZONID

4 HİPERSAR PLUS 40 MG / HT 1X1

OLMESARTAN
MEDOKSOMIL+HIDROKLOROTIA
ZID
5
6

Hekim-Kaşe-İmza Başhekim-Mühür-İmz

AÇIKLAMA:HASTANIN BELİRTİLEN ETKEN MADDELİ İLAÇLARI 2 YIL SÜRE İLE

KULLANMASI UYGUNDUR. HASTA İLAÇ KATILIM PAYINDAN MUAFTIR.