Mẫu 2-KNĐ

ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM

LÝ LỊCH
CỦA NGƯỜI XIN VÀO ĐẢNG

Họ và tên đang dùng: ........................................................

Họ và tên khai sinh: ........................................................
Quê quán: ........................................................

Số lý lịch:................................
1
 Ảnh
(3 x 4) SƠ LƯỢC LÝ LỊCH

01. Họ và tên đang dùng: TRƯƠNG ĐOÀN PHÚC NGUYÊN 02. Nam
03. Họ và tên khai sinh: TRƯƠNG ĐOÀN PHÚC NGUYÊN
04. Bí danh: .................................................................................................
05. Ngày, tháng, năm sinh: 10/02/1985
06. Nơi sinh: xã Lạc Tấn, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
07. Quê quán: xã Lạc Tấn, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An.
08. Nơi cư trú:
- Nơi thường trú: ấp 1, xã Lạc Tấn, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
- Nơi tạm trú:................................................................................................
09. Dân tộc: Kinh 10. Tôn giáo: Không
11. Nghề nghiệp hiện nay: Nhân viên hợp đồng tại Chi cục Thi hành án
dân sự huyện Thủ Thừa
12. Trình độ hiện nay:
- Giáo dục phổ thông: 12/12
- Giáo dục nghề nghiệp: Trung cấp Mạng máy tính viễn thông.
- Giáo dục đại học và sau đại học: Cử nhân Luật
- Học hàm:..........................................Lý luận chính trị:.............................
- Ngoại ngữ: Tiếng Anh trình độ B.
- Tin học: Tin học văn phòng trình độ B.
- Tiếng dân tộc thiểu số:...............................................................................
13. Ngày và nơi vào Đoàn TNCSHCM: 26-3-2000 tại trường trung học
cơ sở Nguyễn Thành Nam
14. Ngày và nơi vào Đảng CSVN lần thứ nhất (nếu có):............................
......................................................................................................................
15. Ngày và nơi công nhận chính thức lần thứ nhất (nếu có):.....................
......................................................................................................................
16. Người giới thiệu vào Đảng lần thứ nhất (nếu có):
2
 17. LỊCH SỬ BẢN THÂN

1/ Từ 9/1991 đến 6/1996 Học tiểu học tại trường tiểu học Nhựt Tảo (xã
An Nhựt Tân, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An)
2/ Từ 9/1996 đến 6/2000 Học trung học cơ sở tại trường trung học cơ sở
Nguyễn Thành Nam (xã An Nhựt Tân, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An).
3/ Từ 9/2000 đến 6/2003 Học trung học phổ thông tại trường cấp 2 – 3
Tân Trụ (huyện Tân Trụ, tỉnh Long An).
5/ Từ 10/2003 đến 6/2004 luyện thi đại học.
6/ Từ 10/2004 đến 10/2006 Học tại trường Trung cấp dân lập công nghệ
thông tin Sài Gòn.
7/ Từ 12/2006 đến 9/2007 là nhân viên của công ty TNHH Kim Đạt Tân
( 320, Trần Hưng Đạo, quận 1, thành phố Hồ Chí Minh).
7/ Từ 10/2007 đến 1/2009 đi bộ đội tại Bộ Chỉ huy quân sự tỉnh Long An
8/ Từ 2/2009 đến 6/2010 ở nhà phụ giúp gia đình.
9/ Từ 7/2010 đến nay là nhân viên hợp đồng tại Chi cục Thi hành án dân
sự huyện Thủ Thừa (từ tháng 7/2010 đến tháng 7/2015 theo học tại chức
tại trường đại học Đà Lạt ngành Luật học mở tại trường Đại học Kinh tế
Công nghiệp Long An)
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

3
 18. NHỮNG CÔNG TÁC, CHỨC VỤ ĐÃ QUA

Từ tháng,
năm đến Làm việc gì, ở đâu Chức vụ
tháng, năm
12/2006 đến Nhân viên của công ty TNHH Kim Đạt Nhân viên
9/2007 Tân ( 320, Trần Hưng Đạo, quận 1,
thành phố Hồ Chí Minh)

10/2007 đến đi bộ đội tại Bộ Chỉ huy quân sự tỉnh Binh nhất
01/2009 Long An

7/2010 đến Nhân viên hợp đồng tại Chi cục Thi Nhân viên
nay hành án dân sự huyện Thủ Thừa hợp đồng

....................... .................................................................. ......................

....................... .................................................................. ......................
....................... .................................................................. ......................
....................... .................................................................. ......................
.......................
19. ĐẶC ĐIỂM LỊCH SỬ

.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

4
 20. NHỮNG LỚP ĐÀO TẠO, BỒI DƯỠNG ĐÃ QUA

Từ tháng
Ngành học hoặc tên lớp học Văn bằng
năm đến
Tên trường Hình thức học chứng chỉ
tháng năm
Trung cấp Từ 10/2004
dân lập công Mạng máy tính viễn thông đến 10/2006 Trung cấp
nghệ thông chuyên
tin Sài Gòn nghiệp

Trường đại Luật học Từ 7/2010 Cử nhân

học Đà Lạt đến 7/2015 luật (hệ tại
chức)

21. ĐI NƯỚC NGOÀI

Từ tháng năm
Nội dung đi Nước nào
đến tháng năm

5
 22. KHEN THƯỞNG

Cấp
Tháng năm Lý do, hình thức
quyết định
Cục THADS
Giấy khen hoàn thành tốt nhiệm vụ 6 tháng
6/2011 tỉnh Long
đầu năm 2011
An.
Cục THADS
Giấy khen hoàn thành tốt nhiệm vụ 6 tháng
6/2012 tỉnh Long
đầu năm 2012
An.
Cục THADS
Giấy khen hoàn thành tốt nhiệm đợt 1 năm
7/2013 tỉnh Long
2013
An.
Cục THADS
Giấy khen hoàn thành tốt nhiệm vụ năm
10/2013 tỉnh Long
2013
An.
Cục THADS
Giấy khen hoàn thành tốt nhiệm vụ 6 tháng
5/2014 tỉnh Long
đầu năm 2014
An.
Cục THADS
Giấy khen hoàn thành tốt nhiệm vụ 6 tháng
6/2015 tỉnh Long
đầu năm 2015
An.
Cục THADS
Giấy khen hoàn thành tốt nhiệm vụ 6 tháng
5/2016 tỉnh Long
đầu năm 2016
An.
Cục THADS
Giấy khen hoàn thành tốt nhiệm vụ năm
10/2016 tỉnh Long
2016
An.

23. KỶ LUẬT
6
 Cấp
Tháng năm Lý do, hình thức
quyết định

7
 24. HOÀN CẢNH GIA ĐÌNH

1. Cha đẻ: Trương Văn Mười, năm sinh: 1950

Nơi sinh: xã Lạc Tấn, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Quê quán: xã Lạc Tấn, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Nơi cư trú: ấp 1, xã Lạc Tấn, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Từ 1950 đến 1970 còn nhỏ đi học.
Từ 1971 đến 1973: làm giáo viên tại Trường tiểu học Rạch Thiên ( xã
Hiệp Hòa, huyện Đức Huệ, tỉnh Hậu Nghĩa (nay là tỉnh Long An)).
Từ 1973 đến 1979: làm giáo viên tại Trường tiểu học An Thành ( xã
An Tịnh, huyện Trảng Bàng, tỉnh Tây Ninh).
Từ 1979 đến 2007: làm giáo viên tại Trường tiểu học Nhựt Tảo ( xã
An Nhựt Tân, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An).
Từ 2007 đến nay: Đã nghĩ hưu
Trước và sau 1975 không tham gia hoạt động chính trị.
2. Mẹ đẻ: Đoàn Thị Cúc, năm sinh: 1951
Nơi sinh: xã Gia Lộc, huyện Trảng Bàng, tỉnh Tây Ninh.
Quê quán: xã Gia Lộc, huyện Trảng Bàng, tỉnh Tây Ninh.
Nơi cư trú: ấp 1, xã Lạc Tấn, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Từ 1951 đến 1970 còn nhỏ đi học.
Từ 1971 đến 1973: làm giáo viên tại Trường tiểu học Rạch Thiên ( xã
Hiệp Hòa, huyện Đức Huệ, tỉnh Hậu Nghĩa (nay là tỉnh Long An)).
Từ 1973 đến 1980: làm giáo viên tại Trường tiểu học An Thành ( xã
An Tịnh, huyện Trảng Bàng, tỉnh Tây Ninh).
Từ 1980 đến 2006: làm giáo viên tại Trường tiểu học Nhựt Tảo ( xã
An Nhựt Tân, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An).
Từ 2006 đến nay: Đã nghĩ hưu.
Trước và sau 1975 không tham gia hoạt động chính trị.

Cha vợ: Lưu Văn Hùng, sinh năm: 1965

Quê quán: xã Phú Ngãi Trị, huyện Châu Thành, tỉnh Long An.
Cư trú: thôn 5, xã Ea Rốk, huyện Ea Súp, tỉnh Đắc Lắc
Trước 30/4/1975: còn nhỏ.

8
 Sau 30/4/1975 đến nay: Làm ruộng.
Trước và sau 1975 không tham gia hoạt động chính trị.
Mẹ vợ: Nguyễn Thị Kim Sương, sinh năm: 1965
Quê quán: xã Phước Tân Hưng, huyện Châu Thành, tỉnh Long An.
Cư trú: ấp Phú Xuân 2, xã Phú Ngãi Trị, huyện Châu Thành, tỉnh
Long An
Trước 30/4/1975: còn nhỏ.
Sau 30/4/1975 đến 1981: đi học.
Từ 1982 đến 2002: Công nhân tại công ty dệt Long An
Từ 2002 đến nay: Làm ruộng.
Trước và sau 1975 không tham gia hoạt động chính trị.
( Ông Lưu Văn Hùng và bà Nguyễn Thị Kim Sương đã ly hôn năm 1993)

Vợ: Lưu Thị Trúc Phương, sinh năm: 1989

Quê quán: ấp Nhựt Tân, xã Nhựt Ninh, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Nơi cư trú: ấp 1, xã Lạc Tấn, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Từ 9/1995 đến 6/2000 Học tiểu học tại trường tiểu học Nhựt Ninh (xã
Nhựt Ninh, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An)
Từ 9/2000 đến 6/2004 Học trung học cơ sở tại trường cấp 2-3 Tân Trụ
(huyện Tân Trụ, tỉnh Long An).
Từ 9/2004 đến 6/2007 Học trung học phổ thông tại trường trung học
phổ thông Tân Trụ (huyện Tân Trụ, tỉnh Long An).
Từ tháng 10/2009 đến nay: Nhân viên Cty TNHH MTV Sài Gòn –
Tân An (Siêu thị Coop mart Tân An)

* Anh, chị, em ruột:

a) Chị: Trương Đoàn Phúc Hạnh, sinh năm: 1974
Nơi cư trú: ấp 1, xã Lạc Tấn, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Nghề nghiệp: Làm ruộng.
b) Anh: Trương Đoàn Phúc Thịnh, sinh năm: 1977
Nơi cư trú: ấp 1, xã Lạc Tấn, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Nghề nghiệp: Công chức hiện đang công tác tại Chi cục Thuế huyện
Tân Trụ (tỉnh Long An).

9
 Là Đảng viên Đảng CSVN.
c) Em: Trương Đoàn Phúc Hằng, sinh năm: 1993
Nơi cư trú: ấp 1, xã Lạc Tấn, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Nghề nghiệp: Giáo viên hiện đang công tác tại Trường THCS Lộc
Giang (huyện Đức Hòa, tỉnh Long An).
* Anh, chị, em ruột:
Em vợ: Lưu Nguyễn Anh Duy, sinh năm: 1993
Quê quán: ấp Nhựt Tân, xã Nhựt Ninh, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An.
Cư trú: ấp Nhựt Tân, xã Nhựt Ninh, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Nghề nghiệp:
* Con:
Trương Ngọc Phương Lam, sinh năm: 2008
Quê quán: ấp 1, xã Lạc Tấn, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Nơi cư trú: ấp 1, xã Lạc Tấn, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Học sinh trường tiểu học Tân An

* Quan hệ bên nội:

- Ông Nội: Trương Văn Vàng, Năm sinh:1916
Quê quán: xã Lạc Tấn, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Nơi cư trú: ấp 2, xã Lạc Tấn, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Trước 30/4/1975: làm ruộng.
Sau 30/4/1975: làm ruộng
Trước và sau 1975 không tham gia hoạt động chính trị.
Mất năm 1976 (bệnh)
- Bà Nội: Hồ Thị Đẩu, Năm sinh: 1919
Quê quán: xã Lạc Tấn, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Nơi cư trú: ấp 2, xã Lạc Tấn, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Trước 30/4/1975: làm ruộng.
Sau 30/4/1975: làm ruộng.
Trước và sau 1975 không tham gia hoạt động chính trị.
Mất năm 1987 (Bệnh già)
- Bác: Trương Văn Y, sinh năm: 1936
Quê quán: xã Lạc Tấn, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An

10
 Nơi cư trú: ấp 1, xã Lạc Tấn, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Trước 30/4/1975: đi lính chế độ củ Sư đoàn 25, cấp bật hạ sĩ.
Sau 30/4/1975 đến nay: làm ruộng tại ấp 1, xã Lạc Tấn, huyện Tân
Trụ, tỉnh Long An.
- Bác: Trương Văn Ty, sinh năm: 1938
Quê quán: xã Lạc Tấn, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Nơi cư trú: Khu phố 2,phường An Lạc, huyện Bình Chánh, thành phố
Hồ Chí Minh.
Trước 30/4/1975: buôn bán.
Sau 30/4/1975 đến nay: buôn bán.
- Bác: Trương Văn Tôn, sinh năm: 1940
Quê quán: xã Lạc Tấn, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Nơi cư trú: ấp 1, xã Lạc Tấn, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Trước 30/4/1975: đi lính chế độ củ cấp bậc trung úy quân tiếp viện Sư
đoàn 4 Cần Thơ.
Sau 30/4/1975 đến nay: làm ruộng tại ấp 1, xã Lạc Tấn, huyện Tân
Trụ, tỉnh Long An.
- Bác: Trương Văn Theo, sinh năm: 1944
Quê quán: xã Lạc Tấn, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Nơi cư trú: ấp 1, xã Lạc Tấn, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Trước 30/4/1975: đi lính chế độ củ làm tài xế quân đoàn 3.
Sau 30/4/1975 đến nay: làm ruộng tại ấp 1, xã Lạc Tấn, huyện Tân
Trụ, tỉnh Long An.
- Cô: Trương Minh Nguyệt, sinh năm: 1948
Quê quán: xã Lạc Tấn, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Nơi cư trú: Võ Văn Tần, phường 2, thành phố Tân An, tỉnh Long An
Trước 30/4/1975: Làm thư ký hàng buôn.
Sau 30/4/1975: làm giáo viên.
Hiện nay đã nghĩ hưu
- Cô: Trương Ngọc Cam, sinh năm: 1956
Quê quán: xã Lạc Tấn, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Nơi cư trú: ấp 3, xã Lạc Tấn, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Trước 30/4/1975: Còn nhỏ đi học.

11
 Sau 30/4/1975: làm giáo viên tại trường tiểu học Nhựt Tảo (xã An
Nhựt Tân, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An.
Là đảng viên Đảng CSVN.
- Chú: Trương Văn Lẹ, sinh năm: 1958
Quê quán: xã Lạc Tấn, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Nơi cư trú: ấp 2, xã Lạc Tấn, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Trước 30/4/1975: Còn nhỏ đi học.
Sau 30/4/1975: làm giáo viên tại trường trung học cơ sở Nguyễn
Thành Nam (xã An Nhựt Tân, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An).
Là đảng viên Đảng CSVN.
- Cô: Trương Ngọc Anh, sinh năm: 1960
Quê quán: xã Lạc Tấn, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Nơi cư trú: Đang định cư tại nước Công hòa Pháp
Trước 30/4/1975: Còn nhỏ đi học.
Sau 30/4/1975: theo chồng định cư tại nước Công hòa Pháp.
- Cô: Trương Ngọc Ánh, sinh năm: 1964
Quê quán: xã Lạc Tấn, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Nơi cư trú: xã Bình Tâm, thành phố Tân An, tỉnh Long An
Trước 30/4/1975: Còn nhỏ đi học.
Sau 30/4/1975 đến nay: buôn bán tại xã Bình Tâm, thành phố Tân An,
tỉnh Long An.
* Quan hệ bên ngoại:
- Ông Ngoại: Đoàn Văn Nuôi, Năm sinh: 1915
Quê quán: xã Gia Lộc, huyện Trảng Bàng, tỉnh Tây Ninh
Nơi cư trú: thị trấn Gia Lộc, huyện Trảng Bàng, tỉnh Tây Ninh
Trước 30/4/1975: Buôn bán
Sau 30/4/1975: Buôn bán
Mất năm 1992 (Bệnh già)
Trước và sau 1975 không tham gia hoạt động chính trị.
- Bà Ngoại: Trịnh Thị Mai, Năm sinh: 1920
Quê quán: xã Gia Lộc, huyện Trảng Bàng, tỉnh Tây Ninh
Nơi cư trú: thị trấn Gia Lộc, huyện Trảng Bàng, tỉnh Tây Ninh
Nghề nghiệp: Buôn bán

12
 Lịch sử chính trị:
Trước 30/4/1975: Buôn bán
Sau 30/4/1975: Buôn bán
Mất năm 2010 (Bệnh già)
Trước và sau 1975 không tham gia hoạt động chính trị.
- Dì: Đoàn Thị Kim, Năm sinh: 1942
Quê quán: xã Gia Lộc, huyện Trảng Bàng, tỉnh Tây Ninh
Nơi cư trú: ấp Lộc Du, thị trấn Trảng Bàng, huyện Trảng Bàng, tỉnh
Tây Ninh
Trước 30/4/1975: Làm dịch vụ xe khách.
Sau 30/4/1975: Làm dịch vụ xe khách.
- Dì: Đoàn Thị Tuyết, Năm sinh: 1945
Quê quán: xã Gia Lộc, huyện Trảng Bàng, tỉnh Tây Ninh
Nơi cư trú: ấp Lộc Du, huyện Trảng Bàng, tỉnh Tây Ninh
Trước 30/4/1975: Buôn bán.
Sau 30/4/1975: Làm ruộng.
Mất năm 1980 do bị bệnh.
- Dì: Đoàn Thị A, Năm sinh: 1948
Quê quán: xã Gia Lộc, huyện Trảng Bàng, tỉnh Tây Ninh
Nơi cư trú: ấp Lộc Du, huyện Trảng Bàng, tỉnh Tây Ninh
Trước 30/4/1975: làm giáo viên.
Sau 30/4/1975: làm giáo viên.
Hiện nay đã nghĩ hưu.
Là đảng viên Đảng CSVN và là nhà giáo ưu tú.
- Dì: Đoàn Thị Quỳnh, Năm sinh: 1952
Quê quán: xã Gia Lộc, huyện Trảng Bàng, tỉnh Tây Ninh
Nơi cư trú: xã An Lạc Thôn, huyện Kế Sách, tỉnh Sóc Trăng
Trước 30/4/1975: làm tá viên Quang Tuyến X tại Cần Thơ.
Sau 30/4/1975 đến nay: Làm ruộng.
- Dì: Đoàn Thị Lan, Năm sinh: 1953
Quê quán: xã Gia Lộc, huyện Trảng Bàng, tỉnh Tây Ninh
Nơi cư trú: thị trấn Gia Lộc, huyện Kế Sách, tỉnh Sóc Trăng
Trước 30/4/1975: làm tá viên Quang Tuyến X tại bệnh viện Chợ Rẫy.

13
 Sau 30/4/1975 đến 1978: làm tá viên Quang Tuyến X tại bệnh viện
Chợ Rẫy.
Từ 1979 đến nay buôn bán.
- Dì: Đoàn Thị Cúc, Năm sinh: 1957
Quê quán: xã Gia Lộc, huyện Trảng Bàng, tỉnh Tây Ninh
Nơi cư trú: thị trấn Gia Lộc, huyện Trảng Bàng, tỉnh Tây Ninh
Trước 30/4/1975: Đi học.
Sau 30/4/1975 đến 1982: làm giáo viên.
Từ 1983 đến nay: Buôn bán
- Dì: Đoàn Thị Thu Hà, Năm sinh: 1960
Quê quán: xã Gia Lộc, huyện Trảng Bàng, tỉnh Tây Ninh
Nơi cư trú: thị trấn Gia Lộc, huyện Trảng Bàng, tỉnh Tây Ninh
Trước 30/4/1975: Đi học.
Sau 30/4/1975 đến 1984: làm giáo viên.
Từ 1985 đến nay: Buôn bán

6. Bên Vợ
* Quan hệ bên nội vợ:
Ông nội: Lưu Văn Nên, sinh năm: 1925
Quê quán: xã Phú Ngãi Trị, huyện Châu Thành, tỉnh Long An.
Cư trú: ấp Phú Xuân 2, xã Phú Ngãi Trị, huyện Châu Thành, tỉnh
Long An
Trước và sau 30/4/1975 làm ruộng.
Mất năm 2013.
Trước và sau 1975 không tham gia hoạt động chính trị.
Bà nội: Nguyễn Thị Mạnh, sinh năm: 1924
Quê quán: xã Phước Tân Hưng, huyện Châu Thành, tỉnh Long An.
Cư trú: ấp Phú Xuân 2, xã Phú Ngãi Trị, huyện Châu Thành, tỉnh
Long An
Trước và sau 30/4/1975 làm ruộng.
Hiện nay đang dưỡng già
Trước và sau 1975 không tham gia hoạt động chính trị.
Bác: Lưu Văn Ngòai, năm sinh: 1946

14
 Quê quán: xã Phú Ngãi Trị, huyện Châu Thành, tỉnh Long An.
1966 đi lính thuộc sư đoàn 4 không quân (nguyên là không đoàn 74)
cấp bật binh nhì.
Mất năm 1968.
Cô: Lưu Thị Kim Anh, năm sinh: 1949
Quê quán: xã Phú Ngãi Trị, huyện Châu Thành, tỉnh Long An.
Cư trú: ấp Thanh Hòa, xã Thanh Phú Long, huyện Châu Thành, tỉnh
Long An
Trước và sau 30/4/1975 làm ruộng.
Cô: Lưu Thị Phụng, năm sinh: 1953
Quê quán: xã Phú Ngãi Trị, huyện Châu Thành, tỉnh Long An.
Cư trú: 37 Nguyễn Minh Trường, phường 3, thành phố Tân An, tỉnh
Long An
Trước và sau 30/4/1975 làm ruộng.

Bác: Lưu Văn Sáo, năm sinh: 1954

Quê quán: xã Phú Ngãi Trị, huyện Châu Thành, tỉnh Long An.
Cư trú: ấp Cần Đôn, xã Minh Thạnh, huyện Dầu Tiếng, tỉnh Bình
Dương
Nghề nghiệp: trưởng ấp Cần Đôn, đại biểu HĐND xã Minh Thạnh,
huyện Dầu Tiếng, tỉnh Bình Dương và là đảng viên ĐCSVN
Bác: Lưu Văn Thật, năm sinh: 1956
Quê quán: xã Phú Ngãi Trị, huyện Châu Thành, tỉnh Long An.
Cư trú: ấp Phú Xuân II, xã Phú Ngãi Trị, huyện Châu Thành, tỉnh
Long An
Nghề nghiệp: làm ruộng
Năm 1974 đi lính quân cảnh không quân tại phi trường Phan Rang
Sau 30/4/1975 ra trình diện và học cải tạo khoản 5 ngày tại Châu
Thành, Long An.
Từ 1975 đến nay làm ruộng tại xã Phú Ngãi Trị, huyện Châu Thành,
tỉnh Long An
Cô: Lưu Thị Tiếng, năm sinh: 1957
Quê quán: xã Phú Ngãi Trị, huyện Châu Thành, tỉnh Long An.

15
 Cư trú: ấp Phú Xuân II, xã Phú Ngãi Trị, huyện Châu Thành, tỉnh
Long An
Nghề nghiệp: làm ruộng.
Cô: Lưu Thị Kiều, năm sinh: 1959
Quê quán: xã Phú Ngãi Trị, huyện Châu Thành, tỉnh Long An.
Cư trú: ấp Phú Xuân I, xã Phú Ngãi Trị, huyện Châu Thành, tỉnh Long
An
Nghề nghiệp: làm ruộng.
Chú: Lưu Văn Dũng, năm sinh: 1961
Quê quán: xã Phú Ngãi Trị, huyện Châu Thành, tỉnh Long An.
Cư trú: ấp Phú Xuân II, xã Phú Ngãi Trị, huyện Châu Thành, tỉnh
Long An
Nghề nghiệp: làm ruộng.
Cô: Lưu Thị Nghi, năm sinh: 1967
Quê quán: xã Phú Ngãi Trị, huyện Châu Thành, tỉnh Long An.
Cư trú: số 7 Trần Văn Nam, phường 3, thành phố Tân An, tỉnh Long
An
Nghề nghiệp: thợ may.
Cô: Lưu Thị Mỹ Dung, năm sinh: 1970
Quê quán: xã Phú Ngãi Trị, huyện Châu Thành, tỉnh Long An.
Cư trú: ấp Phú Xuân II, xã Phú Ngãi Trị, huyện Châu Thành, tỉnh
Long An
Nghề nghiệp: làm ruộng.
* Quan hệ bên ngoại vợ:
Ông ngoại: Nguyễn Văn Quan, sinh năm: 1932
Quê quán: ấp Nhựt Tân, xã Nhựt Ninh, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An.
Cư trú: ấp Nhựt Tân, xã Nhựt Ninh, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Trước và sau 30/4/1975 làm ruộng.
Mất năm 2010
Trước và sau 1975 không tham gia hoạt động chính trị.
Bà ngoại: Lưu Thị Khoắng, sinh năm: 1934
Quê quán: ấp Nhựt Tân, xã Nhựt Ninh, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An.
Cư trú: ấp Nhựt Tân, xã Nhựt Ninh, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An

16
 Trước và sau 30/4/1975 làm ruộng.
Hiện nay đang dưỡng già
Trước và sau 1975 không tham gia hoạt động chính trị.
Dì: Nguyễn Thị Ngoan, năm sinh: 1957
Quê quán: ấp Nhựt Tân, xã Nhựt Ninh, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An.
Cư trú: ấp Nhựt Tân, xã Nhựt Ninh, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Nghề nghiệp: làm ruộng.
Mất năm 2013 (bệnh)
Cậu: Nguyễn Thành Chân, năm sinh: 1958
Quê quán: ấp Nhựt Tân, xã Nhựt Ninh, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An.
Cư trú: 216 Nguyễn Cửu Vân, phường 4, thành phố Tân An, tỉnh
Long An
Nghề nghiệp: buôn bán.
Cậu: Nguyễn Thành Chất, năm sinh: 1960
Quê quán: ấp Nhựt Tân, xã Nhựt Ninh, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An.
Cư trú: ấp 1, xã Tân Phước Tây, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Nghề nghiệp: Làm ruộng.
Dì: Nguyễn Thị Kim Loan, năm sinh: 1961
Quê quán: ấp Nhựt Tân, xã Nhựt Ninh, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An.
Cư trú: ấp Nhựt Tân, xã Nhựt Ninh, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Nghề nghiệp: Giáo viên (đã nghĩ hưu).
Đảng viên
Cậu: Nguyễn Thành Luân, năm sinh: 1962
Quê quán: ấp Nhựt Tân, xã Nhựt Ninh, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An.
Cư trú: ấp Nhựt Tân, xã Nhựt Ninh, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Nghề nghiệp: Lao động tự do.
Cậu: Nguyễn Thành Chiến, năm sinh: 1966
Quê quán: ấp Nhựt Tân, xã Nhựt Ninh, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An.
Cư trú: xã Lợi Bình Nhơn, thành phố Tân An, tỉnh Long An
Nghề nghiệp: công chức đang công tác tại Viện Kiểm sát nhân dân
thành phố Tân An
Đảng viên.
Cậu: Nguyễn Thành Lũy, năm sinh: 1968

17
 Quê quán: ấp Nhựt Tân, xã Nhựt Ninh, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An.
Cư trú: phường Linh Trung, quận Thủ Đức, thành phố Hồ Chí Minh
Nghề nghiệp: Kinh doanh
Dì: Nguyễn Thị Kim Oanh, năm sinh: 1969
Quê quán: ấp Nhựt Tân, xã Nhựt Ninh, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An.
Cư trú: Hiện đang định cư tại Canada.
Nghề nghiệp: Hợp tác lao động tại Canada.
Cậu: Nguyễn Thành Duyên, năm sinh: 1970
Quê quán: ấp Nhựt Tân, xã Nhựt Ninh, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An.
Cư trú: 216 Nguyễn Cửu Vân, phường 4, thành phố Tân An, tỉnh
Long An
Nghề nghiệp: lao động tự do.
Dì: Nguyễn Thị Kim Liên, năm sinh: 1972
Quê quán: ấp Nhựt Tân, xã Nhựt Ninh, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An.
Cư trú: xã Bình Tịnh, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Nghề nghiệp: Nữ hộ sinh tại Bệnh viện đa khoa Tân Trụ
Đảng viên
Dì: Nguyễn Thị Kim Tuyến, năm sinh: 1975
Quê quán: ấp Nhựt Tân, xã Nhựt Ninh, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An.
Cư trú: ấp Nhựt Tân, xã Nhựt Ninh, huyện Tân Trụ, tỉnh Long An
Nghề nghiệp: Giáo viên trường tiểu học Lữu Văn Khá (xã Nhựt Ninh,
huyện Tân Trụ, tỉnh Long An)
Đảng viên

.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................

18
 25. TỰ NHẬN XÉT

(Ghi những ưu điểm, khuyết điểm chính của bản thân về các mặt phẩm chất chính trị,
đạo đức lối sống, năng lực công tác và quan hệ quần chúng, sự tín nhiệm của quần
chúng và đảng viên ở đơn vị công tác đối với bản thân như thế nào)
* Ưu điểm:
Luôn chấp hành đường lối, chủ trương, nghị quyết của Đảng và pháp luật
của Nhà Nước. Trung thành với chủ nghĩa Mác – Lênin và tư tưởng Hồ
Chí Minh. Bản thân luôn có lối sống trong sáng, lành mạnh, giản dị hòa
mình cùng tập thể, không có tư tưởng cục bộ, bè phái gây mất đoàn kết
nội bộ, chấp hành tốt việc thực hành tiết kiệm chống lãng phí. Luôn lắng
nghe ý kiến đóng góp của đồng nghiệp để bản thân ngày càng hoàn thiện
hơn. Luôn tôn trọng, tận tình phục vụ nhân dân, có thái độ cư xử lời nói
đúng mực trước nhân dân. Bản thân luôn xác định được nhiệm vụ và
hoàn thành tốt mọi nhiệm vụ được giao. Thường xuyên học tập rèn
luyện, trao đồi khiến thức để thực hiện nhiệm vụ tốt hơn.
* Khuyết điểm:
Tinh thần phê và tự phê bình chưa mạnh dạn, trong đấu tranh xây dựng
đơn vị còn thiếu kiên quyết; chưa mạnh dạn đề xuất ý kiến trong các cuộc
họp.

26. CAM ĐOAN VÀ KÝ TÊN

Tôi cam đoan đã khai đầy đủ, rõ ràng và chịu trách nhiệm trước
Đảng về những nội dung đã khai trong lý lịch.

Ngày .... tháng .... năm .............

Ký tên
(Ghi rõ họ và tên)

19
20