BORANG MAKLUMAT PENIAGA

NAMA PENUH : _______________________________________________________

NO. K/P : _______________________________________________________

ALAMAT RUMAH : _______________________________________________________

NO. LOT BAZAR : _______________________________________________________

NO. TEL : _______________________________________________________

NAMA SYARIKAT : _______________________________________________________

(Jika ada)
NO. PENDAFTARAN : _______________________________________________________

ALAMAT SYARIKAT : _______________________________________________________

: _______________________________________________________

: _______________________________________________________

JENIS PRODUK : _______________________________________________________

Untuk peniaga makanan sila nyatakan adakah anda telah menerima suntikan Typhoid?
YA / TIDAK
Jika peniaga yang telah ada/menerima suntikan Typhoid sila sediakan satu salinan sijil dan
serahkan kepada Pejabat Penganjur (LOT 14)