általános ápoló képzés

Zrinyi Tünde

Ápolási anamnézis - Interjú

Anamnézis:
A pácienstől nyert, a betegség szempontjából lényeges bio-pszicho-szociális adatok (szubjektív,
objektív) strukturált leírása branching (elágazó) módszer alkalmazásával.

Interjú:
A szubjektív panaszok kikérdezése, az egészségi előzményei megtudakolása. Szervezett beszélgetés
(bemutatkozás, tájékoztatás, tájékozódás, kérdezés, befejezés), a kedvező ápoló-beteg kapcsolat
kialakításával. Nyugodt körülmények biztosítása, megfelelő kommunikációval, előítéletek nélkül.
Rendszerezett kérdéssorral, sietség nélkül, ösztönözve a páciens biztonságérzetét, sietség nélküli
válaszadását, visszaigazolással.
Mindeközben figyelve:
a nonverbális jelekre,
magatartására (kooperatív, nem kooperatív…)
általános megjelenés (öltözet)
pszichomotilitás, mimika (járás, testtartás, ticek)
kongnitív funkciók (tudatállapot, orientáció, figyelem, intelligencia)
érzelmi és hangulati állapot
betegségtudat

Szülészet-Nőgyógyászat

Betegfelvétel, an: A kismamánál diagnosztizált terhességi diabétesz, magas vérnyomás, túlsúly van
kórelőzményként. Terhessége harmadik trimeszterében van.

Az anamnézis felvételénél jelen van a szülészet-nőgyógyászat egyik ápolója, aki korábban átismételte
velem a tanultakat, felkészített a lényeges kérdésekre.
Az osztály előtti váróban tartózkodó kismamához odamentem, bemutatkoztam, megkérdeztem a
nevét, hogy jó személyt szólítottam-e meg, megkértem, hogy búcsúzzon el a kísérő hozzátartozójától
akit tájékoztattam az osztály látogatási idejéről, a csomagjait segítve a szobájába kísértem. Ekkor
csatlakozott hozzánk a nővér is, aki szintén bemutatkozott, bemutatott engem is:

- Tünde a felnőttképzés keretében szakmai gyakorlaton van ismét az osztályunkon, a feladata a

tájékoztatás, az adatok, előzmények felvétele, és a vitális értékek mérése a betegfelvételhez. Magam
is jelen leszek, ha kérdése, kérése van én segítségére leszek.

- Rendben, köszönöm-mondta a kismama, „Kitti”.

- Zrinyi Tünde vagyok, a következő félévben vizsgázom, mint általános ápoló, jelenleg gyakorló
ápolóként dolgozom, házi betegápolással foglalkozom. Idős és testileg ellátásra szoruló embereket
ápolok, napi szinten kapcsolatban vagyok velük és sok esetben családtagjaikkal, hozzátartozóikkal is.
megértésem, együttérzésem segítségemre van a munkámban, most az ön segítségét szeretném
kérni, mivel kicsit izgulok. – A kismama elmosolyodott, és bólintott. – Együttműködésre utaló jel.
- Hogy érzi magát Kitti? – A beszélgetést személyessé teszi, a bizalom építésére, a feszültség oldására
irányul.
- Köszönöm jól, de sokat fáj a fejem, és hát a lábaim nehezek, feszít a bőröm és csúnyák. – a panaszai
valósak, levertsége látható, görnyedt testtartása a fájdalmat jelezheti. Vérnyomásmérés. Lábaszára
ödémás, ami a terhességi diabétesszel kapcsolatba hozhatóan toxémiás tüneteket jelenthet, arc és a
szeme környéke is vizenyős. Ágynyugalom, felpolcolt lábak javíthatnak a kellemetlen tüneteken,
megfelelő folyadékbevitelre figyelni kell.
- A doktor úr mondta, hogy a délelőtt, hamarosan még beszél Önnel, ezekre a panaszokra keres
megoldást, lesznek már ma is vizsgálatok, erről is ő tájékoztatja magát. Addig majd öltözzön át és
kérem feküdjön ágyba, lábait felpocolva, hozok magának még párnát, és az ágyát megmutatom,
hogyan tudja állítani a távirányítóval, ezzel a gombbal tudja a lábrészt megemelni, ami a duzzadt
lábnál segít. – Ezzel is éreztetem, hogy a panaszát komolyan veszem, keresünk rá megoldást, egyben
megnyugtatom, ami a fájdalomérzet pszichés enyhítésében segít
- Rendben.-. Együttműködő beteg benyomását teszi.
- Hadd kérdezzem a kisbabájáról, tudja már mi lesz? Kisfiú? Kislány? – A bizalmas viszony mélyítése,
további társalgási témák lehetősége, figyelve a részletekre és megjegyezve azokat, hogy a későbbi
beszélgetésekben is emlékezve rá, a bizalom megmaradjon. Hogy érezhesse, hogy mint személy
számít és nem csak egy darab páciens.
- Kislány, már nevet is választottunk, Dorina lesz a neve, először Dórán vagy Dorottyán
gondolkodtunk, de azt olyan komoly. A Dorina, modern és elegáns, Dorkának becézzük majd. –
Oldódik a beszélgetésben.
- Szép nevet választottak, ritka, de mégis könnyen megjegyezhető. – Visszaigazolás, mutatva, hogy
figyelnek rá. majd témaváltás, hiszen a feladatunk miatt vagyok ott, további munkák is várnak. - A
szobába a délelőtt folyamán még egy kismama érkezik, addig nyugodt helye van a kicsomagoláshoz,
válassza ki az ágyát, megmutatom a szekrényét, és tekintse meg a fürdőszobát.
- Kérem, üljön le, ahol a nagy pocakkal kényelmesebb, hogy az adatokat felvehessem, és szeretném
megkérni, hogy válaszoljon a kérdésekre.
- A személyes adatokat leegyeztetem, a rendszerünkbe már felvezetésre került
-…
- Köszönöm. A váróban a baba apukájától búcsúzott el, ő a megjelölt hozzátartozó, akit
értesíthetünk?
- Igen, ő a férjem. – (családi támogatás) A férfi is erős testalkatú, túlsúlyos, de ápolt rendezett
kinézetű.
- Volt egyházi esküvőjük is?
- Igen, tavaly házasodtunk össze, volt templomi esküvönk is a Szt-István Templomban, akkor itt voltak
a rokonok is. Apukám nem, de anyukám többször eljön vonattal, ők is messze laknak.
- Akkor nem könnyű maguknak, de a kicsi megszületése után az is nagy segítség, ha anyukája el tud
jönni néha-néha. Az apuka is jelen lesz majd a szülésnél?
- Igen apás szülést terveztünk. – A kórházban erre lehetőség van.
- A tüneteiről és azzal kapcsolatban kérdezem: mondja el az Ön által észlelt tüneteket, mikor lép fel a
fejfájás, és egy tízes skálán hogyan értékeli az erősségét?
- Sokszor reggel már arra ébredek, hogy hasogat a fejem, akkor 8-asra tenném, ami valamikor
hamarosan enyhül, valamikor 5-ös erősségű marad akár órákig is. Kezdetben az időjárást okoltam, de
nem javult az időjárás változással sem.
- Mit szokott ilyenkor tenni?
- Általában lepihenek, amikor a hasam még nem volt ekkora és én sem – zavarában nevet –sétáltam
sokat, de most már a lábaim miatt sem tudok.
- A pihenés is jót tesz, esetleg ilyenkor nyáron érdemes a szobát besötétíteni fejfájás esetén, mert az
erős fény is zavaró lehet. A séta valóban jót tenne, ami a cukorbetegségében is segít, hiszen a
rendszeres testmozgás javallott. Most azonban, hogy a lábai így bedagadnak, ez nem előnyös, sőt
pihentetnie kell. Fájdalomcsillapításra a doktor úr tesz javaslatot, annyit tudok addig segíteni, hogy a
fülcimpákat a mutató és a hüvelykujj között morzsolgatva enyhülhet a fájdalom, mutatom, próbálja
meg… A pozitív gondolatok, amik ilyenkor, babaváráskor a kisbabára készülve körül lengik az embert
szintén nyugtatóan hatnak.
- A lábdagadás mióta van?
- Már egy ideje, hetek óta, de délután mindig lepihenek, nem szokott ennyire rossz lenni, 4-5 napja
feszül ennyire, tegnap voltam a védőnőnél, ő javasolta, hogy keressem meg a doktor úrat és beutalt a
kórházba.
- Tart diétát? Meséljen a táplálkozási szokásairól. Mit evett mondjuk tegnap?
- Szeretek enni, azt hiszem, ez látszik is, most ugye a baba miatt többet eszek, nagyon jól főzök, a
párom is dicséri. – a felelősséget próbálja elhárítani -Reggel felvágottas zsemlét ettem, natúr
joghurttal, délelőtt ettem barackot és banánt, kívánom a gyümölcsöket, ebéd zöldségleves volt és
rizseshús, a párom kedvence, én nem ettem belőle sokat, uborkasalátával. Délután kicsit bűnöztem,
mert lángost kb. egy felet, talán kicsit többet megettem, de este csak egy vajas zsemlét ettem hideg
tejjel.
- Javasolt a doktor úr diétát, vagy a védőnő?
- Igen, de nem tudom igazán betartani, nem eszek sok kenyeret, csokit sem, a kávét cukor nélkül
iszom most.
- Nagyon jól tette, hogy a védőnőt és az orvosát felkereste, a magzat érdekében követi vagy próbálja
követni az utasításait, ezzel a tünetek enyhíthetők lesznek. – megerősítés a probléma fontosságára,
és szembesítés a személyes felelősségre - A gyümölcsök azonban, sok cukrot tartalmaznak. A diétával
kapcsolatban itt tartózkodása idejére és a születendő babája egészsége érdekében segítséget kérünk
diabetikustól is, hiszen a diabétesz a babára is hatással van. A megfelelő étrenddel sokat tud tenni
önmaga egészségéért és a babáért. – A tájékoztatás fontos, hogy tudatosuljon, mit tesz, mit tehet, mi
a helyes, felelősségteljes hozzáállás a diétához, a diabéteszhez.
- Már nem dolgozik?
- Otthon vagyok már a 20. hét óta, sokszor lettem rosszul és a cukorbetegségem miatt otthon
maradtam.
- Van a családban cukorbeteg?
- Igen, az apukám, és az ő anyukája.
- Milyen betegségei voltak, a gyerekkoriakat is mondja, kérem, esetleg ha műtétje volt, azt is
feljegyzem.
- Kiskoromban voltam bárányhimlős, kivették a mandulámat 10 éves koromban. Allergiás vagyok a
dióra, mogyoróra, ezt egy allergia-vizsgálaton állapították meg, mert bőrgyógyászati panaszaim
voltak. Védőoltást a kötelezőket megkaptam, kullancs ellen is be vagyok oltva, most a covid oltást is
megkaptam a harmadikat is. Nem dohányzom, nem is dohányoztam, most már a párom sem. Kávét
naponta egyet néha kettőt iszom, alkoholt csak alkalmanként fogyasztok, de már vagy egy éve nem
ittam.
-. Ön figyel az egészségére, a cukorbetegség, így, hogy a családban halmozottan is előfordul, még
akkor is, ha Önnél a terhesség alatt jelentkezett, vegye egy figyelmeztető jelnek, hogy a helyes,
szénhidrátban szegény, de zöldségben és rostokban gazdag táplálékot helyezzék előtérbe. Nagyszerű
receptek vannak az interneten, különböző fórumokon is, én is előszeretettel próbálok ki új
recepteket.
- Mondta, hogy délben lepihen, jól alszik, mennyire tud pihenni?
- Igen, délben szoktam egy-másfél órát bólintani, este 10 körül fekszem le, az utóbbi időben nem
alszom át az éjszakákat, hol szomjas vagyok, hol WC-re kell mennem, és a fejem is szokott fájni.
Reggel 8-9 között kelek általában.
- Úgy érzi, elegendő ennyi pihenés?
- Igen, de ha mégis fáradt vagyok, a kanapén néha-néha tévézés közben elalszom nappal is.
- Köszönöm a segítségét, feljegyeztem, amiket mondott, a panaszaira, mint mondtam, a doktor úr
még ad segítséget, a későbbi vizsgálatokról ő tájékoztatja, emiatt majd jövök és elkísérem oda. Most
szeretném megmérni a vérnyomását, vércukrát, testhőmérsékletét, reggel meg volt látom a vérvétel,
és a vizeletvizsgálat…. Köszönöm, a ruháit, dolgait kipakolhatja, vegyen fel hálóruhát és kérem, ahogy
az ágyat mutattam, feküdjön le, semmiképpen ne lógassa a lábait. Hamarosan ismét találkozunk,
mihelyst a doktor úr fogadni tudja, addig kérem, olvassa át az osztály rendjét, mikor vannak a vizitek,
étkezések, látogatás, stb. Addig viszont látásra, köszönöm.
A felvett adatok, melyek egyeznek az orvos által kiadott diagnózissal, rendszerezve, áttekinthető
módon dokumentálásra kerül. Az adatrögzítés elvárása: alapos, tényszerű, pontos. Minden vizsgálati
eredményt rögzítünk:

Fizikális:
Egy hete erős lábduzzadás
fejfájás
kevés, minimális mozgás ( fizikai gátoltság)
sok kalóriabevitel, kevés rostos, növényi táplálék
túlsúly
nem megfelelő helyzetadaptáció a diabétesszel kapcsolatban ( ismerethiány)

Intellektuális:
beszédes
figyelme kitartó
az új ismereteket érdeklődve fogadja

Emocionális:
a lábát eltakarja (testzavar)
a kövérsége látszólag nem zavarja, ugyanakkor lesüti a szemét, ha erről beszél

Szociális:
férjével él, szülőktől távol
az utóbbi időben keveset mozdul ki otthonából

Vallási:
Vallását nem gyakorolja, vallásosnak vallja magát, római katolikus