Professional Documents
Culture Documents
K Gan - Cập Nhật Chẩn Đoán Và Điều Trị
K Gan - Cập Nhật Chẩn Đoán Và Điều Trị
Xơ gan
4
Xơ gan
3
Không xơ gan
2
0.32
1
Nhiễm HCV
P = 0.877
14.5-year cumulative incidence of cirrhosis
36,6%
40,0% (n = 494)
P = 0.0007
30,0%
21,6%
(n = 262)
20,0%
4,8%
10,0%
(n = 630)
0,0%
Untreated NSVR SVR
SVR (sustained virological response) defined as
undetectable plasma HCV-RNA at follow-up week 24
Huang et al. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:1029-1038
Xuất độ HCC
đứng thứ 6 trong các loại ung thư toàn cầu 1
Phổi 1,549,121
Vú 1,301,867
Đại / Trực tràng 1,167,020
Dạ dày 1,066,543
Tuyến tiền liệt 782,647
Gan 711,128
Cổ tử cung 559,094
Thực quản 529,283
Bạch cầu 330,963
Bàng quang 314,256
Buồng trứng 230,555
Thân tử cung 226,787
Khoang miệng 200,774
Lymphoma Non-Hodgkin 196,298
0 200,000 400,000 600,000 800,000 1,000,000 1,200,000 1,400,000 1,600,000 1,800,000
HCC đứng thứ ba trong các nguyên nhân gây chết do ung thư
HCC là khối u gan ác tính nguyên phát phổ biến nhất ở BN trưởng thành 2
1. Garcia M, et al. American Cancer Society, 2007. www.cancer.org. Accessed March 20, 2008.
2. Perz JF, et al. J Hepatol. 2006;45:529-538.
Xuất độ ung thư tại Việt Nam : phân bố theo giới tính
Xuất độ ung thư tại Việt Nam : nam giới
Tần suất
Tử vong
Tần suất
Tử vong
4000 3543
3205 3116
3500 2912
3000 2595 2629
2891
2537
2403
2500 2139
2000
1500
1000 652
509 576 579
456
500
0
2010 2011 2012 2013 2014
Tổng số Nam Nữ
Khác
Vĩnh Long 400
Trà Vinh 294
TPHCM 2450
Tiền Giang 1038
Tây Ninh 454
Sóc Trăng 201
Quảng Ngãi 335
Quảng Nam 128
Phú Yên 206
Ninh Thuận 258
Long An 635
Lâm Đồng 392
Kontum
Kiên Giang
62
367
Phân bổ bệnh nhân
344
HCC mới phát hiện
Khánh Hòa
Hậu Giang 124
Gia Lai 233
Đồng Tháp
Đồng Nai
650
994 theo địa chỉ
Đắc Nông 96
Đà Nẵng 66
Daklak 488
Cần Thơ 328
Campuchia 158
Cà Mau 339
BRVT 398
Bình Thuận 494
Bình Phước 307
Bình Dương 542
Bình Định 522
Bến Tre 368
Bạc Liêu 247
An Giang 838
0 500 1000 1500 2000 2500 3000
Một vài số liệu
Khoa U gan BVCR 2010-2014 :
15371 bệnh nhân HCC mới phát hiện
43.09 % đã quá chỉ định điều trị
Nhóm bệnh nhân HCC mới phát hiện : 80.52 % có liên quan
đến nhiễm virus viêm gan
HBV 54.81 %
HCV 23.34 %
HBV & HCV 2.37 %
Nhóm bệnh nhân HCC mới phát hiện nhưng đã quá chỉ định
điều trị : 75.57 % có liên quan đến nhiễm virus viêm gan
HBV 57.06 %
HCV 16.58 %
HBV & HCV 1.93 %
TẦM SOÁT
Kích thước khối HCC
và thời gian nhân đôi thể tích khối u
Thời gian nhân đôi thể tích khối u (Tumor volume doubling time -TVDT)
tùy thuộc vào mức độ ác tính của khối u
TVDT trung bình vào khoảng 100 ngày
Cancer. 1989;63:2207-10.
Tầm soát HCC
Phát hiện sớm HCC sẽ giúp điều trị sớm và hiệu quả
~ 1 cm 2 cm 3 cm ~5 cm Kích thước u
1 cm 2 cm
1 cm 2 cm
RFA
RFA
Phát hiện sớm khi u còn có kích thước nhỏ sẽ cải thiện tỉ lệ sống
và ngăn ngừa tái phát di căn trong gan (Kudo M, ILCA 2014)
Phương tiện tầm soát HCC
Siêu âm :
dễ thực hiện, chi phí thấp
phổ biến
Dấu ấn huyết thanh của HCC :
AFP (Alpha-foeto-protein)
DCP (Des-gamma Carboxy Prothrombin)
(hay PIVKA-II)
AFP-L3
Tầm soát HCC
APASL : SÂ + AFP mỗi 06 tháng
AASLD và EASL : SÂ mỗi 06 tháng
AFP ít có giá trị
Zhang B & Yang B. (J Med Screen 1999) :
9373 bn HBsAg (+) hay viêm gan mạn
Fuc α1
6
AFP AFP
AFP-L3 tăng trong huyết thanh : rất đặc hiệu cho HCC
PIVKA II (DCP)
PIVKA II (DCP) là một prothrombin bất thường
tăng trong huyết thanh của bn HCC
Prothrombin
Prothrombin
precursor
10 Gla
PIVKA
(DCP)
3-5 Gla
Tầm soát HCC bằng dấu ấn ung thư
Sự gia tăng của các dấu ấn ung thư
Nốt tái tạo Nốt loạn sản HCC sớm Nodule-in nodule HCC HCC tiến triển
PIVKA II / AFP
AFP-L3% tăng trong HCC sớm
Giá trị đo được
“Ultrasound is…insufficiently
48% 97%
sensitive to detect HCC in
Colli et al (2006)1 Ultrasound many cirrhotics or to support
(95% CI (95% CI
an effective surveillance
34-62%) 95-98%)
program.”
Ogaki Hospital
Cut offs
AFP 20ng/mL
AFP-L3% 10%
DCP 40mA/mL
23.2%
Able to detect
76.8% of tumors with
at least 1 positive BM
AFP-L3 tăng trước khi HCC được chẩn đoán bằng MRI
87.7%
AFP-L3 tăng : nguy cơ HCC đang hình thành cao
cần kiểm chứng ngay bằng CT/MRI
để phát hiện sớm
69.7%
Level of Biomarker
AFP-L3
Normal : <10 %
AFP
Normal : <20 ng/mL
34.6%
DCP
Normal : <7.5 ng/mL
13.8%
24.1 ng/mL Cut-off
7.9 ng/mL Level
Level of Biomarker
tăng khả năng phát hiện sớm HCC
17.65 ng/mL
AFP-L3
Normal : <10 %
AFP Cut-off
Normal : <20 ng/mL Level
7.4% 7.8%
DCP
Normal: <7.5 ng/mL 10.8 ng/mL
9.1 ng/mL 6.8 ng/mL
0.30 ng/mL 0.32 ng/mL
Level of Biomarker
Định lượng đồng thời PIVKA II và AFP-L3 làm tăng
độ nhạy của việc xác định HCC
DCP
Normal : <7.5 ng/mL
Cut-off
AFP
6.45 ng/mL Level
Normal : <20 ng/mL
AFP-L3
Normal : <10 % 1.43 ng/mL
2.6 ng/mL 3.5 ng/mL
2.5 ng/mL
hoặc
MRI
CT scan
Chẩn đoán phân biệt
Hemangioma
K đường mật
Chẩn đoán phân biệt
Di căn gan từ K ĐT
Abscess gan
Chẩn đoán phân biệt
Hình ảnh điển hình trên Hình ảnh điển hình trên
Tăng kích thước / Không 1 hoặc 2 kỹ thuật * 1 kỹ thuật *
Thay đổi tính chất thay đổi
* Chỉ ở các trung tâm có trang bị hệ thống CĐHA thế hệ mới nhất và tốt nhất mới nên dựa chỉ vào 1 kỹ thuật
Hướng dẫn chẩn đoán HCC (AASLD 2011)
Khối u / nốt ở gan
< 1 cm > 1 cm
Sinh thiết
HCC Có Không
Hướng dẫn chẩn đoán UTTBGNP (APASL 2010)
a Khối u / nốt ở gan phát hiện trên SÂ b
Tăng sinh mạch máu ở thì ĐM Không tăng sinh mạch máu ở thì ĐM
trên dynamic CT/MRI trên bệnh gan mạn trên dynamic CT/MRI
Qui trình
(+) (-) như a
(+) (-) Qui trình
như b
Washout ở thì TM cửa SPIO-MRI Sonasoid/Levovist CEUS
Kupffer phase trên
Sonasoid/Levovist CEUS
(+) (-)
Không Tăng sinh
Uptake(+) Uptake(-)
Qui trình
HCC như a
HCC
Theo dõi sát
Hướng dẫn chẩn đoán HCC (JSH 2014)
Hướng dẫn chẩn đoán HCC tại Việt Nam
Khối u gan
Hình ảnh CT scan / MRI điển hình Hình ảnh CT scan / MRI điển hình hay không điển hình
hoặc AFP không tăng
Theo dõi
Nguyên tắc điều trị HCC
Cắt gan T
Phẫu thuật cắt một phần gan theo giải phẫu
(Anatomical Resection)
Cắt gan P
Phẫu thuật cắt một phần gan (1-3 HPT)
HBV-LC 84%
FHF
Alcoholic LC
HCV-LC
SBC
Cryptogenic LC
Wilson Ds
PBC
AIH
Chronic granuloma
CCC
Re-Tx
PSC Vanishing BD
5-YSR: 71.2%
Chỉ định
u ≤ 4cm (RFA) hoặc ≤ 6cm (MWA)
≤3u
dễ tiếp cận bằng siêu âm
Đầu đò siêu âm
Anten 2 cm
Anten 4 cm
Vùng đốt thay đổi theo Phá hủy từng vùng cho đến khi Sơ đồ thực hiện MWA
thời gian và kích thước u phá hủy hoàn toàn
Cán cầm
anten
Thân đầu dò
Trước MWA
Nguyên nhân u tiếp tục tiến triển hay xuất hiện u mới
TACE → tế bào u bị thiếu máu nuôi
→ toan hóa và thiếu oxy
→ HIF-1, VEGF, PGDF-, Angiopoietin-2
→ khởi phát tân sinh mạch máu tại vùng khối u
nồng độ VEGF / huyết thanh trước TACE
hiệu quả kém sau TACE
phối hợp TACE + thuốc chống sinh mạch (Sorafenib) ?
DEB - TACE
DEB-TACE
2. Có thể phối hợp với Sorafenib khi có di căn ngoài gan (Level B2)
3. SIRT có thể dùng như điều trị bước 1 cho các bn HCC đa ổ hoặc ở
cả 2 thùy và các khối u đang tiến triển nhanh (Level B1)
4. SIRT có thể dùng như điều trị bước 2 cho các bn HCC đa ổ đang
còn tiến triển sau khi làm TACE (Level B1)
5. SIRT có thể dùng như điều trị bắc cầu cho các bn HCC đang trong
danh sách chờ ghép gan (Level B1)
6. SIRT có thể dùng như điều trị downstaging trước khi PT (Level B1)
Integration of SIRT in the HCC BCLC
staging classification and treatment schedule
HCC
PS 0 PS 0–2 PS >2
Child A Child A–B Child C
SIRT/
Resection Liver Transplant Ablation TACE/SIRT SIRT sorafenib
Sorafenib
Curative Treatments – 5-year survival 40–70% RCTs – median survival 11–20 months survival <3 mo
30% of patients at presentation 50% of patients at presentation 20% of patients
Andreana L, Isgrò G, Marelli L et al. Treatment of hepatocellular carcinoma (HCC) by intra-arterial infusion of radio-emitter compounds: Trans-arterial radio-
embolisation of HCC. Cancer Treat Rev 2011 Dec 12; ePub doi: 10.1016/j.ctrv.2011.11.004.
Sangro B, Salem R, Kennedy A et al. Radioembolization for hepatocellular carcinoma: a review of the evidence and treatment recommendations. Am J Clin
Oncol 2011; 34: 422–431.
Hóa trị toàn thân
Hóa trị : ít hiệu quả
Gemcitabin + Oxaliplatin
5 FU, …
Sự chuyển đổi tế bào gan có thể xuất hiện do viêm, tái tạo, tăng
sản, xơ gan, và các thay đổi về gen hay kiểu hình của gen
Các con đường tín hiệu tế bào thường gây rối loạn điều hòa HCC 1,2
PI3K = phosphoinositide 3-kinase; Akt = protein kinase B; mTOR = mammalian target of rapamycin;
Raf = serine-threonine protein kinase (c-Raf); Ras = small GTPase; MEK = mitogen-activated protein kinase;
ERK = extracellular signal-regulated kinase; Wnt = secreted signaling protein.
RAF
Mcl-1 RAF
Ty lạp thể Nexavar
MEK
Nexavar Ty lạp thể MEK Sinh mạch:
Biệt hoá
ERK HIF
HGF Chết TB ERK Tăng trưởng
PDGF Di chuyển
theo CT
VEGF Tạo thành ống nhỏ
Nhân Tăng trưởng Nhân
Sống còn
Pag
NCCN Guidelines, version 2.2011 - HCC
Xạ trị
• Resection (II)
Curative • Transplantation (II)
• RFA (I)
Possible to treat • PEIT (II-1)
Optional work-up
• ICG test
• Bone scan
• Chest CT Non-Curative • TACE (I)
• Angiogram • EBRT (II-1) Clinical trial
• Staging • FDG-PET • Systemic Tx
HCC • Child-Pugh • Volumetry • DC bead TACE
Sorafenib (I)
• ECOG PS • GFS • Radioembolization
Cytotoxic CTx (III)
• HIFU
• IA-chemotherapy
• Cytotoxic CTx
• Metastatectomy
Impossible to treat
• Advanced stage
• Child-Pugh C*
• ECOG > 2 • Best supportive care
• Cormorbidity
Page 6 * Consider transplantation
Korean Liver Cancer Study Group (KLCSG) Practice Guidelines (2009)
Xạ trị
Vai trò của xạ trị đối với HCC ? Đáp ứng điều trị ?
HCC là u nhạy với tia xạ HCC là u kháng với tia xạ
dữ kiện lâm sàng từ 1990s trở về sau khái niệm truyền thống (trước 1990s)
bằng kỹ thuật 3-dimensional conformal bằng kỹ thuật 2-dimensional (cũ)
Tương quan liều-đáp ứng (+) không thể xạ với liều cao
Concept of partial-volume tolerance không có thông tin về phân tích thể tích
5 tháng sau xạ trị TACE#2 7 tháng sau xạ trị TACE#3 14 tháng sau xạ trị
SM Yoon, Ulsan University
Xạ trị
External Beam RadioTherapy (EBRT)
Lúc chẩn đoán 6 tháng sau chẩn đoán 1 năm sau chẩn đoán
Nam/61, Child A,
HBV(+)
TACE # 1
RT đ/v HKTMC: 48 Gy/4fx
TACE#2-3
2 năm sau chẩn đoán 3 năm sau chẩn đoán 5 năm sau chẩn đoán
SM Yoon, Ulsan University
Xạ trị
Stereotactic Body RadioTherapy (SBRT)
Nam/55, HBV(+), HCC
Xạ trị: 56 Gy/28fx
Trong quá trình xạ trị 1 tháng sau xạ trị 2 tháng sau xạ trị
tùy kết quả điều trị & theo chỉ định của BS
Ăn uống đầy đủ
HCC
Very early stage (0) Early stage (A) Intermediate stage (B) Advanced stage (C) End stage (D)
Single < 2cm Single or 3 nodules Multinodular, Portal invasion,
Carcinoma in situ < 3cm, PST 0 PST 0 N1, M1, PST 1–2
Portal pressure/
bilirubin
Increased Associated diseases
Normal No Yes
EASL-EORTC Clinical Practice Guidelines : Management of Hepatocellular Carcinoma J Hep April 2012 vol. 56 908-943
BCLC Staging & Treatment Strategy 2014
APASL Guidelines for HCC
HCC
Omata M, et al. APASL Consensus Guidelines for HCC, APASL Annual Meeting, Hong-Kong, 2009
Omata M, et al. Hepatol Int 2010
Hệ thống JIS (Nhật)
HCC*
* Nếu có xâm lấn mạch máu hoặc di căn ngoài gan thì sẽ được phân loại riêng
† Khi u ≤ 2cm và tổn thương gan ở mức độ B
‡ Chỉ có 1 u ≤ 5cm
Khối u cắt được Khối u không cắt được Khối u bất kể kích thước
Không có di căn, không có TALTMC Không có di căn Huyết khối tĩnh mạch cửa
Không có TALTMC N1, M1
Child B
Child A,B Dễ tiếp cận Child C Child C Child B PST 1-2 PST >2
Có bệnh lý đi kèm * Child A/B Child C
Cắt gan RFA Xem xét TACE Sorafenib Giai đoạn cuối
khả năng
ghép gan
Điều trị
triệu chứng
Hình ảnh CT scan / MRI điển hình Hình ảnh CT scan / MRI điển hình hay không điển hình hoặc AFP không tăng
Khối u cắt được Khối u không cắt được Khối u bất kể kích thước
Không có di căn, không có TALTMC Không có di căn Huyết khối tĩnh mạch cửa
Không có TALTMC N1, M1
Child B
Child A,B Child C Child C Child B
Dễ tiếp cận PST 1-2 PST >2
Có bệnh lý đi kèm * Child A/B Child C
Cắt gan RFA Xem xét TACE Sorafeni Giai đoạn cuối
khả năng b
ghép gan
Điều trị
triệu chứng
* Bệnh lý đi kèm có nguy cơ cao khi phẫu thuật