B. Checklist Self Assesmen Dinas Kesehatan RSKD Duren Sawit

CM : 01/SPKRKK-BPK/03-22
Rev : 03
CHECKLIST PERIZINAN/BINWASDAL RUMAH SAKIT UMUM
Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Khusus Daerah Duren sawit

Kelas Rumah Sakit : Kelas A Khusus
Nama Pemilik : Pemerintah Daerah Provinsi DKI Jakarta
Alamat Rumah Sakit : Jln. Duren sawit Baru No. 2 Pondok Bambu, Duren Sawit, Jakarta Timur
13430
Tanggal Pemeriksaan : ...........................................................................................................
PERSYARATAN UMUM
No Dokumen Ya Tidak Nomor Tahun Keterangan
1 Badan Hukum √ …… …… Kep Gub
2 Profil RS √ ……
3 Dokumen Komitmen √ …… Komitmen Untuk
Akreditasi Menjaga dan
Melakukan Upaya
Peningkatan Mutu
4 Surat Keterangan √ …… …… IMB
Kesesuaian
Peruntukan Lokasi dan
Lahan
PERSYARATAN PERPANJANGAN
1 Izin Berusaha RS yang √ …… ……
masih berlaku
2 Bukti Akreditasi √ …… ……
3 Self Assessment RS √ …… ……
4 Uji Fungsi Alat √ …… …… Cantumkan nama dan
Kesehatan Baru jenis alatnya
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
1
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
5 Kalibrasi √ …… …… Cantumkan nama dan
jenis alatnya
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
2
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
3
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
4
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
5
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
6
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
7
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
8
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
…… ……
PERSYARATAN PERUBAHAN
1 Izin Berusaha RS yang
masih berlaku
2 Surat Pernyataan
Penggantian
3 Perubahan NIB
4 Self Assessment RS
PERSYARATAN KHUSUS
1 Studi Kelayakan
2 Gambar Perencanaan
(DED)
9
3 Rencana Induk
4 Bukti Uji Fungsi Alat
Kesehatan Baru
5 Kalibrasi
PERSYARATAN SARANA
1 Izin Mendirikan …… ……
Bangunan (IMB) √
2 Izin Penggunaan …… ……
Bangunan /IPB/SLF √
3 Amdal / Dokumen UKL …… …… Izin Lingkungan
– UPL √
4 Izin Instalasi …… ……
Pengelolaan Air Limbah √
KELENGKAPAN DOKUMEN INTERNAL RUMAH SAKIT

1. SK Hospitals By Laws : Nomor …… Tanggal ……
2. SK Komite Medik : Nomor …… Tanggal ……
3. SK Komite / Tim Keselamatan Pasien : Nomor …… Tanggal ……
4. SK Komite / Tim PPI : Nomor …… Tanggal ……
5. SK Komite / Tim K3 : Nomor …… Tanggal ……
6. SK Komite Etik : Nomor …… Tanggal ……

7. SK Komite Mutu : Nomor …… Tanggal ……
8. SK Tim PONEK : Nomor …… Tanggal ……
10
9. SK TB DOTS : Nomor …… Tanggal ……
10. SK Tim Satgas COVID-19 : Nomor …… Tanggal ……
11. Dokumen Hospital Disaster Plan : Nomor …… Tanggal ……
12. Akreditasi : Nomor …… Tanggal ……

Tingkat Kelulusan : Dasar / Madya / Utama / Paripurna
13. Izin parkir : Nomor .............. Tanggal ........................
14. Izin petir (bangunan > 4 lantai) : Nomor …… Tanggal ……

15. Izin lift : 1. Nomor …… Tanggal ……
2. Nomor …… Tanggal ……
16. Izin Genset : Nomor …… Tanggal ……
17. Sertifkat Pemadam Kebakaran : Nomor …… Tanggal ……
TEMUAN DAN SARAN
............................................................................................................................. .............
..................................................................................................................... .....................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
11
KETENAGAAN
PP No 47 Tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan
1. Direktur Rumah Sakit
a. Nama : ……………………………….
b. Nomor SK Penetapan Direktur : ………………………………
2. Data Ketenagaan
No Jenis Layanan Standar Jumlah Purna Paruh
Waktu Waktu
1. Tenaga medis +/- …….. …… …….
a. Dokter +/- …….. …… …….
b. Dokter gigi +/- …….. …… …….
c. Dokter spesialis +/- …….. …… …….
 Spesialis dasar +/- …….. …… …….
1) Penyakit dalam +/- …….. …… …….
2) Anak + …….. …… …….
3) Bedah +/- …….. …… …….
4) Obstetri dan ginekologi +/- …….. …… …….
 Spesialis lain …….. …… …….
1) Mata +/- …….. …… …….
2) THT-KL +/- …….. …… …….
3) Saraf +/- …….. …… …….
4) Jantung dan pembuluh darah +/- …….. …… …….
5) Kulit dan kelamin +/- …….. …… …….
6) Kedokteran jiwa +/- …….. …… …….
7) Paru +/- …….. …… …….
8) Orthopedi dan traumatologi +/- …….. …… …….
9) Urologi +/- …….. …… …….
10)Bedah saraf +/- …….. …… …….
11)Bedah plastik rekonstruksi dan +/- …….. …… …….
estetika
12)Bedah anak +/- …….. …… …….
13)Bedah toraks kardiak dan vaskuler +/- …….. …… …….
14)Kedokteran forensik +/- …….. …… …….
15)Emergensi +/- …….. …… …….
16)Anestesi +/- …….. …… …….
17)Kedokteran fisik dan rehabilitasi +/- …….. …… …….
18)Radiologi +/- …….. …… …….
19)Patologi klinik +/- …….. …… …….
20)Patologi anatomi +/- …….. …… …….
21)Mikrobiologi klinik +/- …….. …… …….
22)Parasitologi klinik +/- …….. …… …….
23)Gizi klinik +/- …….. …… …….
24)Farrnakologi klinik +/- …….. …… …….
25)Akupunktur +/- …….. …… …….
26)Onkologi radiasi +/- …….. …… …….
27)Kedokteran nuklir +/- …….. …… …….
28)Dokter spesialis lainnya +/- …….. …… …….
…………………………. …….. …… …….
…………………………. …….. …… …….
12
Waktu Waktu
d. Dokter gigi spesialis
1) Konservasi/endodonsi +/- …….. …… …….
2) Orthodonti +/- …….. …… …….
3) Periodonti +/- …….. …… …….
4) Prosthodonti +/- …….. …… …….
5) Pedodonti +/- …….. …… …….
6) Penyakit mulut +/- …….. …… …….
7) Bedah mulut +/- …….. …… …….
e. Dokter subspesialis …….. …… …….
 Subspesialis dasar …….. …… …….
1) Subspesialis bedah dan/atau Dokter …….. …… …….
spesialis dengan kualifikasi tambahan
a) Digestif +/- …….. …… …….
b) Onkologi +/- …….. …… …….
c) Vaskuler +/- …….. …… …….
2) Subspesialis penyakit dalam danlatau …….. …… …….
Dokter spesialis dengan kualifikasi
tambahan
a) Gastroenterologihepatologi +/- …….. …… …….
b) Tropik infeksi +/- …….. …… …….
c) Ginjal hipertensi +/- …….. …… …….
d) Rematologi +/- …….. …… …….
e) Endokrin metabolik +/- …….. …… …….
f) Alergi imunologi +/- …….. …… …….
g) Psikosomatis +/- …….. …… …….
h) Geriatri +/- …….. …… …….
i) Kardiovaskuler +/- …….. …… …….
j) Pulmonologi +/- …….. …… …….
k) Hematologi onkologi +/- …….. …… …….
3) Subspesialis anak dan/atau Dokter …….. …… …….
a) Respirologi +/- …….. …… …….
b) Neurologi +/- …….. …… …….
c) Hematologi onkologi +/- …….. …… …….
d) Nefrologi +/- …….. …… …….
e) Emergensi dan Rawat Intensif +/- …….. …… …….
Anak (ERIA)
f) Neonatologi +/- …….. …… …….
g) Endokrinologi +/- …….. …… …….
h) Kardiologi +/- …….. …… …….
i) Alergi imunologi +/- …….. …… …….
j) Perdiatri sosial – tumbuh +/- …….. …… …….
kembang
k) Pencitraanpediatrik +/- …….. …… …….
l) Nutrisi dan penyakit metabolik +/- …….. …… …….
m) Infeksi dan penyakit tropik +/- …….. …… …….
4) Subspesialis obstetri dan …….. …… …….
ginekologi dan/atau Dokter
spesialis dengan
kualifikasi tambahan
13
a) Feto maternal +/- …….. …… …….
14
Waktu Waktu
b) Fertilitas dan endokrinologi +/- …….. …… …….
reproduksi
c) Onkologi ginekologi +/- …….. …… …….
d) Uroginekologi dan rekonstruksi +/- …….. …… …….
e) Obstetri ginekologi sosial +/- …….. …… …….
 Subspesialis lain …….. …… …….
1) Kedokteran jiwa dan/atau Dokter …….. …… …….
a) Kesehatan jiwa anak dan +/- …….. …… …….
remaja
b) Psikiatri adiksi +/- …….. …… …….
c) Psikoterapi +/- …….. …… …….
d) Psikiatri forensik +/- …….. …… …….
e) Psikogeriatri +/- …….. …… …….
f) Psikiatri komunitas +/- …….. …… …….
2) Mata dan/atau Dokter spesialis …….. …… …….
dengan kualifikasi tambahan
1) Infeksi imunologi +/- …….. …… …….
2) Glaukoma +/- …….. …… …….
3) Kornea, lensa, dan bedah +/- …….. …… …….
refraktif
4) Neuro oftalmologi +/- …….. …… …….
5) Oftalmologi komunitas +/- …….. …… …….
6) Pediatri onkologi strabismus +/- …….. …… …….
7) Refraksi lensa kontak +/- …….. …… …….
8) Rekonstruksi okuloplasti dan +/- …….. …… …….
Onkologi
9) Vitreo retina +/- …….. …… …….
3) Telinga hidung tenggorok dan …….. …… …….
bedah kepala leher (THT-KL)
dan/atau Dokter spesialis dengan
kualifikasi
Tambahan
a) Otologi +/- …….. …… …….
b) Rinologi +/- …….. …… …….
c) Onkologi bedah kepala leher +/- …….. …… …….
d) Laring faring +/- …….. …… …….
e) Neurotologi +/- …….. …… …….
f) Endoskopi bronkoesofagologi +/- …….. …… …….
g) Alergi imunologi +/- …….. …… …….
h) Plastik rekonstruksi +/- …….. …… …….
i) Telinga hidung +/- …….. …… …….
tenggorok (THT)
komunitas
4) Paru dan/atau Dokter spesialis …….. …… …….
a) Infeksi paru +/- …….. …… …….
b) Onkologi toraks +/- …….. …… …….
c) Intervensi dan gawat nafas +/- …….. …… …….
15
d) Asma penyakit paru obstruktif +/- …….. …… …….
kronis
e) Paru kerja dan lingkungan +/- …….. …… …….
16
Waktu Waktu
f) Imunologi paru +/- …….. …… …….
5) Saraf dan/atau Dokter …….. …… …….
spesialis dengan kualifikasi
tambahan
a) Stroke dan Neurovaskuiar +/- …….. …… …….
b) Fungsi luhur (Neurobehauiour) +/- …….. …… …….
c) Neuroinfeksi dan Imunologi +/- …….. …… …….
d) Neuro onkologi +/- …….. …… …….
e) Neurofisiologi dan +/- …….. …… …….
Neuromuskular
f) Epilepsi +/- …….. …… …….
g) Neuropediatri +/- …….. …… …….
h) Nyeri +/- …….. …… …….
i) Nyeri kepala +/- …….. …… …….
j) Movement disorderl/Gangguan +/- …….. …… …….
gerak
k) Sleep disorder +/- …….. …… …….
l) Neuro-otologi dan Vertigo +/- …….. …… …….
m) Neurorestorasi +/- …….. …… …….
n) Neurotrauma +/- …….. …… …….
o) Neurointensif +/- …….. …… …….
p) Neuroimejing +/- …….. …… …….
q) Neurogeriatri +/- …….. …… …….
r) Neurointervensi +/- …….. …… …….
6) Bedah Saraf dan/atau Dokter …….. …… …….
a) Neurotrauma +/- …….. …… …….
b) Neuro onkologi +/- …….. …… …….
c) Neurospine +/- …….. …… …….
d) Neurofungsional +/- …….. …… …….
e) Neuropediatri +/- …….. …… …….
f) Neurovaskular +/- …….. …… …….
7) Jantung dan pembuluh darah …….. …… …….
a) Aritmia +/- …….. …… …….
b) Ekokardiografi +/- …….. …… …….
c) Kardiologi intervensi +/- …….. …… …….
d) Kardiologi pediatrik dan +/- …….. …… …….
penyakit jantung bawaan
e) Kedokteran vaskular +/- …….. …… …….
f) Pencitraan kardiovaskular +/- …….. …… …….
g) Perawatan intensif dan +/- …….. …… …….
kegawatan kardiovaskular
h) Prevensi dan rehabilitasi +/- …….. …… …….
kardiovaskular
8) Orthopedi dan traumatologi dan/atau …….. …… …….
tambahan
a) Orthopedic spine +/- …….. …… …….
17
b) Hip and knee +/- …….. …… …….
18
Waktu Waktu
c) Hand, upper limb and +/- …….. …… …….
microsurgery
d) Orthopedic oncology +/- …….. …… …….
e) Pediatric orthopedic +/- …….. …… …….
f) Foot and ankle +/- …….. …… …….
g) Shoulder and elbout +/- …….. …… …….
h) Aduance orthopedic trauma +/- …….. …… …….
i) Orthopedic sports injury +/- …….. …… …….
9) Bedah anak dan/atau Dokter spesialis …….. …… …….
a) Bedah digestif anak +/- …….. …… …….
b) Urogenital anak +/- …….. …… …….
10)Kulit dan Kelamin dan/atau Dokter …….. …… …….
a) Dermatologi tropis +/- …….. …… …….
b) Venereologi +/- …….. …… …….
c) Dermato alergi imunologi +/- …….. …… …….
d) Dermatologi anak +/- …….. …… …….
e) Dermatologi kosmetik dan +/- …….. …… …….
estetik
f) Onkologi dan bedah kulit +/- …….. …… …….
11)Anestesi dan terapi intensif dan/atau …….. …… …….
tambahan
a) Intensiue care +/- …….. …… …….
b) Neuroanestesi +/- …….. …… …….
c) Pediatrik anestesi +/- …….. …… …….
d) Regional anestesi +/- …….. …… …….
e) Terapi nyeri +/- …….. …… …….
f) Kardiovaskuler anestesi +/- …….. …… …….
g) Obstetrik anestesi +/- …….. …… …….
12)Radiologi dan/atau Dokter spesialis …….. …… …….
a) Neuroradiologi kepala leher +/- …….. …… …….
b) Radiologi abdomen +/- …….. …… …….
c) Radiologi intervens +/- …….. …… …….
d) Radiologi anak +/- …….. …… …….
e) Radiologi toraks +/- …….. …… …….
f) Pencitraan payudara +/- …….. …… …….
dan reproduksi
perempuan
g) Radiologi muskuloskeletal +/- …….. …… …….
h) Kedokteran nuklir dan +/- …….. …… …….
pencitraan molekuler
13)Kedokteran fisik dan rehabilitasi …….. …… …….
a) Pediatri +/- …….. …… …….
b) Geriatri +/- …….. …… …….
c) Muskuloskeletal +/- …….. …… …….
19
d) Neomuskuler +/- …….. …… …….
20
Waktu Waktu
e) Kardiorespirasi +/- …….. …… …….
14)Patologi klinik dan/atau Dokter …….. …… …….
a) Mikrobiologi klinik dan penyakit +/- …….. …… …….
infeksi
b) Hematologi +/- …….. …… …….
c) Metabolik endokrinologi +/- …….. …… …….
d) Gastroenterohepatologi +/- …….. …… …….
e) Imunologi +/- …….. …… …….
f) Penyakit infeksi +/- …….. …… …….
g) Nefrologi +/- …….. …… …….
gastroenterohepatologi
h) Hematologi onkologi +/- …….. …… …….
i) Penyakit tropik dan Infeksi +/- …….. …… …….
j) Endokrinologi +/- …….. …… …….
15)Bedah Plastik …….. …… …….
a) Kraniomaksilofasial +/- …….. …… …….
b) Luka bakar dan luka +/- …….. …… …….
c) Rekonstruksi bedah mikro dan +/- …….. …… …….
Onkoplasti
d) Bedah tangan +/- …….. …… …….
e) Genitalia eksterna +/- …….. …… …….
f) Bedah estetik ianjut +/- …….. …… …….
16)Gizi Klinik …….. …… …….
a) Nutrisi pada kelainan +/- …….. …… …….
metabolisme gizi
b) Nutrisi pada Citical Care +/- …….. …… …….
17)Urologi …….. …… …….
a) Urologi Onkologi +/- …….. …… …….
b) Urologi Pediatri +/- …….. …… …….
c) Urologi Wanita dan Neuro- +/- …….. …… …….
urologi
d) Urologi Rekonstruksi +/- …….. …… …….
e) Urologi Andrologi +/- …….. …… …….
18)Kedokteran Nuklir …….. …… …….
a) Onkologi +/- …….. …… …….
b) Kardiologi Nuklir +/- …….. …… …….
c) Pediatrik +/- …….. …… …….
19)Dokter subspesialis lainnya dan/atau …….. …… …….
Dokter spesialis lainnya dengan
…………………………………………… …….. …… …….
…………………………………………… …….. …… …….
2 Tenaga keperawatan dan kebidanan …….. …… …….
a. Perawat + …….. …… …….
b. Bidan + …….. …… …….
3 Tenaga kefarmasian …….. …… …….
a. Apoteker + …….. …… …….
b. Tenaga teknis kefarmasian + …….. …… …….
21
22
Waktu Waktu
4 Tenaga kesehatan lain
a. Tenaga gizi +/- …….. …… …….
b. Tenaga psikologi klinis +/- …….. …… …….
c. Tenaga keterapian fisik …….. …… …….
1) Fisioterapis +/- …….. …… …….
2) Terapis wicara +/- …….. …… …….
3) Okupasi terapis +/- …….. …… …….
d. Tenaga keteknisian medis …….. …… …….
1) Perekam medis dan informasi +/- …….. …… …….
Kesehatan
2) Penata anestesi +/- …….. …… …….
e. Tenaga teknik biomedika …….. …… …….
1) Radiografer + …….. …… …….
2) Elektromedis +/- …….. …… …….
3) Fisikawan medik +/- …….. …… …….
4) Ortotis prostetis +/- …….. …… …….
5) Radioterapis +/- …….. …… …….
6) Ahli teknologi laboratorium medik + …….. …… …….
(Analis/Biologi)
f. Tenaga kesehatan lingkungan +/- …….. …… …….
g. Tenaga kesehatan lainnya yang +/- …….. …… …….
diperlukan (sesuai kebutuhan)
1) Kesehatan Kerja …….. …… …….
2) Terapis Gigi dan Mulut …….. …… …….
3) Refraksionis Optisien/Optometris …….. …… …….
5 Tenaga manajemen Rumah Sakit + …….. …… …….
6 Tenaga non kesehatan + …….. …… …….
Keterangan : Rumah Sakit harus memiliki sumber daya tenaga tetap yang bekerja
secara purna waktu, minimal 80% (delapan puluh persen) dari jumlah total SDM.
Tenaga tetap tersebut diangkat dan ditetapkan oleh pimpinan Rumah Sakit.
TEMUAN DAN SARAN
............................................................................................................................. .............
..................................................................................................................... .....................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
23
24
JUMLAH TEMPAT TIDUR
PMK No 14 Tahun 2021
1. Jumlah total tempat tidur :
…….. …… …….
2. TT
3. Komposisi tempat tidur :
No Jenis Jumlah Persentase Keterangan

1 VVIP, VIP, Eksekutif dan …….. ……
sejenisnya
2 Perinatal …….. ……
3 Kelas I …….. ……
4 Kelas II …….. ……
5 Kelas III …….. ……
6 ICU …….. ……
7 ICVCU …….. ……
8 RICU …….. ……
9 NICU …….. ……
10 PICU …….. ……
11 HCU …….. ……
12 IGD …….. ……
13 Isolasi …….. ……
14 Hemodialisa …….. ……
Jumlah Tempat Tidur Minimal RS Umum:

Kelas A : 250 tempat tidur
Kelas B : 200 tempat tidur
Kelas C : 100 tempat
tidur Kelas D : 50 tempat
tidur
Jumlah Tempat Tidur Kelas Standar

RS milik Pemerintah : 60%
RS milik Swasta : 40%
Jumlah Tempat Tidur Intensif : 10 % dari seluruh tempat tidur

Terdiri dari :
6 % ICU
4 % PICU NICU
Keterangan :
Tempat tidur ruang gawat darurat, ruang rawat jalan dan ruang kamar operasi tidak dihitung
dalam total jumlah tempat tidur. Total jumlah tempat tidur yang dimiliki Rumah Sakit harus
ditetapkan oleh pimpinan atau kepala Rumah Sakit.
25
KINERJA RUMAH SAKIT TIGA (3) TAHUN TERAKHIR
No DATA KEGIATAN / TAHUN 2019 2020 2021
1 Jumlah kunjungan rawat jalan …….. …….. ……..
2 Jumlah kunjungan rawat inap …….. …….. ……..
3 Jumlah kelahiran hidup …….. …….. ……..
4 Jumlah Kematian ibu maternal …….. …….. ……..
5 Jumlah kematian neonatal (<28) hari …….. …….. ……..
6 Jumlah kematian bayi (>28 hari 1 thn) …….. …….. ……..
7 Jumlah kematian Balita (1-5 thn) …….. …….. ……..
8 BOR …….. …….. ……..
9 LOS …….. …….. ……..
10 TOI …….. …….. ……..
11 BTO …….. …….. ……..
12 GDR …….. …….. ……..
13 NDR …….. …….. ……..
14 Jumlah kasus SC …….. …….. ……..
SARANA
1. Luas tanah : …….. m2; Luas gedung …….. m2
2. Sarana parkir : …….. m2 ……..mobil
3. Kapasitas penyediaan air : Sumber : Utama Palyja Kapasitas …….. m3
4. Fasilitas listrik : - PLN …….. KVA ;
- Genset …….. KVA
TEMUAN DAN SARAN

............................................................................................................................. .............
..................................................................................................................... .....................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
26
INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
a. Jenis Tenaga di Instalasi Gawat Darurat
(PMK No 47 Tahun 2018 tentang Pelayanan Kegawatdaruratan)
Jenis
No IGD Level IV IGD Level III IGD Level II IGD Level I Penilaian
Pelayanan
1. Dokter On Site 24 On Site 24
On Site 24 Jam On Site 24 Jam Jam Jam
2. Dokter Bedah, Obgyn, Bedah,
Bedah,
Spesialis Anak, Penyakit Bedah, Obgyn, Obgyn,
Obgyn, Anak,
Dalam, Anestesi : Anak, Penyakit Anak,
Penyakit
on site 24 jam. Dalam dan / Penyakit
Dalam
dokter spesialis atau spesialis Dalam
dan/atau
lain on call. lainnya on dan/atau
spesialis
Bila tersedia site/on call 24 spesialis
lainnya
dokter emergensi jam lainnya on
: on site call
on call
3. Dokter
SubSpesialis/ Onsite / on call - - -
Konsultan
4. Perawat On site 24
jam kecuali
On site 24
On site 24 jam On site 24 jam layanan
jam
tidak 24 jam
(on call)
5. Tenaga
kesehatan
Sesuai Sesuai Sesuai
lain dan Sesuai Kebutuhan
Kebutuhan Kebutuhan Kebutuhan
tenaga non
kesehatan
b. Jenis Pelayanan di Instalasi Gawat Darurat (IGD)

1. Diagnosis dan Diagnosis dan Diagnosis dan Diagnosis dan
penanganan penanganan penanganan penanganan
permasalahan permasalahan permasalahan permasalahan
dengan alat – dengan alat – pada: pada:
alat yang lebih alat yang lebih
lengkap lengkap
termasuk termasuk
ventilator pada: ventilator pada:
A = Jalan nafas A = Jalan nafas A = Jalan nafas A = Jalan nafas
(airway problem) (airway (airway (airway problem)
problem) problem)
B = Pernafasan B = Pernafasan B = Pernafasan B = Pernafasan
(breathing (breathing (breathing (breathing
problem) problem) problem) problem)
C = Sirkulasi C = Sirkulasi C = Sirkulasi C = Sirkulasi
pembuluh darah pembuluh darah pembuluh darah pembuluh darah
(Circulation (Circulation (Circulation (Circulation
problem) problem) problem) problem)
2. Melakukan Melakukan Melakukan Melakukan
resusitasi dasar resusitasi dasar resusitasi dasar resusitasi dasar,
Penilaian Penilaian Penilaian stabilisasi dan
disability, disability, disability, evakuasi
penggunaan penggunaan penggunaan
obat, EKG, obat, EKG, obat, EKG,
defibrilasi Defibrilasi defibrilasi
3. Evakuasi dan Evakuasi dan Evakuasi dan
rujukan antar rujukan antar rujukan antar
fasyankes fasyankes fasyankes
27
4. Bedah cito Bedah cito Bedah cito
5. Anestesi Ruang
emergensi observasi
Emergensi
c. Persyaratan Fisik Bangunan

(Pedoman Teknis Bangunan RS Ruang Gawat Darurat Kemenkes Tahun 2012)
NO PERSYARATAN PENILAIAN
1. Luas bangunan IGD disesuaikan dengan beban kerja RS
dengan memperhitungkan kemungkinan penanganan
korban massal / bencana
2. Lokasi IGD harus berada di bagian depan RS, mudah
dijangkau masyarakat dengan tanda – tanda jelas dari
dalam dan luar RS
3. Harus mempunyai pintu masuk dan keluar yang berbeda
dengan pintu utama (alur masuk kendaraan / pasien tidak
sama dengan alur keluar) kecuali pada IGD level I dan II
4. Ambulans / kendaraan yang membawa pasien harus
dapat sampai di depan pintu yang area nya terlindung
dari panas dan hujan (catatan: untuk lantai IGD yang
tidak
sama tinggi dengan jalan ambulans harus membuat ramp)
5. Pintu IGD harus dapat dilalui oleh brankar
6. Memiliki area khusus parkir ambulans yang bisa
menampung lebih dari 2 ambulans (sesuai dengan beban
RS)
7. Susunan ruang harus sedemikian rupa sehingga arus
pasien dapat lancar dan tidak ada cross infection, dapat
menampung korban bencana sesuai dengan
kemampuan RS, mudah dibersihkan dan memudahkan
kontrol
kegiatan oleh kepala perawat
8. Area dekontaminasi ditempatkan di depan / di luar IGD
atau terpisah dengan IGD
9. Triase harus dapat memuat minimal 2 (dua) brankar
10. Mempunyai ruang tunggu untuk keluarga pasien
11. Apotik 24 jam tersedia dekat IGD
12. Memiliki ruang untuk istirahat petugas (dokter dan
perawat)
d. Persyaratan Sarana di Instalasi Gawat Darurat (IGD)

IGD IGD IGD IGD
No Kelas Ruang Level IV Level III Level II Level I Penilaian
1. RUANG PENERIMAAN
a. Ruang Tunggu
i. Informasi + + + -
ii. Toilet + + + +
iii. Telepon Umum + + - -
iv. ATM + - - -
v. Kafetaria + - - -
vi. Keamanan + + - -
b. Ruang Administrasi
i. Pendaftaran pasien
+ + + -
baru / rawat
ii. Keuangan + + - -
iii. Rekam Medik + + + +
c. Ruang Triase + + + +
d. Ruang Penyimpanan Bisa
Stretcher + + +
bergabung
e. Ruang Informasi dan ruang lain
+ + +/- di IGD
Komunikasi
28
29
IGD IGD IGD IGD
No Kelas Ruang Penilaian
Level IV Level III Level II Level I
2. RUANG TINDAKAN
a. Ruang Resusitasi + + + +
b. Ruang Tindakan
 Bedah + + +
 Non Bedah / Medical + + + bisa
 Anak + bergabung
bisa bergabung
 Kebidanan +
c. Ruang Dekontaminasi + +/- +/- +/-
3. RUANG OPERASI + + +/- -
4. RUANG OBSERVASI + + + -
5. RUANG KHUSUS
a. Ruang Intermediate /
+ +/- - -
HCU
 Umum + + + -
 Cardiac / Jantung + + - -
 Pediatric / Anak + +/- - -
 Neonatus + +/- - -
b. Ruang Luka Bakar + +/- - -
c. Ruang Hemodialisis + +/- - -
d. Ruang Isolasi + +/- - -
e. Penanggulangan Bencana di Rumah Sakit

No Prosedur Ya Tidak NO SK
1. SK Tim Penanggulangan Bencana di Rumah Sakit √ ……..
2. SK Tim Code Blue √ ……..
3. Struktur Organisasi Tim Penanggulangan Bencana di Rumah Sakit √ ……..
4. Pedoman Disaster Plan √ ……..
f. Standar Obat dan Alat Kegawatdaruratan di Instalasi Gawat Darurat (IGD)

(PMK No 47 Tahun 2018 tentang Pelayanan Kegawatdaruratan)
Kelas/Ruang Level I Level II Level III Level IV Keterangan
Ruang Tindakan
1. Kategori Merah/P1
Cairan Infus Koloid + + + +
Cairan Infus Kristaloid + + + +
Cairan Infus Dextrose + + + +
Adrenalin + + + +
Sulpat Atropin + + + +
Kortikosteroid + + + +
Lidokain + + + + Selalu tersedia
Dextrose 50% + + + + dalam jumlah yang
cukup di IGD tanpa
Aminophilin + + + + harus di resepkan
Pethidin + + + +
Morfin + + + +
Anti Convulsion + + + +
Dopamin + + + +
Dobutamin + + + +
ATS, TT + + + +
30
Trombolitik + + + +
Amiodaron (Inotropik) + + + +
APD : Masker, Sarung
+ + + +
Tangan
Mannitol + + + +
Furosmide + + + +
Stesolid + + + +
Tesedia dalam
Mikro Drips Set + + + +
jumlah yang cukup
Intra Osseus Set + + + +
2. Kategori Kuning/P2
Analgetik + + + +
Antiseptik + + + +
Cairan Kristaloid + + + +
Lidokain + + + +
Wound Dressing + + + +
Alat-Alat Anti Septic + + + +
Selalu tersedia
ATS + + + +
dalam jumlah yang
Anti Bisa Ular + + + + cukup di IGD tanpa
harus di resepkan
Anti Rabies + + + +
Benang Jarum + + + +
Analgetik + + + +
Anti Emetik + + + +
Antibiotik + + + +
Diuretic + + + +
3. Kategori Hijau
Lidokain + + + +
Aminophilin/β 2 Blokker + + + +
ATS + + + +
APD : Masker + + + +
APD : Sarung Tangan + + + +
Analgetik + + + +
Anti Emetik + + + +
Antibiotik + + + +
Diuretik + + + +
4. Ruang Tindakan Kebidanan
Uterotonika + + + + Tesedia dalam
jumlah yang cukup
Prostaglandin + + + +
Set Laparoscopy - - Min.1 Min.1
Endoscopy Surgery - - Min.1 Min.1
Laringoscope Min.1 Min.1 Min.1
31
BVM Min.1 Min.1 Min.1
Defibrilator Min.1 Min.1 Min.1
Film Viewer - Min.1 Min.1 Min.1
g. Kinerja di Instalasi Gawat Darurat (IGD) Tiga (3) Tahun Terakhir

DATA 2019 2020 2021
Jumlah kunjungan True Emergency …….. …….. ……..
Jumlah kunjungan False Emergency …….. …….. ……..
Jumlah kematian di IGD < 48 jam …….. …….. ……..
Jumlah DOA (Dead On Arrival) …….. …….. ……..
Jumlah kejadian defibrilasi …….. …….. ……..
h. Jenis Ambulans
No Jenis Jumlah Keterangan
1. Ambulans Transportasi ……..
2. Ambulans Gawat Darurat ……..
SPO
NO SPO KETERANGAN
001/SPO/IGD/TA/2016 PEMERIKSAAN LABORATORIUM PASIEN IGD

002/SPO/IGD/TA/2016 MENOLAK RAWAT INAP
003/SPO/IGD/TA/2016 MENOLAK TINDAKAN MEDIS
004/SPO/IGD/TA/2016 PENANGANAN PASIEN FALSE EMERGENCY
005/SPO/IGD/TA/2016 PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT SELAMA 24 JAM
006/SPO/IGD/TA/2016 PEMELIHARAAN ALAT MEDIS DAN NON MEDIS
007/SPO/IGD/TA/2016 PEMERIKSAAN RADIOLOGI PASIEN IGD
008/SPO/IGD/TA/2016 PENANGANAN PASIEN GAWAT DARURAT
009/SPO/IGD/TA/2016 PENGATURAN DOKTER JAGA ON SITE IGD
010/SPO/IGD/TA/2016 PERMINTAAN OBAT DAN ALKES
011/SPO/IGD/TA/2016 PEMBERIAN SURAT KETERANGAN SAKIT
012/SPO/IGD/TA/2016 PELAYANAN PASIEN INSTALASI GAWAT DARURAT
013/SPO/IGD/TA/2016 PASIEN MENINGGAL DI IGD
014/SPO/IGD/TA/2016 TRANSPORTASI PASIEN DI DALAM RUMAH SAKIT
015/SPO/IGD/TA/2016 PROSEDUR PASIEN YANG AKAN DIRAWAT DARI IGD
016/SPO/IGD/TA/2016 PASIEN TIDAK DIKENAL DI IGD
017/SPO/IGD/TA/2016 PENANGANAN JENAZAH DI IGD
018/SPO/IGD/TA/2016 PENANGANAN PASIEN D.O.A (DEATH ON ARRIVAL)
019/SPO/IGD/TA/2016 0PENGGUNAAN RUANG OBSERVASI
020/SPO/IGD/TA/2016 PENGGUNAAN SARANA KOMUNIKASI IGD
021/SPO/IGD/TA/2016 MERUJUK PASIEN
022/SPO/IGD/TA/2016 PENGGUNAAN ALAT KESEHATAN DAN OBAT EMERGENCY STOCK
023/SPO/IGD/TA/2016 PROSEDUR PERMINTAAN PERBAIKAN ALAT IGD
024/SPO/IGD/TA/2016 TUPOKSI KOMPONEN PEGAWAI IGD
025/SPO/IGD/TA/2016 KOMUNIKASI EFEKTIF SBAR
084/IGD/2016 PEDOMAN PENGORGANISASIAN INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH
32
SAKIT UMUM KECAMATAN TANAH ABANG
PEDOMAN PELAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT RUMAH SAKIT
085/IGD/2017 UMUM KECAMATAN TANAH ABANG
ALUR LAYANAN KORBAN KTP/A RSUD TANAH ABANG DI MASA
086/02-01/III/2021 PANDEMI COVID-19
087/02-01/VII/2021 SPO TRANSFER INTERNAL PASIEN COVID 19 DI RSUD TANAH ABANG
PELAYANAN TELEMEDICINE DAN TELEKONSULTASI COVID-19 BAGI
088/02-01/VII/2021 PASIEN RSUD TANAH ABANG YANG MENJALANI ISOLASI MANDIRI
PELAYANAN TELEMEDICINE DAN TELEKONSULTASI COVID-19 DARI
089/02-01/VII/2021 PUSKESMAS
ALUR LAYANAN KORBAN KTP/A RSUD TANAH ABANG DI MASA
086/02-01/III/2021 PANDEMI COVID-19
ALUR LAYANAN INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD) MASA PANDEMI
090/02-1/IX/2021 COVID-19
091/02-1/IX/2021 ALUR PELAYANAN PASIEN PADA MASA PANDEMI COVID-19
091/02-1/IX/2021 ALUR PELAYANAN PASIEN PADA MASA PANDEMI COVID-19
Temuan dan Saran

............................................................................................................................. .............
............................................................................................................................. .............
..................................................................................................................... .....................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
33
Spesifikasi Teknis Ambulans Gawat Darurat
(Pergub 120 Tahun 2016 tentang Ambulans dan Pedoman Teknis Ambulans Kemenkes 2019)
1) Eksterior
Spesifikasi Persyaratan Penilaian
Model Minibus Modifikasi Ambulan (Dapat menampung
peralatan dan memungkinkan petugas kesehatan
melakukan tindakan)
Sertifikasi Sertifikat Uji type dan landasan untuk mobil penumpang
Standar usia mobil Maksimal 10 tahun
Warna Putih
Jarak antara permukaan Minimal 18 cm
tanah sampai komponen
utama
Tempat Duduk Depan  Bahan jok disesuaikan dengan karoseri
 Dilengkapi dengan seatbelt untuk penumpang depan
2 buah
Tempat Duduk Belakang  Bahan jok disesuaikan dengan karoseri
 Minimal berjumlah 2 buah (khusus untuk petugas)
 Dilengkapi dengan seatbelt untuk penumpang
belakang 2 buah
AC (Air Conditioner) Minimal Double Blower
Pintu Belakang  Model Hatchback
 Tersedia Bumper Guard terbuat dari stainless steel
berguna untuk tatakan apabila stretcher dimasukkan
ke dalam ambulan, ukuran disesuaikan
Lampu Kabut Bagian depan Warna Kuning
Volume mesin Minimal 2000 cc
Lain-Lain (Assesoris)
Light Bar  Lampu Rotary / Blitz Light Bar Oval (warna merah)
 Termasuk Speaker
Kaca Tempered dan limited min 3mm
Kaca Film kabin pasien Gelap ( 80 % )
Kaca depan dan samping Transparan
kiri kanan pengemudi
Parking sensor dan/atau  Spion belakang kendaraan original bawaan cabin asli,
spion belakang  Parkir sensor optional
Pemisahan kabin depan  Ukuran disesuaikan dengan media interior kendaraan
dan kabin belakang (untuk  Berbahan transparan, non porosif dan mudah
ambulan pasien infeksi) dibersihkan
Slinger / winch bawaan fabrikasi
Lampu tembak bawaan fabrikasi
Lampu Kabut Bagian depan warna kunng
Lampu bantu Hazard (high Kiri, kanan, dan belakang bagian atas
roof)
Sistem Kemudi Power steering
Volume mesin Minimal 2000 cc
2) Interior
Lemari Peralatan dan Obat  Penempatan pada sisi kanan kabin pasien.
 Ukuran disesuaikan dengan media interior kendaraan
 Berbahan non porosif dan mudah dibersihkan.
34
 Minimal playwood tebal 15 mm dan dilapis dengan
acrylic
 pintu sliding berbahan mika dapat menampung
oksigen central, peralatan pendukung dan obat-obatan
Landasan Strecher (Base  Digunakan untuk meletakkan /mendudukkan
Strecher) stretcher di dalam ambulan
 Stainless Steel Railway block & stopper
 Cover base Vinyl and Stainless Steel with locking and
unlocking key
 Space for scoop stretcher or backboard
Amplifier Sirene  Satu jenis suara “TWO TONE”
 Kompresi level suara : ≥ 90 - 118 dB (setara 200 –
10.000 Hz) Kepmenhub Nomor 63 Tahun 1993
tentang persyaratan ambang batas
 Terdapat Mic
Tempat duduk multifungsi  Disediakan tempat duduk multifungsi untuk
untuk petugas/pendamping petugas/pendamping di sebelah pasien (stretcher),
ukuran menyesuaikan, selain itu tempat duduk dapat
juga digunakan untuk lemari penyimpanan alat.
 Bahan lentur, mudah dibersihkan, anti kuman, dan
nyaman (minimal plywood dengan busa dan dilapisi
bahan kulit sintetis)
Gantungan Infus  Disediakan gantungan infus di atas pasien tepat
dipasang di plafon, gantungan dapat digeser
disesuaikan kebutuhan
 Dilengkapi dengan strap/pengikat
 Terbuat dari bahan stainless Steel
 Berjarak minimal 90 cm dari strecher
Lampu Penerangan  Disediakan lampu penerangan pada plafon

 Lampu plafon : TL/LED dengan output min 200 Lux
 Lampu Halogen : 2 buah dengan masing-masing
outputnya min 500 Lux atau 50 W
 Lampu Halogen dipasang pada plafond dan dapat
digeser sesuai kebutuhan.
Oxygen Portable  Tabung oksigen sebanyak minimal 1 tabung dengan
kapasitas/volume minimal 0.5 m3
 Flowmeter yang dilengkapi regulator 1 bh
 Tabung oksigen harus diberikan pengikat agar tidak
jatuh apabila kendaraan sedang berjalan.
 Silinder/tabung oksigen disarankan bahan aluminium
Oxygen Central  Tabung oksigen minimal sebanyak 2 tabung, dengan
kapasitas minimal 1 m3
 Terdapat minimal Regulator High pressure 2 bh
 Dapat dioperasikan secara otomatis dan manual
 Selang oksigen tekanan tinggi dengan system press
sebanyak 1 set
 Flowmeter dan humidifier sebanyak 1 set, dipasang
pada wall outlet, dilengkapi dengan tulisan OXYGEN.
 Penyimpanan tabung oksigen terletak dalam lemari
yang dilengkapi dengan pintu dan diikat dengan
sabuk
agar tidak bergerak saat kendaraan berjalan
Hanging blood pressure  Diletakkan dekat pasien, dipasang pada lemari
monitor  Tidak boleh terbuat dari bahan beracun/raksa (type
anaeroid)
35
36
 Hanging Blood Pressure Monitor : 1 set
Alat Pemadam Kebakaran  Berukuran minimal 1 kg
 Jenis Alat Pemadam Api Ringan Water Mist
Berbahan Foam
 Ditempelkan pada lemari obat bagian belakang dekat
pintu belakang kendaraan
Lampu Sorot  Model Spotlight dipasang pada kabin pasien bagian
belakang dan bisa berputar
Lantai  Bahan lantai dari non porosif, anti bakteri dan mudah
dibersihkan.
 Penutup mesin dilapisin bahan non porosif, anti
bakteri dan mudah dibersihkan.
Langit-langit  Plafon standar karoseri, bahan dari non porosif, anti
bakteri dan mudah dibersihkan.
Inverter  Kapasitas minimum 1000 VA (sinus wave)
 Dilengkapi Overload Alarm (Alarm berbunyi saat
kelebihan beban)
 Battery Lowshutdown (Battery Lemah Otomatis Non
Aktif)
Radio Medik  Radio Komunikasi UHF (Trunking)
 Range frekuensi 380–430 MHz
 Kapasitas Channel ± 128
 Channel Spacing 2,5 – 3,0 KHz
 Dilengkapi speaker phone
Intercom  Ada komunikasi intercom antara kabin depan dan
belakang (untuk ambulan pasien air borne infeksi)
UV lamp  mampu melakukan desinfektan (optional)
GPS  Real time tracking (mengetahui posisi kendaraan
saat ini)
 Dapat mengetahui apakah mobil berjalan/berhenti
 Dapat mengetahui kecepatan mobil saat ini
 SOS Button
 Voice Monitoring
Medical Equipment  Semua alat medis harus dapat terkoneksi dengan
sambungan AC/DC dan back up baterai
3) Alat yang harus ada di dalam ambulans

Jenis Alat Nama Alat Spesifikasi Teknis Penilaian
Melakukan tindakan pertolongan basic life

a. Umum Tensimeter lebih spesifik (tensimeter
Pemeriksaan lapangan menggunakan jarum)
Stetoskop 1 stetoskop dewasa dan anak
Reflex hammer
Senter minimal dengan pencahayaan
halogen
Pemeriksaan gula
darah dengan stick
Termometer digital
b. Airway set Neck Collar Ukuran bayi sampai dewasa
Orophrengael Airway Ukuran bayi sampai dewasa
set
37
Endotracheal Tube Ukuran bayi sampai dewasa

Airway set
Forcep Magill Bahan stainless steel
Tongue Spatel Bahan stainless steel
Nasoparingeal Airway Ukuran bayi sampai dewasa
Mouth gauge
Laryngoscope set bayi terdiri dari handle dan blade
berbagai ukuran
Laryngoscope set terdiri dari handle dan blade
dewasa berbagai ukuran
Canule Suction Ukuran bayi sampai dewasa,
bahan soft
Laringeal Mask Airway Ukuran anak- dewasa
Stillet/mandrain Ukuran bayi-dewasa
Suction
Electric/manual
c. Breathing set Bag Valve Mask + Ukuran bayi-dewasa
reservoir
CPR Mask Ukuran dewasa
Canule bag Ukuran bayi-dewasa
Nasal Canule Ukuran bayi-dewasa
Simple Mask Ukuran bayi-dewasa
Rebreathing Mask Ukuran bayi-dewasa
Non Rebreathing Mask Ukuran bayi-dewasa
Tabung oksigen Minimal 2 tabung ukuran 0.2 m3
portable
d. Circulation set Infus set + cairan infus
IV kateter Ukuran 14, 16, 18, 20, 22
Folley Kateter + urine
bag
Spuit
e. Transport Stretcher/ Brankard  Roll in Cot Ambulance
Evakuasi  Dilengkapi matras dan
safety belt otomatis
Baby Incubator  Kontrol suhu ± 27 s/d 38ºC
Transport Portable  Dilengkapi alarm
 Dilengkapi UPS
 Disesuaikan Folding Trolley
 Sumber Listrik berasal dari
AC/DC
f. Lain - lain Kunci Inggris
APD  Handscoen
 Masker
 Apron
 Cairan Disinfektan
Google
Rescue Tool  Jas Hujan
 Payung
38
 Senter Rescue
 Helm Rescue
Sepatu Boot
Urinal dan pispot
Obstetic Set  Partus Set
 Penghisap lender bayi
 Sarung tangan
 Handuk
Laken
g. Perlengkapan Obat bantuan hidup
Obat-Obat dasar
SPO
NO SPO KETERANGAN
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
Temuan dan Saran

............................................................................................................................. .............
..................................................................................................................... .....................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
39
INSTALASI KAMAR OPERASI
(Pedoman Teknis Bangunan RS Ruang Operasi Kemkes 2012)
No Item Penilaian Ada Tidak Penilaian

1. Pembagian Zona pada Ruang Operasi …….. ……..
a. Zona Tingkat Resiko Rendah …….. ……..
b. Zona Tingkat Resiko Sedang …….. ……..
c. Zona Tingkat Resiko Tinggi …….. ……..
d. Zona Tingkat Resiko Sangat Tinggi …….. ……..
e. Area Nuklei Steril (Meja Operasi) …….. ……..
2. Ruang Operasi: …….. ……..
Disarankan pintu geser (sliding door) …….. ……..
dengan rel di atas, yang dapat dibuka tutup
secara otomatis
Pintu harus dibuat sedemikian rupa …….. ……..
sehingga pintu dibuka dan ditutup dengan
menggunakan sakelar injakan kaki atau
siku tangan atau menggunakan sensor,
namun
dalam keadaan listrik penggerak pintu
rusak, pintu dapat dibuka secara manual
Pintu dilengkapi dengan kaca jendela …….. ……..
pengintai
Lebar pintu 1,2 – 1,5 m …….. ……..
3. Ruang pemulihan …….. ……..
Minimal mempunyai kapasitas tempat tidur …….. ……..
1,5 kali jumlah ruang operasi
Area yang digunakan per tempat tidur …….. ……..
sekurang – kurangnya 15 m2
Jarak antara tempat tidur sekurangnya 1,5 …….. ……..
M
4. Ruang Scrub Station minimal luas 6 m2 …….. ……..
5. Ruang Resusitasi Bayi / Neonatus …….. ……..
Minimal menampung 2 inkubator bayi dan …….. ……..
perlengkapan resusitasi bayi yaitu 12 m2
6. Ruang linen luas 6 m2 …….. ……..
7. Memiliki sistem proteksi petir …….. ……..
8. Memiliki sistem proteksi kebakaran …….. ……..
9. Sistem ventilasi …….. ……..
Merupakan ventilasi tersaring dan terkontrol …….. ……..
Tekanan dalam setiap ruang operasi harus …….. ……..
merupakan tekanan positif
10. Sistem sanitasi …….. ……..
Memiliki sistem air bersih …….. ……..
Memiliki sistem pembuangan air kotor …….. ……..
dan/atau air limbah
Memiliki sistem pembuangan kotoran dan …….. ……..
limbah
Memiliki sistem penyaluran air hujan …….. ……..
11. Sistem pengkondisian udara …….. ……..
Kelembaban relatif 45 % - 60 % …….. ……..
Tekanan udara positif pada ruang operasi …….. ……..
Temperatur ruangan 19 0 C – 24 0 C …….. ……..
40
SPO
NO SPO KETERANGAN
1 ……..
2 ……..
3 ……..
4 ……..
5 ……..
6 ……..
7 ……..
8 ……..
9 ……..
10 ……..
11 ……..
12 ……..
13 ……..
14 ……..
15 ……..
16 ……..
17 ……..
18 ……..
19 ……..
20 ……..
21 ……..
22 ……..
23 ……..
24 ……..
25 ……..
26 ……..
27 ……..
28 ……..
29 ……..
30 ……..
31 ……..
32 ……..
33 ……..
34 ……..
35 ……..
36 ……..
37 ……..
38 ……..
39 ……..
40 ……..
41
Temuan dan Saran
............................................................................................................................. .............
..................................................................................................................... .....................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
..................................................................................................................... .....................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
42
INSTALASI KAMAR BERSALIN
(KMK No 1051 Tahun 2008 Tentang Pedoman Penyelenggaraan PONEK 24 Jam di RS )
1 Struktur Fisik
Luas minimal 15-20 m …….. ……..
Lantai mudah dibersihkan, tahan bahan …….. ……..
kimia, anti gesek dan anti bakteri.
Dinding mudah dibersihkan, tahan bahan …….. ……..
kimia, anti jamur dan bakteri.
Langit-langit mudah dibersihkan, tahan …….. ……..
bahan kimia, anti jamur dan bakteri.
Pintu masuk menggunakan pintu geser …….. ……..
dengan rel diatas dipasang diluar ruangan
dilengkapi dengan kaca jendela pengintai.
- lebar pintu pasien minimal 120 cm
- lebar pintu petugas minimal 85 cm
Kebersihan …….. ……..
Pencerahan …….. ……..
Ventilasi …….. ……..
Wastafel …….. ……..
Sumber listrik …….. ……..
- Listrik disertai sumber listrik darurat
- Ruangan disediakan minimal 6
kotak kontak listrik
- Diatas tempat tidur disediakan
minimal 3 kotak kontak listrik
Disediakan outlet oksigen …….. ……..
a. Temperatur ruangan …….. ……..
- Suhu : 19-240 C
- Kelembaban relative : 40-60%
2 Sarana dan Prasarana
Tempat tidur obstetric/bersalin dilengkapi …….. ……..
dengan tiang infus
- 1 bagian dada/kepala dapat turun naik
- 2 bagian kaki untuk litotomi
Meja instrument obstetric 80 x 40 …….. ……..
Lampu sorot obstetric …….. ……..
Kursi penolong dapat turun-naik dan dapat …….. ……..
berputar
Lemari instrumen …….. ……..
Lemari es …….. ……..
Meja dan kursi administrasi …….. ……..
Wadah sampah dengan kantung plastic …….. ……..
kuning (infeksius), plastic hitam (non
infeksius)
Jam dinding yang menunjukan detik …….. ……..
3 Bahan-bahan dan Peralatan …….. ……..
Lampu darurat …….. ……..
Minimal ada satu infant/radiant warmer yang …….. ……..
berfungsi baik di setiap ruangan
Pulse oximetry …….. ……..
43
Timbangan bayi …….. ……..
Ekstraktor vakum yang berfungsi termasuk …….. ……..
cup dari silicon dan metal
Forceps naegle …….. ……..
AVM …….. ……..
Set Kuret …….. ……..
Klem …….. ……..
Jangka Martin …….. ……..
Pompa vakum listrik yang bisa dibawa …….. ……..
dengan pengatur hisapan, selang dan
reservoar bersih atau canister
sebagai cadangan
Fetal Dopler …….. ……..
CTG …….. ……..
USG …….. ……..
Patient Monitor …….. ……..
partus set berjumlah minimal 3 set …….. ……..
set kuret berjumlah minimal 2 set …….. ……..
hecting set …….. ……..
chromic cut gut no. 2/0 dengan jarum …….. ……..
(atraumatic)
Set APD: …….. ……..
- sepatu
- goggles
- celemek
- gaun
- sarung tangan
- masker
- topi
Alat suntik 1, 3, 5, 10, 20 cc …….. ……..
NGT ukuran 5 dan 8 …….. ……..
Pipa penghisap lendir …….. ……..
Kanula dan MVA …….. ……..
Kateter urin …….. ……..
Masker oksigen ibu …….. ……..
Ekstraksi forsep …….. ……..
Ekstraksi vakum …….. ……..
Pampers …….. ……..
Laken …….. ……..
povodine iodin dan alkohol …….. ……..
Kantung plastik untuk wadah sampah …….. ……..
besar
Pipa endoktrakea …….. ……..
Set HPP (Spekulum/fenster dan peralatan …….. ……..
menjahit)
Kantong urin …….. ……..
AKDR …….. ……..
resusitasi set dewasa …….. ……..
resusitasi set neonates …….. ……..
44
4 Obat-obatan
Oksitosin injeksi …….. ……..
Ergometrin injeksi …….. ……..
Misoprostol tablet …….. ……..
MgSO4 20%/40% injeksi …….. ……..
Ca-glukonas injeksi …….. ……..
Aquabidest …….. ……..
Cairan infus : Ringer/NaCL 0.9% / Asering …….. ……..
Diazepam Injeksi …….. ……..
Lidocain Injeksi …….. ……..
Adrenalin / epinefrin Injeksi …….. ……..
Nifedipine tablet …….. ……..
Vit K Injeksi …….. ……..
Laminaria …….. ……..
SPO
NO SPO KETERANGAN
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
45
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
Temuan dan Saran

............................................................................................................................. .............
............................................................................................................................. .............
..................................................................................................................... .....................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
46
INSTALASI INTENSIVE CARE
I. PENILAIAN HCU
Kepmenkes No 834 Tahun 2010 tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan
HCU di Rumah Sakit
1. Ketenagaan
a. Koordinator dokter spesialis dengan pelatihan …….. ……..
dasar ICU:
 pelatihan pemantauan …….. ……..
 pelatihan penatalaksanaan jalan nafas dan …….. ……..
terapi oksigen
 pelatihan terapi cairan, elektrolit dan asam …….. ……..
basa
 pelatihan pencegahan dan pengendalian …….. ……..
infeksi
 pelatihan manajemen HCU …….. ……..
b. Dokter spesialis / dokter dengan pelatihan Basic …….. ……..
dan Advanced Life Support
c. Perawat dengan pelatihan Basic Life Support dan …….. ……..
dapat melakukan pemantauan menggunakan
peralatan monitor
d. Rasio jumlah perawat : pasien = 1 : 2 …….. ……..
(1 perawat untuk 2 tempat tidur)
2. Ruangan …….. ……..
a. Area pasien …….. ……..
 Unit terbuka 12 – 16 m2 / tempat tidur …….. ……..
 Unit tertutup 16 – 20 m2 / tempat tidur …….. ……..
 Jarak antara tempat tidur 2 m …….. ……..
 Unit terbuka mempunyai 1 tempat cuci tangan …….. ……..
setiap 2 tempat tidur
 Unit tertutup mempunyai 1 tempat cuci …….. ……..
tangan untuk setiap 1 tempat tidur
3. Lingkungan …….. ……..
Suhu 22 – 25 0 C …….. ……..
Kelembaban 50 – 70 % …….. ……..
4. Peralatan …….. ……..
a. Bedside monitor (yang bisa memonitor tekanan …….. ……..
darah non invasive secara berkala, laju nadi, EKG
dan oksimetri) sesuai jumlah bed HCU
b. Defibrilator minimal 1 …….. ……..
c. Set Trolley Emergency (termasuk alat dan obat …….. ……..
pembebas jalan nafas) minimal 1
d. Alat penghisap lender (suction pump) sentral atau …….. ……..
manual sesuai jumlah bed HCU
e. Alat akses pembuluh darah termasuk kateter vena …….. ……..
sentral harus tersedia
f. Infusion pump dan syringe pump minimal 1 setiap …….. ……..
tempat tidur
47
II. PENILAIAN DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
KMK No 1718 Tahun 2010 tentang Penyelenggaran Pelayanan ICU di RS
a. Kemampuan Pelayanan
Kemampuan Pelayanan
No Primer Sekunder Tersier Penilaian
1. Resusitasi Jantung Paru Resusitasi Jantung Paru Resusitasi Jantung Paru
2. Pengelolaan jalan nafas, Pengelolaan jalan nafas, Pengelolaan jalan nafas,
termasuk intubasi trakeal termasuk intubasi trakeal termasuk intubasi trakeal
dan ventilasi mekanik dan ventilasi mekanik dan ventilasi mekanik
3. Terapi oksigen Terapi oksigen Terapi oksigen
4. Pemasangan kateter Pemasangan kateter Pemasangan kateter
vena sentral vena sentral dan arteri vena sentral, arteri, Swan
Ganz dan ICP monitor
5. Pemantauan EKG, puls Pemantauan EKG, puls Pemantauan EKG, puls
oksimetri dan tekanan oksimetri dan tekanan oksimetri dan tekanan
darah non invasif darah non invasif dan darah non invasif, Swan
invasif Ganz dan ICP serta
ECHO monitor
6. Pelaksanaan terapi Pelaksanaan terapi Pelaksanaan terapi
secara titrasi secara titrasi secara titrasi
7. Pemberian nutrisi enteral Pemberian nutrisi enteral Pemberian nutrisi enteral
dan parenteral dan parenteral dan parenteral
8. Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan
laboratorium khusus laboratorium khusus laboratorium khusus
dengan cepat dan dengan cepat dan dengan cepat dan
menyeluruh menyeluruh menyeluruh
9. Memberikan tunjangan Memberikan tunjangan Memberikan tunjangan
fungsi vital dengan alat fungsi vital dengan alat – fungsi vital dengan alat –
– alat portabel selama alat portabel selama alat portabel selama
transportasi pasien transportasi pasien gawat transportasi pasien gawat
gawat
10. Kemampuan melakukan melakukan fisioterapi melakukan fisioterapi
fisioterapi dada dada dada
11. - Melakukan prosedur Melakukan prosedur
isolasi isolasi
12. - Melakukan hemodialisis Melakukan hemodialisis
intermiten dan kontinyu intermiten dan kontinyu
b. JENIS KETENAGAAN DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
Strata
No Jenis Tenaga Penilaian
Primer Sekunder Tersier
1. Kepala ICU Dokter spesialis Dokter intensivis / Dokter intensivis
anestesiologi Dokter spesialis
/ Dokter spesialis anestesiologi
lain terlatih ICU
2. Tim Medis Dokter spesialis Dokter spesialis Dokter spesialis
sebagai konsultan (yang dapat (yang dapat
(yang dapat memberikan memberikan
dihubungi jika pelayanan setiap pelayanan setiap
diperlukan) diperlukan) diperlukan)
Dokter jaga 24 jam Dokter jaga 24 Dokter jaga 24 jam
kemampuan jam dengan dengan
resusitasi jantung kemampuan kemampuan
paru yang ALS/ACLS dan ALS/ACLS dan
bersertifikat BHD FCCS FCCS
dan BHL
48
Strata
No Jenis Tenaga Penilaian
Primer Sekunder Tersier
3. Perawat Perawat terlatih Minimal 50 % dari Minimal 75 % dari
yang bersertifikat seluruh perawat di jumlah seluruh
bantuan hidup ICU merupakan perawat di ICU
dasar dan bantuan perawat terlatih merupakan
hidup lanjut dan bersertifikat perawat terlatih dan
ICU bersertifikat ICU
4. Tenaga non Tenaga Tenaga Tenaga
kesehatan administrasi di ICU administrasi di administrasi di ICU
harus mempunyai ICU harus harus mempunyai
kemampuan mempunyai Kemampuan
mengoperasikan kemampuan Mengoperasikan
komputer yang mengoperasikan komputer yang
berhubungan komputer yang Berhubungan
dengan masalah berhubungan dengan masalah
administrasi dengan masalah Administrasi
administrasi
Tenaga pekarya Tenaga pekarya Tenaga
Laboratorium
Tenaga kebersihan Tenaga Tenaga
kebersihan Kefarmasian
Tenaga Rekam
Medik
Tenaga untuk
kepentingan ilmiah
dan penelitian
Tenaga pekarya
Tenaga kebersihan
c. DISAIN BERDASARKAN KLASIFIKASI PELAYANAN ICU

Disain Primer Sekunder Tersier Penilaian
AREA PASIEN
Unit terbuka 1 tempat cuci 1 tempat cuci 1 tempat cuci
12 – 16 m2 tangan tiap 2 tangan tiap 2 tangan tiap 2
tempat tidur tempat tidur tempat tidur
Unit tertutup: 1 tempat cuci 1 tempat cuci 1 tempat cuci
16 – 20 m2 tangan tiap 1 TT tangan tiap 1 TT tangan tiap 1 TT
Outlet oksigen 1 / tempat tidur 2 / tempat tidur 3 / tempat tidur
Vakum - 1 / tempat tidur 3 / tempat tidur
Stop kontak 2 / tempat tidur 2 / tempat tidur 16 / tempat tidur
AREA KERJA
Lingkungan Air Conditioner Air Conditioner Air Conditioner
Suhu 23 – 25 0 C 23 – 25 0 C 23 – 25 0 C
Humiditas 50 – 70 % 50 – 70 % 50 – 70 %
Ruang isolasi - + +
Ruang penyimpanan - + +
peralatan dan barang
bersih
Ruang tempat buang - + +
kotoran
Ruang perawat + + +
Ruang staf dokter - + +
Ruang tunggu keluarga - + +
pasien
Laboratorium Terpusat 24 jam 24 jam
49
d. PERALATAN ICU BERDASARKAN KLASIFIKASI PELAYANAN
Peralatan Primer Sekunder Tersier Penilaian
Ventilasi Mekanik Sederhana Canggih Canggih
Alat Hisap + + +
Alat ventilasi manual dan alat + + +
penunjang jalan nafas
Peralatan akses vaskuler + + +
Peralatan monitor:
 Invasif:
- Monitor tekanan darah invasif - + +
- Tekanan vena sentral + + +
PERALATAN PRIMER SEKUNDER TERSIER PENILAIAN
- Tekanan baji arteri pulmonalis - + +
(Swan Ganz)
 Non invasif
- Tekanan darah + + +
- EKG dan laju jantung + + +
- Saturasi oksigen (pulse + + +
oxymeter)
- Kapnograf - + +
Suhu + + +
EEG - + +
Defibrilator dan alat pacu jantung + + +
Alat pengatur suhu pasien + + +
Peralatan drain toraks + + +
Infus pump dan syringepump - + +
Bronchoscopy - + +
Echokardiografi - + +
Peralatan portabel untuk transportasi + + +
Tempat tidur khusus + + +
Lampu untuk tindakan + + +
Hemodialisis - + +
CRRT - + +
SPO
NO SPO KETERANGAN
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
Temuan dan Saran
............................................................................................................................. .............
50
RUANG PERAWATAN ISOLASI
(Pedoman Teknis Ruang Isolasi Kemkes 2015)

1 Ukuran ruangan perawatan isolasi …….. ……..
minimal 3x4 m2
2 Satu ruangan untuk satu tempat tidur. …….. ……..
3 Bahan bangunan yang digunakan tidak …….. ……..
boleh memiliki tingkat porositas yang
tinggi.
4 Setiap ruangan disediakan minimal 2 …….. ……..
(dua) kotak kontak dan tidak boleh ada
percabangan/sambungan langsung
tanpa pengamanan arus.
5 Harus disediakan outlet oksigen dan …….. ……..
vakum medik.
6 Disediakan toilet pasien. …….. ……..
7 Dilengkapi wastafel pada ruangan …….. ……..
antara.
8 Persyaratan ventilasi udara sebagai …….. ……..
berikut :
a. …….. ……..
b. …….. ……..
c. …….. ……..
9 Ruangan harus mengoptimalkan …….. ……..

pencahayaan alami. Untuk
pencahayaan buatan dengan
intensitas cahaya 200 lux untuk
penerangan, dan 50 lux untuk tidur.
10 Ruang perawatan isolasi harus …….. ……..
menyediakan nurse call yang
terhubung k epos perawat
(nurse
station)
51
SPO
NO SPO KETERANGAN
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
Temuan dan Saran

............................................................................................................................. .............
..................................................................................................................... .....................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
52
Central Sterile Supply Department (CSSD)
(Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit Tahun 2009)
a. Data Ketenagaan CSSD
NO ITEM PENILAIAN PENILAIAN
1. Data Ketenagaan
a. Kepala Instalasi Pusat Sterilisasi
Pendidikan
b. Penanggung Jawab Instalasi
Pendidikan
c. Sub Instalasi Dekontaminasi, Sterilisasi, Produksi
Pendidikan
d. Sub Instalasi Pengawasan Mutu, Pemeliharaan Sarana dan Peralatan,
K3, Diklat
Pendidikan
e. Sub Instalasi Distribusi
Pendidikan
f. Penanggung Jawab Administrasi
g. Tenaga lain / staf
2. Bangunan Instalasi Pusat Sterilisasi
a. 200 TT → 130 m²
b. 400 TT → 200 m²
c. 600 TT → 350 m²
d. 800 TT → 400 m²
e. 1000 TT → 450 m²
3. Pembangunan dan Persyaratan Ruang Sterilisasi
a. Ruang Dekontaminasi
 Ventilasi (exhaust fan)
Sistem tekanan negatif
 Suhu dan kelembaban
Suhu udara 18º C - 22º C
Kelembaban Udara 35 – 75 %
 Kebersihan
- sehari sekali desinfectan sink / tempat cuci, meja kerja, alat
– alat
- Teratur membersihkan rak penyimpanan, dinding, AC
- Pemisahan sampah infeksius dan non infeksius
b. Ruang Pengemasan Alat
c. Ruang Produksi
d. Ruang Sterilisasi
e. Ruang Penyimpanan Barang Steril
 Ventilasi sistem tekanan positif dengan efisiensi filtrasi particular
antara 90- 95% (untukpartikular ukuran 0,5 mikron)
 Alat steril disimpan jarak 19 -24 cm dari lantai, minimum 43 cm dari
langit - langit, 5 cm dari dinding
f. Pemeriksaan Alat
b. Data Mesin Sterilisasi

CHAMBER VOLUME (Liter) JUMLAH
NO NAMA MESIN PENILAIAN
A B C D (UNIT/SET)
1. Mesin Steam 800 - 1200 800 - 1200 240 - 360 240 - 360 1/1/1/1
2. Mesin Steam 360 – 600 360 – 600 140 – 200 100 – 140 2/2/1/1
3. Mesin Listrik / Dry 150 – 180 150 – 180 50 – 70 30 – 70 1/1/1/1
Heat
4. Mesin Desinfectan 300 – 500 300 – 500 300 – 500 180 – 350 2/2/1/1
Washer
53
5. Set Washer Manual Berbagai Berbagai Berbagai Berbagai 1/1/1/1
ukuran ukuran ukuran ukuran
6. Mesin Cuci 250 – 300 250 – 300 250 – 300 200 – 300 1/1/1/1
Handschoen Set
7. Mesin Pengering Berbagai Berbagai Berbagai Berbagai 1/1/1/1
Slang, ETT, dll ukuran ukuran ukuran ukuran
8. Mesin Ethylene 130 – 400 130 – 400 130 – 400 130 – 240 2/2/1/1
Oxyde / Plasma
9. Ultra Sonic Washer 40 - 60 40 - 60 40 - 60 30 - 45 1/1/1/1
SPO
NO SPO KETERANGAN
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
54
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
Temuan dan Saran
............................................................................................................................. .............
..................................................................................................................... .....................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
............................................................................................................................. .............
..................................................................................................................... .....................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
55
PENILAIAN KAMAR JENAZAH
(Standar Kamara Jenazah Kemkes 2004)
a. Jenis Kamar Jenazah
NO JENIS KAMAR JENAZAH PENILAIAN
1. Kamar Jenazah Transit / Sementara
2. Kamar Jenazah dengan penyimpanan dan Refrigerator
b. Persyaratan Kamar Jenazah

NO PERSYARATAN PENILAIAN
1. Bangunan merupakan area tertutup yang benar – benar
tidak dapat diakses oleh orang yang tidak
berkepentingan
2. Jalur jenazah berdinding keramik, berlantai yang tidak
berpori, memiliki sistem pembuangan limbah, sistem
sirkulasi udara dan sistem pendingin
3. Brankar jenazah terbuat dari aluminium atau stainless
steel, hanya sedikit memiliki cekungan, memiliki saluran
pembuangan air, dapat merangkap sebagai meja
autopsi, mudah dibersihkan (brankar roda dan brankar
angkat)
4. Memiliki SPO dan alur pelayanan jenazah di rumah sakit
dalam kondisi sehari – hari
5. Memiliki SPO dan alur pelayanan jenazah di rumah sakit
dalam kondisi bencana
c. Klasifikasi Instalasi Perawatan / Pemulasaraan / Kamar Jenazah /

Kedokteran Forensik
STANDAR
KAMAR TINGKAT 1 TINGKAT 2 TINGKAT 3 TINGKAT 4 PENILAIAN
JENAZAH
Sumber  Dokter umum  Dokter umum  Dokter umum  Dokter umum
Daya  Tenaga plus (Spesialis plus plus
Manusia administrasi / Forensik) (Spesialis (Spesialis
dokumentasi  Tenaga Forensik) Forensik)
 Tenaga administrasi /  Tenaga  Tenaga
perawatan dokumentasi administrasi / administrasi /
jenazah  Tenaga dokumentasi dokumentasi
 Supir mobil perawatan  Tenaga  Tenaga
jenazah jenazah perawatan perawatan
 Supir mobil jenazah jenazah
jenazah  Supir mobil  Supir mobil
 Teknisi jenazah jenazah
 Teknisi  Teknisi
 Spesialis  Spesialis
Forensik Forensik Plus
 Dokter Gigi / Konsultan
 Dokter Gigi
 + ahli disiplin
ilmu lain
sesuai
kebutuhan
56
Sub Sub Instalasi  Sub Instalasi Sub Instalasi Sub Instalasi
Instalasi / Otopsi Otopsi lebih banyak lebih banyak
Sub Unit  Sub Instalasi daripada Tingkat daripada Tingkat
Toksikologi dan 2 sesuai 3 sesuai
atau Sub kebutuhan kebutuhan
Instalasi PA
Sarana
Prasarana
dan
Fasilitas
Ruangan Ruang Ruang Ruang Ruang
penerimaan, penerimaan, ruang penerimaan, penerimaan,
ruang otopsi, otopsi, ruang ruang otopsi, ruang otopsi,
ruang perawatan perawatan / ruang ruang
/ penitipan penitipan jenazah, perawatan / perawatan /
jenazah, ruang ruang lain sesuai penitipan penitipan
lain sesuai kebutuhan jenazah, ruang jenazah, ruang
kebutuhan lain sesuai lain sesuai
kebutuhan kebutuhan
Meja 2 meja 2 meja 3 meja 4 meja
jenazah
Almari Kapasitas untuk Kapasitas untuk 2 Kapasitas untuk Kapasitas untuk
pendingin 1 – 2 jenazah – 4 jenazah 4 – 6 jenazah lebih dari 4 – 6
jenazah / jenazah,
Cold disesuaikan
Chamber kebutuhan
Set Otopsi 1 set Sesuai kebutuhan Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan
Set 1 set Sesuai kebutuhan Sesuai Sesuai
Embalming kebutuhan kebutuhan
Set APD Sesuai Sesuai kebutuhan Sesuai Sesuai
kebutuhan kebutuhan kebutuhan
Mobile Set Sesuai Sesuai kebutuhan Sesuai Sesuai
Lab Sesuai Sesuai kebutuhan Sesuai Sesuai
Forensik kebutuhan kebutuhan kebutuhan
SISTEM  Komputer PC  Komputer PC +  Komputer PC  Komputer PC
INFORMASI  Telepon intern multi media + multi media + multi media
DAN  Telepon  Telepon intern  Telepon  Komputer
KOMUNIKA eksternal  Telepon intern notebook
SI  Kamera eksternal  Telepon  Telepon
 Kamera digital, eksternal intern
Handy cam,  Kamera  Telepon
video / TV digital, Handy eksternal
cam, video /  Kamera
TV digital, Handy
 Fax cam, video /
TV
 Fax
TRANSPOR 1 unit mobil Jumlah mobil Jumlah mobil Jumlah mobil
TASI jenazah jenazah sesuai jenazah sesuai jenazah sesuai
57
d. Spesifikasi Teknis Mobil Jenazah
1) Eksterior
ITEM PENILAIAN PERSYARATAN PENILAIAN
Spesifikasi Kendaraan Keterangan
Model Minibus Modifikasi Ambulan
Tempat Duduk Depan  Bahan jok disesuaikan
dengan karoseri
 Dilengkapi dengan seatbelt
untuk penumpang depan 2
buah
Standar usia mobil Maximal 10 tahun
Warna Putih
Logo dan Tulisan  Tulisan Mobil Jenazah
terbalik yang memantulkan
cahaya hanya pada bagian
bodi depan
 Disamping kiri dan kanan
bodi Mobil Jenazah
Tulisan Sponsor Hanya boleh diletakkan di
samping belakang kiri dan
kanan dengan ukuran maksimal
10x50 cm
Kaca Jendela Kaca Jendela samping model
geser
Ruangan Jenazah Ruangan jenazah terpisah
dengan ruang pengemudi dan
ada jendela kaca yang bisa
digeser
Gantungan karangan bunga Ada di depan
Lampu rotator Warna merah
AC (Air Conditioner) Minimal Double Blower
Pintu Belakang Model Hatchback
Lampu Kabut Bagian depan Warna Kuning
2) Interior
ITEM PENILAIAN PERSYARATAN PENILAIAN
Amplifier Sirene  Kompresi level suara : ≥ 90 -
118 dB (setara 200 – 10.000
Hz)
 Terdapat Mic
 Lampu rotary light bar oval
LTF – 2000, AM-6003
Tempat duduk Minimal 2 orang
Lemari  Ukuran disesuaikan dengan
media interior kendaraan
 Berbahan non porosif dan
mudah dibersihkan
 Minimal 10 Kantong Jenazah
Lampu Penerangan Disediakan lampu penerangan
(disesuaikan dengan Peraturan pada plafon
Sarana Prasarana Kesehatan)  Lampu plafon : TL dengan
output 2x5 W atau 1x10 W
 Lampu Halogen : 2 bh dengan
masing-masing outputnya min
500 Lux
58
Alat Pemadam Kebakaran  Berukuran minimal 1 kg
 Jenis APAR Water Miss
Berbahan Foam
Lampu Sorot Model Spotlight dipasang pada
belakang kendaraan dan bisa
Berputar
Lantai Bahan lantai dari non porosif, anti
bakteri dan mudah dibersihkan
Langit-langit Bahan lantai dari non porosif, anti
bakteri dan mudah dibersihkan
Radio Komunikasi  Radio Komunikasi VHF
 Range frekuensi VHF
 Kapasitas Channel ± 128
Channel Spacing (2,5 – 3,0)
KHz
SPO
NO SPO KETERANGAN
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
Temuan dan Saran
............................................................................................................................. .............
..................................................................................................................... .....................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
59
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
............................................................................................................................. .............
60
INSTALASI FARMASI
Permenkes No 72 Tahun 2016 tentang Standar Kefarmasian di Rumah Sakit
a. Jumlah Ketenagaan
KELAS RUMAH
NO JENIS KETENAGAAN SAKIT KESESUAIAN KETERANGAN
A B C D
1. Apoteker
 Kepala IFRS 1 1 1 1 …….. ……..
 Rawat Jalan 5 4 2 …….. ……..
 Rawat Inap 5 4 4 1 ……..
 IGD 1 1 …….. ……..
 ICU 1 1 …….. ……..
 Koordinator ……..
Penerimaan dan 1 1
Distribusi 1 1
 Koordinator Produksi 1 1 ……..
2. Tenaga Teknis Kefarmasian …….. ……..
 Rawat Jalan 10 8 …….. ……..
2
 Rawat Inap 10 8 …….. ……..
 IGD 2 2 …….. ……..
 ICU 2 2 …….. ……..
 Koordinator Sesuai beban kerja
Penerimaan dan pelayanan
Distribusi kefarmasian Rumah
Sakit
 Koordinator Produksi Sesuai beban kerja
pelayanan
kefarmasian Rumah
Sakit
NO DATA
1 Nama Ka.IFRS : ……..
Telepon/ HP : ……..
No. SIPA : ……..
2 Jumlah Apoteker (termasuk S2) …….. orang
3 Jumlah Apoteker S2 Farmasi Rumah Sakit/Klinik …….. orang
4 Jumlah Apoteker S2 Lainnya……..orang
5 Jumlah TTK (S1/D3/AA) …….. orang
6 Rata-rata resep (rawat inap) perhari …….. lembar
7 Jumlah rata-rata resep pasien rawat jalan perhari …….. Lembar
Rata-rata pertanyaan yang terjawab dibandingkan pertanyaan yang masuk ke PIO per hari dalam satu
8 bulan : …….. orang
9 Rata-rata pasien rawat jalan yang dikonseling dalam satu bulan : …….. orang
10 Rata-rata pasien rawat inap yang dikonseling dalam satu bulan : …….. orang
11 Waktu tunggu obat racikan …….. menit
12 Waktu tunggu obat jadi …….. menit
13 Kesalahan pemberian obat (……..%)……..persen
14 Peresepan obat sesuai Formalium (……..%) ……..persen
61
b. Jenis Pelayanan
ITEM SCORE (BERILAH TANDA (V) PADA HASIL OBSERVASI)
No Kegiatan Hasil Observasi Skor
II. KEBIJAKAN
a. KEBIJAKAN MANAJEMEN RUMAH SAKIT
1 Struktur organisasi IFRS :
a Ada, ditetapkan dengan SK Direktur
b Ada, tidak ditetapkan dengan SK Direktur
c Tidak memiliki struktur organisasi
2 Komite Farmasi & Terapi (KFT)/ Panitia Farmasi &
Terapi (PFT)
a Ada, ditetapkan dengan SK Direktur
b Ada, tidak ditetapkan dengan SK Direktur
c Tidak memiliki Komite Farmasi dan Terapi (KFT)
3 Sekretaris Komite Farmasi dan Terapi
a Apoteker Instalasi Farmasi
b Apoteker diluar Instalasi Farmasi
c Bukan Apoteker
4 Komite Program Pengendalian Resistensi
Antimikroba (KPRA)
a Apoteker Instalasi Farmasi
b Apoteker diluar Instalasi Farmasi
c Bukan Apoteker
5 Frekuensi Rapat Komite Farmasi dan Terapi dalam
1 (satu) tahun terakhir yang disertai dengan
dokumen rapat sebanyak :
a setiap 2 bulan sekali atau kurang, secara teratur
b lebih dari 2-12 bulan sekali
c tidak pernah rapat
6 Formularium Rumah Sakit
a Ada, direvisi setiap 1 tahun
b Ada, direvisi lebih dari 1 tahun
c Tidak ada
7 IFRS melakukan evaluasi terhadap kepatuhan
penggunaan formularium
a Ya, dilakukan setiap 1 tahun
b Ya, dilakukan lebih dari 1 tahun
c Tidak dilakukan
No Uraian Ada/Ya Tidak Ket

b. KEBIJAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH
SAKIT
1 Pengelolaan sediaan farmasi, alat kesehatan dan bahan
habis pakai di RS dilakukan oleh IFRS melalui satu pintu
2 Memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) Pengelolaan
sediaan farmasi meliputi :
a Pemilihan
b Perencanaan
c Pengadaan
d Penerimaan
e Penyimpanan
f Pendistribusiaan
g Penarikan
h Pemusnahan
i Pelaporan
62
No Uraian Ada/Ya Tidak Ket
1) SIPNAP
2) Obat Hibah
3 Memiliki Standar Prosedur Operasional (SPO) Pelayanan
Farmasi Klinik meliputi :
a Pengkajian resep/instruksi pengobatan
b Penelusuran riwayat penggunaan obat
c Rekonsilisiasi Obat
d Pemberian Informasi Obat (PIO)
e Konseling
f Visite
g Pemantauan Terapi Obat (PTO)
h Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
i Evaluasi Penggunaan Obat (EPO)
j Dispensing Sediaan Steril
k Pemantauan Kadar Obat Dalam Darah (PKOD)
l Promosi Kesehatan/ Penyuluhan
4 Peran Apoteker dalam Komite/Tim lain terkait penggunaan
obat di Rumah Sakit
a Komite/Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi RS
b Komite/Tim Keselamatan Pasien di RS
c Komite/Tim Mutu Pelayanan Kesehatan RS
d Tim perawatan paliatif dan bebas nyeri
e Tim pengendalian HIV/AIDS
f Tim DOTS
g Tim Program Pengendalian Resistensi Antimikroba
h Tim Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)
No Kegiatan Hasil Observasi Skor

C SUMBER DAYA MANUSIA IFRS
Kepala IFRS
1 Pendidikan Terakhir
a Apoteker
b TTK
c Nakes Lainnya
2 Pengalaman Kerja di IFRS
a >3 tahun
b < 3 tahun
c Belum berpengalaman
3 Keikutsertaan dalam Pelatihan yang diselenggarakan oleh
Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian
a Telah mengikuti pelatihan lebih dari 1 kali
b Mengikuti pelatihan sebanyak 1 kali
c Belum pernah mengikuti pelatihan
4 Keikutsertaan mengikuti Pendidikan Berkelanjutan (CPD) yang

dilaksanakan selain oleh Direktorat Bina Pelayanan
Kefarmasian
Staf Apoteker
5 Keikutsertaan dalam Pelatihan yang diselenggarakan oleh
Direktorat Bina Pelayanan Kefarmasian
63
CHECKLIST (BERILAH TANDA (v) PADA JAWABAN TERPILIH)
NO URAIAN ADA/YA TIDAK KET
III. PENGELOLAAN SEDIAAN FARMASI
1 Sistem Pendistribusian Rawat Inap (kecuali obat emergensi)
a Unit Dose Dispending (UDD)
b Kombinasi Unit Dose Dispending dan Sistem resep perorangan
c Sistem resep perorangan
d One Day Dose Dispending (ODD)
2 Kelengkapan Fasilitas (Alat dan Ruang)
a Fasilitas Penyimpanan Obat
b Fasilitas Penyimpanan Narkotik/Psikotropik
c Fasilitas Penyimpanan bahan berbahaya/mudah terbakar
d Fasilitas Penyimpanan gas medic
e Fasilitas Konseling
f Fasilitas Ruang PIO
g Fasilitas Produksi Steril
h Fasilitas Produksi Non Steril
i Fasilitas Dispensing
j Fasilitas Pengarsipan
k Fasilitas SIM IFRS
3 Fasilitas peralatan penyimpanan dingin
a Memenuhi kisaran temperature yang dipersyaratkan (2-8 C)
b Divalidasi secara berkala sesuai jadwal, minimal 2 kali sehari
4 Fasilitas peralatan penyimpanan apotek/depo farmasi
a Memenuhi kisaran temperature yang dipersyaratkan (15-25C)
b Divalidasi secara berkala sesuai jadwal, minimal 2 kali sehari
c Memenuhi syarat keamanan
5 Suhu dan keamanan gudang utama
a Memenuhi syarat temperatur
b Memenuhi syarat keamanan
6 Tersedia fasilitas yang mencegah kesalahan penggunaan obat
yang termasuk High Alert dan LASA
Catt : Agar dilakukan pengecekan dokumentasi kegiatan Farmasi Klinik
CHEKLIST (BERILAH TANDA (V) PADA JAWABAN TERPILIH)

NO URAIAN ADA/YA TIDAK KET
IV PELAYANAN KEFARMASIAN FARMASI KLINIK
1 Pelayanan informasi obat
Kegiatan Pelayanan informasi obat, meliputi :
a Pemberian informasi obat kepada pasien dan tenaga kesehatan
b Menjawab pertanyaan
c Menerbitkan buletin/leaflet/poster/news letter
d Menyediakan informasi bagi KFT dalam penyusunan
formularium RS
e Melakukan promosi kesehatan rumah sakit (PKRS)
f Mengadakan pembekalan bagi tenaga farmasi atau tenaga
kesehatan lainnya
Ctt : merujuk pada standar pelayanan kefarmasian di RS
2 Konseling
a Apakah Apoteker telah melaksanakan konseling pasien
HIV/AIDS/TB/kronik (pasien Prioritas Sesuai Kebutuhan Rumah
Sakit) ?
b Apakah Apoteker telah melaksanakan konseling kepada pasien
pulang ?
3 Pengkajian resep
Apoteker melakukan pengkajian resep sesuai dengan :
a Persyaratan administrasi
b Persyaratan farmasetik
c Persyaratan klinik
64
4 Visite
Apoteker melakukan visite bersama Tim
65
Apoteker melakukan visite bersama Mandiri
5 Pemantauan Terapi Obat
Apoteker melakukan pemantauan terapi obat yang
terdokumentasi, yang meliputi :
a Melakukan identifikasi masalah terkait obat
b Memberikan rekomendasi penyelesaian masalah terkait obat
c Melakukan pemantauan dan tindak lanjut
6 Dispensing Sediaan Khusus (Untuk RS tipe A&B)
a Rumah sakit telah melaksanakan penyiapan nutrisi parenteral
b Rumah sakit telah melaksanakan pencampuran obat suntik
c Rumah sakit telah melaksanakan penanganan sediaan
sitostastik dengan fasilitas yang menjamin keamanan petugas,
lingkungan maupun sediaan
7 Evaluasi Penggunaan Obat (EPO), meliputi :
a Evaluasi penggunaan antibiotik
b Evaluasi penggunaan generik
c Evaluasi rerata jumlah item obat per lembar resep
8 Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
a Apoteker mengidentifikasi potensi kejadian efek samping obat
b Apoteker melaporkan ke Pusat MESO Nasional
V EVALUASI MUTU PELAYANAN KEFARMASIAN

1 Evaluasi Mutu Pelayanan Kefarmasian dilakukan secara berkala,
meliputi :
a Mengukur tingkat kepuasan pelanggan
b Melakukan audit internal
c Melakukan tindak lanjut
d Mencatat kesalahan pemberian obat
SPO
NO SPO KETERANGAN
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
66
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
67
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
Temuan dan Saran
............................................................................................................................. .............
..................................................................................................................... .....................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
68
INSTALASI RADIOLOGI
PMK No 24 Tahun 2020 tentang Radiologi Klinik
No Jenis Kelengkapan Pratama Madya Utama Paripurna Jumlah
1 DOKUMEN
a Izin Operasional RS √ √ √ √
b Izin BAPETEN √ √ √ √
c SPO Pelayanan Radiologi √ √ √ √
Klinik
2 SARANA & PRASARANA
a Ruang Administrasi
b Ruang Tunggu dan Ruang
Tunggu Tempat Tidur
c Ruang Persiapan
Tindakan/Pemulihan
d Ruang Pemeriksaan
e Ruang Pengolahan
f Ruang Pembacaan dan
Konsultasi
3 PERALATAN
a Radiografi Umum (Fixed X- 1 3 4
Ray)
b USG 1 1 2 2
c Dental X-Ray 1 1 1 1
d Radiografi mobile 1 1 2 4
e CT Multislice (Min. 16 Slice) 1 1 2
f SPECT-CT/PET-CT 1
g Fluoroskopi 1 1 1
h Phanoramic/Chepalometri 1 1 1
i Mammography 1 1 1
j MRI (Min. 0,3 Tesla) 1 1
k PET-MR 1
l C-arm / Fluororadiografi 1 2
m Bone Densitometri 1 1
Picture Archiving
n Communication System 1 1
(PACS) &
Artificial Intelligence (AI)
o DSA 1
p Gama Kamera 1
q Peralatan proteksi radiasi √ √ √ √
r Perlengkapan proteksi radiasi √ √ √ √
s Jaminan Mutu dan Kendali √ √ √ √
Mutu
t Emergency Kit √ √ √ √
u Kamar Gelap 1
v Viewing Box √ √ √ √
w Generator Set Power Supply √ √ √
x Ruang Pengolahan 1
Computed Radiography (CR) /
y Digital Radiography 1 2
(DR)
z TLD Reader dosis pasien 1
4 KETENAGAAN / SDM
a Dokter Spesialis Radiologi 1 2 3 4 1
b Radiografer 1/alat 2/alat 2/alat 2/alat 1/alat
c Fisikawan Medik 1 1 2
d Teknisi Elektromedik 1 1 1/faskes 1/faskes
e Perawat 1 2 2
f Tenaga Administrasi 1 2 2 2
69
SPO
NO SPO KETERANGAN
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
70
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
Temuan dan Saran

............................................................................................................................. .............
..................................................................................................................... .....................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
71
INSTALASI LABORATORIUM
No Jenis Kelengkapan Standar Minimal Kondisi Yang Ada
A. MANAJEMEN
Informasi dan Alur Proses Pelaksanaan Ada
Pemeriksaan
Tenaga (Sumber Daya Manusia)
1. Dokter Spesialis Patologi Klinik
2. Analis Laboratorium D III
Manajemen Mutu Ada
Pendidikan dan Pelatihan
1. Plebotomi Ada
2. K3 Ada
B. RUANGAN
Tersedia fasilitas WC pasien dan petugas Ada (terpisah)
Ruang Pengambilan Sampel Ada
Ruang Pemeriksaan Ada
Ruang Tunggu Pasien Ada
Penampungan dan pengolahan limbah Ada
Keamanan dan Keselamatan Kerja (K3) Ada
Ventilasi (AC dan sistem pertukaran udara) Cukup
Pencatatan suhu ruangan Ada
Air Bersih (mengalir) Ada
Tersedianya Pantry yang terpisah Ada
C. PERALATAN LABORATORIUM
Kalibrasi Alat Dilakukan Dilakukan
Penanggung Jawab Alat Ada Ada
D. BAHAN LABORATORIUM
Bahan Kontrol:
1. Kontrol hematologi Ada
2. Kontrol Kimia Klinik Ada
Penyimpanan
1. Tempat Penyimpanan Baik
2. Suhu Penyimpanan Tercatat
3. Perputaran Pemakaian
a. First In First Out (FIFO) Tercatat
b. First Expired First Out (FEFO) Tercatat
E. SPESIMEN
Persiapan (puasa atau keadaan lain) Ada
Pemberian Identitas Dilakukan
Pengolahan Dilakukan
Penyimpanan Dilakukan
F. METODE PEMERIKSAAN
Tujuan Pemeriksaan (metode) Ada
Kecepatan Pemeriksaan Ada
Rekomendasi Resmi Ada
Evaluasi Ada
G. MUTU
Standar Prosedur Operasional (SPO) Ada
Pemantapan Mutu Internal (PMI) Ada
Pemantapan Mutu Eksternal Ada
72
SPO
NO SPO KETERAN
GAN
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
73
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
Temuan dan Saran
............................................................................................................................. .............
..................................................................................................................... .....................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
74
KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)
Permenkes No 66 Tahun 2016 Tentang K3RS
No Program Penilaian
1. Pengembangan kebijakan K3RS
a. Pembentukan atau revitalisasi organisasi K3 RS
b. Merencanakan program K3RS selama 3 tahun ke depan
(setiap 3 tahun dapat direvisi kembali sesuai kebutuhan)
2. Pemberdayaan perilaku K3RS
a. Advokasi sosialisasi K3 pada seluruh jajaran Rumah Sakit,
baik bagi SDM rumah sakit, pasien maupun pengantar
pasien / pengunjung RS
b. Penyebaran media komunikasi dan informasi baik melalui
film, leaflet, poster, pamflet, dll
c. Promosi K3 pada setiap pekerja yang bekerja di setiap unit
RS dan pada para pasien serta para pengantar pasien /
pengunjung RS
3. Pengembangan SDM K3RS
a. Pelatihan umum K3RS
b. Pelatihan internal RS, khususnya SDM rumah sakit per unit
RS
c. Pengiriman SDM RS untuk pendidikan formal, pelatihan
lanjutan, seminar dan workshop yang berkaitan dengan K3
4. Pengembangan Pedoman, Petunjuk Teknis dan Standar
Prosedur Operasional K3RS
a. Penyusunan pedoman praktis ergonomi di rumah sakit
b. Penyusunan pedoman pelaksanaan pelayanan kesehatan
kerja
c. Penyusunan pedoman pelaksanaan pelayanan
keselamatan kerja
d. Penyusunan pedoman pelaksanaan tanggap darurat di RS
e. Penyusunan pedoman pelaksanaan pencegahan dan
penanggulangan kebakaran
f. Penyusunan pedoman pengelolaan penyehatan lingkungan
rumah sakit
g. Penyusunan pedoman pengelolaan faktor risiko dan
pengelolaan limbah rumah sakit
h. Penyusunan petunjuk teknis pencegahan kecelakaan dan
penanggulangan bencana
i. Penyusunan kontrol terhadap penyakit infeksi
j. Penyusunan SPO angkat angkut pasien di rumah sakit
k. Penyusunan SPO terhadap Bahan Beracun dan
Berbahaya (B3)
l. Penyusunan SPO kerja dan peralatan di masing – masing
unit kerja RS
5. Pemantauan dan evaluasi kesehatan lingkungan tempat kerja
a. Mapping lingkungan tempat kerja
b. Evaluasi lingkungan tempat kerja
6. Pelayanan kesehatan kerja
a. Melakukan pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja,
pemeriksaan kesehatan berkala dan pemeriksaan
kesehatan khusus bagi SDM RS
b. Memberikan pengobatan dan perawatan serta rehabilitasi
bagi SDM RS yang menderita sakit
c. Meningkatkan kesehatan badan, kondisi mental (rohani)
dan kemampuan fisik SDM RS
d. Perlindungan spesifik dengan pemberian imunisasi pada
SDM RS yang bekerja pada area / tempat kerja yang
berisiko dan berbahaya
75
7. Pelayanan keselamatan kerja
a. Pembinaan dan pengawasan keselamatan / keamanan
sarana, prasarana dan peralatan kesehatan di RS
b. Pembinaan dan pengawasan perlengkapan keselamatan
kerja di RS
c. Pengelolaan, pemeliharaan dan sertifikasi sarana,
prasarana dan peralatan RS
d. Pengadaan peralatan K3RS
8. Pengembangan program pemeliharaan pengelolaan limbah
padat, cair dan gas
a. Penyediaan fasilitas untuk penanganan dan pengelolaan
limbah padat, cair dan gas
b. Pengelolaan limbah ifeksius dan non infeksius
9. Pengelolaan jasa B3 dan barang berbahaya
a. Inventarisasi jasa, bahan beracun berbahaya dan barang
berbahaya
b. Membuat kebijakan dan prosedur pengadaan,
penyimpanan dan penanggulangan bila terjadi kontaminasi
dengan acuan Lembar Data Keselamatan Bahan (MSDS)
atau Lembar Data Pengaman (LDP); lembar informasi dari
pabrik tentang sifat khusus (fisik/kimia) dari bahan, cara
penyimpanan, risiko pajanan dan cara penanggulangan
bila
terjadi kontaminasi
10. Pengembangan manajemen tanggap darurat
a. Menyusun rencana tanggap darurat (survei bahaya,
membentuk tim tanggap darurat, menetapkan prosedur
pengendalian, pelatihan)
b. Pembentukan organisasi / tim kewaspadaan bencana
c. Pelatihan dan uji coba terhadap kesiapan petugas tanggap
darurat
d. Inventarisasi tempat – tempat yang berisiko dan berbahaya
serta membuat denahnya (laboratorium, rontgen, farmasi,
CSSD, kamar operasi, genset, kamar isolasi)
e. Menyiapkan sarana dan prasarana tanggap darurat /
bencana
f. Membuat kebijakan dan prosedur kewaspadaan, upaya
pencegahan dan pengendalian bencana pada tempat –
tempat yang berisiko tersebut
g. Membuat rambu – rambu / tanda khusus jalan keluar untuk
evakuasi apabila terjadi bencana
h. Memberikan Alat Pelindung Diri (APD) pada petugas di
tempat – tempat yang berisiko (masker, apron, kacamata,
sarung tangan, dll)
i. Sosialisasi dan penyuluhan ke seluruh SDM RS
j. Pembentukan sistem komunikasi internal dan eksternal
tanggap darurat RS
k. Evaluasi sistem tanggap darurat
11. Pengumpulan, pengolahan, dokumentasi data dan pelaporan
kegiatan K3
a. Menyusun prosedur pencatatan dan pelaporan serta
penanggulangan kecelakaan kerja, PAK, kebakaran dan
bencana (termasuk format pencatatan dan pelaporan yang
sesuai dengan kebutuhan)
b. Pembuatan sistem pelaporan kejadian dan tindak lanjutnya
(alur pelaporan kejadian nyaris celaka serta SPO
pelaporan, penanganan dan tindak lanjut kejadian nyaris
celaka (near
miss) dan celaka
c. Pendokumentasian data
12. Review program tahunan
a. Melakukan audit internal K3 dengan menggunakan
instrumen self assessment akreditasi rumah sakit
76
77
b. Umpan balik SDM RS melalui wawancara langsung,
observasi singkat, survei tertulis dan kuesioner, dan
evaluasi ulang
c. Analisis biaya terhadap SDM RS atas kejadian penyakit
dan kecalakaan akibat kerja
d. Mengikuti akreditasi RS
SPO
NO SPO KETERANGAN
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
78
Temuan dan Saran
............................................................................................................................. .............
..................................................................................................................... .....................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
............................................................................................................................. .............
79
KESEHATAN LINGKUNGAN
PMK No 7 Tahun 2019 Tentang Kesehatan Lingkungan di Rumah Sakit
No Variabel Bobot Komponen yang dinilai Nilai Skor
I Kesehatan Air
14
Rumah Sakit
a. Memenuhi 5 L/TT/Hari 100
b. Kurang dari 5 L/TT/Hari 50
1. Kuantitas air
4 c. Tidak memenuhi
minum
persyaratan kuantitas air 0
minum
a. Memenuhi
- RS Kelas A dan B di
ruang rawat inap
400-450 L/TT hari 100
- RS Kelas C dan D di
ruang rawat inap
2. Kuantitas air
200-300 L/TT hari
keperluan
4
higiene dan b. Di unit rawat jalan
sanitasi semua kelas RS 5 100
L/orang/hari
c. Tidak memenuhi
persyaratan kuantitas air
25
keperluan higiene dan
sanitasi
a. memenuhi persyaratan
fisik, mikrobiologi, kimia, 100
radioaktivitas
b. Sebagian memenuhi
3. Kualitas air persyaratan fisik,
3
minum mikrobiologi, kimia, 50
radioaktivitas
c. tidak memenuhi
0
persyaratan kualitas
a. memenuhi persyaratan
4. Kualitas air untuk
fisik, mikrobiologi, kimia, 100
keperluan
3 radioaktivitas
higiene dan
sanitasi b. Sebagian memenuhi
50
persyaratan fisik,
80
mikrobiologi, kimia,
radioaktivitas
c. tidak memenuhi
0
persyaratan kualitas
II Kesehatan Udara 10
Rumah Sakit
1. Memenuhi a. Ruang operasi kosong, 50
standar baku 35 CFU/m3
mutu mikrobiologi 50
b. Ruang operasi ada
udara, angka 2 aktifitas, 180 CFU/m3
disesuaikan
dengan jenis
ruangan
2. Memenuhi a. Semua ruangan 100
standar baku memenuhi kelembaban
mutu fisik untuk (40-60 %)
kelembaban 2
b. Sebagian ruangan 50
udara
memenuhi kelembaban
(40-60%)
2 a. Ruang pasien - Saat 10
tidak tidur (250 lux) -
Saat tidur (50 lux)
b. Rawat Jalan (200 lux 10
c. Unit Gawat Darurat (300 10
lux)
d. Operasi Umum (300- 500 10
3.Memenuhi lux)
standar baku
mutu untuk e. Meja Operasi (10.000- 10
pencahayaan, 20.000 lux)
angka
f. Anastesi pemulihan (300- 10
disesuaikan
dengan jenis 500 lux
ruangan g. Endoscopy, lab (75- 100 10
lux)
h. Sinar X (minimal 60 lux) 10
i. Koridor (minimal 100 lux) 5
j. Tangga (minimal 100 lux) 5
k. . Administrasi/Kantor 10
(minimal 100 lux)
81
a. Ruang pasien
- Saat tidak tidur
15
(45 dBA)
- Saat tidur (40 dBA)
b. Operasi Umum (45 dBA) 10
c. Ruang Umum (45 dBA) 5
d. Anastesi pemulihan(50
5
dBA)
e. Endoscopy, lab (65 dBA) 5
4. Memenuhi
standar baku f. Sinar X (40 dBA) 5
mutu untuk g. Koridor (45 dBA) 5
kebisingan,
2
angka h. Tangga (65 dBA) 5
disesuaikan
dengan jenis i. Kantor/lobby (65 dBA) 5
ruangan j. Ruang alat /gudang (65
5
dBA)
k. Farmasi (65 dBA) 5
l. Ruang cuci (80 dBA) 5
m.Ruang isolasi (20 dBA) 10
n. Ruang poligigi (65 dBA) 5
o. Ruang ICU (65 dBA) 5
p. Ambulans (40 dBA) 5
a. Karbon monoksida maks. 10
10.000µg/m3
b. Karbodioksida maks. 1 10
ppm
c. Timbal maks. 0,5 µg/m3 10
d. Nitrogen dioksida maks. 10
5. Memenuhi
persyaratan 200 µg/m3
2
kualitas kimia e. Sulfur dioksida maks. 125 10
udara ruang
µg/m3
f. Formaldehida maks 100 10
µg/m3
g. Total senyawa 10
organik yang mudah
menguap (T.VOC)
maks. 3
82
h. Tidak berbau (bebas H2S 15
dan amoniak)
i. Kadar debu (diameter < 15
10 mikron atau tidak
melebihi 150 µg/m3 dan
tidak mengandung debu
asbes)
III Kesehatan Pangan
Siap Saji Rumah 10
Sakit
1. Memenuhi 5 a. Rumah sakit memiliki 100
standar baku sertifikat jasa boga
mutu pangan golongan B
siap saji 0
b. Rumah sakit tidak
memiliki sertifikat
2. Hasil IKL a. Ya 100
memenuhi syarat
5 b. Tidak 0
jasa boga
golongan B
IV Kesehatan 10
Sarana dan
Bangunan
a. perbandingan 1 toilet 100
untuk pengunjung wanita
1:20 dan 1:30 untuk
1. Toilet pengunjung pria
2
pengunjung b. perbandingan toilet 50
pengunjung pria dan
wanita tidak sesuai
dengan jumlahnya
Tersedia toilet untuk orang
yang keterbatasan fisik
(disabilitas) di ruang rawat
2. Toilet disabilitas 2 jalan, penunjang medik dan
IGD
a. Ya 100
b. Tidak 0
3. Lantai rumah a. lantai terbuat dari bahan 25

2 yang kuat, kedap air,
sakit
permukaan rata, tidak
83
licin, warna terang, dan
mudah dibersihkan
b. lantai yang selalu kontak 25
dengan air harus
mempunyai kemiringan
yang cukup ke arah
saluran pembuangan air
limbah.
c. Pertemuan lantai dengan 25
dinding harus berbentuk
Konus atau lengkung
agar mudah dibersihkan.
d. Permukaan dinding harus 25
kuat rata, berwarna
terang dan menggunakan
cat yang tidak luntur serta
tidak menggunakan cat
yang mengandung logam
berat.
4. Pintu rumah 2 a.Pintu utama dan pintu-
sakit pintu yang dilalui
brankar/tempat tidur
pasien memiliki lebar
bukaan minimal 120 cm,
20
dan pintupintu yang tidak
menjadi akses tempat
tidur pasien memiliki
lebar bukaan minimal 90
cm.
b.Di daerah sekitar pintu
masuk tidak boleh ada
20
perbedaan ketinggian
lantai.
c. Pintu untuk kamar mandi
di ruangan perawatan
pasien dan pintu toilet 15
untuk aksesibel, harus
terbuka ke luar, dan lebar
d.Pintu-pintu yang menjadi
akses tempat tidur pasien
15
harus dilapisi bahan anti
benturan.
84
85
e.Ruang perawatan pasien
harus memiliki bukaan
jendela yang dapat
15
terbuka secara maksimal
untuk kepentingan
pertukaran udara
f. Pada bangunan rumah
sakit bertingkat, lebar
bukaan jendela harus
15
aman dari kemungkinan
pasien dapat
melarikan/meloloskan diri
5. Atap rumah sakit a. kuat, tidak bocor, tahan 100
lama dan tidak menjadi
tempat perindukan
serangga, tikus, dan
1 binatang pengganggu
lainnya.
b. Memenuhi sebagian 50
persyaratan di atas
6. Langit-langit 1 a. Langit-langit kuat, 20
rumah sakit berwarna terang, dan
mudah dibersihkan, tidak
mengandung unsur yang
dapat membahayakan
pasien, tidak berjamur.
b. Tinggi langit-langit di 20
ruangan minimal 2,80 m,
dan tinggi di selasar
(koridor) minimal 2,40 m.
c. Tinggi langit-langit di 20
ruangan operasi minimal
3,00 m.
d. Pada ruang operasi dan 20
ruang perawatan intensif,
bahan langitlangit harus
memiliki tingkat
ketahanan api (TKA)
minimal 2 jam.
e. Pada tempat-tempat 20
yang membutuhkan
tingkat kebersihan
86
87
ruangan tertentu, maka
lampu-lampu penerangan
ruangan dipasang
dibenamkan pada plafon
(recessed)
V Pengendalian
Vektor dan
10
Binatang
Pembawa
Penyakit
a. Nyamuk Anopheles sp. 10
MBR (Man biting rate)
<0,025
b. Larva Anopheles sp. indeks 10
habitat <1
c. Nyamuk Aedes aegypti 10
dan/atau Aedes albopictus
Angka Istirahat (Resting
rate) <0,025
d. Larva Aedes aegypti dan 10
/atau ABJ (Angka Bebas
Jentik) ≥95
1. Angka kepadatan
5 e. Nyamuk Culex sp. MHD 10
vektor
(Man Hour Density)
f. Larva Culex sp. indeks 10
habitat <5
g. Mansonia sp., MHD (Man 10
Hour Density) <5
h. Pinjal, Indeks Pinjal Khusus 10
<1
i. Lalat, Indeks Populasi Lalat 10
<2
j. Kecoa, Indeks Populasi 10
Kecoa <2
2. Angka a. Tikus Success trapnya <1
kepadatan untuk 100
binatang 5
pembawa b. .Tikus Success trapnya
penyakit 0
>1
VI Pengamanan
16
Limbah
88
a. Melakukan penanganan 40
limbah dengan 3R
b. Memiliki TPS limbah 30
1. Limbah padat
5 domestik
domestik
c. Pengangkutan di TPS 30
dilakukan tidak boleh
lebih dari 2x24 jam
2. Limbah padat B3 5
a. Melakukan a. Ya
20
pemilahan limbah
medis dan non b. Tidak
medis 0
b. Memenuhi a. Ya
ketentuan 20
lamanya
penyimpanan
b. Tidak 0
limbah medis B3
c. Memiliki TPS B3 a. Ya
20
yang berizin
b. Tidak 0
d. Memiliki a. Ya
pengolahan
limbah B3 sendiri
20
(incenerator atau
autoclaf dll) yang
berizin dan atau
pihak ke tiga b. Tidak
yang berizin 0
3. Limbah cair 4
a. Memiliki IPAL a. Ya 50
dengan izin b. Tidak 0
b. hasil pengolahan a. Ya 50
limbah cair b. Tidak 0
memenuhi baku
mutu
4. Limbah Gas a. Memenuhi 20
penaatan dalam
frekuensi
pengambilan contoh
pemeriksaan emisi gas
89
buang dan udara ambien
luar
b. Kualitas emisi gas 20
buang dan partikulat dari
cerobong memenuhi
standar kualitas udara
sesuai dengan ketentuan
peraturan
perundangundangan
tentang standar kualitas
gas emisi sumber tidak
bergerak
c. Memenuhi penaatan 20
pelaporan hasil uji atau
pengukuran laboratorium
limbah gas kepada
instansi pemerintah
sesuai ketentuan,
minimal setiap 1 kali
setahun
d. Setiap sumber emisi 20
gas berbentuk cerobong
tinggi seperti generator
set, boiler dilengkapi
dengan fasilitas
penunjang uji emisi.
e. cerobong gas buang di 20
rumah sakit dilengkapi
dengan alat kelengkapan
cerobong.
VII Pengamanan
10
Radiasi
a. Rumah sakit mempunyai
izin penggunaan alat dari
Badan Pengawas 40
Tenaga Nuklir
Pengamanan (BAPETEN)
radiasi
b. Mempunyai peralatan
30
proteksi radiasi
c. Melakukan pemantauan
30
pekerja radiasi
90
menggunakan alat
proteksi diri
VIII Penyelenggaraan 10
Linen
1.Penyelenggaraan a. Terdapat keran air 20
linen internal keperluan higiene dan
(dalam rumah sanitasi dengan tekanan
sakit), memenuhi cukup dan kualitas air
penyelenggaraan yang memenuhi
linen persyaratan baku mutu,
juga tersedia air panas
dengan tekanan dan
suhu yang memadai.
b. Dilakukan pemilahan 20
antara linen infeksius dan
7 non infeksius
c. Dilakukan pencucian 20
secara terpisah antara
linen infeksius dan
noninfeksius.
d. Tersedia ruang pemisah 20
antara linen bersih dan
linen kotor
e. Memenuhi persyaratan 20
perlakuan terhadap linen,
yaitu
2. a. Adanya MoU dengan 50
Penyelenggaraan Pihak Ke tiga
linen eksternal (di
luar rumah sakit) b. Dilakukan pengawasan 50
rutin
c. Tidak dilakukan 0
pengawasan rutin
IX Manajemen
Kesehatan
10
Lingkungan
Rumah Sakit
1. Manejemen a. Ada unit/instalasi 25
Kesehatan Sanitasi Rumah Sakit
4
Lingkungan b. memiliki dokumen 15
Rumah Sakit administrasi kesehatan
91
lingkungan rumah sakit
yang meliputi
panduan/pedoman
(seperti SK,SOP)
c. memiliki dokumen 20
lingkungan hidup yang
telah disahkan oleh
instansi Pemerintah atau
sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-
undangan
d. Memiliki rencana kerja 20
bidang kesling
e. Melaksanakan 10
monitoring dan evaluasi
kegiatan kesehatan ling
f. Membuat laporan rutin ke 10
direksi/pimpinan rumah
sakit dan instansi yang
berwenang
2. Peralatan kesling a. memiliki semua
peralatan pemantauan
kualitas lingkungan
minimal(thermometer
air, hygrometer,sound
level meter, lux meter,
Alat ukur swapantau air
bersih yakni khlor
meter, pH meter
3 100
danAlat ukur
swapantau air limbah,
yakni pH meter, dan
khlor meter, Alat ukur
kepadatan vektor
pembawa penyakit,
yakni alat perangkap
lalat (fly trap), alat ukur
kepadatan lalat (fly
grill)
b. memiliki sebagian
peralatan
50
pemantauan kualitas
lingkungan minimal
92
93
c. tidak memiliki
peralatan pemantauan 0
kualitas lingkungan
minimal
3. Tenaga 3 a. Penanggung jawab 100
kesehatan kesehatan lingkungan
lingkungan rumah sakit kelas A dan
rumah sakit B (rumah sakit
pemerintah dan swasta)
adalah memiliki
pendidikan bidang
kesehatan
lingkungan/sanitasi/
teknik lingkungan/ teknik
penyehatan minimal
berijazah sarjana (S1)
atau Diploma IV.
b. Penanggung jawab 100
kesehatan lingkungan
rumah sakit kelas C dan
D (rumah sakit
pemerintah dan swasta)
adalah memiliki
pendidikan bidang
kesehatan
lingkungan/sanitasi/
teknik lingkungan/ teknik
penyehatan minimal
berijazah berijazah
diploma (D3).
c. Penanggung jawab 25
kesehatan lingkungan
rumah sakit tidak sesuai
dengan kriteria di atas
Total Score 100
94
SPO
NO SPO KETERANGAN
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
…….. ……..
95
Temuan dan Saran
............................................................................................................................. .............
..................................................................................................................... .....................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
............................................................................................................................. .............
..................................................................................................................... .....................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
..................................................................................................................... .....................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
96
INDIKATOR KINERJA DAN TARGET
(Permenkes No 129 Tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal RS)
No Jenis pelayanan Indikator Target Capaian
1. Pelayanan 1. Kemampuan menangani life saving 100 % ……..
Gawat Darurat 2. Pemberi Pelayanan 100 % ……..
Kegawatdaruratan bersertifikat yang
masih berlaku (ATLS/ ACLS/ ELS/
PPGD/ BTLS/ BTCLS)
3. Ketersediaan Tim Penanggulangan 1 Tim ……..
Bencana
4. Ketersediaan Tim ”Code Blue” 24 Jam ……..
5. Respon Time Nakes /Dokter di <5 menit setelah ……..
Gawat Darurat pasien datang
6. Jam buka pelayanan Gawat Darurat 24 Jam ……..
7. Lama pasien di IGD < 8 Jam ……..
8. Tidak ada keharusan membayar 100 % ……..
uang muka
9. Pasien gangguan jiwa harus dapat 100 % ……..
ditenangkan < 48 jam (Khusus RSJ)
10. Kematian pasien <24 Jam < 2/1000 ……..
11. Kepuasan pelanggan > 70 % ……..
2. Rawat Jalan 1. Kete Minimal sesuai ……..
2. rsediaan pelayanan jenis dan kelas
RS
2. Dokter pemberi pelayanan di 100 % dokter ……..
poliklinik dokter spesialis spesialis
3. Jam buka pelayanan 08.00 – 13.00 ……..
Jumat
08.00 – 11.00
4. Waktu tunggu rawat jalan < 60 menit
5. Penegakan diagnosis TB dengan 100 %
pemeriksaan mikroskopis atau tes
cepat molekuler (TCM)
6. Pasien TB yang diobati dengan 100 %
metode DOTS
7. Ketersediaan pelayanan VCT / HIV Tersedia dengan
tenaga terlatih
8. Pencatatan dan pelaporan TB di RS > 60 %
9. Peresepan obat sesuai formularium 100 %
10. Kepuasan pasien > 90 %
3. Pelayanan 1. Ketersediaan pelayanan Sesuai jenis dan ……..
Rawat Inap kelas RS
2. Pemberi pelayanan di rawat inap Sesuai jenis dan ……..
kelas RS
3. Tempat tidur dengan pengaman 100 % ……..
4. Kamar mandi dengan pengaman 100 % ……..
pegangan tangan
5. Dokter Penanggung Jawab 100 % ……..
Pelayanan
6. Visit dokter spesialis setiap hari 100 % ……..
(termasuk Sabtu dan Minggu)
7. Kejadian infeksi pasca operasi < 1,5 % ……..
8. Kejadian infeksi nosokomial / HAIs <9% ……..
9. Tidak ada kejadian pasien jatuh 100 % ……..
yang berakibat cacat atau kematian
97
10. Kepatuhan terhadap hand hygiene 100 % ……..
(6 langkah, 5 moment)
11. Pasien rawat inap TB yang diobati 100 % ……..
dengan DOTS
12. Pencatatan & pelaporan TB RS > 60 % ……..
13. Tidak ada kejadian kematian pasien 100 % ……..
gangguan jiwa karena bunuh diri
(khusus RS Jiwa)
14. Kejadian remisi pasien gangguan 70 %
jiwa dalam waktu < 1 bulan (khusus
RS Jiwa)
15. Lama hari rawat pasien gangguan < 6 minggu
jiwa
16. Kejadian Pulang Atas Permintaan <5% ……..
Sendiri
17. Kematian pasien > 48 jam < 0,24 % ……..
18. Kepuasan pasien > 90 % ……..
4. Pelayanan 1. Ketersediaan tim bedah Sesuai jenis dan ……..
Bedah kelas RS
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Sesuai jenis dan ……..
Operasi kelas RS
3. Kemampuan melakukan tindakan Sesuai jenis dan ……..
Operatif kelas RS
4. Waktu tunggu operasi elektif < 2 hari ……..
5. Pelaksanaan Surgical Safety List 100 % ……..
6. Pelaksanaan Site Marking 100 % ……..
7. Komplikasi anestesi karena <6% ……..
overdosis, reaksi anestesi, salah
penempatan ETT
8. Kejadian kematian di meja operasi <1% ……..
5. Pelayanan 1. Pemberi pelayanan persalinan dokter Sp.OG / ……..
Persalinan dan normal dokter umum /
Perinatologi bidan
2. Pemberi pelayanan persalinan Tim PONEK ……..
dengan penyulit terlatih
3. Pemberi pelayanan persalinan dokter Sp.OG / ……..
dengan tindakan operatif dokter Sp.A /
dokter Sp.An
4. Kemampuan menangani BBLR 70 % ……..
(1500 – 2500 gram)
5. Kemampuan menangani bayi lahir 100 % ……..
dengan asfiksia
6. Pertolongan persalinan melalui < 20 % ……..
Sectio Caesaria non rujukan
7. Pelayanan kontrasepsi mantap (oleh 100 % ……..
Sp.OG / Sp.B / Sp.U / dokter umum
terlatih)
8. Konseling peserta KB mantap oleh 100 % ……..
bidan terlatih
9. Kematian ibu karena persalinan a. perdarahan < ……..
1%
b. pre-eklamsia
< 30 %
c. sepsis < 0.2
%
98
10. Kepuasan pasien > 90 %
6. Pelayanan 1. Pemberi pelayanan Sesuai jenis dan ……..
Intensif kelas RS
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Sesuai jenis dan ……..
Ruang ICU kelas RS
3. Ketersediaan tempat tidur dengan Sesuai jenis dan ……..
monitoring dan ventilator kelas RS
4. Kepatuhan terhadap hand hygiene 100 % ……..
5. Kejadian VAP (Ventilator Associated < 10 o/oo ……..
Pneumonia)
6. Kejadian IADP (Infeksi Aliran Darah < 10 o/oo ……..
Primer)
7. Kejadian HAP (Hospital Associated < 10 o/oo ……..
Pneumonia)
8. Pasien yang kembali ke ruang ICU <3% ……..
dengan kasus sama < 72 jam
7. Pelayanan 1. Pemberi pelayanan radiologi dokter Sp.Rad, ……..
Radiologi radiografer
2. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Sesuai kelas RS ……..
radiologi
3. Waktu tunggu hasil pelayanan foto < 3 jam ……..
toraks cito
4. Kerusakan foto <2% ……..
5. Tidak terjadi kesalahan pemberian 100 % ……..
Label
6. Pelaksana ekspertise hasil Dokter Sp. Rad ……..
pemeriksaan radiologi
8. Pelayanan 1. Pemberi pelayanan laboratorium Sesuai kelas RS ……..

Laboratorium Patologi Klinik
Patologi Klinik 2. Fasilitas dan peralatan Sesuai kelas RS ……..
3. Waktu tunggu hasil pelayanan < 60 menit ……..
laboratorium PK (hematologi rutin
dan kimia darah cito)
4. Tidak ada spesimen tertukar 100 % ……..
5. Kemampuan memeriksa HIV – AIDS Tersedia SDM, ……..
alat, reagen
6. Kemampuan mikroskopis TB paru Tersedia SDM, ……..
atau tes cepat molekuler (TCM) alat, reagen,
catridge TCM
7. Ekspertisi hasil pemeriksaan dokter Sp.PK ……..
Laboratorium
8. Tidak ada kesalahan pemberian 100 % ……..
hasil pemeriksaan lab
9. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku 100 % ……..
mutu eksternal
9. Pelayanan 1. Pemberi pelayanan Rehabilitasi Sesuai kelas RS ……..

Rehabilitasi Medik
Medik 2. Fasilitas dan peralatan Rehabilitasi Sesuai kelas RS ……..
Medik
3. Tidak ada kejadian kesalahan 100% ……..
tindakan Rehabilitasi Medik
99
4. Kejadian drop out pelayanan < 50 % ……..
Rehabilitasi Medik yang
direncanakan
10. Pelayanan 1. Pemberi pelayanan farmasi Sesuai kelas RS ……..
Farmasi 2. Fasilitas dan pelayanan Sesuai kelas RS ……..
3. Ketersediaan formularium Tersedia, ……..
minimal edisi 2
tahun yang lalu
4. Waktu tunggu pelayanan obat non Racik < 30 menit ……..
5. Waktu tunggu pelayanan obat < 60 menit ……..
Racikan
6. Pemberian label High Alert / NORUM 100 % ……..
7. Tidak ada kejadian salah pemberian 100 % ……..
Obat
11. Pelayanan Gizi 1. Pemberi pelayanan gizi Sesuai pola ……..
ketenagaan
2. Ketersediaan pelayanan konsultasi Gizi Tersedia ……..
3. Ketepatan waktu pemberian > 90 % ……..
makanan ke pasien
4. Tidak ada kejadian salah memberi 100 % ……..
Diet
5. Sisa makanan yang tidak dimakan < 20 % ……..
Pasien
12. Pelayanan 1. SDM pemberi pelayanan darah RS Sesuai standar ……..
Darah BDRS
2. Fasilitas dan peralatan BDRS Sesuai standar ……..
BDRS
3. Kejadian reaksi tranfusi < 0,01 % ……..
4. Pemenuhan kebutuhan darah RS 100 % ……..
5. Persentase darah yang tidak <2 ……..
terpakai (C/T ratio)
13. Pelayanan 1. Kebijakan pelayanan pasien miskin Tersedia ……..
Pasien Miskin 2. Tidak ada biaya tambahan yang 100 % ……..
ditagihkan ke pasien miskin
3. Semua pasien miskin dilayani 100 % ……..
14. Pelayanan 1. Pemberi pelayanan Rekam Medik Sesuai ……..
Rekam Medik persyaratan
2. Resume Medik terisi lengkap 2 x 24 jam 100 % ……..
setelah pasien pulang
3. Kelengkapan pengisian rekam medik 100 % ……..
1 x 24 jam setelah selesai pelayanan
4. Kelengkapan informed consent 100 % ……..
setelah mendapatkan informasi jelas
15. Pengelolaan 1. Ada penanggung jawab pengelolaan Ada ……..
Limbah limbah RS
2. Fasilitas dan peralatan pengolahan Tersedia ……..
limbah cair
10
0
3. Pengelolaan limbah cair Sesuai ……..
peraturan
4. Pengelolaan limbah padat Sesuai ……..
peraturan
5. Baku mutu limbah cair BOD < 30 mg / l ……..
COD < 80 mg / l
TSS < 30 mg / l
pH 6 - 9
16. Pelayanan 1. Ketersediaan pelayanan ambulans 24 jam ……..
Ambulans / 2. Penyedia / pendamping pelayanan Sopir dan ……..
Kereta Jenazah ambulans perawat terlatih
3. Kecepatan memberikan pelayanan < 30 menit ……..
ambulans RS
4. Tidak ada kecelakaan ambulans 100 % ……..
yang menimbulkan kecacatan /
kematian
17. Pelayanan 1. Ketersediaan pelayanan laundry Ada ……..
Laundry 2. Ada penanggung jawab Ada ……..
3. Ketersediaan fasilitas dan peralatan Ada ……..
4. Ketepatan waktu penyediaan linen 100 % ……..
5. Ketepatan pengelolaan linen 100 % ……..
infeksius
6. Ketersediaan linen 2,5 – 3 set / TT ……..
7. Ketersediaan linen steril untuk 100 % ……..
operasi Ruang Bedah Sentral
18. Pelayanan 1. Adanya IPCN (Infection 1 IPCN ……..
Pencegahan PreventionControl Nurse) / 100 – 150 TT
dan 2. Adanya Tim PPI Terlatih > 80 % ……..
Pengendalian 3. Program PPI Tersedia ……..
Infeksi 4. APD tersedia di setiap Instalasi > 60 % ……..
5. Pelaksanaan kegiatan PPI sesuai 100 % ……..
Program
6. Penggunaan APD saat bertugas 100 % ……..
7. Pencatatan dan pelaporan > 75 % ……..
surveilans / HAIs
19. Pelayanan 1. Petugas keamanan bersertifikat 100 % ……..
Keamanan 2. Sistem keamanan Ada ……..
3. Petugas keamanan berkeliling RS Tiap jam ……..
4. Adanya CCTV yang berfungsi baik 100 % ……..
5. Evaluasi sistem pengamanan Tiap 3 bulan ……..
6. Tidak ada barang milik pasien, 100 % ……..
pengunjung, karyawan yang ilang
10
1
A. KESIMPULAN
............................................................................................................................. .............
..................................................................................................................... .....................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
B. SARAN
............................................................................................................................. .............
..................................................................................................................... .....................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
..........................................................................................................................................
............................................................................................................................. .............
............................................................................................................................. .............
Jakarta, …………………….
Direktur Rumah Sakit

Umum Daerah …….. Tim Peninjau :
…….. 1. …………………………..
NIP …….. NIP
Mengetahui :
Kepala Seksi PelayananKesehatan
Rujukan dan Krisis Kesehatan
2. .......................................
NIP
...................................................
NIP ..................................
3. .......................................
Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan NIP
Dinas Kesehatan Provinsi DKI
Jakarta
...................................................
NIP ..................................
10
2

B. Checklist Self Assesmen Dinas Kesehatan RSKD Duren Sawit

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

B. Checklist Self Assesmen Dinas Kesehatan RSKD Duren Sawit

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

CM : 01/SPKRKK-BPK/03-22

CHECKLIST PERIZINAN/BINWASDAL RUMAH SAKIT UMUM

Nama Rumah Sakit : Rumah Sakit Khusus Daerah Duren sawit

KELENGKAPAN DOKUMEN INTERNAL RUMAH SAKIT

6. SK Komite Etik : Nomor …… Tanggal ……

8. SK Tim PONEK : Nomor …… Tanggal ……

12. Akreditasi : Nomor …… Tanggal ……

14. Izin petir (bangunan > 4 lantai) : Nomor …… Tanggal ……

TEMUAN DAN SARAN

TEMUAN DAN SARAN

No Jenis Jumlah Persentase Keterangan

Jumlah Tempat Tidur Minimal RS Umum:

Jumlah Tempat Tidur Kelas Standar

Jumlah Tempat Tidur Intensif : 10 % dari seluruh tempat tidur

TEMUAN DAN SARAN

b. Jenis Pelayanan di Instalasi Gawat Darurat (IGD)

c. Persyaratan Fisik Bangunan

d. Persyaratan Sarana di Instalasi Gawat Darurat (IGD)

e. Penanggulangan Bencana di Rumah Sakit

f. Standar Obat dan Alat Kegawatdaruratan di Instalasi Gawat Darurat (IGD)

g. Kinerja di Instalasi Gawat Darurat (IGD) Tiga (3) Tahun Terakhir

001/SPO/IGD/TA/2016 PEMERIKSAAN LABORATORIUM PASIEN IGD

Temuan dan Saran

Lampu Penerangan  Disediakan lampu penerangan pada plafon

3) Alat yang harus ada di dalam ambulans

Melakukan tindakan pertolongan basic life

Endotracheal Tube Ukuran bayi sampai dewasa

Temuan dan Saran

No Item Penilaian Ada Tidak Penilaian

Temuan dan Saran

b. JENIS KETENAGAAN DI INTENSIVE CARE UNIT (ICU)

c. DISAIN BERDASARKAN KLASIFIKASI PELAYANAN ICU

Temuan dan Saran

No Item Penilaian Ada Tidak Penilaian

9 Ruangan harus mengoptimalkan …….. ……..

Temuan dan Saran

b. Data Mesin Sterilisasi

Temuan dan Saran

b. Persyaratan Kamar Jenazah

c. Klasifikasi Instalasi Perawatan / Pemulasaraan / Kamar Jenazah /

Temuan dan Saran

No Uraian Ada/Ya Tidak Ket

No Kegiatan Hasil Observasi Skor

4 Keikutsertaan mengikuti Pendidikan Berkelanjutan (CPD) yang

CHEKLIST (BERILAH TANDA (V) PADA JAWABAN TERPILIH)

V EVALUASI MUTU PELAYANAN KEFARMASIAN

Temuan dan Saran

Temuan dan Saran

Temuan dan Saran

3. Lantai rumah a. lantai terbuat dari bahan 25

8. Pelayanan 1. Pemberi pelayanan laboratorium Sesuai kelas RS ……..

9. Pelayanan 1. Pemberi pelayanan Rehabilitasi Sesuai kelas RS ……..

Direktur Rumah Sakit

You might also like