Casus 12 Een bloedstollend

nieuwsbericht
1. Hoe werkt de primaire hemostase? 
Normaal gesproken stroomt het bloed soepel langs het intacte bloedvat (endotheel). Maar
als een bloedvatwand breekt, wordt een hele reeks reacties in gang gezet om de hemostase
te bereiken, die de bloeding stopt. Zonder deze plug-the-hole defensieve reactie zouden we
al snel ons hele bloedvolume uit de kleinste snijwonden laten bloeden.
De hemostase-reactie is snel, gelokaliseerd en zorgvuldig gecontroleerd. Het gaat om vele
stollingsfactoren die normaal gesproken in het plasma aanwezig zijn en om verschillende
stoffen die door bloedplaatjes en gewonde weefselcellen vrijkomen. Tijdens de hemostase
komen drie stappen in snelle volgorde voor (figuur 17.13). Na de hemostase trekt de stolling
zich terug. Vervolgens lost het op doordat het wordt vervangen door fibreus weefsel dat het
bloedverlies permanent voorkomt.

Bloedstolling wordt verdeeld in 3 fasen:

1. Vasculairspasme
a. In de eerste stap reageren de beschadigde bloedvaten op letsel door
vasoconstrictie (figuur 17.13). Factoren die deze vasculaire spasmen
veroorzaken zijn:
i. Depolarisatie van beschadigde spiercellen in het getroffen gebied.
ii. Vrijkomen van neurotransmitters uit beschadigde zenuwcellen.
iii. Afgifte van vasoconstrictie stoffen zoals endotheline, serotonine en
tromboxaan A. Deze komen uit endotheelcellen en bloedplaatjes.
b. Het krampmechanisme wordt steeds efficiënter naarmate de hoeveelheid
weefselschade toeneemt, en is het meest effectief in de
kleinere bloedvaten. De kramprespons is waardevol
omdat een sterk vernauwde slagader het bloedverlies
gedurende 20-30 minuten aanzienlijk kan verminderen,
waardoor er tijd is voor de volgende twee stappen, de
vorming van bloedplaatjespluggen en de bloedstolling.
2. Vorming van bloedplaatjes pluggen
a. In de tweede stap spelen de bloedplaatjes een
belangrijke rol in de hemostase door het aan elkaar
plakken van de bloedplaatjes en het vormen van een
plug die de breuk in de vaatwand tijdelijk afdicht (figuur
17.13). Normaal plakken bloedplaatjes niet aan elkaar of
aan de gladde endotheelvoeringen van de bloedvaten.
Intacte endotheelcellen geven stikstofmonoxide en een
prostaglandine vrij die prostacycline (of BGA2) wordt
genoemd. Beide chemische stoffen voorkomen
bloedplaatjesaggregatie in onbeschadigd weefsel en
beperken de aggregatie tot de plaats van het letsel.
Wanneer het endotheel echter beschadigd is en de
onderliggende collageenvezels worden blootgesteld,
hechten de bloedplaatjes zich hardnekkig aan de
 collageenvezels. Een groot plasma-eiwit genaamd von Willebrand factor
stabiliseert gebonden bloedplaatjes door een brug te vormen tussen
collageen en bloedplaatjes. Bloedplaatjes zwellen op, vervormen, worden
plakkeriger en geven chemische boodschappers vrij, waaronder de volgende:
i. Adenosinedifosfaat (ADP): een krachtig aggregaat dat ervoor zorgt dat
meer bloedplaatjes aan het gebied blijven kleven en hun inhoud
vrijgeven.
ii. Serotonine en tromboxaan A2 (een prostaglandinederivaat) -
boodschappers die vasculaire spasmen en bloedplaatjesaggregatie
verbeteren.
iii. Ca2+ voor secundaire hemostase
b. Het ADP en tromboxaan activeren nabijgelegen bloedplaatjes, en de
kleverigheid van deze bloedplaatjes zorgt ervoor dat ze zich erbij hechten.
PAF (plaatjes activerende factor) komt vrij, die voor verdere aggregatie zorgt.
Daarom activeert de beschadigde vaatwand op de plaats van een eventuele
opening in een bloedvatwand achtereenvolgens steeds meer bloedplaatjes
die zelf steeds meer extra bloedplaatjes aantrekken, waardoor een
bloedplaatjesplug ontstaat. Zo’n trombocytenplug ontstaat binnen een
minuut. Bloedplaatjes alleen al zijn voldoende voor het afdichten van de
duizenden minuscule scheurtjes en gaatjes die onopgemerkt optreden als
onderdeel van de dagelijkse slijtage van je kleine bloedvaten. Omdat
bloedplaatjespluggen losjes zijn gebreid, hebben grotere onderbrekingen extra
versterking nodig.

Aggregatie: door adhesie aan collageen

wordt het trombocyt geactiveerd. Dit zorgt
ervoor dat het bindingen met vWF aan kan
gaan via GPIb-IX-V receptoren. Dit zorgt
voor verdere activatie van het trombocyt,
welke ook wordt versterkt door het
vrijgekomen factor III (tissue factor). Ze
scheiden chemische factoren uit via hun
alfa- en dense-granula, zoals PAF (platelet
activating factor), ADP, thromboxane A2 en
serotonine uit, welke andere trombocyten
aantrekken (positieve feedback) en
vasoconstrictie versterken. Ze zorgen voor
een influx aan calciumionen, waardoor de
trombocyt een aantal veranderingen
ondervindt. Zo zwelt deze op en vormt het
filopodia op het oppervlak te vergroten. Het
spreidt over het beschadigde oppervlak als
een spiegelei. Eenmaal geactiveerd vindt het
flip-flop mechanisme plaats, waarbij het
membraan van de trombocyt omkeert (fosfatidyl serine nu op het buitenmembraan).
Stollingsfactoren zijn nu in staat om aan het membraan te binden. Aan de binnenzijde
gelegen glycoproteïne IIb-IIIa receptoren komen nu ook aan de buitenzijde te liggen. Hier
binden ze aan fibrinogeen, waardoor de trombocyten
onderling verbonden raken.
2. Hoe werkt de secundaire hemostase? (Anne)
3. Coagulatie
a. De derde stap, coagulatie of bloedstolling,
versterkt de bloedplaatjesplug met
fibrinedraden die fungeren als "moleculaire
lijm" voor de geaggregeerde bloedplaatjes
(figuur 17.13). Het resulterende bloedstolsel
(fibrine gaas) is vrij effectief in het afdichten
van grotere breuken in een bloedvat. Bloed
wordt getransformeerd van een vloeistof naar
een gel in een meerstappenproces waarbij
een reeks stoffen wordt gebruikt die
stollingsfactoren of procoagulanten worden
genoemd (tabel 17.3).

De meeste stollingsfactoren zijn door de lever

gesynthetiseerde plasma-eiwitten. Ze zijn genummerd I tot
XIII volgens de volgorde van hun ontdekking.

Alle (behalve de weefselfactor) circuleren normaal

gesproken in inactieve vorm in het bloed totdat ze
gemobiliseerd worden. Hoewel vitamine K niet direct
betrokken is bij de stolling, is deze vetoplosbare vitamine
nodig voor de synthese van vier van de stollingsfactoren (10,
9, 7, 2) (tabel 17.3).
Figuur 17.14 illustreert de manier waarop stollingsfactoren
samenwerken om een stolling te vormen.
Ten eerste, besef dat in de meeste gevallen de activering stollingsfactoren verandert in
enzymen door een stukje van het eiwit af te knippen, waardoor het van vorm verandert.
Zodra de ene stollingsfactor wordt geactiveerd, activeert het de volgende in volgorde,
enzovoort, in een cascade. (In Figuur 17.14 gebruiken we het subscript "a" om de
geactiveerde stollingsfactor aan te duiden). Twee belangrijke uitzonderingen op deze
generalisatie zijn fibrinogeen en Ca2+.

De tweede strategie die helpt is te herkennen dat de stolling in drie fasen plaatsvindt. Elke
fase heeft een specifiek-eindpunt. Stolling hangt af van een balans tussen procoagulante en
anticoagulante factoren.

Fase 1: Twee paden naar Protrombine Activator

Coagulatie kan worden geïnitieerd door de intrinsieke of de extrinsieke weg. In het lichaam
worden meestal beide paden in gang gezet. Buiten het lichaam (zoals in een reageerbuisje),
start alleen de intrinsieke weg de bloedstolling.

De tussenproducten van beide paden kunnen alleen worden geactiveerd in aanwezigheid

van PF3. De tussenliggende stappen van elk pad cascadeert naar een gemeenschappelijke
tussenliggende factor (figuur 17.14). Als factor X eenmaal is geactiveerd, wordt het complex
met, calciumionen, PF3 en factor V om protrombine activator te vormen. Dit is meestal de
langzaamste stap van het bloedstollingsproces, maar zodra de protrombine activator
aanwezig is, vormt het stolsel zich in 10 tot 15 seconden.

Het intrinsieke pad

- De factoren die nodig zijn voor de stolling zijn aanwezig binnen (intrinsiek aan) het
bloed.
- Getriggerd door negatief geladen oppervlakken zoals geactiveerde bloedplaatjes,
collageen of glas. (Dit is de reden waarom dit pad de stolling in een reageerbuis kan
initiëren).
- Langzamer omdat het veel tussenstappen
heeft.
1. Bloedtrauma zorgt voor (activatie van
factor XII en (2)afgifte van bloedplaatjes
fosfolipiden. Trauma aan het bloed of
blootstelling aan collageen zorgt voor de
verandering van twee belangrijke
stollingsfactoren in het bloed: factor XII
en de bloedplaatjes. Wanneer factor XII
gestoord wordt, door bv collageen,
verandert het in een proteolytisch enzym,
geactiveerd factor XII (XIIa). Tegelijkertijd
beschadigt het bloed trauma de
bloedplaatjes door te binden aan
bijvoorbeeld collageen. Dit laat
fosfolipiden uit de bloedplaatjes vrij die
bloedplaatjes factor 3 bevatten en ook
een rol spelen in bloedstolling.
 2. Activatie van factor XI. Het XIIa werkt als enzym op factor XI om dit te activeren. Deze
reactie vereist hmw (high-molecular-weight) kinogen en wordt versneld door
prekallikrein.
3. Activatie factor IX doorXIa.
4. Activatie factor X – rol van factor VIII.
Het IXa werkt samen met VIIIa en bloedplaatjes fosfolipiden en factor 3 van
getraumatiseerde bloedplaatjes om factor X te activeren. Als factor VII of
bloedplaatjes ontbreken, kan deze stap niet plaatsvinden. Factor VII is de factor die
bij mensen met hemofilie mist.
5. Activatie factor X om protrombine te vormen – rol van factor V. Het Xa combineert
met factor V en bloedplaatjes of weefsel fosfolipiden om het complex, protrombine
activator te vormen.

Het extrinsieke pad

- Extrinsiek genoemd omdat de benodigde weefselfactor buiten het bloed ligt.
- Getriggerd door het blootstellen van het bloed aan een factor die zich in de weefsels
bevindt zonder het beschadigde endotheel. Deze factor wordt tissue factor (TF) of
factor III genoemd.
- Sneller, omdat het verschillende stappen van de intrinsieke weg omzeilt. Bij ernstig
weefseltrauma kan het in 15 seconden een stolsel vormen.

1. Afgifte van tissue factor. Beschadigd weefsel geeft een complex van verschillende
factoren af, tissue factor of tissue tromboplastin genaamd. Deze factor bestaat met
name uit fosfolipiden van het membraan van het weefsels en een lipoproteine
complex dat vooral funciotneert als een proteolytisch enzym.
2. Activatie van factor X – rol van factor VII en tissue factor. Het lipoproteine complex
van weefselfactor vormt een complex met factor VII en werkt, in aanwezigheid van
calciumionen, als een enzym voor factor X om
geactiveerde factor X te vormen.
3. Effect van geactiveerd factor X(Xa) om protrombine
activator te vormen – rol van factor V. Het geactiveerde
factor X combineert gelijk met fosfolipiden van het
weefsel die een onderdeel zijn van tissue factor of met
additionele fosfolipiden afgegeven door bloedplaatjes,
maar ook met factor 5 om een complex, protrombine
activator, te vormen. Binnen een paar seconden, in
aanwezigheid van calciumionen, splitst protrombine om
trombine te vormen waarna de stolling verder gaat.
Factor V is eerst inactief in het protrombine activator
complex, maar zodra het stollen begint, wordt het
geactiveerd en acceleert het daarmee de activatie van
protrombine.

Factoren trombine (2), 7, 9 en 10 hebben per se een negatief oppervlak nodig.

Fase 2: gemeenschappelijk pad naar trombine

Protrombine activator katalyseert de omzetting van een plasmaproteïne genaamd
protrombine in het actieve enzym trombine. In het bijzijn van voldoende Ca2+ wordt
protrombine omgezet in trombine. Bloedplaatjes hebben ook een belangrijke rol in het
omzetten van protrombine in trombine omdat veel van protrombine eerst bindt aan de
protrombine receptoren op de bloedplaatjes die al gebonden zijn aan het beschadigde
weefsel. Protrombine wordt gemaakt in de lever. Vitamine K is nodig voor deze formatie.
Dus een tekort aan vitamine K of leverziektes waarbij de protrombine productie heel laag is
kan leiden tot niet stoppende bloedingen.
Vitamine K is co-factor voor carboxy(lase), extra carboxy groep, zodat de stolfactoren
kunnen binden aan negatief oppervlak.

Fase 3: Omzetting fibrinogeen in fibrine – formatie van het stolsel

Het eindpunt van fase 3 is een fibrinengaas dat de bloedcellen opsluit en het gat effectief
afsluit tot het bloedvat per definitie gerepareerd kan worden. Trombine katalyseert de
transformatie van de oplosbare stollingsfactor fibrinogeen in fibrine. De fibrinemoleculen
polymeriseren (samenvoegen) om lange, haarachtige, onoplosbare fibrinestrengen te
vormen. (Merk op dat, in tegenstelling tot andere stollingsfactoren, het activeren van
fibrinogeen het niet omzet in een enzyme, maar het laat polymeriseren). De fibrinestrengen
lijmen de bloedplaatjes aan elkaar en maken een web dat de structuurlijke basis van de
klonter vormt. Fibrine zorgt ervoor dat het vloeibare plasma gelachtig wordt en dat de
gevormde elementen die er doorheen proberen te komen, worden opgevangen (figuur
17.15).

In aanwezigheid van calciumionen activeert trombine ook factor XIII (fibrinestabiliserende

factor), een vernettingsenzym dat de fibrinestrengen stevig aan elkaar bindt en zo een
fibrinevlechtwerk vormt. De verknoping versterkt en stabiliseert de klonter en sluit het gat
effectief af tot het bloedvat permanent kan worden gerepareerd.

3. Hoe werkt antistolling?

Als de stollingscascade eenmaal is begonnen, gaat deze door tot er zich een stolsel vormt.
Normaal gesproken voorkomen twee homeostatische mechanismen dat de stolsels onnodig
groot worden:
1. Snelle verwijdering van de stollingsfactoren
2. Remming van geactiveerde stollingsfactoren
Om te kunnen stollen moet de concentratie van de geactiveerde stollingsfactoren in de
eerste plaats bepaalde kritieke niveaus bereiken.
 Stolsels vormen zich meestal niet in snel bewegend bloed omdat de geactiveerde
stollingsfactoren verdund en weggespoeld
worden.
Om dezelfde redenen stopt een stolsel met groeien
wanneer het in contact komt met normaal
stromend bloed.

a. Vanuit lichaam / endogeen

TFPI, tissue factor pathway inhibitor —> remt
extrinsieke cascade —> remt factor VII en factor X
- Antitrombine —> remt factor X en factor II (trombine)
- Proteïne C/S —> remmen co-factoren factor IX en X
factor V en factor VIII worden geremd
 Activatie van trombine is een stuk lager
trombine bindt aan trombomoduline
trombolmoduline-trombine complex is in staat proteïne C te activeren
protrombinase complex wordt geremd
trombinevorming wordt teniet gedaan

b. Extern (groepen medicatie), werkend op:

c. Vitamine K
Vitamine K is nodig voor de aanmaak van stollingsfactoren in de lever. De vitamine K
antagonisten (VKA's) werken vitamine K tegen. Zo zorgen ze er indirect voor dat het bloed
minder snel stolt en verlagen ze de kans op trombose. De vitamine K antagonisten zijn een
groep medicijnen die het gebruik van Vitamine K in de lever blokkeren, waardoor
stollingsfactoren II, VII, IX en X worden geremd. Daardoor duurt het langer voordat het bloed
stolt.

Als de lever deze stollingsfactoren in verminderde mate maakt, dan stolt het bloed niet zo
goed en is dus ‘dunner’. Deze antistollingsmiddelen hebben bepaalde nadelen. Zo duurt het
een aantal dagen voordat ze werken en varieert de dosis per persoon en ook nog eens in de
tijd.

Cumarines werken door competitie met vitamine K voor de reactieve plaatsen in het
enzymatische proces om protrombine en de andere 3 stollingsfactoren te maken. Daardoor
blokkeren ze de actie van vitamine K, dat nodig is voor de activatie van factor II, VII, IX en X
en proteïne C 
Ze kunnen niet meer gecarboxyleerd worden 
Worden niet negatiever en kunnen hierdoor niet op het membraan binden. De
stollingsfactoren die zorgen voor de stollingsneiging zijn afhankelijk van vitamine K.
Coumarinederivaten zoals acenocoumarol (Sintrom) en fenprocoumon (Marcoumar) zorgen
voor een remming van de vitamine-K-afhankelijke aanmaak van een van de factoren.

d. NOAC, DOAC
Directe Orale Anticoagulantia (DOAC), voorheen ook wel Nieuwe Orale Anticoagulantie
(NOAC) genoemd, behoren tot de nieuwe generatie antistollingsmiddelen. In tegenstelling
tot vitamine K remmers stoppen DOAC’s de werking van één specifiek stollingseiwit.

DOAC’s verminderen het samenklonteren van het bloed. Ze remmen de vorming van
bloedstolsels en verminderen de kans op afsluiting van een bloedvat. Ze doen dit door
remming van een stollingseiwit (stollingsfactor II of X) in het bloed (antioagulantia betekent
antistollingsmiddelen).

Er zijn in Nederland op dit moment 4 geregistreerde DOACs:

- Dabigatran (Pradaxa)  trombine (II) remmer
- Apixaban (Eliquis)  factor X remmer
- Edoxaban (Lixiana)  factor Xa remmer
- Rivaroxaban (Xarelto)  factor X remmer
 e. Heparine 
Heparine remt trombine 
Heparine remt de bloedstolling waardoor nieuwe stolsels voorkomen worden. Ook helpt het
bij de afbraak van bloedstolsels door middel van fibrinolyse. Heparine is een complexe stof
die tot de glycosaminoglycanen gerekend wordt. De werking van heparine berust op het feit
dat het de functie van antitrombine III versterkt, omdat het lijkt op de proteoglycanen van
heparansulfaat die van nature aanwezig zijn op de celmembraan van het endotheel.
Antitrombine III inactiveert bepaalde specifieke stollingsfactoren. Doordat deze
stollingsfactoren geremd worden zal het stollingsproces vertragen. 

f. Plaatjes (ADP, aspirine)

Plaatjesremmers, lange termijn, milde antistolling:
Zij maken de bloedplaatjes minder kleverig. Voorbeelden hiervan zijn aspirine, clopidogrel,
ticagrelor, prasugrel en persantin. Ze worden met name gebruikt bij arterieel vaatlijden zoals
een hartinfarct, herseninfarct of vaatlijden in de benen. Arterieel vaatlijden wordt
veroorzaakt door aderverkalking in de slagaders.

Asparine en ADP-receptor blokkers.

Asparine bindt aan het enzym cyclo-oxigenase, dat stimuleert normaaal tromboxane A2
Hierdoor wordt een geen tromboxane A2 geproduceerd, geen granule afgifte
Hierdoor is er geen sprake van stimulatie van samenklonteren van bloedplaatjes.

4. Hoe werkt fibrinolyse? 

Fibrinolyse is het proces waarbij het stolsel weer opgeruimd wordt. Inactief plasminogeen
bindt op het fibrine oppervlak en wordt door activerende stoffen uit het endotheel
(endogeen-weefsel-plasminogeenactivator t-PA,) omgezet in plasmine. Plasmine breekt
fibrine af in oplosbare afbraakproducten. Met synthetische fibrine specifieke en niet-fibrine
specifieke plasminogeen activatoren (trombolytica) kan het oplossen van het stolsel door het
lichaam sterk worden versneld. 

De aanwezigheid van een stolling in en om het bloedvat veroorzaakt dat de endotheliale

cellen de tissue plasminogen activator (tPA) uitgescheden. tPA  Tissue plasminogen
activator (tPA) of weefselplasminogeenactivator is een enzym dat als functie heeft het
regelen van het opruimen van bloedstolsels (fibrine) door het omzetten van plasminogeen
naar het actieve plasmine te bevorderen.
 
Urokinase plasminogen activator circuleert rond in plasma en zet plasminogen om in
plasmine. Verschil uPA en tPA: uPA moet eerst aan een receptor binden en tPA kan meteen
werken. De geactiveerde factor XII en trombine, wat vrijgekomen is tijdens de stolling
activeren ook het plasminogen. Een gevolg hiervan is, is dat het grootste deel van de
activiteit van de plasmine is beperkt aan de stolling en
circulerende enzymen vernietigen snel elk plasmine dat
verdwaald is in het plasma. De fibrinolyse begint binnen twee
dagen en blijft een paar dagen aanhouden totdat de stolling
helemaal verwijderd is.
De fibrinolytische-activiteit is te meten door D-dimeren aan
te tonen in bloedplasma. 
 
Remmers:
Plasminogeenactivator-inhibitor 1, remt werking plasminogeenactivators
A2-antiplasmine, remt werking plasmine

5. Hoe ontstaat trombose? (veneus/arterieel)

Een stolsel dat zich ontwikkelt en blijft bestaan in een ononderbroken bloedvat wordt een
trombus genoemd. Als de trombus groot genoeg is, kan het de circulatie naar de cellen
blokkeren en leiden tot de dood van die weefsels. Als de blokkade bijvoorbeeld optreedt in
de coronaire circulatie van het hart (coronaire trombose), kan dit leiden tot de dood van de
hartmusculatuur en een fatale hartaanval.
Als de trombus van de vaatwand breekt en vrij in de bloedbaan zweeft, wordt het een
embolus. Een embolus is meestal geen probleem totdat het een bloedvat te smal is om er
doorheen te gaan. Dan wordt het een embolie, die het bloedvat blokkeert. Embolieën die in
de longen vast komen te zitten (pulmonale embolisma's) kunnen bijvoorbeeld het vermogen
van het lichaam om zuurstof te krijgen gevaarlijk aantasten. Een hersenembolie kan een
beroerte veroorzaken. Aandoeningen die het vaat-endotheel ruw maken, zoals
atherosclerose of ontsteking, veroorzaken trombo-embolische aandoeningen doordat
bloedplaatjes voet aan de grond krijgen. Langzaam stromend bloed of bloedstasis is een
andere risicofactor, vooral bij bedlegerige patiënten en bij patiënten die een lange vlucht
nemen zonder zich te verplaatsen. In dit geval worden de stollingsfactoren niet zoals
gewoonlijk weggespoeld en hopen ze zich op, waardoor zich klonters vormen.

6. Wat zijn risicofactoren voor trombose? (virchow triad)

Rudolf Virchow, een Duitse patholoog, formuleerde zijn "trias" in 1856. Een veneuze
trombose ontstaat door:
- Factoren in de vaatwand
- Factoren in het stromingspatroon in het
bloed
- De samenstelling van het bloed zelf
Voortvloeiend uit deze drie factoren zijn de
verschillende oorzaken voor vorming van een
trombus gemakkelijk te herleiden.

Als eerste bestaat er bij sommige mensen een

(erfelijke) verhoogde stollingsneiging. Factor V
Leiden is de meest voorkomende stollingsafwijking. APC is niet in staat de mutatie in factor V
te corrigeren.

- Leeftijd (vanaf 40 jaar stijgt het risico)

- Zwaarlijvigheid
- Lange vliegreizen (> 5-6 uren)
- Eerdere trombose of longembolie
- Hartzwakte of hartdecompensatie
- Kanker en sommige kankertherapieën
- Chronische darmonstekingen (ziekte van Crohn, colitis ulcerosa)
 - Hormoonvervangende therapie na de menopauze
- Anticonceptiepil die oestrogenen en progestiva bevat. Recent is gebleken dat
hormoonsubstitutie op basis van orale oestrogenen ook een risicofactor is.
- Verschillende geneesmiddelen kunnen het risico verhogen: corticoïden, heparines,
en diuretica (vooral bij patiënten met het nefrotisch syndroom of nierlijden)
- Erfelijke of verworven bloedstollingsstoornissen (= trombofilie)
- Spataders, veneuze insufficiëntie (onvoldoende of vertraagde bloedafvoer door de
grotere aders)
- Beenletsel en gipsverband
- Zwangerschap en periode na de bevalling
- Syndroom van Cockett (compressie van de linker vena iliaca communis door de
overkruisende rechter arterie iliaca communis
- Sommige heelkundige ingrepen zoals orthopedische chirurgie (totale heup- of
knieprothese), kankerchirurgie en zware algemene chirurgie houden een verhoogd
risico in op een trombose.
- Sommige medische situaties: immobilisatie gedurende meerdere dagen bij hart- of
ademhalingsinsufficiëntie, een ernstige infectie, een hersenberoerte (CVA) of een
acuut reumatisch probleem.

Een slagaderlijke trombose ontstaat meestal in samenhang met atherosclerose. Een

aderlijke trombus leidt tot verminderde bloedafvoer en zwelling.
Bekende gevolgen van slagaderlijke trombose zijn:
- Hartinfarct
- Beroerte
Bekend gevolg van aderlijke trombusvorming is:
- Diepveneuze trombose

7. Welke metingen worden uitgevoerd om de stolling te controleren? (klinisch lab

niet onderzoek)
INR is een maat voor de stollingstijd van bloed, het staat voor International Normalized
Ratio. Het geeft aan hoe snel het bloed stolt. Van nature is de INR- waarde 1; een INR-
waarde van 3 betekent dat het bloed 3 keer zo langzaam stolt. In plaats van in 15 seconden
stolt het bloed pas na 45 seconden.
De INR-waarde schommelt gedurende de dag. Dit is normaal. Het is de bedoeling dat u
binnen bepaalde waarden blijft: dit noemen we de streefwaarden. De streefwaarden zijn
afhankelijk van de reden waarom iemand antistollingsmiddelen gebruikt. Is er veel kans op
trombose, dan zijn de streefwaarden hoger. Is er meer kans op een bloeding, dan zijn
streefwaarden juist wat lager. In Nederland worden twee groepen streefwaarden
gehanteerd:
Groep 1: INR 2,0 – 3,0
Groep 2: INR 2,5 – 3,5

De verwijzend arts of specialist bepaalt in welke groep de patiënt terechtkomt. Als de INR-
waarde lager is dan de streefwaarde, dan is er een grotere kans op trombose. Is de INR-
waarde hoger dan de streefwaarde, dan is er een verhoogde kans op een bloeding
complicatie. Binnen de vaststelling van de streefwaarden is rekening gehouden met marges.
Het is niet zo dat bij een te lage INR-waarde altijd en direct trombose optreedt, of dat bij een
te hoge INR-waarde altijd en direct een bloeding ontstaat. Toch is het belangrijk om de INR-
waarde zo goed mogelijk binnen de streefwaarden te houden.

Aan de hand van protrombinetijd test

Pt van proefpersoon/Pt normaal
Tussen 11 en 14 seconden

De D-dimeer test meet de hoeveelheid D-dimeer in het bloed. D-dimeer is een verbinding
afkomstig van een bloedstolsel en is uitsluitend in het bloed aanwezig als er ook een stolsel
aanwezig is, of is geweest. D-dimeer komt vrij als het bloedstolsel wordt afgebroken. Een
bloedstolsel bestaat uit een netwerk van fibrinedraden (stollingseiwitten). Het
fibrinenetwerk wordt met behulp van plasmine (een eiwit) afgebroken waarbij het stolsel
oplost en wordt verwijderd. Een van de afbraakproducten is het D-dimeer, dat alleen
ontstaat als een fibrinenetwerk wordt afgebroken. De hoeveelheid D-dimeer in bloed is altijd
heel erg laag, behalve als er een stolsel in het bloed aanwezig is dat, op dat moment, wordt
afgebroken.

Met de APTT-test meten we hoe lang het duurt voordat uw bloed stolt na toevoeging van
een stollingsactivator. Uw arts vraagt de test aan om te kijken of er problemen met de
bloedstolling zijn. Zowel een te snelle als een te langzame stolling kunnen problemen geven.
Vaak wordt de test in combinatie met andere testen voor de bloedstolling gedaan om de
oorzaak te kunnen achterhalen.

Ook wordt de APTT gemeten om de werking van bepaalde bloedverdunnende medicijnen te

vervolgen (heparine), bij een screening voorafgaand aan een operatie of bij herhaalde
miskramen.
Normaal vormt zich in 22 tot 35 seconden een stolseltje in een buisje bloed.
De geactiveerde partiële tromboplastinetijd, ook wel APTT genoemd, is een diagnostische
test die wordt uitgevoerd om na te gaan of de bloedstolling goed functioneert. De APTT zegt
iets over de intrinsieke stollingscascade. Een verlengde APTT kan wijzen op een tekort aan
de stollingsfactor VIII, IX, XI en/of XII.