PEMERINTAH KOTA YOGYAKARTA

SIPILL
DINAS KEPENDUDUKAN
Yogyakarta
DAN PENCATATAN
Jalan Kenari Na, S6 Tp. Kode IP'os : 55165 563925,
5570

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

34710227297201S
Nama
Kepala Keluarga ugent..a.s.
1. Yang Meninggal:
a. Nama ee.pre2... **********************************
b. NIk ******************************************************************n****snsnemm**********

C. Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan )

Lahir di ykorr.. g lLahir:.. .og * * *

e. Tanggal Meninggal . ...l..ooodan....lY. . as*neenenennnn*******************

Nama Isteri/5eemi
. . sss
8. Tempat Meninggal
Alamat 2md KatdmS prouiroiryon..gemomo yk
**J***"**************************************f*******************
Nama lbu :

Nama Aminah *****nmmnnnn************************************************

. Nik
******************************************************************************************|
Tgt lahir ***********itnsnenn*******************************************************

d. Pekerjaan *****************************************************************************************

Alamat . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

**********************************************************

Warga negara . ** * * *********************** ****************

AYAH:

. Nama Moelge i J .********************************************************************

*********************************wa**********************************************

C. Tgl lahir .. .

********************* *
d. Pekerjaan * ********* ********************asme***********************

Alamat

Warga negara
PELAPOR Ahli Warts/ Kuasa )

. Narma . .. .an Umur hosssononnon********

2Le22.37.2.90
.129onSuost¢
**seeesne****************************************

Pekerjaan **....*. ****************

d. Alamat
.d :/n ardmfono 2.R O/.. yo o r t
**********************************************************************V*******

e. NO TELP 7 HP ..Y ...v......... ..l,ooonenn************************************

)Coret yang tidak perlu.

ekmber 20.
YOgyakarta,. .

Poipor

..... AXAR..)