17.5.2021.

TERAPIJA INFLAMATORNE BOLESTI CREVA

NAUZEJE, POVRAĆANJA, DIJAREJE I KONSTIPACIJE

Maja Tomić
Katedra za farmakologiju
Farmaceutski fakultet
Univerzitet u Beogradu

Inflamatorna bolest creva (IBC)

idiopatsko, hronično zapaljenje creva

Glavni oblici: ulcerozni kolitis (UC) i Crohn-ova bolest (CB).

Pacijenti u kojih nisu ispunjeni histološki kriterijumi za razlikovanje UC i
CB (10-20%) svrstavaju se u grupu sa nedeterminisanim kolitisom.

IBC karakterišu:
1) nepredvidiv klinički tok – rekurentno zapaljenje delova digestivne
cevi – karakterišu ih remisije (stabilna faza bolesti u kojoj se
pacijent dobro oseća) i relapsi (pogoršanja bolesti).
2) lokalizacija patološkog procesa - u UC bolest je ograničena na
rektum i kolon, dok u CB može biti zahvaćen bilo koji deo
digestivnog trakta od usne duplje do analnog otvora
3) prisustvo vancrevnih manifestacija bolesti.

1
 17.5.2021.

Epidemiologija
 Procenjuje se da > 2,5 miliona ljudi
u Evropi i >1 milion stanovnika SAD
boluje od IBC.

 Incidenca raste u razvijenom delu

sveta

 Na rizik oboljevanja od IBC utiču različiti faktori sredine prisutni u:

• ranom detinjstvu (dojenje ↓, izloženost antibioticima u prvoj godini života ↑,
izloženost enteropatogenima – infektivni gastroenteritis ↑),
• odraslom dobu (pušenje ↑ rizik za nastanak CB i ↓ za UC; primena KOK ↑
rizik od CB; ishrana bogata životinjskim proteinima, šećerom, mastima ↑ rizik
od IBC).

• Nasledni faktor: U 5-10% obolelih of IBC, bolest je prisutna u porodici. Ako

jedan roditelj boluje od IBC, šansa de će i dete bolovati od IBC je ~10%; a
ukoliko su oba roditelja obolela, ~35%.

Patogeneza: U nastanku IBC učestvuje neadekvatan imunološki

odgovor koji se razvija kompleksnom interakcijom genetskih faktora,
faktora sredine i mikroorganizama crevne flore (mikrobiote).

2
 17.5.2021.

Ulcerozni kolitis (UC)

• zapaljenje debelog creva, lokalizovano u
mukozi. Obično počinje u rektumu i širi se
proksimalno, do varijabilne distance. Zahvaćenost
je kontinuirana.
• Prema zahvaćenosti, postoje sledeći tipovi UC:

40-50% 30-40% 20%

• Kod blage inflamacije sluznica creva je eritematozna i ima granuliranu površinu
nalik na hrapavi papir. Kod teže forme bolesti sluznica je hemoragična,
edematozna i ulcerisana.

Klinička slika UC

• proliv
• rektalno krvarenje
• mukus i krv u stolici
• tenezmi (lažni pozivi na pražnjenje) i
• abdominalni bolovi.

• U pacijenata sa proktitisom/proktosigmoiditisom, usporava se proksimalni

tranzit, zbog čega se mogu javiti periodi opstipacije.

Klinička klasifikacija UC prema aktivnosti bolesti

Blaga, umerena, teška:

3
 17.5.2021.

Komplikacije UC

 Blaže:
• hemoroidi, analne fisure, perirektalni
apscesi

 Ozbiljne:
• toksični megakolon (transverzalni ili
desni kolon >6 cm u dijametru, bez
haustracije; nastaje usled smanjenja
pokretljivosti),
• perforacija (najopasnija lokalna
komplikacija; znaci peritonitisa mogu
izostati, naročito ako pacijent prima GK)
• povećan rizik od maligniteta kolona

Crohn-ova bolest (CB)

• hronično, inflamatorno oboljenje koje može da se lokalizuje duž cele

digestivne cevi (od usta do anusa; rektum je najčešće pošteđen)

• zahvaćenost je obično diskontinuirana (segmenti inflamiranog i zdravog

tkiva – „promene na preskok“)

• karakteriše ga transmuralna inflamacija (svih slojeva zida creva) -

komplikacije - strikture, fistule, apscesi

• protiče uz remisije i relapse

• Kod blaže bolesti karakteristične su aftozne ili male površinske ulceracije.

Zbog longitudinalnih i transverzalnih ulceracija sluznica poprima izgled
kaldrme - karakteristika CB.

4
 17.5.2021.

Klinička slika CB
 proliv
 bol u trbuhu
 gubitak apetita i TM
 blago povišena TT
 malaksalost
 mučnina

 neki znaci/simptomi zavise od mesta zapaljenja –

• inflamacija najčešće zahvata terminalni ileum i kolon
(ileokolitis, ileocekalna CB) – bol tipa kolike u donjem
desnom kvadrantu abdomena; palpabilna abdominalna
masa; opstrukcija creva, opstipacija
• ako je zahvaćeno tanko crevo (jejunoileitis) – malapsorpcija (posledično - anemija,
hipoalbuminemija, manjak vitamina, Ca, Mg, Fe i drugih minerala; osteoporoza – uz
dodatni uticaj GK); steatoreja
• ako je zahvaćen kolon/rektum (kolitis i perianalna bolest) - rektalno krvarenje;
bol pri defekaciji, strikture, opstrukcija
• kod gastroduodenalne bolesti – mučnina, povraćanje, disfagija, epigastrični
bol

10

Vancrevne manifestacije IBC

 Mogu se javiti kod UC i CK, ali se kod CB javljaju češće.

5
 17.5.2021.

11

Dijagnoza IBC sigmoidoskopija

 rana dijagnoza utiče na prognozu i

ishod lečenja pacijenta
 postavlja se na osnovu:
1. kliničke slike
2. laboratorijskih analiza
3. endoskopskih procedura sa
patohistološkim pregledom
biopsijskih uzoraka; osim
kolonoskopija
postavljanja Dg, procenjuje se
ekstenzivnost (raširenost) i
stepen aktivnosti bolesti
(izraženost promena na
sluzokoži). Kapsula endoskopija
(manje neprijatna za pacijenta).
4. Po potrebi drugih vizuelizacionih
tehnika (RTG, CT, MR)

12

Laboratorijske analize u Dg IBC

Isključiti C. difficile (kod UC) i

Yersinia enterocolitica (kod CK) i dr.
infektivne agense

6
 17.5.2021.

13

Lečenje IBC
 Nema leka koji će dovesti do potpunog izlečenja IBC!

Ciljevi terapije uključuju:

• uvođenje u remisiju i održavanje remisije
• lečenje komplikacija
• minimiziranje neželjenih efekata lekova
• poboljšanje kvaliteta života.

Potrebna je rana agresivna terapija pre nego što dođe do trajnog

oštećenja digestivnog trakta.

Modaliteti:
• Farmakoterapija
• Hirurgija (UC: npr. toksični megakolon, perforacija/opstrukcija/kancer
kolona; CB: npr. strikture, opstrukcija, refraktarne fistule)

14

Lekovi u terapiji IBC:

Aminosalicilati:
• sulfasalazin (Salazopyrin EN), tableta
• mesalazin (=5-ASA) (5-ASA, Pentasa, Salofalk, Asacol), rektalna suspenzija (klizma),
supozitorije, granule/tablete sa produženim oslobađanjem, gastrorezistentne tablete;
• olsalazin, balsalazid

 Glukokortikoidi - sistemski:
• prednizon (Pronison), p.o.
• metilprednizolon p.o. i i.v. (Lemod)
• hidrokortizon i .v. ili i.m. (Hidrokorizon HF)
• deksametazon p.o., i .v. ili i.m. (Dexason i dr.)
- topikalni oralni i rektalni:
• budesonid, p.o. (Budosan), gastrorezistentne tablete - budesonid MMX (Multi
Matrix System) - kontrolisano oslobađanje u crevu obezbeđuje isporuku leka na mesto
dejstva; po resorpciji podleže ekstenzivnom metabolizmu prvog prolaza, čime se
redukuju sistemska neželjena dejstva, lek izbora kod blage do umerene aktivne
ileocekalne CB
• budesonid, rektalna pena (Budenofalk) – kod aktivnog UC ograničenog na rektum i
sigmoidni kolon.

7
 17.5.2021.

15

Imunosupresivi:

 Derivati tiopurina
• azatioprin (Imuran); merkaptopurin
• za akutno lečenje i u terapiji održavanja IBC

 Metotreksat (Methotrexat Ebewe, Metoject)

• za terapiju održavanja CD

 Inhibitori kalcineurina
• ciklosporin (Sandimmun…), takrolimus
• za akutno lečenje UC

 Biološki lekovi
• Anti TNF-α monoklonska antitela, u akutnom/hroničnom tretmanu:
− infliksimab (Remicade, REMSIMA, Inflectra)
− adalimumab (Humira, AMGEVITA, Idacio…), golimumab (Simponi) i
certolizumab pegol
• anti-integrinski lekovi (vedolizumab - Entyvio)

16

Farmakoterapija UC
Indukcija remisije:
• aminosalicilati (1. linija) - rektalno i/ili oralno
• GK (2. linija)
• inhibitori kalcineurina ili infliksimab

Terapija održavanja remisije se preporučuje svim pacijentima:

• aminosalicilati (1. linija) - rektalno i/ili oralno
• azatioprin/merkaptopurin (2 linija)
• anti-TNFalfa (infliksimab, adalimumab, golimumab),
antiintegrinski (vedolizumab)

8
 17.5.2021.

17

 Aminosalicilati - efikasni za izazivanje i održavanje remisije UC - prva

linija kod blagog do umerenog UC. Kod CB imaju daleko manji značaj
(manje su efikasni) i mogu se koristiti samo kod blago aktivnog kolitisa u CB.

• Asacol – oslobađanje 5-ASA zavisi od pH sredine

• Pentasa – oslobađanje 5-ASA je produženo zahvaljujući oblaganju
(mikro)granula leka etilcelulozom.

18

Mesto dejstva mesalazina zavisno od primenjenog oblika/preparata

Ordás I, Eckmann L, Talamini M, Baumgart DC, Sandborn WJ. Ulcerative colitis. Lancet. 2012 Nov 3;380(9853):1606-19.

9
 17.5.2021.

19

Proktitis
1. blaža bolest: mesalazin supozitorije (ili klizma);
teža bolest: mesalazin rektalno + mesalazin
oralno/GK topikalno-rektalno
2. Ako ne prestane krvarenje za 10-14 dana ili se
simptomi potpuno ne povuku za 40 dana - oGK

Levostrani (distalni) kolitis

1. mesalazin klizma (≥ 1 g/dan) + mesalazin oralno
(> od 2 g/dan)
2. Ako ne prestane krvarenje za 10-14 dana ili se
simptomi potpuno ne povuku za 40 dana - oGK

Ekstenzivni kolitis
1. mesalazin oralno (> od 2 g/dan) + mesalazin klizma
(≥ 1 g/dan)
2. oGK

 Kod teških slučajeva UC GK se primenjuju intravenski (metilprednizolon 60

mg/24h ili hidrokortizon 4 x 100 mg/dan), maks 10 dana.

20

Primena klizme (rektalne suspenzije)

mesalazina:
• PENTASA® 1g/100mL rektalna
suspenzija
• Preporučuje se primena neposredno pre
odlaska na spavanje. Pre primene rektalne
suspenzije, preporučuje se pražnjenje creva.

• Pre upotrebe, bočicu sa rektalnom suspenzijom treba dobro protresti.

• Pacijent treba da leži na levom boku dok aplikator pažljivo potiskuje u
rektum što je moguće dublje.
• Sadržaj se prazni kontinuiranim pritiskanjem plastične bočice, sve dok se
aplikator ne izvadi iz rektuma.
• Da bi se izbeglo isticanje rektalne suspenzije iz creva, potrebno je da
pacijent još neko vreme leži u istom položaju (~30 min), a defekaciju treba
odložiti što kasnije i to najmanje 8 sati od primene rektalne suspenzije, da
bi se postigla optimalna efikasnost leka.

10
 17.5.2021.

21

Prema odgovoru na GK, pacijenti sa IBC se dele na:

1. one koji odgovaraju na primenu GK („GK responsive“) (40%, ostaju u
remisiji nakon smanjenja doze i prekida primene GK),
2. one koji su „zavisni“ od GK („GK dependent“) (30-40%, nakon
smanjenja doze dolazi do relapsa),
3. pacijenti koji ne odgovaraju na primenu GK („GK resistant“) (15-20%).

 Kod steroid-zavisnog/refraktarnog UC opcije su:

• inhibitori kalcineurina
• antiTNFalfa
• vedolizumab – anti-integrin α4β7 antitelo. N.e. - povećan rizik od pojave
oportunističkih infekcija ili infekcija za koje su creva odbrambena barijera.
U česte n.e. spadaju: nazofaringitis, glavobolja, artralgija.

22

• Integrin α4β7 je eksprimiran na posebnoj grupi memorijskih T-helper limfocita

koji pretežno migriraju u GIT i uzrokuju inflamaciju koja je karakteristična za
UC i CB. Vedolizumab smanjuje ovu inflamaciju inhibirajući interakciju
između integrina α4β7 i odgovarajućeg receptora (MAdCAM-1; mukozno
adresinskog ćelijskog adhezijskog molekula-1) na endotelnim ćelijama creva
koja olakšava migraciju T limfocita u GIT.

11
 17.5.2021.

23

Farmakoterapija CB
Indukcija remisije:
• GK (1. linija) – budesonid (1. izbor)
• azatioprin/merkaptopurin, metotreksat, anti TNF-α terapija,
antiintegrinska (2. linija)
Dodaju se AB (ciprofloksacin, metronidazol) ako se očekuju infektivne
komplikacije (npr. nakon dijagnostičkih ili hirurških procedura).

Terapija održavanja remisije nije obavezna za sve pacijente:

• azatioprin/merkaptopurin, alternativa metotreksat
• anti-TNF-α (infliksimab, adalimumab, golimumab), antiintegrinski
(vedolizumab)

24

Ileocekalna CB
1. blago aktivna: budesonid 9 mg/dan
2. umereno aktivna: budesonid 9 mg/dan ili oralni prednizolon
(2. linija: tiopurini ili metotreksat + GK, kod GK
rezistentnih/zavisnih/netolerantnih – antiTNFalfa, ili, kao poslednja
opcija vedolizumab)
3. teški oblik – sistemski GK (2. linija antiTNFalfa)

Jejunokolitis – ekstenzivna CB
• sistemski GK + tiopurin ili metotreksat

Crohn-ov kolitis
1. sistemski GK, alternative antiTNFalfa, vedolizumab
2. sulfasalazin (samo kod blage forme)

Ezofagealna i gastroduodenalna CB
1. Blaga: IPP
2. Teži/refraktarni oblici: GK ili antiTNFalfa

12
 17.5.2021.

25

Mučnina i povraćanje

 Mučnina (nauzeja) je subjektivni osećaj nagona na povraćanje.

 Povraćanje (emezis) je oralno izbacivanje sadržaja iz gornjeg GIT-a,
i rezultat je kontrakcije želuca i muskulature zida abdomena.

 Uzroci:
• intraperitonealni - unutar creva
• ekstraperitonealni - izvan creva
• lekovi i cirkulišući toksini

26

13
 17.5.2021.

27

28

Bolest vožnje (kinetoza)

• Efikasni su H1 antagonisti dimenhidrinat (Dimigal,
Aviomarin…) i difenhidramin; i M-antagonisti (skopolamin-
oralno ili TTS – dejstvo do 72h)
• Lek izbora: dimenhidrinat (30 min pre putovanja, 50-100 mg,
dejstvo traje 4-6 sati); n.d. – pospanost, interakcije – alkohol!
• Kod dr. bolesti vestibularnog aparata (morbus Meniere) –
takođe antihistaminici.

Postoperativno povraćanje
• D2 antagonisti (haloperidol, metoklopramid; Klometol, Reglan)
• 5-HT3 antagonisti

Povraćanje u trudnoći
• metoklopramid
• prometazin

Povraćanje izazvano lekovima, toksinima i metaboličko povraćanje

• D2 antagonisti (antipsihotici, metoklopramid)

14
 17.5.2021.

29

Povraćanje indukovano hemioterapijom

 najefikasniji su 5-HT3 antagonisti ondansetron (Ondasan, ONDA…), 4 i 8 mg, oralni
i parenteralni preparati
• granisetron (Kytril, Rasetron), 1 i 2 mg, oralni i parenteralni preparati
• palonosetron (Aloxi…), 250 mcg, oralni i parenteralni preparati; dostupan i u fiksnoj
kombinaciji sa netupitantom (Akynzeo), tropisetron, dolasetron

 u prevenciji akutnog povraćanja izazvanog hemioterapijom, setroni se daju i.v. (30

min) ili p.o. (60 min) pre hemioterapije. U prevenciji akutnog povraćanja efikasan je i
metoklopramid (velike doze) i NK1 antagonisti, npr. aprepitant (Emend,
Nauzex…).
 Dejstvo setrona se može povećati kombinovanjem sa kortikosteroidima
(deksametazonom) ili antagonistima NK1 receptora.

 Kod anticipatornog povraćanja koriste se benzodiazepini, a kod odloženog NK1

antagonisti.

Povraćanje indukovano radioterapijom

• zračenje abdomena izaziva mučninu/povraćanje u 50-80% slučajeva; zračenje drugih
delova tela ređe izaziva povraćanje
• najefikasniji su 5-HT3 antagonisti, koriste se sa ili bez deksametazona

30

Terapija dijareje
 Dijareja se karakteriše žitkim/tečnim stolicama, sa
povećanom frekvencom i/ili masom stolice.

 Akutna dijareja (trajanja do 14 dana), perzistentna

(2-4 nedelje), hronična (>4 nedelje).

 Akutna dijareja:
• >90% slučajeva infektivna (akutni gastroenteritis) - obično udružena sa
povraćanjem, ↑TT i bolom u trbuhu
• 10% neinfektivna - najčešće kao neželjeno dejstvo lekova (AB,
hemoterapeutici, NSAIL, antacidi, laksansi i mnogi dr.). Ostali uzroci:
nakupljanje osmotski aktivnih supstanci u lumenu GIT (npr. laktoze, kod
intolerancije laktoze – deficijencije laktaze), ingestija toksičnih materija i dr.
 Hronična dijareja:
• Obično posledica hronične bolesti (npr. IBC, hipertireoze, IBS – sindrom
iritabilnog creva, hronično konzumiranje alkohola); lečenje je usmereno na
kontrolu uzročnog oboljenja.

15
 17.5.2021.

31

32

 Put zaraze: fekalno-oralni (kontaminirana hrana/voda, kontakt sa

kontaminiranim površinama pa ingestija)

 Mere prevencije obuhvataju:

• striktnu higijenu – ličnu, u domaćinstvu
• vakcinaciju (rotavirus)
• na putovanjima:
− korišćenje flaširane vode (prokuvana voda/piće iz konzerve), izbegavanje
leda
− izbegavanje konzumiranja hrane pripremljene u nehigijenskim uslovima (npr.
na ulici), naročito ako nije termički obrađena, kao i termički obrađene hrane
koja je duže stajala
− bazeni/akva parkovi – mogu biti kontaminirani (neki uzročnici – npr.
Cryptosporidium otporni su na hlor i dr. dezinficijense)

16
 17.5.2021.

33

 Većina epizoda AGE su blage i samo-ograničavajuće (2-4 dana) i ne

zahtevaju dijagnostiku niti farmakoterapiju.

 Indikacije za evaluaciju uključuju:

• obilnu dijareju sa izraženom dehidratacijom
• prisustvo veće količine krvi u stolici
• TT≥ 38,5˚C
• trajanje > 48h bez poboljšanja
• skoru primenu AB
• prisustvo intenzivnog abdominalnog bola u > 50 godina
• bebe < 2 meseca; starije > 70 god
• imunokompromitovane pacijente itd.

 Osnova dijagnostike kod pacijenata sa simptomima teške akutne

infektivne dijareje – mikrobiološka analiza stolice - kulture
bakterija/viruse, direktan pregled na jaja parazita, imunoeseji za bakterijske
toksine (C. difficile)/antigene virusa (rotavirus)/protozoa (Giardia i dr).

34
Terapija akutne dijareje
 Nadoknada tečnosti i elektrolita je osnovna terapijska mera, posebno
važna kod beba i starih osoba.
 Može se obezbediti napicima/hranom ili korišćenjem dijetetskih proizvoda za oralnu
rehidrataciju (npr. Orosal 65) – sadrže optimalan odnos elektrolita i glukoze; primena
– polako!
 i.v. rehidratacija – Ringer-ov (NaCl + KCl + CaCl2) ili fiziološki rastvor (NaCl) kod teške
dehidratacije (gubitak >10%TM) ili u osoba koje ne mogu da piju

 Kod akutne, srednje teške dijareje, bez ↑TT i bez krvi u stolici lekovi koji
smanjuju motilitet loperamid (Loperamid – R; Imodium Instant, Lordiar,
Lopedium - BR) mogu se koristiti za kontrolu simptoma.

 U simptomatsku terapiju spadaju i adsorbensi - diosmektit (Smecta)

medicinski ugalj, kaolin, pektin, mikrokristalna celuloza i dr.

 Empirijska terapija antibioticima može se razmotriti kod male dece, starih i

imunokompromitovanih pacijenata. U odraslih, kod težih putničkih dijareja
obično se daju fluorohinoloni ili kotrimoksazol, a u dece azitromicin.Kod
crevne amebijaze ili C. difficile: metronidazol

17
 17.5.2021.

35

Biološki preparati (probiotici) sadrže spore/žive ćelije različitih sojeva

bakterija ili gljivica, ostvaruju, u izvesnom stepenu, korisne efekte kod dijareje
izazvane AB, kao i kod infektivne dijareje.

• mlečnokiselinske bakterije (sastojak klasičnog jogurta!) - dijetetski preparati

sa Lactobacillus bifidus, Lactobacillus rhamnosus GG
• Bacillus subtilis - u crevima spore prelaze u vegetativne oblike i inhibiraju
patogene bakterije.
• Kvasna gljivica Saccharomyces boulardii (Enterol, BR, kapsula i prašak za
oralnu suspenziju), ispoljava aktivnost sličnu protektivnom dejstvu crevne
flore.

• Postoje klinički dokazi da S. boulardii i Lactobacillus GG mogu smanjiti

intenzitet simptoma akutnog gastroenteritisa i njegovo trajanje (za ~ 1 dan).

• S. boulardii - n.d.– flatulencija; oprez – životno ugrožavajuća oboljenja ili

imunokompromitovani pacijenti; kontraindikacija - pacijenti sa centralnim
venskim kateterom

36

Opstipacija (konstipacija)
 Otežano (naprezanje!) i nedovoljno učestalo pražnjenje creva sa osećajem
nepotpune ispražnjenosti; uglavnom podrazumeva <3 stolice nedeljno.
 U praksi – hronična opstipacija podrazumeva ≤ 2 stolice nedeljno, najmanje 2
nedelje uzastopno.

 Mogući uzroci:
• nedovoljan unos dijetetskih vlakana
• mali unos tečnosti
• smanjena pokretljivost
• primena određenih lekova (npr. opioidi)
• bolesti GIT-a (divertikulus, tumori, sindrom iritabilnog creva)
• endokrina oboljenja (npr. hipotireoza, dijabetes)
• neurološka oboljenja (npr. multipla skleroza)
• česta kod starijih osoba
• bez jasnog uzroka – idiopatska konstipacija

 Utvrditi uzrok: anamneza, po potrebi rektalni/laboratorijski pregled i dr. Dg

18
 17.5.2021.

37

Terapija opstipacije - nefarmakološke mere

unos dijetetskih vlakana hranom/suplementacijom (10-25 g/dan):
• vlakana rastvorljiva u vodi (npr. hemiceluloza) fermentišu, čine nastaju kratkolančane masne
kiseline (deluju trofično na epitel kolona i imaju prokinetički efekat)
• vlakna nerastvorljiva u vodi (celuloza, lignin – prisutan u velikoj količini u mekinjama
žitarica) ne fermentišu, mogu da vežu vodu i povećaju zapreminu stolice, čime stimulišu
motilitet. Nerastvorljiva vlakna su mnogo efikasnija od rastvorljivih.
unos adekvatne količine tečnosti (1,5 l/dan)
redovna fizička aktivnost
izbegavanje lekova koji mogu da izazovu opstipaciju
„bowel training“ – pražnjenje creva u isto doba dana

38

Terapija opstipacije – farmakoterapija

 > 90% opstipacija nije u vezi sa ozbiljnom bolešću i može da se koriguje primenom
nefarmakoloških mera. Ako one nisu delotvorne, potrebno je uključiti laksanse (najmanja
efikasna doza, najkraće vreme):

 Laksansi koji povećavaju zapreminu crevnog sadržaja: dijatetska vlakna (1-3 g

mekinja do 3x/dnevno) i dijetetski suplementi sa vlaknima, metilceluloza, agar, seme
i semenjača ispagule (indijske bokvice - Transilane), sterkulija

 Osmotski laksansi: nesvarljivi šećeri i alkoholi (laktuloza, sorbitol), makrogoli

(Fortrans, Cansilax), laksantne soli (oralno); glicerin (rektalno)

 Nadražajni laksansi: bisakodil (Panlax, Dulcolax), oralno ili rektalno; natrijum

pikosulfat (Picoprep, CitraFleet); sena (Bekunis, EUCARBON herbal)

 Omekšivači stolice dokuzat natrijum; ulje od kikirikija (supozitorije); tečni parafin

 Antagonisti perifernih opioidnih receptora: metil-naltrekson bromid

 Ostali: prukaloprid, lubiproston

19