See discussions, stats, and author profiles for this publication at: https://www.researchgate.

net/publication/339618083

Propozycja standaryzacji postepowania w leczeniu funkcjonalnym skolioz

Article · March 2020

CITATION READS

1 806

1 author:

s. Trzcińska
Wyzsza Szkola Rehabilitacji w Warszawie
24 PUBLICATIONS   25 CITATIONS   

SEE PROFILE

Some of the authors of this publication are also working on these related projects:

nowoczesna diagnostyka i kompensacyjne leczenie skolioz View project

Nowoczesna diagnostyka kręgosłupa View project

All content following this page was uploaded by s. Trzcińska on 02 March 2020.

The user has requested enhancement of the downloaded file.

 temat numeru

S
kolioza to nie tylko deformacja krę-
Sandra Kałczew gosłupa, ale zaburzenie całego ciała –
łącznie z obręczą barkową, biodrową,

Propozycja standaryzacji
kończynami, a także zmiany w innych ukła-
dach i narządach – nie tylko ruchu. Zrozu-
mienie prawidłowej definicji skoliozy oraz

postępowania w leczeniu odpowiednia diagnostyka są podstawą ce-

lowanej terapii.

funkcjonalnym skolioz
Drugim ważnym problemem w terapii
skolioz jest dobór odpowiednich metod,
które przynosiłyby najlepszy efekt terapeu-
Skolioza definiowana jako boczne skrzywienie kręgosłupa tyczny – zwłaszcza, że ich różnorodność
na rynku medycznym jest bardzo duża.
to jednak trójpłaszczyznowa deformacja przekraczająca Niezależnie jednak od wyboru metody
fizjoterapeutycznej kluczowy staje się sche-
10° kąta Cobba mierzona w płaszczyźnie czołowej mat postępowania fizjoterapeutycznego,
który obejmuje następujące elementy:
na zdjęciu rentgenowskim (RTG). Traktowanie skoliozy ƒƒ diagnostykę – badanie wstępne w celu
doboru indywidualnego zestawu ćwi-
jako skrzywienia jednopłaszczyznowego w terapii zamiast czeń oraz podstawa do oceny terapii,
ƒƒ ustalenie programu kinezyterapii ana-
wielopłaszczyznowego odchylenia osi anatomicznej
litycznej oraz badanie w czasie terapii
do osi mechanicznej kręgosłupa wywołuje wiele błędów w celu weryfikacji błędów,
ƒƒ badanie końcowe – ocena efektu terapii.
fizjoterapeutycznych oraz brak efektu podjętej terapii.
Badanie fizjoterapeutyczne przed lecze-
niem skolioz, w trakcie terapii i po niej prze-
prowadza się w celu:
ƒƒ ustalenia programu leczenia z zastoso-
waniem odpowiednich metod i technik
dobranych indywidualnie do specyfiki
deformacji kręgosłupa,
ƒƒ oceny wyników terapii (weryfikacja błę-
dów, okresowa kontrola progresji, po-
równanie i analiza wyników),
ƒƒ tworzenia dokumentacji medycznej,
ƒƒ ułatwienia współpracy lekarz – fizjote-
rapeuta – rodzic,
ƒƒ tworzenia standardów i procedur tera-
pii skolioz.

Proponowany schemat postępowania fizjo-

terapeutycznego w leczeniu skolioz obej-
muje indywidualne podejście do pacjenta
i jego schorzenia na podstawie wielolet-
niego doświadczenia w pracy z dziećmi
i młodzieżą w Ośrodku Ortopedyczno-
-Rehabilitacyjnym dla dzieci i młodzieży
Mazowieckiego Centrum Rehabilitacji
„STOCER” Konstancin-Jeziorna.

4 Praktyczna fizjoterapia & rehabilitacja

 temat numeru

Diagnostyka • dolna powierzchnia dolnego krę-

W procesie badania dotyczącego skolioz gu krańcowego,
u dziecka dużą rolę odgrywa współpraca 50 • proste prostopadłe do tych linii,
całego zespołu medycznego, zwłaszcza • kąt przecięcia się linii – górny lub
fizjoterapeuty z lekarzem prowadzącym. dolny;
Badanie fizjoterapeutyczne oparte na kar- ƒƒ rotacja Raimondiego – stopień ro-
cie badania, w której powinny znaleźć się tacji kręgu:
wszystkie niezbędne elementy dotyczące • linia przechodząca przez środek
badania i funkcjonalnej terapii skolioz, sta- nasad trzonu,
nowi integralną część pełnej diagnostyki, • o dległość między krawędziami
w skład której wchodzą: trzonu – szerokość kręgu,
ƒƒ współpraca z lekarzem prowadzącym Rys. 1. wstawić lustrzane odbicie rysunku •  o dległość od środka nasady do
w zakresie wykluczenia i ukazania nie- krawędzi kręgu;
prawidłowości ze strony innych narzą- ƒƒ test Rissera – stopień dojrzałości
dów i układów, wad wrodzonych, prze- kości, wiek kostny:
ciwwskazań do terapii oraz oceny zdjęcia • I – 25% skostnienia,
RTG, • II – 50% skostnienia,
ƒƒ badanie fizjoterapeutyczne (karta ba- • III – 75% skostnienia,
dania), • IV – całkowite skostnienie,
ƒƒ badania suplementarne – komputero- • V – zrost grzebienia talerza biodro-
we, służące wyeliminowaniu błędu lub wego z kością biodrową.
potwierdzeniu wyniku badania fizjote-
rapeutycznego.
ƒƒ Wszystkie te elementy powinny stano-
wić integralną całość i nie mogą się wy-
kluczać. Jeżeli chociaż jeden z kluczo-
wych elementów badania pozostaje
sprzeczny, należy się zastanowić nad
przyczyną takiego stanu rzeczy oraz do-
borem odpowiedniego programu kine-
zyterapeutycznego.
W celu uniknięcia błędów terapeutycz-
nych należy zapoznać się ze zdjęciem RTG,
ponieważ zdarza się, że wynik badania fizjo-
terapeutycznego nie pokrywa się ze struk-
turalnym obrazem kręgosłupa – zwłaszcza,
że dokładność badania fizjoterapeutyczne-
go w dużej mierze zależy od doświadczenia
zawodowego i umiejętności palpacyjne-
go wyczuwania punktów kostnych na ciele, Rys 4.
szczególnie wyrostków kolczystych kręgo-
słupa. Jest to utrudnione przede wszystkim Rys. 2. wykadrować.
u dzieci otyłych. II III V
IV
I

1 Ocena zdjęcia RTG

Oceną objęte są:
ƒƒ kąt Cobba – określający wartość skrzy-
wienia kręgosłupa w płaszczyźnie czo-
łowej:
Rys.3. Rys.5.
• górna powierzchnia górnego kręgu
krańcowego skrzywienia,

czerwiec 2013
5
 temat numeru

2 Badanie fizjoterapeutyczne
– karta badania
fizjoterapeutycznego
Karta badania fizjoterapeutycznego
pacjenta w terapii funkcjonalnej skolioz
obejmuje m.in.:
ƒƒ dane osobowe pacjenta,
ƒƒ oglądanie,
ƒƒ test Adamsa – skłon tułowia z pozy-
cji stojącej, dłonie złączone skiero-
wane między palce stóp, kończyny
dolne pacjenta ustawione na szero-
kości stopy pacjenta, wyprostowane Zdj. 1
w stawach kolanowych (zdj. 1),
ƒƒ badanie pionów, w tym pionu tyl-
nego – od guzowatości kości poty-
licznej lub wyrostka kolczystego C7
z zaznaczeniem punktów stałych
– niezmiennych C7, Th3, Th7, Th12,
L3, szczytów skrzywienia oraz odle-
głości kątów dolnych łopatek (zdj. 2),
ƒƒ sprawdzenie przesunięcia środka
ciężkości na czworobok podpar-
cia, przeciążenia kończyny dolnej
z objawami bólowymi stopy, kola-
na, biodra,
ƒƒ badanie skoliometrem – wartości ką-
ta rotacji na wysokości garbu żebro-
wego, wału lędźwiowego – w po-
zycji stojącej oraz żeber w leżeniu
tyłem z ugiętymi kolanami (zdj. 3),
ƒƒ badanie miednicy, Zdj. 2
ƒƒ badanie mięśni w celu wykrycia asy-
metrii mięśniowej,
ƒƒ badanie długości kończyn,
ƒƒ testy wagowe,
ƒƒ inne testy,
ƒƒ rysunek poglądowy.

3 Badanie komputerowe
Niezależnie od zastosowanego
aparatu do diagnostyki komputero-
wej postawy ważne jest wykluczenie
błędu badania wykonanego przez fi-
zjoterapeutę, a tym samym potwier-
dzenie słuszności dobranej terapii. Im
większe doświadczenie osoby wyko-
nującej badanie, tym większy obiekty-
wizm diagnostyczny, a co za tym idzie
– terapia nastawiona na lepszy efekt te-
rapeutyczny. Zdj. 3

6 Praktyczna fizjoterapia & rehabilitacja


Zdj. 4. Skolioza wywłaszczona
Zdj. 5. Korekcja „wyprostuj się i ściągnij łopatki”
Zdj. 6. Korekcja trójpłaszczyznowa
Z praktyki
temat gabinetu
numeru
Ustalenie programu
kinezyterapii analitycznej
Program kinezyterapeutyczny powi-
nien opierać się na zasadach terapii funk-
cjonalnej, w której zestaw ćwiczeń jest
dobierany indywidualnie do możliwości
dziecka i ukierunkowany na jego potrze-
by. Powinien określać ważny dla pacjenta
cel, uwzględniając jego motywację i chęć
współpracy. Program ten powinien być
weryfikowalny pod kątem wyników pod-
jętej terapii i wykorzystywać różnorodność
metod fizjoterapeutycznych i sprzętu re-
habilitacyjnego.
Pierwszym etapem wzycji: „wyprostuj
się i ściągnij łopatki”. Zastosowanie ja-
kichkolwiek ćwiczeń bez procesu indy-
widualizacji działa na niekorzyść pacjenta
i zmniejsza efekt terapii. Dawniej stosowa-
na korekcja może działać przeciwnie do za-
mierzonego efektu, ponieważ elongacja
kręgosłupa połączona ze ściągnięciem ło-
patek powoduje zmniejszenie kifozy pier-
siowej, a w przypadku skolioz wypłasz-
BTL 1/3 pion s.7
czonych znacznie nasila defekt. W celu
nauczenia dziecka korekcji różnopłaszczy-
znowej niezbędne jest wykonanie badania
oraz ustalenie indywidualnej pozycji kory-
gującej deformację kręgosłupa. Pierwszym
etapem edukacyjnym jest uświadomienie
dziecku nieprawidłowego ustawienia cia-
ła wraz ze wszystkimi elementami, w tym
obręczy biodrowej, barkowej i kończyn.
Proces nauki należy zacząć od usta-
wienia dziecka w pozycji siedzącej i stop-
niowego utrudniania ćwiczenia poprzez
wprowadzanie pozycji wyższych, bardziej
chwiejnych i korekcji mobilnej.
Pozycja siedząca pozwala na lepszą kon-
trolę fizjoterapeuty oraz ruchy miednicy
we wszystkich trzech płaszczyznach. Ko-
rekcję rozpoczyna się od prawidłowego
ustawienia kończyn dolnych, począwszy
od stóp – bardzo– często koślawych.
Po ustawieniu kończyn dolnych na-
stępuje elongacja kręgosłupa połączo-
na jednocześnie z korekcją w płaszczyź-
nie strzałkowej, czyli wygarbieniem lub
wypłaszczeniem odcinka piersiowego
w przypadku skoliozy wypłaszczonej lub
kifoskoliozy. Poprawa ustawienia kręgo-
słupa w płaszczyźnie czołowej jest eta-
czerwiec 2013
7
 temat numeru
pem następnym i jednocześnie łączy się
z derotacją po stronie wypukłości, czyli ko-
rekcją w płaszczyźnie poprzecznej. Korek-
cja w trzech płaszczyznach dotyczy także
ustawienia obręczy barkowej i miednicznej.
W momencie kiedy proces edukacyjny
dziecka został zakończony, można wpro-
wadzać kolejny etap utrudniania oraz ko-
rekcję mobilną. Ten rodzaj korekcji można
zastosować tylko wtedy, gdy dziecko jest
w stanie wykonać ruch na stabilnym tuło-
wiu zgodnie z zasadą mobilności dystalnej
opierającej się na stabilności proksymalnej.
Jeśli dziecko nie jest w stanie utrzymać ko-
rekcji w ruchu, należy wprowadzić do pro-
gramu terapii ćwiczenia stabilizacji.
Korekcja mobilna polega na utrzyma-
niu trójpłaszczyznowej korekcji w ruchu
i przygotowaniu w ten sposób dziecka
do jej utrzymania w czasie różnych czynno-
ści dnia codziennego. Cel ten można osią-
gnąć, stosując do ćwiczeń poduszki senso-
motoryczne, które jednocześnie pobudzają
receptory czucia głębokiego – propriore-
cepcję. Utrzymanie korekcji trójpłaszczy-
znowej w czasie ćwiczeń powoduje utwo-
rzenie pamięci mięśniowej i jednocześnie
utrwalenie nawyku prawidłowej postawy.
Zastosowanie luster korekcyjnych lub sys-
temu monitoringowego ułatwia edukację
na zasadzie biofeedbacku.
Ćwiczenia elongacyjne
Ćwiczenia elongacyjne, znane jako neu-
tralne ćwiczenia w terapii skolioz, nie za-
wsze wpływają pozytywnie na korekcję
kręgosłupa. Jak wynika z obserwacji, więk-
szość skolioz to skoliozy ze zmniejszoną lub
zniesioną kifozą odcinka piersiowego, a na-
wet lordozą w tym odcinku, czyli skolio-
zy wypłaszczone. Elongacja osiowa w tym
przypadku powoduje nasilenie deforma-
cji w płaszczyźnie strzałkowej. Obejściem
tego problemu w terapii jest modyfikacja
elongacji osiowej poprzez dołączenie ele-
mentu wygarbiającego dla odcinka pier-
siowego – zwłaszcza jego górnej części.
W przypadku kifoskoliozy postępowanie
jest adekwatne do zniekształcenia w płasz-
czyźnie strzałkowej.
Ćwiczenia asymetryczne
8 Praktyczna fizjoterapia
Ćwiczenia asymetryczne dobierane są
indywidualnie do dziecka z uwzględnie-
niem zarówno deformacji kręgosłupa, jak
i ustawienia obręczy barkowej, biodrowej
i kończyn. Pierwszym krokiem jest dobór
pozycji wyjściowej ćwiczenia z zachowa-
niem korekcji trójpłaszczyznowej, a na-
stępnie wybór metody fizjoterapeutycz-
nej dostosowanej do możliwości dziecka.
To samo ćwiczenie wykonane w dwóch
Zdj. 7. Wadliwe ustawienie stóp
Zdj. 8. Ćwiczenie – stopa aktywna
Zdj. 9. Ustawienie prawidłowe na trzech
punktach podparcia stopy
& rehabilitacja
rożnych pozycjach wywołuje często prze-
ciwstawne działanie.
Dobór ćwiczenia asymetrycznego
jest złożonym procesem i w dużej mie-
rze zależy od doświadczenia fizjoterapeu-
ty. Nie należy także upraszczać terapii po-
przez stosowanie ćwiczeń standardowych
– niezindywidualizowanych dla dziecka i ro-
dzaju skoliozy. Należy uwzględnić wszyst-
kie płaszczyzny, ponieważ zastosowanie
ćwiczenia z uwzględnieniem tylko wygię-
cia bocznego kręgosłupa może nasilić jego
rotację i deformację w płaszczyźnie strzał-
kowej.
Niezależnie od zastosowanej metody
ćwiczenia muszą korygować wszystkie
elementy i nie mogą nasilać i pogłębiać
deformacji i nieprawidłowości innych ele-
mentów postawy. Celem terapii nie mo-
że być korekcja wadliwego (bocznego)
ustawienia kręgosłupa kosztem pogłębie-
nia innych elementów postawy, lecz takie
działanie, które powoduje korekcję skolio-
zy we wszystkich płaszczyznach przy jed-
noczesnej poprawie ustawienia większo-
ści lub wszystkich pozostałych elementów
postawy.
Kolejność postępowania w doborze ćwi-
czeń asymetrycznych:
1. dobór poz ycji w yjściowej ćwicze-
nia z nieuwzględnieniem płaszczyzny
strzałkowej,
2. ustawienie ciała w korekcji trójpłaszczy-
znowej,
3. docelowe ćwiczenie asymetryczne
z uwzględnieniem wszystkich płasz-
czyzn i elementów postawy (obręczy
i kończyn) z doborem różnych metod fi-
zjoterapeutycznych oraz jego modyfi-
kację uwzględniającą indywidualną de-
formację kręgosłupa,
4. wykorzystanie w terapii kończyn i obrę-
czy do korekcji kręgosłupa,
5. połączenie ćwiczenia asymetrycznego
z oddechem i stabilizacją tułowia,
6. ruch w 3 seriach po 10 powtórzeń lub
utrzymanie napięcia w 10 seriach po 10
powtórzeń,
7. zastosowanie stopniowania trudności
ćwiczeń i hiperkorekcji.
 temat numeru

Wyrównanie symetrii W terapii skolioz bardzo przydatna jest leczenie pod kątem efektu terapeutycz-
mięśniowej stabilizacja obejmująca zasadę ruchu dy- nego. Wyniki zapisane w karcie badania
Terapię mięśniową ustala się na podsta- stalnego na bazie stabilności proksymal- stanowią zaś dokumentację służącą wie-
wie wykonanego wcześniej badania mię- nej przy zachowaniu trójpłaszczyznowej loletniej obserwacji dziecka pod kątem pro-
śni. Niezależnie od metody rozciągania i za- korekcji. gresji skoliozy. Zasadą obiektywnej diagno-
stosowanych technik proces wyrównania styki jest rzetelność jej wykonania oparta
symetrii mięśniowej rozpoczyna się od Diagnostyka końcowa na doświadczeniu fizjoterapeuty oraz po-
edukacji dziecka obejmującej zasady samo- W celu weryfikacji zastosowanego wtarzalność badania poprzez wykonywa-
kontroli – sprawdzania stanu przykurczenia programu kinezyterapii analitycznej sto- nie badania początkowego i końcowego
mięśni oraz umiejętności wybiórczego ich suje się badanie końcowe, które ocenia przez tą samą osobę.
rozciągania w warunkach domowych. Te-
rapia dąży do uzyskania symetrii mięśnio-
wej poprzez wydłużanie czasu rozciąga-
nia mięśnia.
W terapii skolioz bardzo ważnym ele-
mentem jest nie tylko ustalenie progra-
mu oraz jego weryfikacja, ale także syste-
matyczność i utrwalenie efektu poprzez
zastosowanie technik wspomagających
utrzymanie osiągniętych wyników. Bar-
dzo dobrym sposobem na wydłużenie te-
rapii jest zastosowanie kinesiology tapingu.
Nie należy zapominać o korzystnym
wpływie innych metod i technik w proce-
sie przygotowawczym do terapii, niwelo-
waniu objawów towarzyszących takich jak
ból i sztywność, poprawie funkcjonowa-
nia układu krążeniowo-oddechowego i po-
prawie wielu innych zaburzeń, które towa-
rzyszą skoliozom. Pomocne wtedy stają się
techniki tkanek miękkich, McKenzie, terapia Zdj. 10. Skolioza dwułukowa Zdj. 11.Korekcja trójpłaszczyznowa
kranio-sakralna, neuromobilizacje i wiele in-
nych celowanych aktualnie na dany przy-
padek kliniczny.

Zdj. 12. Prawidłowa elongacja – kifoskolioza Zdj. 13. Nieprawidłowa elongacja – skolioza Zdj. 14. Prawidłowa elongacja – skolioza
wypłaszczona wypłaszczona

czerwiec 2013
9
 temat numeru

Zdj. 15A–B. Przykład zastosowania tego samego ćwiczenia dla kifozy i skoliozy Zdj. 16A–C. Przykłady ćwiczeń z zastosowaniem
wywłaszczonej i o przeciwstawnym działaniu różnych metod fizjoterapeutycznych

Zdj. 16B Zdj. 16C

Zdj. 17A–C. Ćwiczenia metodą FED. Zdj. 17B. Zastosowanie rotacji Zdj. 17C.. Aktywna praca miednicy
A. Problem z odstającą łopatką zewnętrznej kończyny

10 Praktyczna fizjoterapia & rehabilitacja

 temat numeru

Zdj. 18. Przykład sposobu rozciągania mięśni – stretching mięśnia prostego uda

Zdj. 19. Skolioza piersiowa – 17° rotacji Zdj. 20. Aplikacja kinesiology taping Zdj. 21. Pomiar po zastosowaniu aplikacji
mierzonej skoliometrem przed aplikacją – 9° rotacji

SANDRA KAŁCZEW
Kierownik ds. Rehabilitacji Ośrodka Ortopedyczno-Rehabilitacyjnego dla Dzieci
i Młodzieży w Chylicach, Mazowieckie Centrum Rehabilitacji STOCER Sp. z o.o.

czerwiec 2013
11
View publication stats