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    Nuevo Formato 1CS-FR-0007 Acta Registro de Casos de Violencia Basada en Género

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    NUEVO FORMATO 1CS-FR-0007 ACTA REGISTRO DE CASOS DE VIOLENCIA BASADA EN GÉNERO

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    Pignat det Coage TCS FRIOOT ‘GUIA ATENCION DE CASOS DE VIOLENCIAS BASADAS EN GENEROS (VBG) Fecha de expen SUOTTAZ ‘ACTA REGISTRO DE CASOS DE VIOLENCIA BASADA EN Norstar GENERO POLICIA NACIONAL, Unidad Polical: Departamento: Municipio: Fecha’ Hora: Ni de incidente Centro Automatico de Despacho o sala de radio: La vicimma da consentimiento frente al diigenciamiento de la presente acta Si No: Direocién (lugar de los hechos): COMPONENTE BIOGRAFICO DE LA VICTIMA (Este formato debe ser diligenciado con letra clara y legible) [Nombres: [Apelicos: INombre Identtario (si conespordey: [Ocupacién: |CugaryTecha de nacimiento: [Es cabeza de familia [Documento de identidad: RC TI ce. CE PA No. Sin documento [Sexo: [dentidad de género: Nacionalidad: Estado Givi lEscolandad lEdad: Etna EPS (Eniidad Prestadora do] Salud): \Correo electronica: [Esirata sociosconémico: Es victima del conficio armada: Isi___No [Direccién actual de residencia |Famiiar [Propia [Arendada]©1uded, localidad, comuna, telefono, Rural | Urbano [Hace parte de alguna organizacion social |Residencia ubicada en el sector: si No Guat [Direccion actual de trabajo: |Ciudad, focalidad, comuna, telefono: .Cual institucién otorgé la anterior medida? INamero Geluar: [Tiene alguna discapacidad: si No ual [iTiene hijos © hijas u olras personas a cargo?| Jae encuentra en estado de embarazo?: Si No Si___No__ Cuantes: {Con quién convive? Nombre y Apellidos Parentesco Sexo Edad Ocupacién [zLa viciima cuenta con alguna medida de proteccion o atenoion? Si___ No___ Cua ISi__No J.Considera que su vida, la de sus hijos e hijas u otras personas corren peligro? legal mayor de edad responsable de esta persona. En caso de que la victima sea nifio, nina 0 adolescente, registrar los datos de la madre, padre o representante Nombres y Apalidos: Documente de identidad NF Parentesco con la victimar Direccion de residencia’ Correa electronica: Numero de contacto: Pigna2 det Coags TCS FRIOOT ‘GUIA ATENCION DE CASOS DE VIOLENCIAS BASADAS EN GENEROS (VBG) Fecha de expeaicn SOCSTZORT ‘ACTA REGISTRO DE CASOS DE VIOLENCIA BASADA EN Norstar GENERO POLICIA NACIONAL INFORMACION PRESUNTO/A AGRESORIA (informactin que conozca la vicina) Es conocida: Pareja actual Es actor del conficto | Einia Expareja armado: Si Otro familar: Amigo (a): Si No. Vecino (a): —— | No. Paupacion. Empleador: — | cuak — Otros: Nombre: Apellidos Documento de Identiicacion RC. Tr. cc. CE, Sexo: Tdentidad de género: | PA = Sin documento: __ No. De Dacumento de Identificacién: Correo electronica: ‘Alas: Edad: Nacionalidad: ‘geonece datos de su ubicacion? No Si {Conoce su nimero de celular? Cuales: Si__No._N* La agresién fue con algin tipo de arma: No Si Cua:

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