PERJANJIAN KERJASAMA TENTANG RUJUKAN PASIEN ANTARA RS. YASYFIN DARUSSALAM GONTOR. NOMOR: MOU/PERIIV.2.RSYDG-DIR/2022 Dengan RSU ‘AISYIYAH PONOROGO NOMOR :0456/II1,6.AU/MIN/2022 Pada hari ini Kamis, 30 Juni 2022, yang bertandatangan di bawah ini: 1.dt. GATOT SUBROTO, M.Kes : Selaku Direktur Rumah Sakit Yasfin Darussalam Gontor yang berkedudukan di Jl. Dukuh Gontor II, Desa Gontor, Kec. Mlarak, Kab. Ponorogo, yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA. 2. dr. H.WEGIG WIDJANARKOMMR : Selaku Direktur Rumah Sakit Umum ‘Aisyiyah Ponorogo yang berkedudukan di JI. Dr. Sutomo No.18-24 Ponorogo, untuk selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA. Para Pihak menerangkan terlebin dahulu sebagai berkut: a. Bahwa PIHAK PERTAMA setuju menunjuk PIHAK KEDUA sebagai Rumah Sakit Rujukan dari Rumah Sakit Yasyfin Darussalam Gontor. b. Bahwa PIHAK KEDUA setuju untuk memberikan pelayanan yang sebaik-baiknya dalam memberikan pelayanan sebagai Rumah Sakit Rujukan dari Rumah Sakit Yasyfin Darussalam Gontor. Selanjutnya kedua belah pihak sepakat bahwa perjaiian kerjasama yang dimaksud diangsungkan dan diterima dengan syarat-syarat sebagai berkut: PASAL 1 RUANG LINGKUP PEKERJAAN 1. Pelayanan transfer atau rujukan pasien baik rawat inap maupun rawatjatan termasuk; ~ _ Rujukan Pasien HIV = Rujukan Pelayanan Obstertik Neonatal Emergency Komprehensif (PONEK) ~ _ Rujukan Kasus Stunting serta rujukan balitagizi buruk dengan komplikasi medis ~ _ Rojukan Kasus Pelayanan KB dengan Komplikasi atau Rekanalisasi (Pemulihan Kesuburan ) 2. Rujukan pemeriksaan penunjang yang meliput : pemeriksaan laboratorium dan radiologi PASAL 2 TATA CARA PELAYANAN PASIEN RUJUKAN 4. Pelayanan Rujukan Pasien, dengan prosedur; 1) Rujukan harus mendapat persetujuan dari pasien dan/atau keluarganya 2) Persetujuan sebagaimana dimaksud dalam pasal 1 diberikan setelah pasien dan /atau kelvarganya mendapatkan penjelasan dari tenaga kesehatan yang berwenang, Penjelasansebagaimana dimaksud sekurang-kurangnya meliputi : a) diagnosis dan terapi dan /atau tindakan medis yang dilakukan b) alasan dilakukan rujukan ©) risiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak ditakukan4) kansportasirujukan ¢) risiko atau penyult yang dapat tmbul selama dalam perjalanan 3) Selelah tenaga Kesehatan yang berwenang memberikan penjelasan secara lengkap danpasien/keluarga telah memberi keputusan akhir, setuju atau menolak untuk dirujuk, maka dilakukanpengecekan ulang kelengkapan informed consent ,antara lain tanda tangan kedua belah plhak,rumah sakityang meryjuk dan pasienikeluarga dan informed consent yang telah ditandatanganitersebut disimpan dalam rekam medik pasien; Dalam meruiuk pasien maka pihak perujuk harus membuat rujukan pasien dan pengantar rujukanrangkap 2 (dua) di mana lembar pertama dikim ke rumah sakit rujukan bersama pasien Jembar keduadisimpan sebagaiarsip bersama rekam medik pasien; 5) Surat pengantar ryjukanyang sekurang-kurangnya memuat : a) Mentitas Pasien; b) Hasil pemeriksaan (anamnesis pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang)yang telahdilakukan; ©) Diagnosis kerja; 4) Terapidanvatau tindakan yang telah diberikan, @) Tyjvan rujukan; {) Nama dan tandatangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan; 9) Administrasi pengiriman pasien harus diselesaikan ketika pasien akan segera dirujuk; h) Rujukan dianggap telah terjadi apabila pasien telah diterima oleh penerima rujukan. 2. Rujukan Radiologi merupaken rujukan pemeriksaan penunjang medis oleh PIHAK PERTAMA ke PIHAK KEDUA karena keterbatasan sarana prasarana atau jikaterjadi error pada alat dengan prosedur : 1) PIHAK PERTAMA akan menghubungi Instalasi Radiologi PIHAK KEDUA sebelum merujuk pasien ke sana; 2) PIHAK PERTAMA mengirim pasien untuk pemeriksaan radiologi dilengkapi dengan surat pengantar dan identtas pasien; PIHAK KEDUA dapat merujuk Pemeriksaan ke sarana pelayanan kesehatan lain apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan Sebagian atau seluruh Pemeriksaan, dengan mendapatkan persetujuan PIHAK PERTAMA terebin dahulu; Waktu pelayanan pemeriksaan oleh PIHAK KEDUA adalah setiap hari Senin sid Sabtu jam 07.00 — 20.00 WiB. 3. Rujukan Laboratorium merupakan suatu kegiatan yang dilakukan untuk merujuk pasien dan/ atau spesimen pasien apabila pemeriksaan laboratorium tidak bisa dilakukan di RS Yasyfin Darussalam Gontor, dengan prosedur: 1) PIHAK PERTAMA akan merujuk kepada PIHAK KEDUA pasion dan/ atau specimen milk pasien PIHAK PERTAMA berdasarkan Surat Pengantar; 2) Pasien dani atau spesimen pasien yang dirujuk oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA harus memenuhi persyaratan pengiriman spesimen yang telah ditetapkan, yaitu sesual dengan Daftar Pemeriksaan Rujukan yang dibuta oleh PIHAK KEDUA; 3) Spesimen yang dikim oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEOUA harus dilengkapi dengan data yang lengkap, antara lain: a. Identitas Pasien: nama, jenis kelamin dan umur; b. Nama dokter yang menghendaki pemeriksaan laboratorium; cc. denis pemeriksaan; dd. Tanggal dan jam pengambilan spesimen; 4) 3g 4)e. Kondisi pasien pada saat spesimen diambil (Misal: puasa, sedang menjalani terapi/ pengobatan tertentu, dan lain-lain); f. Kondisi bahan (Misal: volume, wara, bau, viscositas, jangka waktu penyimpanan, suhu penyimpanan, dan lain-lain). 4) Apabila bahan dan/ atau identitas pemeriksaan yang diterima oleh PIHAK KEDUA dari PIHAK PERTAMA tidak memenuhi persyaratan atau tidak lengkap, maka PIHAK KEDUA berhak melakukan hal-hal sebagai berikut : ‘a. Melakukan konfirmasi, apabila data berupa identitas dan/ atau informasi tentang spesimen tidak lengkap, terhadap keadaan ini PIHAK PERTAMA akan melengkapi data yang dibutuhkan oleh PIHAK KEDUA, secara tertulis; b. Menolak spesimen tersebut apabila kondisi specimen tidak sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan sebagaimana diatur dalam Daftar Pemeriksaan rujukan, penolakan atas spesimen tersebut harus dilakukan secara tertulis dengan menjelaskan sebab atau alasan penolakan tersebut. 5) PIHAK KEDUA dapat merujuk Pemeriksaan ke sarana pelayanan kesehatan lain apabila PIHAK KEDUA tidak dapat melaksanakan Sebagian atau seluruh Pemeriksaan, dengan mendapatkan persetujuan PIHAK PERTAMA terlebih dahulu; 6) Waktu pelayanan pemeriksaan oleh PIHAK KEDUA dilakukan selama 24 jam, 7 (tujuh) hari dalam seminggu. PASAL 3 KEWAJIBAN PARA PIHAK ena PIHAK PERTAMA . PIHAK PERTAMA berkewajiban melakukan pertolongan pertama dan/atau tindakan stabilisasi kondisi pasien sesuai indikasi medis serta sesuai dengan kemampuan untuk tujuan keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan; 2. Melengkapi catatan rekam medis pasien,setelah tindakan untuk menstabilkan Pasien pra-rujukan; 3. PIHAK PERTAMA berkewajiban melakukan komunikasi dengan PIHAK KEDUA dan memastikan bahwa PIHAK KEDUA dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat darurat; 4. PIHAK PERTAMA berkewajiban membawa surat pengantar ruiukan untuk disampaikan kepada PIHAK KEDUA: 5. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyiapkan sarana_transportasi rujukan sesuai kondisi pasien,dan pasien wajib didampingi tenaga kesehatan yang berkompeten pada saat dirujuk dengan menggunakan ambulans; |. PIHAK PERTAMA secara formal menyerahkan tanggung jawab penanganan Pasien kepada PIHAKKEDUA apabila selaniutnya diputuskan akan ditangani oleh PIHAK KEDUA; . PIHAK PERTAMA berkewajiban membawa kembali pasien dengan membawa surat ruiukan balik yang disertai saran-saran dan/atau obat serta lainnya apabila pasien setelah mendapatkan pemeriksaan dan tindakan dan/atau layanan di PIHAK KEDUA tidak perlu dirawat; 8. PIHAK PERTAMA berkewajiban melakukan pencatatan dan pelaporan; w 2 ~9. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan informasi dari PIHAK KEDUA mengenai perkembangan keadaan pasien setelah selesai diberikan pelayanan; 10.PIHAK PERTAMA akan memberikan foto kopi perijinan rumah sakit yang meliputi : NPWP, perijinan operasional rumah sakit, sertifikat akreditasi, fasilitas rumah sakit; KEWAJIBAN PIHAK KEDUA vos 4. PIHAK KEDUA berkewajiban —menginformasikan mengenai ketersediaan sarana dan prasarana (tempat tidur) serta kompetensi dan ketersediaan tenaga kesehatan, 2. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan pertimbangan medis atas kondisi pasien; 3. PIHAK KEDUA berkewajiban bertanggung jawab untuk melakukan pelayanan Kesehatan lanjutan sejak menerima rujukan: 4. PIHAK KEDUA berkewajiban memberikan informasi kepada PIHAK PERTAMA mengenai perkembangan keadaan pasien setelah selesai memberikan pelayanan; PIHAK KEDUA berkewajiban melakukan pencatatan dan pelaporan; PIHAK KEDUA berkewajiban menyiapkan sarana transportasi untuk proses rujukan balik terhadap pasien yang dilakukan pelayanan rawai nap setelah dianggap cukup dan masih dianggap perlu dirawat di PIHAK PERTAMA dan pasien wajib didampingi perawat yang berkomitmen pada saat proses rujuk balik dengan menggunakan ambulans; 7. PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan dokumentasi balasan kepada PIHAK PERTAMA yang memuat perkembangan status kesehatan pasien,tindakan medis yang telah dilakukan dan tidak lanjut terhadap pengobatan setelah dikembalikan kepada PIHAK PERTAMA; 8. PIHAK KEDUA berhak mengembalikan pasien kepada PIHAK PERTAMA apabila pasien setelah mendapatkan pemeriksaan dan tindakan dan atau layanan di PIHAK KEDUA tidak perlu dirawat dengan disertai copy resep, SEP dan surat Rujuk Balik yang memuat diagnosa, pergobatan dan tindak lanjut yang harus dilakukan di PIHAK PERTAMA. 9. PIHAK KEDUA akan memberikan fotokopi perijinan rumah sakit yang meliputi : NPWP, perijinan operasional rumah sakit, sertifikat akreditasi, fasilitas rumah sakit; 10.PIHAK KEDUA akan memberikan foto kopi penjaminan mutu eksternal untuk pelayanan penunjang laboratorium dan foto copy perijinan radiologi dari Bapeten dan perijinan petugas radiologi. oa PASAL 4 BIAYA PEMERIKSAAN RUJUKAN Tarif Pelayanan rujukan rawat jalan dan rawat inap akan dibayar oleh pasien yang dirujuk; . Tarif pelayanan pemeriksaan radiologi dan laboratorium akan dibayar oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA adalah tarif yang ditetapkan dalan lampiran perjanjian dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan perjanjian ini. o3. Apabila akan terjadi perubahan tarif maka PIHAK KEDUA harus memberitahukan sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari sebelumnya secara tertulis. PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN 1. Pengajuan tagihan atas biaya pelayanan pemeriksaan radiologi dan laboratorium oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA dilakukan secara non tunai. 2. PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk melakukan pembayaran kepada PIHAK KEDUA selambatlambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja bulan berikutnya; 3. Pembayaran dilakukan oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA melalui rekening Nama Rekening —_ : AISSYIYAH RSU Nama Bank : BRI No. Rekening —__: 0070-01-000395-30-5 4. Dalam hal berkas tagihan yang disampaikan tidak atau belum memenuhi Persyaratan atau belum lengkap maka berkas tagihan yang tidak lengkap akan dikembalikan kepada PIHAK KEDUA untuk diperbaiki atau dilengkapi. Selanjutnya PIHAK KEDUA wajib segera mengirimkan kembali berkas tagihan yang telah diperbaiki atau dilengkapi tersebut kepada PIHAK PERTAMA dalam waktu selambat-lambatnya 1 (satu) bulan terhitung sejak berkas tersebut dikembalikan. PASAL 5 PENYAMPAIAN PEMBERITAHUAN Setiap pemberitahuan yang diperlukan dalam perjanjian ini disampaikan melalui kurir, menggunakan bahasa Indonesia, pada hari kerja dan dikirim kepada alamat sebagai berikut : NO] NAMA RUMAH KONTAK PERSON SAKIT RADIOLOGI_|LABORATORIUM| _HUMAS 1 [RS YASYFIN|Fanny Eka | Dwi Putri | Norma DARUSSALAM | Rhesmawati, | Novitasari, Amd. | Hapsary, F.E. GONTOR Amd.Rad. | AK. 0822-3226- 0821-3360- | 0895-2665-6812 | 6147 S711 2 | RSU “Aisyiyah | 085645886223 | 081230123769 _| 081335058505 Ponorogo dr. Akrim | dr. Dwi | Prima Permitasari | Kusnaningtyas _| Iswahyudi, S.Kep.Ns PASAL 6 PERUBAHAN-PERUBAHAN 1. Masing-masing pihak sepakat bahwa perubahan pasal-pasal perjanjian ini hanya dapat dilakukan dengan persetujuan kedua belah pihak. Ow2. Perubahan pasal-pasal perjanjian ini, setelah disetujui dalam addendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat perjanjian kerjasama ini 3. Usul perubahan dan lain-lain sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 (satu) dan 2 (dua) pasal ini PASAL 7 JANGKA WAKTU . Masing-masing sepakat bahwa perjanjian ini berlaku dalam —_jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung mulai tanggal 01 Juli 2022 sampai dengan tanggal 30 Juni 2023 dan dapat diperpanjang atas kesepakatan kedua belah pihak. Apabila sampai jangka waktu perjanjian habis tidak ada pemberitahuan perpanjangan dari Pihak Pertama, maka secara otomatis perjanjian ini berakhir, x PASAL 8 FORCE MAJEURE Tidak ada satu pihak pun yang dapat dimintakan pertanggungjawaban apabila mengalami keadaan force majeure, yaitu keadaan yang terjadi di luar keiampuan para pihak termasuk dan tidak terbatas kepada bencana alam (banjir dengan skala luas, gempa bumi, tsunami, gunung meletus, perang revolusi, pemberontakan dengan skala nasional, huru hara dengan skala besar, atau tindakan moneter pemerintah sehingga para pihak tidak lagi dapat menggerakkan usahanya). Para pihak sepakat dan setuju untuk tidak saling menuntut hak apapun sehubungan dengan berhentinya pengoperasian usaha sebagaimana termaksud dalam ayat 1 (satu) tersebut di atas dan para pihak dan setuju untuk dilakukan musyawarah pelaksanaan Rujukan Parsial Pemeriksaan Radiologi dan Laboratorium guna terpenuhinya hak dan kewajiban para pihak. Ny PASAL 9 PENUTUP Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama. asli dan lembar kedua dibubuhi materai secukupnya, Kemudian ditandatangani oleh kedua belah pihak. PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA Direktur ko, BM. 876 871