TEMA 4: L’ÒRBITA

1. L’ÒRBITA 3.1. EX PLOR AC IÓ OFTALMOLÒGICA C OMP LETA

L’òrbita és una piràmideLACRIMAL

òssia amb l’àpex a la part més posterior i FRONTAL  Fons d’ull
el marge orbitari comESFENOIDES
a base quadrada. Aquesta piràmides està  Agudesa visual

LATERAL
MEDIAL
formada per diferents ossos, i les parets medial i inferior són més
ETMOIDES  Moviments extraoculars
ZIGOMÀTIC
dèbils.  Reflexes pupil·lars
MALAR
Tota l’òrbita està irrigada per l’ARTÈRIA OFTÀLMICA (branca
de l’ACI). 3.2. PROVES D’IM ATGE
MAXIL·LAR
L’òrbita té un conjunt d’orificis per on passen diferents estructures:
RADIOGRAFIA: Poca informació per superposició d’estructures anatòmiques.
 CANAL ÒPTIC: Orifici a l’àpex per on passen el nervi òptic, artèria i vena oftàlmiques i SNA_S. TC: Gold Standard per a valorar la paret òssia.
 FENEDURA ESFENOÏDAL = FISSURA ORBITÀRIA SUPERIOR : Fenedura posterior per on passen
RMN: Permet veure les parts toves de forma més precisa, però no serveix gaire per veure l’os, de manera que
els parells cranials III, IV, V1, VI, vena oftàlmica superior i SNA.
podrem valorar els espais intraconal i extraconal (espais determinats pels músculs).
 FENEDURA ESFENOMAXIL·LAR = FISSURA ORBITÀRIA
INFERIOR: Fenedura que separa la paret lateral de la inferior tot ECOGRAFIA: En desús per l’ús de la TC i la RMN.
comunicant l’òrbita amb la fossa pterigopalatina.
o PART POSTERIOR : V2.pc, vena oftàlmica inferior i 3.3. BIÒP SIES / PAAF
SNA_PS.
Davant de sospita tumoral.
o PART ANTERIOR: Paquets vasculonerviosos etmoidals
anteriors i posterior, zigomàtic maxil·lar i zigomàtic 3.4. ANA LÍTIQU ES ESPECIALS
facial.
 CONDUCTE LACRIMONASAL: Comunica l’òrbita amb el Quan hi ha inflamació podem fer analítiques, sobretot per valorar el tiroides i malalties autoimmunes.
meat inferior.
4. SÍND ROM E ORBITÀR IA
A l’interior de l’òrbita hi ha el globus ocular envoltat dels músculs
extraoculars, surant dins de l’òrbita gràcies a la presència de greix, que s’encarrega d’esmorteir els moviments i
Es tracta de l’expressió del canvi de volum que hi ha a l’òrbita. Primer veurem canvis de posició:
cops. També hi ha la glàndula lacrimal al 1/3 extern, els parells cranials que la travessen (III, IV, V1, V2 i VI),
el gangli de Gasser (aquí queden latents les infeccions per herpesvirus) i els paquets vasculars que irriguen les ENOFTALMOS (dins) EXOFTALMOS (fora) DISÒPIES
estructures.
contingut Ull desplaçat al pla coronal però
També hi ha el tars i el septe orbitari, unes estructures fibrocartilaginoses que mantenen el contingut de l’òrbita contingut / continent
Cal valorar el grau i direcció sense sortida.
al seu lloc.
OFTALMOPLÈGIA: Paràlisi de la motilitat extraocular per compressió o deformació dels músculs. Si la
2. EXP LORA CIÓ DE L’ ÒR BITA : LES 7 P persona hi veu tindrem una DIPLOPIA.
NEUROPATIA COMPRESSIVA: Absència de visió per compressió del nervi òptic.
PROPTOSIS: Ull sortit. S’ha de mirar en si hi ha desviació, ja que aquesta és inversa a la zona afectada.
QUERATITIS PER EXPOSICIÓ: Inflamació corneal que les fa opaques i s’ulceren.
PROGRESSIÓ: Pot ser ràpida (dies), lenta (setmanes o mesos) o molt lenta (anys).
CANVIS DE DINÀMICA VASCULAR:
PAIN (dolor): Inflamacions, canvis sobtats de pressió, problemes ossis i inflamacions dels nervis.
 GLAUCOMA: Pot augmentar la pressió de les venes epiesclerals tot poder acabar derivant en un
PALPACIÓ: Palpació del marge orbitari per a detectar irregularitats.
glaucoma, ja que el líquid no passa a les venes epiesclerals.
PULSACIÓ: Si hi ha pols a la zona de l’ull ens pot estar indicant la presència d’una FÍSTUAL ARTERIO-  VARIUS ORBITÀIRES: Les venes s’omplen però no es drenen.
CAVERNOSA (augmenta la pressió de les venes oftàlmiques perquè passa la sang directa de l’ACI).
OCLUSIONS VASCULARS
CANVIS PERIOCULARS: Hem de mirar possibles canvis al voltant de l’ull.
PASSAT (antecedents): Possibles metàstasis a l’òrbita. 5. CAU SES DE LA PA TOLOGIA OR BITÀ RIA

3. PR OV ES C OMP LEMENTÀR IES 5.1. CONGÈN ITES

Hi ha alteracions orbitàries congènites, com en el cas de problemes de craneosinostosi, que poden estar TRACTAMENT: Es fan servir anti-tiroïdals / iode reactiu / cirurgia de tiroides, i amb corticoides es
associades a exoftalmos i hipertelorisme (ulls molt separats). disminueix la inflamació. Un cop estigui a fase inactiva es plantejarà una IQ només en cas de neuropatia òptica
compressiva en fase aguda, seguint el següent ordre:
5.2. INF LAMA TÒRIES
1) DESCOMPRESSIÓ D’ÒRBITA: S’augmenta el continent.
2) TRACTAMENT DE L’ESTRABISME: En cas que el moviment orbitari encara sigui deficient.
5.2.1. INFECCIOSES
3) TRACTAMENT DE PARPELLES: Si encara es manté la retracció palpebral.
CEL·LULITIS PRESEPTAL: Infecció del teixit subcutani palpebral que no travessa el tars ni el septum, i per
això veiem l’ull intacte. Les parpelles poden estar edematoses, doloroses i vermelles. Es tracta amb amoxicil·lina 5.3. TUM OR AL
+ àcid clavulànic ORAL.
Dona lloc a una exoftàlmia progressiva i indolora (només presenta dolor quan s’envaeix el periosti i els nervis
CEL·LULITIS ORBITÀRIA: A través d’una TC podem veure que la infecció travessa el septum i afecta l’espai sensitius). Els tumors es diferencien en intracònics (exoftàlmia axial) i extracònics (exoftàlmia no axial).
extraconal (a vegades també l’intraconal). En adults sol ser secundària a sinusitis fronto-etmoidals i en infants a Aquests poden donar lloc a pèrdua de visió (afectació de nervi òptic) o diplopia.
sinusitis etmoidals. Aquesta pot donar lloc a proptosi, pèrdua de visió, oftalmoplegia, febre i malestar general. Es
tracta amb cefalosporines de 3ª generació i corticoides IV. TUMORS BENIGNES TUMORS MALIGNES
ABSCESSOS SUBPERIÒSTICS: A través d’una TC veurem un abscés. Dona lloc a exoftalmos no axial i Massa regular, ben definida i sense infiltració que pot
malestar general i es traçarà amb un drenatge. MOLT MAL PRONÒSTIC. ser: Massa irregular i infiltrant que generalment són:
ABSCÉS ORBITARI: Abscés visible per TC molt sever dins l’òrbita que s’ha de drenar.  Hemangiomes cavernosos (adult): Només  ADULT: Tumors limfoproliferatius i
s’opera si dona problemes de pressió. metàstasis, sobretot de mama en dones.
TROMBOSI DEL SI CAVERNÓS: Aquesta pot donar una infecció del si cavernós, que dona lloc a: signes
 Hemangiomes capil·lars (infants): Solen  INFANT: Generalment rabdomiosarcoma
meningis, tromboflebitis i afectacions dels III, IV, V1, V2 i VI.ppcc. Pot tenir complicacions a nivell del SNC. involucionar espontàniament, però en cas que no (exoftàlmia aguda o subaguda), que s’ha de fer
5.2.2. INFLAMACIÓ INESPECÍFICA (PSEUDOTUMOR ORBITARI) ho facin s tracta amb -bloquejants. DxD amb la cel·lulitis orbitària.
 Tumors d’altres components orbitaris
Es diagnostica per exclusió amb TC i RMN, i és la segona causa d’exoftàlmia en l’adult, que sol ser deguda a
una inflamació subaguda dels músculs, glàndula lacrimal i nervis veïns, i dolor. Es tracta amb corticoides IV. 5.4. VASCU LA RS

5.2.3. INFLAMACIÓ ESPECÍFICA

FÍSTULA CAROTIDO-CAVERNOSA HEMORRÀGIA ORBITÀRIA
Aquesta és causada per vasculitis (PAN o Wegner), malalties granulomatoses (sarcoïdosi) o per l’orbitopatia Ull envermellit EN CAP DE MEDUSA amb exoftàlmia
Ulls amb exoftàlmia dolorosa, cianosi i edema
tiroidal (primera causa d’exoftàlmia adulta). degut a un trencament carotidi que augmenta la pressió de
de parpelles degut a hemorràgia intraorbitària
Per tant, davant la presència d’un exoftalmos sempre hem de descartar causa tiroidal (malaltia de Graves), que les venes orbitàries i episclerals (pot evitar el drenatge de
amb extravasació sanguínia.
l’humor aquós i l’aparició d’un glaucoma).
sol afectar a dones de 30-50 anys, però els factors de risc de malaltia greu són: home + fumador + malalties Generalment és deguda a que es lesiona un vas a
concomitants + alteracions tiroidals. Aquesta pot començar uns 6 mesos abans del diagnòstic d’hipertiroïdisme Generalment es sospita amb TC/RMN, i es confirma amb
l’administrar anestèsia retrobulbar. També pot
angiografia en pacients després d’un traumatisme que
(proves normals), tot i que també pot aparèixer després. ser degut a la lesió d’alguna vena posterior amb
noten el buf carotidi (aucultable amb fonendo sobre
trencament de la paret etmoidal.
Aquesta cursa amb afectació bi/unilateral d’aparició lenta, NO dolorosa i amb desviació inferior-interna l’ull).
d’intensitat variable. Té dues fases:
 FÍSTULES DE BAIX FLUX: Observació i es resol S’intenta aturar l’hemorràgia, i si no funciona
 FASE INICIAL (fase inflamatòria) : Dolor retroocular amb edema de conjuntiva i envermelliment espontàniament. es fa una CANTOTOMIA (incisió a l’angle
ocular i palpebral que cursa amb exoftalmos progressiu associat a mobilitat (degut a que els músculs  FÍSTULES D’ALT FLUX: Embolització. extern que augmenta l’espai orbitari) i es drena.
estan hipertròfics i ocupen massa volum).
Pot estar associat a retracció palpebral, que dona lloc a una queratopatia per exposició que pot agudesa
visual, tot i que també podria disminuir per neuropatia òptica degut a Pintraocular. 5.5. TR AUMÀ TICA (D IAGNOSTIC AD ES PER TC)
 FASE CRÒNICA (fase inactiva): Desapareix la hiperèmia i l’edema, però pot persistir l’exoftàlmia.
DIAGNÒSTIC: TERRA DE L’ÒRBITA SOSTRE DE L’ÒRBITA
 Clínica Generalment són degudes a l’impacte d’objectes, i si Generalment s’associa a traumatismes cranials molt
 Exoftalmometria: Quan la còrnia surt més de 18mm o 3mm més que l’altre ull. afecta a la part anterior podem palpar-ne el defecte. severs i epistaxis. A vegades presenten emfisemes
 TC i RMN Quan són fractures grans el contingut de l’òrbita pot per trencament del si frontal, i LIQUORREA
caure al si maxil·lar i provocar: (sortida nasal de LCR).
 Analítiques sistèmiques: Estudi d’hormones tiroidals.
 DESVIACIÓ OCULAR: Quan queda el Si les fractures són molt posteriors poden lesionar el
múscul recte inferior dins el si. nervi òptic.
  ENOFTALMOS: Augmenta el continent però Quan aquestes fractures són severes podem notar el
el contingut és el mateix. pols a l’òrbita per contacte directe amb el SNC.
 LESIÓ NERVIS ORBITARIS (a vegades) : Observarem: Hematoma (sobretot a la parpella
Anestèsia del llavi, òrbita inferior i dents. superior), equimosi conjuntival superior, diplòpia
Observarem: Hematoma, edema i a vegades vertical per caiguda de l’ull i a vegades ptosi
emfisema palpebral. palpebral.

Es dona ATB, i en fractures grans o amb presència
d’enoftàlmia > 2mm es repara el terra de
l’òrbita amb plaques.
PARET MEDIAL
Les fractures petites solen anar acompanyades
d’emfisema, i quan són grans poden estar associades
a fractures del terra.
Observarem: Hematoma sobtat, emfisema i diplopia
en cas que l’ull queda atrapat en la fractura.
En casos de diplòpia important o enoftalmos > 2mm
es repara i s’allibera la musculatura atrapada.
Es tracta amb ATB, i en cas de les grans fractures es
farà IQ. Quan es lesiona el nervi òptic es donen
corticoides i es descomprimeix.
PARET LATERAL
Sol estar associada a traumatismes facials severs
sobre l’arc zigomàtic.
Com que en la paret lateral hi ha la inserció de
músculs podem tenir una caiguda de l’ull a baix.
Observarem: Edema, hematoma palpebral i
deformitat de la zona mal·lar.
Es fa IQ en cas de desplaçaments heavys.

5.5.1. FRACTURES DEL TERÇ MEDI FACIAL O DE LE FORT

En funció de les estructures lesionades, serà més severa o menys.