‫פיזיולוגיה‬

‫מערכת הנשימה – הרצאה ‪1‬‬

‫בתמונה משמאל אנחנו רואים קפילרה' משני הצדדים שלה זו נאדית‪ .‬מה שמסומן‬
‫ב‪ EC‬זו כדורית דם‪.‬‬
‫מה שמסומן ב ‪ C‬זו הציטופלסמה‪.‬‬
‫התמונה נלקחה בעזרת מיקרוסקופ אלקטרוני‪.‬‬
‫הגוף שלנו יודע להעביר בצורה מאוד אפקטיבית גזים אל תוך הדם ואל מחוץ לו‬
‫בצורה פאסיבית‪ ,‬הכל על בסיס מפל לחצים‪.‬‬
‫מרגע שכדורית דם הגיעה לריאות ועד רגע שרמת החמצן שלה היא הרמה המירבית‬
‫היא כ ‪ 0.3‬שניות‪.‬‬

‫בתמונה מימין רואים ריאה וחלק מכלי דם גדול‪.‬‬

‫החורים נקראים ‪ Pores of cones‬בתנאים מסוימים ככה''נ מאפשרים מעבר של גזים‬
‫בין האלויאולות במידה ויש הבדלי לחץ ביניהם‪.‬‬
‫מדובר בסדרי גודל של מילימטר לנאדית‪.‬‬

‫בתמונה משמאל רואים נאדיות וכלי נשימה שמגיע עד רמת בועיות – כלומר שהוא‬
‫מסתיים בבועיות‪.‬‬
‫ניתן לראות שהנאדיות לא באותו גודל ביניהן‪.‬‬
‫אם פורשים את כל הנאדיות אפשר להגיע לשטח של כ – ‪ 50‬עד ‪ 70‬מ''ר‪.‬‬

‫בתמונה המוגדלת מימין (נלקחה ע''י מיקרוסקופ אלקטרונים )ניתן‬

‫לראות את התאים שבונים את האלויאולות ‪.‬‬
‫החלקים השחורים אלה הם הקפילרות שנמצאות בין שקי האוויר‪.‬‬
‫קיים מתאם טוב מאוד בין כמות הקפילרות לאלויאולות‪.‬‬
 ‫יש שני תאים עיקריים שבונים את האלויאולה –‬
‫‪( –Pneomocyte type 1 .1‬מסומן ב ‪ )I‬בנוי מגרעין כמו רוב התאים וחלקים מאוד ארוכים של התא‬
‫שמתפרשים די רחוק‪ .‬בונה את דפנות האלויאולה‪.‬‬
‫‪( -Pneomocyte type 2 .2‬מסומן ב ‪ )II‬תאים יותר גדולים – מייצרים את הסורפקטנט‪.‬‬
‫(‪ )3‬מקרופג'ים (מסומן ב‪ )M‬גדולים שנמצאים בתוך האלויאולה‪ ,‬שאחראים על לבלוע כל מיני שיירים של‬
‫סורפקטנט ודלקות שמגיעות מבחוץ עד לאיזור האלויאולה‪.‬‬
‫אזורי שחלוף הגזים –‬
‫מדברים על מרחק יחסית קטן שהאויר עובר בשחלוף הגזים אך הוא זה שמכיל את הנפח המשמעותי ביותר‬
‫של הריאות – בערך ‪ 2500‬מ''ל‪.‬‬
‫מורכב מברונכיאולים ואלויאולות‪.‬‬

‫ישנם שני מקורות דם בריאות –‬

‫‪ – Pulmonary circulation‬דם שמגיע מהלב‪ -‬מהחדר הימני מגיע לשחלוף‬ ‫‪.1‬‬
‫גזים בריאות‪.‬‬
‫‪ - bronchial circulation‬הדם שמגיע מהחלק השמאלי של הלב (ישר‬ ‫‪.2‬‬
‫מהאאורטה) מספק דם אל החלקים בריאות שבהם אין שחלוף גזים‪.‬‬

‫פיזיולוג שויצרי בשם וייבל שחקר את מע' הנשימה חילק את הריאות לשני‬
‫חלקים עיקריים‬
‫חלק ‪ -1‬מהדור הראשון ועד הדור ה‪ 16‬שמכיל רק ברונכיאולים וללא‬
‫אלויאולות כלל‪.‬‬
‫חלק ‪ - 2‬מהדור ה‪ 16‬והלאה ‪ ,‬שם נתחיל כבר לראות אלויאולות עד שנגיע עד‬
‫השלב שנראה רק אלויאולות‪.‬‬
‫ה ‪ bronchial circulation‬צריך לספק דם בעיקר לאזור העליון ‪ -‬דור ‪ 0‬עד‬
‫הדור ה‪.16‬‬

‫ההתנגדות תמיד תיהיה הכי גדולה באופן יחסי בטרכיאה ביחס לשאר החלקים (לוקחים בחשבון שמחברים‬
‫את סכום קוטרי הברונכיואולים הקטנים ולא כל אחד בנפרד)‪.‬‬
‫כמו שאמרנו מחלקים את הריאה לשני חלקים עיקריים –‬
‫מהטרכיאה ועד הברונכיואולים הטרמינלים שתפקידם לתת מעבר אויר ‪ -‬החלק הזה מכיל סחוס ששומר על‬
‫כלי הנשימה פתוחים‪ -‬דברים קריטים לשינויי לחץ פתאומיים‪.‬‬
‫החלק השני – ‪ -respiratory zone‬מהברונכיאול הרספירטורי ועד חלקי האלויאולים האחרונים – בחלק זה‬
‫מתרחש שחלוף הגזים‪.‬‬
 ‫בתמונה משמאל ‪-‬חתך רוחב של הטרכיאה‪.‬‬
‫סחוס משמעותי שקדמת הטרכיאה ( חלק תחתון בתמונה)‬
‫באחורי הטרכיאה יש חלק שריר ומאחוריו האזופגוס ( הושט)‪.‬‬
‫משמאל ניתן לראות את ה ‪ – common carotid artery‬מספק דם‬
‫לכיוון הראש ולמוח‪.‬‬
‫קוטר הטרכיאה נע בין ‪ 1‬ל ‪ 2‬ס''מ בממוצע‪ .‬בנשים בדר''כ יש כלי‬
‫נשימה קטנים יותר מה שנובע ככה''נ מכך שהריאות שלהן‬
‫קטנות יותר ( מהצורך להחזיק עובר בבטן) ולכן בהתאמה דרכי‬
‫האויר יהיו קטנות יותר‪.‬‬
‫לנשים בוגרות יש כלי נשימה כמו של נערים מתבגרים‪.‬‬

‫חשוב לשים לב שככל שיורדים בקוטר דרכי האויר ( וגם כשיורדים למטה‬
‫בתמונה מימין) אפשר לראות שכמות הסחוס קטנה‪.‬‬
‫הריאות בעיקרן חסרות צורה ולכן מה שישפיע על כלי הנשימה שישארו‬
‫פתוחים זה בית החזה‪ ,‬הסרעפת וכמות האויר הזורמת בהם‪.‬‬
‫תפקוד הריאה מאפשר לנו פעילות כמעט ללא מגבלה‪ ,‬יחד עם זאת תלויה‬
‫במה שנמצא מסביבה‪.‬‬

‫‪ –Bronchi‬החלק עם השיערות‪ ,‬יחסית הרבה סחוס‪.‬‬

‫‪ –Terminal bronchiol‬תאים קובייתיים כמעט ללא סחוס‪.‬‬
‫‪ – Respiratory bronchiol‬רוב נפח הריאות נמצא שם‪ ,‬אספקת הדם היא פולמונרית ולא ברונכיאלית‪.‬‬
 ‫ניתן לראות בגרף משמאל את היחס בין הקוטר של כלי הנשימה לבין הדור שלו‪.‬‬
‫שטח החתך עולה ככל שמתקדמים בדורות הפיצולים בגלל כמות גדולה של כלי‬
‫נשימה שבמצטבר יוצר שטח חתך מאוד גדול‪.‬‬

‫כל האזור מהטרכיאה ועד לנק' שבה מתחיל שחלוף הגזים נקרא ה‪( dead space‬נפח‬
‫שווא) האנטומי – הוא נקרא כך כי לא מתרחש בו שחלוף גזים‪.‬‬
‫בפיזיולוגיה מדברים על דברים יותר פונקציונלית‪ ,‬באנטומיה מדברים על דברים בצורה יותר מבנית‪.‬‬
‫שנורקל מוסיף נפח שווא למע' הנשימה‪ ,‬הדבר יהיה קריטי אם לא יהיה מספיק נפח מתחלף ( נפח אויר‬
‫בנשימה אחת)‪.‬‬
‫נפח השווא משמעותי מאוד בנושא של מסכות אסור שנפח השווא יעלה על גדול מסוים אחרת יצטברו בו גזים‬
‫שלא כדאי לנשום ‪ ,‬לדוג' פד''ח)‪.‬‬
‫תנועת הגזים תלויה במפל הלחצים‪.‬‬

‫דם עני בחמצן הוא בדר''כ בצבע יותר כחלחל בגלל שההמולגובין נראה פחות אדום כשלא קשור לחמצן‪.‬‬
‫הדם עובר בריאות וחוזר מחומצן ( ואדום יותר) לעליה השמאלית ומשם ימשיך לשאר הגוף‪.‬‬

‫בתמונה משמאל ‪ -‬כלי דם של צפרדע ‪.‬‬

‫ניתן לשים לב לפרישה של הקפילרות על האלויאולה‪.‬‬
‫יש חוקרים שלא מתייחסים לזרימה בקפילרה אלא ברשת קפילרות‬
‫כי קשה להבין איפה מתחיל ונגמרת כל קפילרה‪.‬‬
‫בשחלוף תקין יש יחס של בערך ‪ 1:1‬בין קפילרות ל אלויאולות‪.‬‬
‫הריאות גם מאפשרות לנו שינויים גדולים בכמויות הדם‪.‬‬
‫ידוע לנו שדרך הריאות עובר כל הזמן ה ‪ ,cardiac output‬כ‪ 5‬ליטר בדקה‪ .‬אבל ככל שהרמה המטאבולית שלי‬
‫תעלה ( אני אעשה מאמץ) אני אצטרך שיותר דם יגיע לכל האיברים ובהתאם יותר דם גם יעבור דרך הריאות‪.‬‬
‫ניתן לראות שמצב מנוחה רשת הקפילרות בחלקה סגורה ‪ ,‬ברגע שה ‪ cardiac output‬עולה הקפילרות‬
‫מצליחות להפתח ולהזרים דרכן דם (הלחץ גורם להן להפתח)‪.‬‬
‫הריאות משמעות רזרבה של דם למע' הגוף כשאנחנו לא תמיד צריכים את זה‪.‬‬
‫כלי הדם הריאתיים בנויים בצורה אחרת מכלי הדם הסיסטמטיים‪ ,‬בכלי הדם הריאתיים יש פחות מסת שריר‬
‫– הסיבה לכך היא שלחץ הדם במע' הנשימה הוא נמוך יותר מבמע' הסיסטמית ולכן כלי הדם לא צריכים את‬
‫השרירים כדי לשמור על זרימה‪.‬‬
‫לחץ הדם בריאה הוא בסדר גודל של ‪ 20‬מ''מ כספית בכיווץ ו ‪ 8‬מ''מ כספית הזמן ההרפיה‪.‬‬
 ‫כשמסתכלים על החתך שבין האלויאולה‪ ,‬הנוזל הבין תאי והקפילרה הוא בסדר גודל של ‪ 0.3‬מיקרון‪.‬‬
‫סדר הגודל של השטח לשחלוף הגזים הוא ב ‪ 100 – 50‬מ''ר‪.‬‬
‫הקפילרות ובכלל אזור שחלוף הגזים עדין יחסית ולחצים גבוהים מידי עלולים לפגוע בתפקוד הריאות‪.‬‬
‫במצב של בצקת ריאתית יש פגיעה משמעותית בשחלוף הגזים כי הנוזלים הבין תאיים עוברים אל‬
‫האלויאולות‪.‬‬
‫מהירות זרימת הדם היא גבוהה מאוד ובעצם זמן השחלוף שקיים לכל קפילרה הוא בערך שלושת רבעי‬
‫השניה‪ ,‬למזלנו המע' מספיק יעילה וכבר אחרי מספר שניות הקפילרה כבר הגיעה לרווית חמצן מקסימלית‪.‬‬

‫אנטומיה של הריאות‬
‫מחלקים את מע' השימה ל ‪ upper airways‬ו‪. lower airways‬‬
‫החלק החשוב לנו במבנה חלל הלוע הוא האפיגלוטיס שתפקידו‬
‫הוא למנוע נשימה בזמן אכילה וההפך‪.‬‬

‫חלל האף והלוע‬

‫אחד הדברים החשובים לקיום נשימה תקינה היא ליחוח האויר וחימומו‪-‬‬
‫השאיפה היא שכבר בחלק השני של הברונכיולים האויר יהיה ב‪% 100‬‬
‫לחות ו ‪ 37‬מעלות צלזיוס‪.‬‬
‫על מנת לנקות את האויר קיימת מע' של ריסים הבעיה היא שהמע' הזו‬
‫מקשה על זרימת האויר דרך האף‪ ,‬במנוחה אין בעיה בנשימה אויר אך‬
‫ורק דרך האף‪ ,‬הבעיה מתחילה כשהזרימות הולכות וגדלות לדוג' במאמץ‬
‫גופני ‪ ,‬אנחנו צריכים זירמה עם כמה שפחות התנגדות ובשלב זה העבודה‬
‫היא בעיקר דרך הפה‪ ,‬כתוצאה מכך הטמפרטורה והלחות לא יהיו‬
‫אופטימליות‪.‬‬
‫מי שיחליף את האף הם כלי הנשימה הגבוהים‪.‬‬
‫גזים בעלי קיבולת חום גבוהה בתערובות לצלילה הם נושא‬
‫חשוב – הצוללן שנושם הליום כי הוא גז טוב יותר מחנן‬
‫בצלילות עומק אורכות אך עם זאת הוא מאבד חום בנסיון‬
‫לחמם את ההליום (שקיבולת החום שלו מאוד גבוהה) הדרך‬
‫להתמודד עם זה היא לחמם את הצוללנים בצורה אחרת‬
‫לדוג' עם מיגון טוב יותר או חימום אקטיבי אפילו‪.‬‬
‫הטרכיאה בתינוקות היא מאוד צרה ולעיתים מספיק דברים‬
‫ממש קטנים שיסתום אותה ויגרום לבעית נשימה ואפילו‬
‫הפסקת נשימה‪.‬‬
 ‫מבנה הריאות‬
‫ישנן שתי פלאורות‪:‬‬
‫אחת שצמודה לפנים כלוב הצלעות ואחת שעוטפת ממש את‬
‫הריאות עצמן‪.‬‬
‫ביניהן קיים נוזל שמאפשר את התנועה החלקה של הריאות‬
‫בתוך בית החזה‪ ,‬כמו כן מאפשר את התפקוד של הריאות –‬
‫כשבית החזה מתרחב‪ ,‬הריאות זזות יחד איתו ומתרחבות‪.‬‬
‫בין הפליאורות קיים תת לחץ‪.‬‬
‫במידה ויש פגיעה חודרת בחלל בית החזה יש הריסה של תת‬
‫הלחץ שנוצר בין הפליאורות ‪ ,‬זה יוצר איזשהו כיס אויר וזה‬
‫מפריע לריאות להתרחב‪.‬‬
‫יש מקרים שהן תיהיה דליפה מפנים הריאות החוצה – רקמת‬
‫הריאות היא מאוד רכה ויכול להיווצר מצב שבאופן ספציפי יש קרע בין קרומי הפליאורה ואויר מתחיל למלא‬
‫את החלל שבין הפליאורות ובכך מפריע לריאות להתרחב לנפח המקסימלי שלהן‪.‬‬
‫עצבוב הריאות‬
‫השליטה על מע' הנשימה היא גם רצונית וגם לא רצונית‪.‬‬
‫אנחנו יכולים להחליט שאנחנו עוצרים את הנשימה עד הרגע שבו‬
‫הפד''ח יעלה מספיק בגזע המוח והצרבלום ויגרום לעידוד המע'‬
‫לקחת נשימה ואז הפעולה כבר תפסיק להיות רצונית‪ ( .‬הפעלה של‬
‫הסרעפת)‪.‬‬
‫דרך מע' הנשימה ניתן לשלוט על מע' אחרות‪.‬‬
‫מגזע המוח יוצאים נוירונים שתפקידם להפעיל את הסרעפת שהיא‬
‫שריר הנשימה המשמעותי ביותר‪.‬‬
‫מחוט השדרה יוצאים עצבים מוטורים שתפקידם לכווץ את‬
‫השרירים הבין צלעיים ותפקידם להרחיב את הריאות או לכווצן‪.‬‬
‫המע' מקבלת כל הזמן משוב מהסביבה שלה‪ ,‬היא מצפה מראש‬
‫לאיזשהו מתח בשריר וברגע שיש שינוי כלשהו המע' תדע בסופו של‬
‫דבר לגייס מספיק יחידות מוטוריות על מנת להכניס מספיק אוויר‬
‫ולהרחיב את בית החזה‪.‬‬
 ‫ניתן לראות שבדופן כלי הנשימה יש שריר חלק ותאי‬
‫שיערות שתפקידם להפריש מוקוס מהבלוטות‪.‬‬
‫כמו כן ‪ ,‬תפקיד השיערות היא גם להוציא מזהמים‬
‫החוצה על גביהן‪.‬‬
‫המע' מעוצבבת גם ע''י המע' הסימפטטית וגם ע''י המע'‬
‫הפראסימפטטית‪.‬‬
‫עד היום לא ממש מבינים למה יש שריר חלק בכלי‬
‫הנשימה‪.‬‬

‫סכמה שמסכמת את כל המע' החל מה ‪ cerebral cortex‬ועד מחזור הדם הריאתי‬

‫גזע המוח מכיל קוצבים שאחראים על התחלת השאיפה ( זה השלב שמתחיל כל נשימה) והסרעפת מתכווצת‬
‫ויורדת כלפי מטה‪ ,‬נוצר תת לחץ בריאות ובכך מתחילה השאיפה – בשלב השאיפה המע' הסימפטטית יותר‬
‫אקטיבית ‪ -‬אפילו יש מעט האצה שקצב הלב‪.‬‬
‫במצב מנוחה שלב הנשיפה או פאסיבי – המע' קורסת חזרה כלפי פנים‪.‬‬
‫במצב של מאמץ שרירי השימה יצטרפו לשלב הנשיפה על מנת לסלק את האויר מהר יותר‪.‬‬
‫כמורצפטורים מקבלים אינפורמציה על רמת חומציות הדם ובכך יוכלו לעזור להחליט האם יש צורך בהאטת‬
‫או הגברת קצב הנשימה‪.‬‬
‫המכאנורצפטורים מקבלים את רמת השינוי בשריר‪.‬‬
‫המטרה בנשימה היא שמירה על ערכי חמצן קבועים‪.‬‬
‫פחמן דו חמצני הוא הגז ההכי משמעותי‪ ,‬רמות גבוהות של פד''ח לא הורגות‪.‬‬
‫ככל שרמת הפד''ח עולה המע' תגביר את קצב האוורור‪.‬‬
 ‫חוק לפלס‬
‫𝑇‪2‬‬
‫=𝑃‬ ‫לפי חוק לפלס הלחץ באלויאולות קטנות גדול יותר ‪ ,‬הסיבה לך טמונה בנוסחה הבאה‪:‬‬
‫𝑟‬

‫סורפקטנט‬
‫מורכב מ‪ 90%‬שומן ו ‪ 10%‬חלבון ותפקידו הוא להחליש את מתח הפנים של האלויאולות‪.‬‬
‫החלק ההידרופובי נראה כמו זנב והחלק ההידרופילי הוא הראש‪.‬‬
‫החלק ההידרופילי של הסורפקטנט נכנס בין מולקולות המים ובכך מחליש את הקשרים במקביל החלק‬
‫ההידרופובי מושך את הסורפקטנט כלפי מעלה ובכך בעצם מפיג את המתח שהיה על הדופן‪.‬‬
‫הסיבה שסורפקטנט הוא קריטי היא בכך שהוא זה שדואג ליציבות המע'‪ ,‬אם לא היה אותו הנאדיות היו‬
‫קורסות זו על זו בקלות‪ ,‬לא היתה לנו יכולת ליצור כוח שמתמודד מול הלחצים הגבוהים שקיימים בריאות‪.‬‬
‫פגים מושפעים מכך בקלות מאחר ובאחד משלבי ההתפתחות האחרונים של העובר ברחם הוא יצור‬
‫הסורפקטנט ופגים שנולדים לפני שהסורפקטנט נוצר זקוקים להכנסה חיצונית של סורפקטנט מממקור חי‬
‫ואולי גם סינטטי‪.‬‬
‫היחסים בין הדם והנאדיות מאוד חשובים ואם נוצר מצב שבו הלחץ באלויאולה משתנה משמעותית יש שינוי‬
‫במרווח הבין תאי בשלבים מוקדמים של שינוי הלחץ עלול להכיל נוזלים ובהמשך הנוזלים יכולים גם להכנס‬
‫אל הנאדיות עצמן‪.‬‬
‫בהשוואה בין אלויאולות גדולות וקטנות יש גם להתייחס ל‪ pores of cones‬כשהנאדית גדולה מידי יכולה‬
‫להתרחש זרימה דו''צ או קריסה על החורים הללו‪.‬‬
 ‫מע' הנשימה ‪ -‬הרצאה ‪ – 2‬אוורור ודיפוזיה‬
‫בציור משמאל אפשר לראות איך אפשר להסתכל על מע' הנשימה או הריאות‪.‬‬
‫בחלק העליון ‪ -‬זה האזור של נפח השווא ( יש שם‬
‫רק כלי נשימה שמעיברים לנו את האוויר)‬
‫החלק החצי עגול זה הגז שבאלויאולות ‪ -‬זו המסה‬
‫המשמעותית של אויר‪.‬‬
‫החצי עיגול זה הדם – במנוחה יעבור שם ‪ 70‬מ''ל‬
‫דם‪.‬‬

‫קודם כל קצת סדר במושגים‪:‬‬

‫‪ – Tidal volume‬הנפח המתחלף‪ 500 .‬מ''ל בגברים‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ -Vital Capacity‬הנפח החיוני (‪. )FVC‬‬ ‫•‬
‫‪ - Dead space‬הנפח המת האנטומי – ‪ 150‬מ''ל ‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ – Inspiratory Capacity‬כמות האויר שהצלחתי להכניס מרגע שכבר לקחתי שאיפה רגילה‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ – Residual Volume‬הנפח השארי – הנפח שאי אפשר להוציא מהריאות‪.‬‬ ‫•‬
‫הנפח החיצוני – המסגרת שבה אפשר לשחלף אויר‪.‬‬ ‫•‬
‫‪ – Total lung capacity‬מקסימום האויר שאפשר להכניס לריאות בנשימה‪.‬‬ ‫•‬
‫‪Functional residual capacity‬‬ ‫•‬
‫יש גם רזרבות שאפשר להשתמש בהן כדי להגדיל את ה‪: tidal volume‬‬ ‫•‬
‫‪ - Inspiratory reserve volume o‬יש רזרבה שאיפתית‪.‬‬
‫‪ - Expiratory reserve volume o‬ורזרבה נשיפתית‪.‬‬
‫ב ‪ FRV‬אין כוחות ‪-‬הכוח של הריאות לקריסה פנימה שווה לכוח של הריאות להתנפחות‪.‬‬ ‫•‬
‫הנפח הניטרלי הוא כמות האויר שנשארת בריאות ברגע שמוציאים אויר מהריאות בנשימה רגילה‪.‬‬ ‫•‬
‫חישוב נפח דקתי (אוורור) ‪ -‬כדי לדעת את הנפח הדקתי נצטרך לדעת את הנפח המתחלף וגם את קצב הנשימה‬
‫בממוצע בערך ‪ 7500‬מ''ל‪.‬‬
‫חישוב האורור האלוואולרי ‪ -‬נחסיר את נפח השווא מהנפח המתחלף‪ ( tidal volum – dead space) .‬ונכפיל‬
‫במס' הנשימות‪.‬‬
‫הספירומטר של קולינס‬
‫אחד הכלים הראשונים שנתנו מידע על נפחי הנשימה‪:‬‬
‫מדובר בכלי שהנבדק מחזיק בפה ואשר מחובר למיכל מים ‪ -‬בכל פעם שמפלס המים עולה ( כתוצאה‬
‫מהנשימה של הנבדק) יש חלק שמחובר לעט שעולה ויורד בהתאם ‪ ,‬העט רושם את העליות והירידות על דף‬
‫ולפי חישוב העליות והירידות‬
‫המצוירות אפשר לחשב את הנפח‬
‫המשתנה‪.‬‬
‫חשוב לציין שהמע' סגורה והאף של‬
‫הנבדק סגור בקליפס‪.‬‬
‫במהלך הבדיקה מבקשים מהנבדק‬
‫לקחת נשימה עמוקה עמוקה עד שהוא‬
‫מרגיש שהוא לא יכול להכניס יותר‬
‫לריאות ואז מבקשים ממנו לנשוף את‬
‫האויר ‪ ,‬הנבדק ימשיך לנשוף עד שיגיע‬
‫לסף היכולת שלו ומה שישאר לו‬
‫בריאות זה רק הנפח השארי – נפח‬
‫שיש בריאות ואי אפשר להוציא אותו‪ .‬הנפח שהמטופל נשף בסך הכל זה הנפח החיוני‪.‬‬
‫לפעמים אפשר גם לבקש מהנבדק להוציא ולהכניס את האויר במנוחה וברוגע או לבקש ממנו לעשות את זה‬
‫בזמן קצוב‪.‬‬
‫כיום יש בדיקות ספירומטריה יותר מוצלחות שכוללות מאוורר שנושפים עליו ומחובר אליו משהו שיודע‬
‫לספור את מספר הסיבובים‪.‬‬
‫אם נתבונן בנפח במימד הזמן נוכל לדעת מה הזרימה של האויר‪.‬‬
‫מה שקורה בשניה הראשונה של בדיקת הספירומטריה הוא ‪FEV1‬‬
‫בבדיקת ספירמטריה אנחנו רוצים לראות את ה ‪ tidal volum‬ו ה‪.1FEV‬‬
‫בחולי אסטמה תיהיה ירידה משמעותית ‪ 1FEV‬שתשתפר לאחר נטילת ונטולין ( בטא אגוניסט)‪.‬‬
‫מדידות נפחי ריאות‬
‫חוק בויל אומר שכל עוד הטמפ' קבועה מתקיים השווין ‪:‬‬
‫בדיקת פליטיסמוגרף ‪plethysmograph‬‬
‫הנבדק יושב בקופסא ומחובר לצינור בפיו‪ .‬המע' נחשבת סגורה ( גם ריאות הנבדק וגם הקופסה שבה הוא‬
‫יושב) הבדיקה משתמשת בחוק בויל‪.‬‬
‫כל מה שהוא עושה הוא מנק’ ‪ .FRC‬ברגע שהנבדק מתחיל לעשות נשימות רדודות סוגרים את הפיה ובעצם‬
‫האדם משנה נפח הריאות שלו אבל לא יוצא אויר‪ .‬הוא בעצם מגדיל את הנפח של החזה שלו בתוך הקופסה‬
‫ומגדיל את הלחץ בקופסא‪.‬‬
‫מתחילים מלחץ נתון שנמדד בקופסא בזמן ‪ 0‬וכופלים בנפח בנק' האפס ( יחד עם האדם בפנים)‬
‫בהמשך נמדד שינוי בלחץ בקופסא ( ניפחנו את הריאות והגדלנו את הלחץ בקופסא‪ ,‬ומצד שני הקטנו את נפח‬
‫בקופסא (שינוי הנפח שלילי) ‪.‬‬
‫בשלב הראשון מחשבים רק את מה שקורה בקופסא‪.‬‬
‫בשלב השני לוקחים רק את 𝑉𝛥 מהנוסחה למעלה ומכניסים למה שקורה לבנאדם שבפנים‪.‬‬
‫כל הסיפור הוא למדוד את הלחץ כל הזמן כדי לחשב את 𝑉𝛥 ‪.‬‬

‫בדיקה נוספת מתבססת על הליום –‬

‫היתרון בהליום הוא שהוא קל ולא מסיס ככה שהוא מגיע בקלות לאן שצריך ולא מתמוסס בגוף הנבדק‪ .‬כמו‬
‫כן‪ ,‬הוא לא קיים בגוף באופן טבעי‪.‬‬
‫בנוסחה ה‪ C‬מייצג כמות (‪ )content‬לוקחים כמות קטנה של הליום‪.‬‬
‫מהלך הבדיקה‪ :‬מוהלים הליום באיזשהו חלל כך שהכמות מפוזרת בהומוגניות באותו נפח‪ ,‬ידוע לנו נפח הכלי‬
‫וכמות ההליום באותו חלל‪ ,‬בשלב הבא נותנים לאדם לנשום את זה עד שהריכוז של ההליום לא משתנה יותר‪.‬‬
‫(יש גלאי שנמצא בצינור שהאדם מחזיק בפיו)‪.‬‬
‫הנפח החדש שקיבלנו כולל את נפח הכלי ונפח‬
‫הריאות‪.‬‬
‫באנשים עם פגיעה בנאדיות וברקמת הריאה הבדיקה‬
‫הזו טובה כי ההליום שהם נושמים לא יכנס לאותן‬
‫נאדיות פגועות וכך נדע מה הנפח האמיתי שקיים‬
‫לשחלוף הגזים‪.‬‬
‫הבדיקה הקודמת לא תתן לנו מידע נכון במקרה זה‬
‫כי רק מתייחסים לשינוי הלחצים‪.‬‬
‫הבדיקה הזו זקוקה לשיתוף פעולה גדול יותר מצד‬
‫המטופל ביחס לקודמת‪.‬‬
‫באנשים חולים ערכי הבדיקה של ההליום יצאו נמוכים יותר מבפליטיסמוגרף‪.‬‬
 ‫נפחי ריאות נורמלים‬
‫בספירומטריה הגובה הרלוונטי יותר הוא בישיבה‪.‬‬
‫עד גיל ‪ 25‬כל הנפחים עולים ומגיל ‪ 25‬הנפחים בעיקר ‪ 1FEV‬מתחיל לרדת‪.‬‬
‫בנשים הנפחים קטנים יותר מלכתחילה‪.‬‬
‫חולי ריאות ומעשנים גם יראו נפחים קטנים יותר‪.‬‬

‫אוורור‬
‫‪ -maximal voluntary ventilation – MVV‬הנפח התיאורטי המקסימלי שאפשר לשאוף בדקה‪ .‬מבקשים‬
‫מהנבדק לשאוף מהר ועמוק במשך רבע דקה ואז כופלים ב‪ 4‬כדי לקבל את הנפח לדקה‪.‬‬
‫במבחן מאמץ מירבי בודקים את האוורור המירבי ומחסרים ממנו את האוורור הדקתי ‪ -‬אם הערך הוא עד ‪30‬‬
‫מ''ל לדקה‪ ,‬אם הוא גדול יותר אפשר להניח שיש בעיה ברזרבות הריאתיות‪.‬‬
‫נפח מת‬

‫𝐴𝑉 ‪𝑉𝑇 = 𝑉0 +‬‬

‫𝑛 ⋅ 𝐴𝑉 ‪𝑉𝑇 ⋅ 𝑛 = 𝑉𝐷 ⋅ 𝑛 +‬‬

‫̇𝐴𝑉 ‪𝑉̇𝐸 = 𝑉̇𝐷 −‬‬

‫𝑇𝑉 ⋅ 𝑓 = 𝐸̇𝑉‬

‫) 𝐷𝑉 ‪𝑉𝐴̇ = 𝑓 ⋅ (𝑉𝑇 −‬‬

‫במקרה של בעיה באוורור כדאי לנו לנשום עמוק יותר ולאט‬

‫יותר כי אחרת אנחנו בעיקר מאווררים את השטח המת‪ .‬נפח שווא פיזיולגי יכול להשתנות‬
 ‫עוד שיטה לחישוב נפחים היא בעזרת בדיקת דם‪:‬‬
‫הנפח המת האנטומי (והפיזיולוגי) לא תורם ליצירת ‪ CO2‬לכן אנחנו יכולים להסתכל על כמות ה‪ CO2‬שיצרנו‬
‫בגוף (בדם) ולראות את מה שיוצא מהריאות ולנסות ולחשב על בסיס הכמויות האלה מהו נפח השווא‪.‬‬
‫‪%𝐶𝑂2‬‬
‫⋅ ̇𝐴𝑉 = ‪𝑉̇𝐶𝑂2‬‬
‫‪100‬‬
‫‪𝑉̇𝐶𝑂2 = 𝑉𝐴̇ ⋅ 𝐹𝐶𝑂2‬‬

‫‪𝑉̇𝐶𝑂2‬‬
‫= ̇𝐴𝑉‬ ‫𝐾⋅‬
‫‪𝑝𝐶𝑂2‬‬
‫פאלר היה מדען שהגה את המתודה הבאה‪:‬‬
‫מה שעושים זה מרוקנים את הריאות לחלוטין (נשארים עם הנפח המת ו ‪ % 80‬חנקן בנאדיות) ואז לוקחים‬
‫חמצן ‪ % 100‬ממלאים את הריאות ל‪ TLC‬ואז מתחילים לנשוף החוצה ביציאה מחכה גלאי לחנקן‪.‬‬
‫בהתחלה נקבל קריאה של הרבה חמצן עד שמגיעים לפלטו כלשהו בגרף שבו אנחנו מקבלים כמות יחסית‬
‫קבועה של חנקן וזהו החנקן באזור שחלוף הגזים‪.‬‬
‫(כלומר‪ ,‬כל מה שנשפנו לפני זה זה הנפח המת)‬
‫כשהחמצן מגיע לנאדיות הוא מתערבל עם החנקן (והחנקן מגיע מ‪ %80‬לבערך ‪ )40%‬ולכן כשמקבלים פלטו‬
‫ב‪ % 40‬אנחנו יודעים שזה הנפח של שחלוף הגזים‪.‬‬
 ‫מע' הנשימה ‪ -‬הרצאה ‪ - 3‬דיפוזיה ופרפוזיה‬
‫נחזור על מס' חוקי גזים חשובים‪:‬‬
‫חוק דלתון ‪ -‬הלחץ הכולל שנוצר ע''י תערובת גזים שווה לסכום הלחצים החלקיים של כל אחד מהגזים‪.‬‬
‫בנוסף‪ ,‬הלחץ החלקי של גז בתערובת שווה ללחץ של אותו הגז אם היה היחיד במיכל‪.‬‬
‫‪ – Px = Pbar ⋅ Fx‬גז יבש‬
‫𝑥𝐹 ⋅ ) 𝑂 ‪ – 𝑃𝑥 = (𝑃𝑏𝑎𝑟 − 𝑃𝐻2‬גז רווי במים‬

‫חוק הנרי‪ -‬ריכוז הגז המתמוסס בנוזל יחסי ללחץ החלקי‪.‬‬

‫סכום הלחצים החלקיים חייב להיות שווה ללחץ הכולל‪.‬‬
‫לכן‪ ,‬אם הלחץ מעל הנוזל הוא ‪ 1‬אטמ' אז הלחץ בתוך הנוזל‬
‫הוא גם ‪ 1‬אטמ'‪.‬‬
‫‪[𝑂2 ] = 𝑃𝑂2 ∙ 𝑆𝑂2‬‬

‫בגוף‪ :‬הגורמים שמשפיעים זה הלחץ והשני הוא מסיסות‬

‫הנוזל‪ .‬בכל מקרה הלחץ החלקי של החמצן יהיה אותו הלחץ‬
‫החלקי באויר ובדם‪ ,‬עם זאת חמצן שמומס יהיה קטן‬
‫משמעותית‪.‬‬
‫בפד''ח מקדם המסיסות יהיה גבוה יותר מחמצן ולכן באותו‬
‫לחץ חלקי יומס יותר פד''ח מאשר חמצן‪.‬‬
‫חוק צ'ארלס ‪ -‬מדבר על נפח של גז שקשור לטמפ' ולכן כשמודדים נפחים שיוצאים מאדם שנושם אנחנו‬
‫חייבים להגיד באיזה תנאים מדדנו את זה ( אם רוצים להביא לטמפ' החדר או לטמפ' הגוף)‪.‬‬
‫‪𝑉1 𝑇1‬‬
‫=‬
‫‪𝑉2 𝑇2‬‬

‫חוק אבוגדרו ‪ -‬נפחים שווים של גזים שונים הנמצאים בטמפ' ולחץ זהים מכילים אותו מס' מולקולות‬
‫נפח של מול אחד של גז אידיאלי הוא ‪ 22.4‬ליטר בתנאי ‪.STPD‬‬
 ‫תנאי מדידה סטנדרטים בפיזיולוגיה –‬
‫‪ 25 - STPD‬מעלות צלזיוס ‪ ,‬לחץ ‪ 1‬אטמ' ו ‪ D -‬מייצג ייבש – ללא אדי מים‪.‬‬
‫‪ – BTPS‬טמפ' הגוף – ‪ ,37‬לחץ ‪ 1‬אטמ' ורווי ב ‪ 100%‬באדי מים‪.‬‬
‫‪ – ATPS‬טמפ' הסביבה – תלוי באיזה טמפ' אנחנו נמצאים‪ ,‬לחץ ‪ 1‬אטמפ' ורווי ב ‪ 100%‬באדי מים‪.‬‬
‫הכוונה ברווי ב‪ 100%‬היא לכך שהאויר שנכנס לריאות "מלא במים " ‪.fully saturated -‬‬
‫חוק הגזים האידיאלים‪PV = nRT -‬‬
‫גזים אלויאולרים‪-‬‬
‫חנקן – ‪ 74.9%‬או ‪Torr 569‬‬
‫חמצן – ‪ 13.7%‬או ‪Torr 104‬‬
‫פד''ח – ‪ 5.2%‬או ‪Torr 40‬‬
‫אדי מים – ‪ 6.2%‬או ‪Torr 47‬‬
‫חישוב לחת חלקי של חמצן בגובה פני הים –‬
‫מייצג כמה חמצן יש באקספיריום‬

‫דיפוזיה‬
‫החלק הזה מתרכז במעבר האויר מהריאות אל כלי הדם‬
‫יש מפל לחצים בין הריאות בדם והוא זה שמניע את התנועה של שחלוף הגזים‪ ,‬במקומות בהם הלחץ החלקי‬
‫נמוך תיהיה ירידה בקצב הדיפוזיה‪.‬‬
‫גורמים המשפיעים על דיפוזיה‪:‬‬
‫‪ .1‬שטח פנים‪.‬‬
‫‪ .2‬מרווח הרקמה בין דופן הקפילרה לבין האלויאולה‪.‬‬
 ‫‪ .3‬ההבדל בין הלחצים ( בין הדם לריאות וההפך)‪.‬‬

‫יחסי‬
‫דיפוזיה בין חמצן לפד''ח‬
‫מה שמעניין זו הסיבה לכך שמקדם המסיסות של פד''ח הרבה יותר גבוה משל חמצן‪.‬‬
‫המשקל המולקולרי של פד''ח גבוה יותר מזה של החמצן ( ‪ 44‬לעומת ‪ )32‬אבל המסיסות של הפד''ח גבוהה‬
‫יותר משל החמצן ולכן מקדם הדיפוזיה של פד''ח לעומת חמצן הרבה יותר גדול ( פי ‪.)20‬‬
‫וההבדל הזה הוא ישפיע על קצבים של מעבר פד''ח בין הריאות והדם‪.‬‬
‫נזכיר שמדובר בחתך מאוד מאוד צר בין דופן הקפילרה ‪ ,‬הנוזל הבין תאי והאלויאולה‪.‬‬
‫העובי הקטן ( ‪ 0.3‬מיקרון) קריטי למעבר המהיר‪ ,‬הזמן של כדורית דם בריאה הוא מאוד‬
‫מוגבל ( ‪ 0.7‬שניות בערך) זה לא הרבה זמן להתמוססות בפלזמה או קליטתו ע''י‬
‫ההמוגלובין ולכן אם המע' לא מספיק יעילה לא יהיה מעבר טוב‪.‬‬

‫הגרף משמאל מראה את הלחצים החלקיים של של כדורית הדם כשהיא‬

‫עוברת בקפילרה על פני האלויאולה‪.‬‬
‫אפשר לראות שעבור חנקן – יש עליה מהירה מאוד לרמה המירבית בדם‪.‬‬
‫גם חמצן עולה יחסית מהר ‪,‬אפשר להגיד שהחמצן והחנקן שניהם תלוים‬
‫בזרימת הדם (פרפוזיה)‪ ,‬אם היא תהיה מהירה יותר נקבל עליה של הלחץ‬
‫מהירה יותר‪.‬‬
‫‪ - CO‬לא תלוי פרפוזיה אלא תלוי דיפוזיה‪ .‬לכן משתמשים ב‪ CO‬כמרקר‬
‫לדיפוזיה ‪.CO‬‬
‫חמצן יכול להיות מרקר של פרפוזיה ודיפוזיה‪.‬‬

‫דיפוזיה המבוססת כל חוק פיק ובדיקתה ע''י ‪CO‬‬

 ‫המגבלה היחידה של ‪ CO‬היא הדיפוזיה‪.‬‬
‫‪ CO‬מתמוסס בקלות בדם ומתקשה לעבור דיפוזיה בשל כך במחסום דם – גז‪ .‬לכן ה ‪CO‬משמש מדד טוב‬
‫לחישוב 𝐿𝐷 שהוא נמדד ע''י הנפח של ה ‪ CO‬והלחץ החלקי של ‪ CO‬באלויאולות‪.‬‬
‫בבדיקה נותנים לאדם לשאוף כמות מזערית של ‪ CO‬ואז מבקשים ממנו לעצור את הנשימה‪ ,‬אחרי זה כשהוא‬
‫נושף אפשר לדעת כמה ‪ CO‬הוא נשף ‪.‬‬
‫דיפוזיה במאמץ‬
‫במקרה שבו תפוקת הלב עולה ‪ -‬הזמן היחסי שכדורית הדם תבלה בקפילרה‬
‫יקטן (הדם עובר יותר מהר)‪ .‬הדבר יכול להוות מגבלה לאנשים עם בעיית‬
‫דיפוזיה‪ ,‬למשל אפשר לראות בגרף שמשמאל‪ ,‬במאמץ מירבי סדר הגודל של‬
‫הזמן שבו הדם נמצא בקפילרה הוא ‪ 0.3‬שניות כלומר הוא יגיע ל ‪ 100‬מ''מ‬
‫כספית מהר יותר‪.‬‬
‫במצב לא נורמלי אנחנו לא מגיעים בזמן לאופטימום אלא לוקח לנו הרבה‬
‫זמן ובמאמץ מירבי ( ‪ 0.25‬שניות) הוא יגיע רק ל ‪ 60‬מ''מ כספית ולא ירווה‬
‫בעצם את ההמוגלובין שלו‪.‬‬
‫הדיפוזיה עולה במאמץ חלק מהסיבה היא בגלל הרחבה של כלי דם ‪ ,‬הוספה‬
‫או פתיחה של כלידם חדשים ( ‪)recrutmant‬‬
‫מדידת הנפח שמבצע דיפוזיה‬

‫שני דברים שמודדים בדיפוזיה ‪:‬‬

‫‪ .1‬מסיסות‬
‫‪ .2‬לקיחת חמצן ע''י ההמוגלובין‪.‬‬

‫חישוב הפרשי ‪ ALV -ART‬של חמצן‬

‫פרמטר אחר שחשוב לנו לדעת שמשתנה גם במחלחות ריאות וגם באנדשים מבוגרים הוא לחץ החמצן בין‬
‫האלויאולה והדם‪.‬‬
‫כל מיני מגבלות יכולות לגרום לעליה בהבדל ביניהם‪.‬‬
‫לא כל איזור שחלוף הגזים עובד בצורה אופטימלית וככל שהאזורים המתים הללו גדלים כך יגדל ההפרש בין‬
‫‪ A‬ל ‪.a‬‬
‫ההפרש הוא אחד הסממנים הקלאסים למחלת ריאות או אפילו קריסה של מע' הנשימה‪.‬‬
 ‫‪ - 𝑃𝐴 𝑂2 & 𝑃𝐴 𝐶𝑂2‬נמדדים ב‪. ABG‬‬

‫אפשר לחשב את ההפרש גם ע''י הפד''ח‪.‬‬

‫את הפד''ח ואת החמצן אנחנו נמדוד בעזרת בדיקת גזים בדם עורקי‪ ( .‬ערכים תקינים מתחת ל ‪ 20‬מ''מ‬
‫כספית)‪.‬‬
‫היפוקסיה נמדדת לפי רמת החמצן בדם‪.‬‬
‫יש שני סוגי היפוקסיה –‬
‫עם הפרש ‪ )A-a) 𝑂2‬תקין‬ ‫•‬
‫עם הפרש ‪ )A-a) 𝑂2‬לא תקין‬ ‫•‬

‫מחזור הדם‬
‫פרפוזיה –מעבר של דם עני בחמצן דרך הריאות על מנת להעלות את‬
‫לחץ החמצן בו‪.‬‬
‫מחזור הדם הריאתי מתחיל בעליה ימין של הלב‪ ,‬משם הדם עובד‬
‫לחדר ימין ומשם עובר דרך הריאות ומגיע מחומצן לעליה שמאל‪.‬‬
‫יש הבדל גדול מאוד בין הלחצים במחזור הסיסטמי למחזור הריאתי‪,‬‬
‫לא צריך הרבה לחץ כדי לעבור דרך הריאות‪.‬‬
‫קוטר העורקים יחסית גדול אבל יש בהם מעט מאוד שריר וזה‬
‫המקום היחידי שבו עורק מעביר דם עני בחמצן ‪.‬‬
‫נפח מקסימלי של דם שיכול לעבור באזור השחלוף בכל רגע נתון הוא ‪ 500‬מ''ל ‪.‬‬
‫במצב נורמלי בכל זמן נתון מדברים על סדר גודל של ‪ 75‬מ''ל עוברים בין הקפילרות לאלויאולות‪ ,‬הנפח עולה‬
‫כתוצאה ממאמץ‪.‬‬
‫קפילרות שלא היו מוזנות נפתחות בזמן מאמץ תוצאה מעליה בלחץ וכמות הנוזל‪.‬‬
‫ככל שמגדילים את שטח החתך של הקפילרות שיכול לקלוט את הדם הזה זה יוריד את ההתנגדות‪.‬‬
‫העורקים נעים במקביל לכלי הנשימה ואילו הורידים מנקזים (עוברים גם דרך האלויאולות אבל לא צמודים‬
‫לכלי הנשימה ואף מתרחקים מהם)‪.‬‬
 ‫מאפיינים מבניים של מחזורי הדם הברונכיאלים והפולמונריים‬
‫קירות העורקים בריאות מאוד דקים ביחס לקירות כלי הדם הסיסטמתי‪ ,‬לכן ‪ ,‬צריך לחץ נמוך יותר בשיל‬
‫לעבור דרך כלי הדם הריאתיים‪.‬‬
‫ככל שהלחץ גדל הוא יפתח ויפתח גם כלי דם יחסית גדולים שלא היינו רואים כנפתחים במחזור הסיסטמתי (‬
‫כי יש שם התנגדות גדולה יותר של מחזור הדם)‪.‬‬
‫יש שני מקורות דם‪:‬‬
‫‪ .1‬המחזור הברונכיאלי – מזין את כל האזור שלא מתרחש בו‬
‫שחלוף גזים‪.‬‬
‫‪ .2‬המחזור האלויאולרי – מזין את כל איזור שחלוף הגזים (‬
‫יש שם גם דם וגם גז ומאפשר הזה של רקמת התאים‬
‫שנמצאת שם בעיקר ‪Type 1‬ו ‪ Type 2‬תאי פנאומוציטים)‪.‬‬

‫נפחי הריאות משפיעים בעיקר על כלי הדם החוץ אלויאולרים ואילו‬

‫כלי הדם שנמצאים בתוף האלויאולות מושפעים מאוד מהלחצים שנמצאים בתוך האלויאולות‪.‬‬

‫בתמונה משמאל רואים חתך של רקמת ריאה‪ ,‬אפשר‬

‫לראות את הנאדיות ווריד‪.‬‬
‫הסיבה שבגללה ידענו שזה וריד ולא עורק כי הוא לא קרוב‬
‫לשום ברונכיול‪.‬‬
‫החלק הלבן הוא בעצם חלק מהפגיעה בקירות האלויאולות‬
‫כתוצאה מחיתוך של דגימת הריאה כדי לצלם‪.‬‬
 ‫כלי דם המע' הנשימה‬
‫‪.1‬אקסטרא אלויאולרים‬
‫‪ .2‬אלויאולרים‬
‫‪ .3‬מיקרוסירקולציה – משתנים לפי מבנה פזיולוגיה וצורך‪.‬‬

‫כלי דם אקסטרא אלויאולרים‬

‫כלי הדם האקסטרה אלויואולרי מושפעים מהלחץ הבין תאי ‪ ,‬נפח הריאה ואלסטין הריאה‪.‬‬
‫בנפחי ריאות גדולים יותר יש מתיחה של כלי הדם ולכן יש עליה בשטח החתך שלהם‪.‬‬
‫באותו אופן ‪ ,‬בנפח ריאות קטנים יש ירידה בלחץ פליאורלי ולכן יש ירידה בשטח החתך של כלי הדם‪.‬‬
‫קפילרות אלויאולריות‬
‫לא מושפעים משינוים בפליאורה‪ ,‬כשמנשימים מישהו בלחץ חיובי‪ ,‬אפשר לגרום לקריסה של הקפילרות‪.‬‬

‫בגרף משמאל אפשק לראות שככל שמעלים את נפח הריאות יש‬

‫עליה בהתנגדות כלי הדם האלויאולרים וירידה בהתנגדות כלי‬
‫הדם האקסטרא אלויאולרים‪.‬‬

‫מיקרוסירקולציה פולמונרית‬
‫מיקרוסירקולציה פולמונרית מתייחסת לכלים הקטנים שמשתתפים בחילוף נוזלים ותמיסות ובכך שומרים‬
‫על איזור הנוזלים בריאות‪.‬‬
‫חשוב שהריאות שלנו ישמרו יבשות ככל הניתן אחרת זה יפגע בשחלוף הגזים שלנו בריאות‪.‬‬
 ‫התנגדות כלי הדם הריאתיים‬

‫בגרף אפשר לראות את התנגדות כלי הדם כשמחלקים אותם לורידים או עורקים‪.‬‬
‫הסיבה שיש הקטנה של התנגדות כתוצאה מעליה בלחץ הוא בגלל התרחבות כלי הדם וה‪ recrutment‬שלהם‪.‬‬
 ‫התנגדות כלי הדם בדר''כ נמוכה והוא ירד עוד יותר במאמץ‪,‬‬
‫משתנה בנפחי ריאה נמוכים וגבוהים – מבחינת כלי הדם שני הקיצונים לא טובים‪ ,‬שניהם משפיעים על‬
‫התנגדות גבוהה יותר בכלי הדם‪.‬‬
‫היפוקסיה – בהמשך‪.‬‬
‫נוסחת פיק‬
‫עוזרת להחליט מהי זרימת הדם‪.‬‬
 ‫הרצאה ‪ – 4‬אוורור – פרפוזיה‬
‫ניזכר רגע במבנה הריאות‪:‬‬
‫הריאות הן מעין שקים שלנאדיות שצמודות אחת לשניה וברובן נמצאות בבסיסי הריאה‪.‬הגרויטציה משפיעה‬
‫על הנאדיות‪ .‬ובעצם יוצר שהנאדיות שיחסית סגורות הן בבסיסים קרוב לסרעפת כי שם הנאדיות נדחסות‬
‫בחסות הגרויטציה‪.‬‬
‫הגרף משמאל מחלק את הריאה ל‪ 3‬איזורים שונים‪:‬‬
‫אזור ‪ 1‬הוא תיאורטי במקרים שלא כוללים איבוד דם או‬
‫בעיות לב‪.‬‬
‫במקרה שבו יש איבוד דם מאסיבי יהיו אזורים שאין בהם‬
‫זרימת דם והאזור שיפגע בעיקר הוא אזור ‪.1‬‬
‫באזור ‪ 2‬נראה שיש מפל מספק בין הלחץ העורקי והלחץ‬
‫הורידי‪.‬‬
‫ההשפעות כאן קשורות גם להשלכות ההידרוסטטיות גם‬
‫למילו ‪ -‬הלחץ באלויאולה וגם למרחק שהאזור נמצא‬
‫מהלב‪.‬‬
‫אזור ‪ 3‬מדובר באזור בעל הרבה מאוד דם ( יותר נמוך ‪-‬‬
‫יותר דם) הלחץ העורקי והלחץ הורידי גדולים מהלחץ בתוך‬
‫האלויאולה‪ .‬והקפילרות אפילו גדולות מהמצב הנורמלי‪.‬‬
‫בריאות במצב נורמלי נמצא את אזור ‪ 2‬ו‪ 3‬בלבד‪.‬‬
‫במצב בו הלחץ באלויאולה הוא לא כלכך משמעותי ‪ ,‬המשמעות הכי גדולה היא בעצם ההבדלים בין ‪ Pa‬ל ‪.Pv‬‬
‫יכול להיווצר מצב שיהיה גודש בורידי הריאה ואז נקבל באזור ‪.2‬‬
‫מה שקובע את הזרימה במצב שבו השפעת האלויאולה לא כזאת גדולה הוא ההבדלים בין העורק לוריד‪.‬‬
‫בתמונה מימין אפשר לשים לב להשפעות לחץ הדם על הריאות‪:‬‬
‫לחץ הדם ב‪ A‬נמוך מלחץ הדם ב ‪ B‬ולכן ההבדלים בין מה שקורה בין‬
‫חלל הגז לבין מה שקורה בעורק הם קטנים יותר‪.‬‬
‫לחץ הגז יכול לגרום לקריסה של כלי הדם‪ .‬ואז כבר לא משנה מה‬
‫ההבדל בין החלק השמאלי לחלק הימני‪.‬‬
‫ברגע שהלחץ בתוך כלי הקיבול גבוהה הפרש הלחצים כבר לא ישנה‪.‬‬

‫‪Hypoxic pulmonary Vasoconstriction‬‬

‫במצב של היפוקסיה באלויאולות יש היצרות של כלי הדם‪.‬‬
‫חמצן נמוך באלויאולה גורם להפעלת התאים שמתחת לשריר החלק בכלי הדם‪ .‬בכלי הדם קיים שריר חלק‬
‫שמתחתו קיימת רקמת תאים שמעורר הפרשה של חומר שגורם לסגירת כלי הדם‪.‬‬
‫הגורם שמשפיע על סגירת כלי הדם הוא האלביאולה ולא כלי הדם עצמו‪( .‬היא‬
‫מתחילה את התהליך)‪.‬‬
‫‪ –Hypoxic hypoxia‬האויר שנכנס לריאות עם ריכוז חמצן נמוך מריכוז האויר‪.‬‬
‫דןגצה טובה היא העובר בבטן אימו לא משתמש בריאות שלו ולכן הן עניות בחמצן ולכן כלי הדם שם סגורים‪.‬‬
‫ברגע שהוא לוקח את הנשימה הראשונה שלו הריאות מתמלאות בחמצן ואז כלי הדם שם נפתחים‪.‬‬
‫בגרף משמאל אפשר לראות שככל שלחץ החמצן באלויאולות‬
‫יורד – זרימת החמצן יורדת בהתאם‬
‫אם מספר קטן של אלויאולות לא מקבל מספיק חמצן לא תהיה‬
‫בעיה‪ .‬הבעיה מתחילה כשאזור שלם לא מקבל מספיק חמצן (‬
‫החל מ ‪.)% 20‬‬

‫מבנה רשת האלויאולות והקפילרות‬

‫הגוף יודע להסתדר עם מעבר של מעט נוזל אל האיזור שבין הקםילרה לאויואלה‪ ( .‬עד ‪ 30‬מ''ל) בדרך כלל‬
‫הלימפה יודעת לסדר את זה‪ ,‬אבל במקרה שזה נפח יותר גדול של נוזל יש פגיעה באלויאולה – או שגזים לא‬
‫יוכלו לעבור בצורה חלקה או האלויאולה תתמלא בנוזלים)‪.‬‬
‫איזון מים בריאות‬
‫נוסחת סטרלינג מדברת על מעבר נוזל מהקפילרה והחוצה או ההפך‪.‬‬
‫יש גם קבוע שמאפשר את המעבר בין הרקמות (בין הקפילרה למרווח הבין תאי)‪.‬‬
‫כוח נוסף הוא כוח החלבונים‪ .‬החלבונים שנמצאים בכל אחד מהמקומות מושכים אליהם נוזל אזיש גם קבוע‬
‫לחדירות הממברנה לחלבון‪.‬‬

‫בדרך כלל משתמשים בהורמונים או פקטורים על מנת לשלוט בהתרחבות או היצרות כלי הדם‪.‬‬
‫כאלה שמצרים נקראים ‪ vasoconstrictors‬וכאלה שמרחיבים נקראים ‪.vasodilatators‬‬
 ‫היחס בין האוורור ל פרפוזיה‬
‫יש צורך שתהיה התאמה בין הפרפוזיה לאוורור‪.‬‬
‫בגרף משמאל אפשר לראות שבמצב של אוורור מועט‬
‫(היפוונטילציה) הרקמות עלולות לקבל עוד פחות חמצן‪.‬‬
‫כל הערכים בגרף ממוצעים‪ .‬הגוף יודע לנווט את החמצן‬
‫והדם לאן שצריך‪.‬‬
‫‪ 4‬סיבות להיפוקסיה‪:‬‬
‫‪ .1‬היפוונטילציה‬
‫‪ .2‬הגבלה בדיפוזיה – בצקת ריאות‪ ,‬פגיעה בשטח‬
‫הפנים של הנאדיות‪.‬‬
‫‪ .3‬מעקפים כלי דם שעוקף את הריאה ובמחזור הדם הריאתי כלומר הדם בו לא מתחמצן‬
‫‪ .4‬אי התאמה בין האורוור לפרפוזיה – חוסר מתאם זרימת דם טובה באזורים מסויימים ואוורור טוב‬
‫באזורים אחרים‪.‬‬
‫‪.5‬‬
‫היפונטילציה‬
‫הקשר שבין האוורור האלויאולרי ולחץ הפד''ח‪.‬‬
‫נעלה את האורור עם עליה בפד''ח‪.‬‬
‫הלחץ הוא שמשנה ולא הפרקציה‪.‬‬
‫היפוקסמיה שקשורה בהיפוונטילציה תשתפר‬
‫מידית בנשימת חמצן‪.‬‬
‫היפוונטילציה קשורה בין היתר לפגיעה‬
‫באלויאולות או פגיעה בנשימה‪.‬‬

‫מעקף ‪shunt -‬‬

‫הגרף מייצג אדם בריא שנושם אויר חדר ובעל מצב ריאות תקין‪.‬‬
‫אפשר לראות שיש הפרש בין הלחצים בין החמצן בעורק לבין‬
‫החמצן באלויאולה וזה קורה בכולם וזה תקין כשזה הפרש קטן‪.‬‬
‫לפני העורק יכול להיווצר מצב שאנט – מתחבר לאותו אזור‬
‫שאחרי הקפילרות גם שלא עבר בריאות ולא עבר חמצן‪.‬‬
‫באנשים עם ‪ shunt‬משמעותי גם אם נחמצן אותו המון עדיין‬
‫יהיה לנו מעט חמצן בדם והדבר קשור בעובדה שיש כמות‬
‫מוגבלת של נשאי חמצן בדם ולא משנה כמה חמצן נכניס עדיין‬
‫יוכל לקלוט רק כמות מוגבלת של חמצן‪.‬‬
‫האבחנה בין היפוקסמיה כתוצאה משאנט או היפוונטילציה נעשית ע''י מתן חמצן‪.‬‬
‫אם מדובר בשאנט לא יהיה שינוי לאחר מתן חמצן‪.‬‬
 ‫הטבלה משמאל ממחישה מספרית את כל מה שדיברנו עליו‪.‬‬
‫אפשר לראות שהלחץ החלקי של החמצן והפד''ח גדוליום יותר בבסיסי הריאה מאשר בחלקים העליונים של‬
‫הריאה בגלל שבחלקים האלה יש שחלוף של גזים עם הדם‪.‬‬
‫יש הבדל משמעותי יותר בלחץ החמצן בין האפקס לבסיס מאשר בשינוי הפד''ח בין האפקס לבסיס‪.‬‬
‫כמות החמצן גבוהה יותר למעלה כי הדם לא לוקח משם את החמצן‪.‬‬
‫ה‪ PH‬הוא מראה של הפד''ח ככל שה‪ PH‬נמוך יותר הדם חומצי יותר ולכן יש ‪ 2CO‬גבוה יותר‪.‬‬
‫אפשר לראות גם את ההבדלים בין החמצן שנכנס לחמצן שיצא ( כנ''ל לגבי פד''ח) באפקסים‬
‫ובבסיסים‪.‬‬
 ‫הרצאה ‪ - 5‬תודה רבה רבה ליעל!‬
‫המשך מהרצאה ‪ – 4‬אוורור ודיפוזיה‬
‫באיור משמאל אפשר לראות שלחץ החמצן באלואולה תלוי במיקום שלה בריאות –‬
‫במצב של לחץ דם נמוך הדם לא יגיע לאפקסים‪.‬‬
‫באיור משמאל מתוארים מצבים בהם יש היצרות בדרכי האויר ואת השפעתן על‬
‫ריכוזי החמצן בדם‪.‬‬
‫היצרות ‪ -‬ארור נמוך ‪ ,‬פרפוזיה נורמלית (נמוך)‬
‫נורמלי ‪( -‬קרוב ל ‪) 1-‬‬
‫היצרות בכלי הדם ‪( -‬גבוה)‬
‫באיור למטה מתוארים מצבים שבהם יש פער בין האורוור לפרפוזיה‪:‬‬
‫במצב הנורמלי ‪ -‬ריכוז החמצן קרוב ל ‪.20‬‬
‫בהתחלה בוריד‪ ,‬יש כ‪ 14.6 -‬ריכוז חמצן‬
‫מקרה של היפוונטילציה הוא הבעייתי יותר‪.‬‬
‫באדם בריא יהיה מתאם תקין בין הפרפורזיה לאורור לעומת זאת באדם עם מחלת ריאה כתוצאה מעישון או‬
‫מוטצהי יההי מתאם פחות טוב‪ .‬אפשר לראות את ההשוה בגרפים ‪.‬‬

‫השוואה בין מספר מקרים‬

‫מצב תקין ‪‬‬

‫מעקף‬
‫ההשפעה הבעייתית היא על החמצן‪ ,‬לחץ החמצן שיצא נמןך מאוד ‪.60‬‬
‫המערכת מגיבה מהר לכל עליה של פחמן דו חמצני ולכן היא מאווררת‬
‫יותר‪ ,‬ולכן יש ירידה בלחץ הפחמן ומעט עלייה של חמצן בדם ‪ -‬כי יכולות‬
‫הנשיאה של החמצן מוגבלת ע"י המוגלובין‪( .‬מסיסות החמצן זניחה)‪.‬‬
‫אוורור יתר משפיע רק על הפחמן הדו חמצני אך לא משפיע על חמצן‪.‬‬

‫מעקף פיזיולוגי ‪ -‬האלביולה סגורה‪.‬‬

‫בסוף התהליך ‪ -‬ההשפעה היא רק על החמצן ולא על הפחמן הדו חמצני‬
‫יש השפעה של אוורור יתר‪.‬‬ ‫•‬
‫בסוף ההומגלובין תגיע לרוויה‬ ‫•‬

‫ירידה באוורור ‪ -‬היצרות חלקית‬

‫יש פחות חמצן בדם בסוף (זהה לזה שבאביאולה)‪ ,‬בסופו של דבר‬
‫תהיה עלייה מסוימת אך לא מספיקה של החמצן בוריד הריאה‪.‬‬
‫עודף חמצן יכול להשפיע‪.‬‬
 ‫העברת חמצן ופד''ח‬
‫הקדמה‬
‫מע' הנשימה ומע' ההובלה עובדות יחד על מנת‪:‬‬

‫להוביל חמצן מהריאות אל הרקמות ולשמרפעילות תאית תקינה‪.‬‬ ‫•‬

‫להעביר פד''ח מהרקמות לריאות על מנת לשחלפם‪.‬‬ ‫•‬
‫מכאניזים שאחראים על קליטת החמצן ופליטת הפד''ח ‪:‬‬

‫תכונות דיפוזיה‬ ‫•‬

‫טרנספורט‬ ‫•‬
‫מנגנוני העברה‪.‬‬ ‫•‬

‫גראדיאנטים של לחץ לטובת העברת גזים בגוף במנוחה‬

‫בחמצן הבדלים מאוד גדולים ובפחמן דו חמצני הדבלים קטנים בלחצים‪,‬למרות שהכמות של הפחמן והחמצן‬
‫זהה‪.‬‬

‫חמצן הנישא בדם‬

‫יכולת הדם לשאת חמצן גדלה פי ‪ 65‬בעזרת המוגלובין ‪.‬‬
‫המוגלובין שקשור לחמצן נקרא ‪ Oxyhemoglobin‬והמוגלובין שלא קשור לחמצן נקרא ‪.deoxyhemoglobin‬‬
‫תכולת החמצן המומס הדם מחושבת לפי הנוסחה‪:‬‬
‫הלחץ החלקי בריאות הוא ‪mmhg100‬‬
‫במנוחה צורכים כ‪ 0.3 -‬ליטר חמצן בדקה‬
‫תכולת החמצן המומס לא מספיקה בשביל להעביר חמצן לכל הגוף‪.‬‬
‫לצורך הענין ‪ -‬גם אם ננשוף חמצן טהור זה לא יספיק ‪ ,‬נקבל בערך ‪ 16‬מיליטר לליטר‪.‬‬
 ‫המוגלובין‬
‫• מורכבת מ‪ 4‬תתי יחידות בן שרשראות חלבוניות בשם גלובין‪.‬‬
‫• כל אחת קשורה לטבעת פורפירינית ומכילה אטום ברזל הנ'קר ‪.heme‬‬
‫• הקבוצות האלו הן אלה שנותנו לדם את צבעו האדום הטיפוסי‪.‬‬
‫• כל אטום ברזל במרכזה של מולקולת ההם מסוגל לקשור מולקולב אחת של חמצן ובסך הכל מולקולה‬
‫של המוגלובין קושרת ‪ 4‬מולקולת של חמצן ( ‪ 8‬אטומים)‪.‬‬
‫• מולקולת החמצן מסוגלת לעשות את דרכה בקלות לסביבה הידרופובית בתוף מולקולת ההמוגלובין‬
‫ולהיקשר באופן הפיך לברזל של ההים‪.‬‬
‫• הקשירה הזו משנה‪ ,‬בין היתר את ספקטרום הבליעה האופטי של ההמוגלובין ‪ ,‬דבר הגורם לשינוי‬
‫הצבא של ההמוגלובין שאינו קשור לחצן שצבעו חום‪ -‬בגול לאדום בוהר של ההמוגלובין הקשור‬
‫לחמצן‪.‬‬
‫• הזיקה ( אפיניות) של חמצן להמוגלובין היא כזו שבלחץ חלקי של חמצן הנמצא בריאות של אדם בריא‬
‫הנושם אויר בגובה פני הים ( ‪ 100‬מ''מ כספית)‪ .‬ההמוגלובין רווי לחלוטין בחמצן‪.‬‬
‫• במהלך מעבר הדם ברקמות משתחררת לרקמה בערך רבע מהחמצן הקשור להמוגלובין והלחץ החלקי‬
‫יורד לרמה ממוצעת של ‪ 40‬מ''מ כספית‪.‬‬
‫• משחררת בלחץ נמוך ומחזיקה בלחץ גבוה‪.‬‬
‫• מקובל לאפיין את מידת הזיקה של ההמוגלובין לחמצן במצבים שונים באמצעות שיעור הלחץ החלקי‬
‫של חמצן בו ההמוגלובין רווי בחמצן כדי מחצית – ערך זה נקרא ‪.P50‬‬
‫• ‪ P50‬נמוך יותר ‪ -‬אפיניות גבוהה יותר של המוגלובין לחמצן‪.‬‬
‫• גם כשלחץ החמצן בריאות נמוך יותר עדיין תהיה רוויה של‬
‫ההמוגלובין‪( .‬ירידה קטנה באזור בו הלחץ גבוה יחסית‪ ,‬תביא‬
‫לשחרור קטן של חמצן)‬
‫• ברקמות כל שינוי קטן יביא לשחרור גדול יותר של שחרור חמצן‬
‫מהמוגלובין לרקמות‬
‫• בגרף משמאל יש שלוש נקודות ייחוס‪:‬‬
‫‪ - P50 o‬רוויה של החמצן ‪50%‬‬
‫‪ - P75 o‬רוויה של ‪75%‬‬
‫‪P100 o‬‬
‫• הלב לוקח כמעט ‪ 80%‬מהחמצן בדם שהוא רואה‪ ,‬ואם הרוויה‬
‫יורדת מתחילים לראות בעיות‪.‬‬
‫מצבים פתולוגיים‬
‫• עודף כדוריות דם ‪ -‬חשיפה להרבה זמן להיפוקסיה‪ .‬הגוף ייצר יותר כדוריות דם‪.‬‬
‫• חוסר – אנמיה‪.‬‬
‫• בגרף משמאל יש מס' נק' ציון חשובות‪:‬‬
‫• ‪ - 15‬המצב הנורמלי‬
‫• ‪ - 20‬סטורציה כבר בלחצים נמוכים יותר‪.‬‬
‫• במקרה של נשימה של ‪: )33%( , CO‬‬
‫• האפיניות של ההמוגלובין עולה לחמצן‪ ,‬ןזה משפיע על‬
‫היכולות לשחרר חמצן בריאות! ‪-‬בעיה‪.‬‬
 ‫גורמים המורידים אפיניות של המוגלובין לחמצן‬
‫• טמפרטורה‬
‫• ‪PH‬‬
‫• ‪DPG‬‬
‫• פד''ח‬

‫מעבר פד''ח בשריר‬

‫הפחמן דו חמצני נקשר לחלבונים‪ ,‬ובדם הוא יקשר להמוגלובין בעיקר כשההמוגלובין ללא חמצן‪.‬‬ ‫•‬
‫גם יוני מימן נקשרים להמוגלובין (הם לא יצאו מהמברנה של כדורית הדם)‪ ,‬לאיזון נכנס כלור‪.‬‬ ‫•‬
‫החמצן יוצא אל הרקמה‪.‬‬ ‫•‬
‫פחמן דו חמצני נישא בדם כ‪:‬‬ ‫•‬
‫• ביקרבונט‬
‫• מומס‬
‫• קרבאמינו ‪Hb‬‬
 ‫המשך מהרצאה ‪5‬‬
‫אלפא – מקדם המסיסות – ‪ 0.003‬מ''ל לליטר למ''מ‬
‫כספית – תלוי לחץ‬
‫‪ 150‬גרם המוגלובין בליטר‪.‬‬
‫מקבלים סדר גודל של ‪ 205‬מ''ל של חמצן לליטר‪ .‬אם‬
‫נסתכל בדם שמגיע מהרקמות הלחץ של החמצן נמוך‬
‫יותר‪.‬‬

‫בגרפים מתחת אפשר לראות את רמות הפד''ח בהתאם ללחץ שלו ‪ -‬ככל שהריכוז נמוך היכולת של הדם לשאת‬
‫אותו עולה ושבאותן כמויות של פד''ח וחמצן יש הבדלים מאוד קטנים בלחץ‪ .‬הגרף ההכי שמאלי מייצג את‬
‫ההבדלים בין החמצן לפד''ח בעורק‪.‬‬

‫מאזן חומצה בסיס‬

‫לריאה יש יכולת גבוהה מאוד להשפיע על הבסיסיות או החומציות ‪.‬‬
‫‪ .1‬חמצת נשימתית‬
‫‪ .2‬חמצת מטאבולית – חוסר תפקוד של אחד האיברים או יציאת נוזל מהקיבה ‪.‬‬
‫‪ .3‬בססת נשימתית‬
‫‪ .4‬בססת מטאבולית יש קומפנסציות שמתאפשרות גם ע''י מע' הכליה וגם ע''י מע' הנשימה‪.‬‬
‫יש יכולת לשנות את מאזן החומצה בסיס בזמן מאוד קצר‪.‬‬
 ‫במצב של חמצת מטאבולית מנגנון הפיצוי הוא אוורור מוגבר –‬
‫שטיפת פד''ח וגורם ליותר ויותר סתירה של החומצה שנמאת‬
‫בגוף‪.‬‬
‫במצב של חמצת נשימתית מנגנון הפיצוי הוא ע''י הכליה‬
‫שמנסה להביא אותנו כמה שיותר לקו האמצע –צריך שהכליה‬
‫תשמור יותר ביקרבונט ופחות תשחרר‪.‬‬

‫הרצאה ‪ - 6‬מאפיינים מכאנים של הריאות ובית החזה‬

‫עבודת השרירים בנשימה‬
‫השריר המשמעותי ביותר בשאיפה היא הסרעפת שקשורה גם לצלעות וגם יודעת‬
‫להשתטח‪.‬‬
‫בשלב של שאיפה –המבנה של הסרעפת הופך לשטוח והוא זה שמשאפשר הגדלת‬
‫נפח הריאות שיוצר תת לחץ‬
‫באופן דומה המע' מאפשרת הרחבה של בית החזה גם לצדדים ( ולא רק כלפי מטה)‬
‫מה שמגדיל את הנפח‪.‬‬
‫באקספיריום נקבל מצב הפוך – אקפיריום הוא מצב פאסיבי במנוחה – אם עושים‬
‫מאמץ או שהאוורור שלנו משמעותי מאוד אנחנו כן יכוליפ להיעזר בשרירי הבטן‬
‫והשרירים הבין צלעיים הקטנת נפח הריאות באופן אקטיבי ‪ 0‬מה שיגרום ליציאת‬
‫אויר מהריאה‪.‬‬
‫יש גם שרירים אחרים ( בצוואר לדוג') ‪.‬‬
‫אפשר לראות את התנועה של הצלעות – בשאיפה מרחיבים את בית החזה למעלה ולצדדים ובאקפיריום‬
‫מקטינים את בית החזה וגם מורידים ומקטינים את נפחו כלפי פנים‪ - .‬נקרא גם "תנועת ידית הדלי"‬
‫רואים את כל בית החזה עולה בזוית של ‪ 45‬מעלות‪.‬‬

‫ה ‪ static lung mechanics‬מדבר על נפחי הריאה שלא משתנים עם הזמן‪ .‬לעומתם ה ‪dinamic lung‬‬
‫‪ mechanics‬קשורים להתנגדות בעיקר בשאיפה‪.‬‬
 ‫הסכימה מראה כיצד אפשר להסתכל על היענות הריאה‬
‫אפשר לקחת אדם שעזב את העולם ‪ ,‬להכניס לכלי סגור ולחבר צינור‬
‫שמחובר לספירומטר‪.‬‬
‫כשאין לחץ מה שקורה בספירומטר ( בריאה) הלחץ האטמוספרי הקיים‬
‫בלחץ הסביבה‪.‬‬
‫אפשר לחבר משאבה שתיצור לחץ ( או תת לחץ) בסביבת הריאה‪ .‬בדומה‬
‫לקשר בין בית החזה לפליאורה כל עבודה של אותה משאבה תגרום לתת‬
‫לחץ בחלל וזה ישפיע על מה שקורה בריאה‪.‬‬
‫אפשר גם לעשות משאבה שמתחברת לריאה ישירות (במקרה זה הסקאלה‬
‫דווקא תיהיה חיובית ולא שלילית)‪.‬‬
‫בגרף ‪ -‬ניצור תת לחץ ונמדוד את הנפח של הריאה‪.‬‬
‫הקשר הוא לא לינארי ‪ -‬בשונה מחוק הוק‪.‬‬
‫לקראת הסוף או איפשהו באמצע העקום‪ ,‬העקום מתיישר – הופך לאופקי‬
‫יותר‪.‬‬
‫מעבר לכך – העקום השאיפתי הוא לא העקום הנשיפתי – איסטריזיס‪.‬‬
‫שני הגורמים המשמעותיים הוא נפח הפנים של אלויאולות קטנות בתחילת‬
‫השאיפה וכנראה גם המבנה של הסיבים האלסטים שדורשים הרבה אנרגיה‬
‫בשלבים הראשונים כגדי ליצור את השאיפה‪.‬‬

‫בגרף הבא אפשר לראות שיש איזורים בריאות שיותר קל לנשום בהם ויותר קשה לנשום‬
‫בהם‪.‬‬
‫לדוג' באפקסים יותר קשה לקחת נשימה‪.‬‬
‫במקרים מאוד חמורים העבודה הנשימתית היא זו שמגבילה את המאמץ‪.‬‬

‫היענות הריאה‬
‫איך מחשבים היענות ? מתבונננים בשינוי בנפח ביחס לשינוי בלחץ‪.‬‬
‫היענות נמוכה ‪ -‬לאותו לחץ נקבל שינוי קטן מאוד בנפח ‪.‬‬
‫ככל שהריאה יותר קשיחה ההיענות יותר נמוכה‪.‬‬
‫כלומר אם עם אותו שינוי בלחץ נצליח להגדיל את האורור או הנפח בפחות אז‬
‫ההיענות של הריאה נחשבת נמוכה יותר ( ‪ )stiff lung‬נפוץ במחלות רסטרקטיביות –‬
‫מחלות שמצלקות את הריאה‪.‬‬
‫היענות היא ההפך מאלסטיות‪.‬‬
‫מהגרף אפשר לראות שאנחנו אוהבים לנשום ב‪.FRC‬‬
‫שם האנרגיה שמשקיעים מביאה לשינוי נפח הטוב ביותר‪.‬‬
 ‫‪ - Specific compliance‬היענות לנפח‬
‫הרבה פעמים רוצים להשוות בין נורמות (בין אנשים) ‪.‬‬
‫אם משווים ריאה של ילד לריאה של מבוגר – באותו הבדל של לחץ ריאת הילד‬
‫תיהיה עם היענות נמוכה יותר‪.‬‬
‫אם נתקן את הפרש הנפחים נוכל לקבל היענות דומה בין השניים ‪.‬‬
‫חייבים לתקנן לנפח הריאה החדש כדי למדוד היענות – בנפחים שונים יש היענות‬
‫שונה‪.‬‬

‫הגרף מימין מתאר את שינוי ארכיטקטורת של הריאה במחלות שונות ואת‬

‫האפשרות שזה יוצר להיענות גדולה ( כי אין שום דבר שיחסום אותה) ‪.‬‬
‫במקרה של רסטריקציה יש היענות מאוד מאוד נמוכה – אם הם מצליחים להגדיל‬
‫את הנפח אז הם יפלטו את האויר מאוד מאוד מהר ( האקספיריום יהיה גבוה‬
‫יותר המנורמלי)‪.‬‬
‫חשוב לשים לב שמפעילים לחץ חיובי על הריאה‪.‬‬

‫היחס בין לחצים אלסטים ‪ ,‬פליאורלים ואלויאולרים‬

‫‪ PA‬הלחץ האלסטי שנמאצים ברקמת הריאה‬
‫‪ – PL‬הלחת של הפליאורה‬
‫שניהם מתייחסים ללחץ הםליאורלי ‪.‬‬
‫הלחת האלויאולרי פחות הלחץ הפליאורהלי נותנים את אלסטיות הריאה‪.‬‬
‫אפשר להגיד שהלחץ של הריאה שווה ללחץ האלסטי ‪ +‬הפליאורלי –‬
‫הפליאורלי כי הלחץ הפליאורלי קיים ם בפנים וגם בחוץ‪.‬‬
‫‪Hysteresis‬‬
‫תופעה שבה יש יחס בין שני מרכיבים פיזיקלים שמתבסס על מידע קודם‪.‬‬
‫לדוגמה‪ -‬היחס בין נפחים שונים של הריאה ללחצים שונים שמופעלים עליה‪.‬‬
‫‪Surfactant‬‬

‫נוזל המוריד את נפח הפנים על פני האלויאולה‪.‬‬ ‫•‬

‫מפיק תאי אפיתל אלויאולרים מסוג ‪.2‬‬ ‫•‬
‫החוסר בסורפקטנט גורם לירידה בהיענות הריאה‪ ,‬תמת נאדיות ונטיה לבצקות ריאה‪.‬‬ ‫•‬
 ‫בגרף משמאל אפשר לראות את היחס בין מולקולות המים‬
‫לבין הלחץ של האויר ‪.‬‬
‫אם ממלאים את הריאה בסליין ואז מנפחים אותה אפשר‬
‫לראות שעקום האיפה ועקום הנשיפה הם אותו עקום – לכן‬
‫חלק משמעותי מאוד מהאיסטריזיס קשור לנפח הפנים‪.‬‬
‫אם ממלאים את הריאות במים הרבה יותר קל לבצע‬
‫אינספיריום‪.‬‬

‫יש כל הזמן קשר דרך הפליאורה לכלוב בית החזה והריאות‪.‬‬

‫וכשנמצאים במצב נורמלי בלחץ אטמוספרי (‪FRC‬בדר''כ ) הלחץ ( הוקטור) להגדלת בית החזה שווה לוקטור‬
‫של הריאות לקרוס פנימה‪.‬‬
‫אם פוגעים בקשרים האלה וכמו בפניאומוטורקס נחדור לבית החזה ונחדור את הפליאורה – הריאות יקרסו‬
‫ואפילו יהיה שם לחץ יותר גבוה ובית החזה טי היגדיל את נפחו ‪ -‬בסופו של דבר לא נוכל לנשום כי אין מה‬
‫שיניע את הריאות‪ .‬מעבר לכך יווצר מצב שבו אויר נכנס אל החלל‪.‬‬

‫הגרף משמאל מתאר את ההיענות של כל המע' ( בית‬

‫החזה – עקום שמאלי‪ ,‬ריאות – עקום ימני)‬
‫מקבלים עקום סיגמואידי שרואים בו התיישרות ב ‪RV‬‬
‫וב ‪. TLC‬‬
‫באמצע הגרף זה התחום שבו נושמים בדר''כ ושם יש ‪0‬‬
‫לחץ‬
‫אם נרצה להגדיל את נפח הריאות ( אינספיריום) נעלה‬
‫את הלחץ וזה יגדיל את נפח הריאות (‪.) airway pressure‬‬
‫אם נרוקן את הריאה עד הסוף ונגיע ל‪ RV‬ושם ננשום‬
‫יהיה לנו יותר קשה כי העקום פחות חד‪.‬‬
‫אותו דבר קרוב ל ‪.TLC‬‬

‫היענות הריאה קשורה גם באלסטין וגם בקולגן‪.‬‬

 ‫התגדות של דרכי האויר‬
‫תנועות של זרימה‬

‫זרימה למינארית‬ ‫•‬

‫טורבולנטית‬ ‫•‬
‫‪- Transitional‬מתחלפת‪.‬‬ ‫•‬
‫הזרימה תלויה מאוד ברדיוס בריבוע של כלי הנשימה או הצינור באופן כללי‪ ( .‬הרבה יותר מדברים אחרים‬
‫שלא מושפעים בנשימה רגילה)‪.‬‬
‫כשדיברנו על מבנה הריאות ראינו שככל שיורדים מקבלים רדיוס גדול יותר וההתנגדות גדלה‪.‬‬
‫בדר''כ נראה זרימה טורבולנטית דווקא בטריכאה‪ .‬בפיצולים הגדולים נראה זרימה שהיא מתחלפת וככל‬
‫שיורדים מתקרבים יותר לזרימה קווית‪.‬‬
‫ההתנגדות נמוכה בכלי הנשימה הקטנים ונקראת ‪.silent zone‬‬
‫רוב המחלות הנשימתיות יקרו דווקא בכלי הנשימה הגדולים כי רוב ההתנגדות תגיע דווקא מכלי הנשימה‬
‫הגדולים יותר‪.‬‬
‫בכלי הנשימה הקטנים אין רקמת שריר ולכן קשה להשפיע עליהם‪.‬‬

‫בדיקה שנועדה לבדור את הזרימה של האויר במהלך נשימה‬

‫בבדיקה אדם מחובר לספירומטר ותוך כדי יש לו את בלון באזופגוס‬
‫(ושט) שמאוד קרוב לאזור הסרעפת‪.‬‬
‫נקודת התחלת הזרימה היא ‪.0‬‬
‫הדרייב לזרימה הם הלחצים שמודדים בבלון ( או בתוך הריאה)‪.‬‬
‫בגרף ‪ -‬הקו מקוקוק זה מה שאמור להיות ‪.‬‬

‫התנגדות עם העליה בדורות הפיצול – ככל שיורדים בדורות הפיצול כך‬

‫ההתנגדות יורדת בצורה אקספוננציאלית ‪.‬‬
 ‫בגרף משמאל אפשר לראות שככל שעולים בנפחים זה מוריד את‬
‫ההתנגדות כי מותחים את הריאה וכלי הנשימה בהתאם ומורידים את‬
‫ההתנגדות‪.‬‬

‫בגרף למטה אפשר לראות ההתנגדות של הרקמות השונות בתהליך הנשימה‬

‫לחץ דינאמי על דרכי האויר‬

‫בבדיקה יש אדם שמחובר לספירומטר – מבקשים ממנו למלא את הריאות באויר ולנשוף הכי מהר שהוא יכול‬
‫– מקבלים את הגרף ‪.A‬‬
‫קרוב ל ‪ RV‬הזרימה קטנה מאוד‪.‬‬
‫בשלב הבא מבקשים מהאדם למלא את הריאות באויר ולא להתאמץ כלכך בנשיפה – ואז מקבלים את גרף ‪.C‬‬
‫בשלב האחרון אומרים לו למלא את הריאות באויר ואומרים לו לא להתאמץ בכלל בנשיפה – ואז מקבלים את‬
‫גרף ‪.B‬‬
‫אפשר לראות שרוב העקום של האקספיריום לא תלוי במאמץ של הבנאדם‪ ( .‬מ ‪ A‬ועד ‪ RV‬אי אפשר לראות‬
‫את ההשפעה של כמה האדם מתאמץ על הזרימה)‪.‬‬
‫לא משנה כמה לחץ מפעילים לא מקבלים שינוי‬
‫בזרימה באקספיריום‪.‬‬
‫מה שלומדים מכך זה שחלק גדול מהנשיפה‬
‫היא לא תלויה במאמץ‪.‬‬
 ‫המשך מהרצאה ‪6‬‬
‫בתרשים הבא אפשר להבחין בהשפעת הלחצים על הנפחים באלויאולות‪:‬‬
‫אחרי סיום השאיפה (‪ )C‬מגדילים את הנפח עד שמגיעים לאיזון בין הפה‬
‫והאלויאולות‪ ,‬לאחר מכן עושים ‪ - )D( forced expiration‬נמצאים עם‬
‫ריאות מנופחות ומפעילים לחץ על האלויאולות שהוא סכום הלחצים של‬
‫הלחץ האלסטי והלחץ של הפלאורה עצמה ( בית החזה והשרירים)‬
‫בשלב הראשון יש לחץ מאוד גבוה ולאט לאט הכוחות האלסטים קטנים‬
‫ומה שנשאר זה הלחץ של הפלאורה בלבד ( בפנים (‪ )-11‬ובחוץ (‪ .))19‬היא‬
‫זו שמניעה את האויר‪ ,‬כתוצאה מכך שההתנגדות הולכת ועולה( כי‬
‫מתקדמים בכלי הנשימה) יכול להיות מצב של תמת חלקי בכלי הנשימה‬
‫כי הלחץ של הפלאורה גדול מהלחץ בכלי הנשימה‪.‬‬
‫התמת החלקי )‪ )Choking point‬מונע מהאדם להגביר יותר את הזרימה‪ ,‬לכן חלק משמעותי מהאקספיריום‬
‫לא תלוי בהשקעת מאמץ‪.‬‬

‫בתרשים מימין מתואר תהליך דומה‪:‬‬

‫בהתחלה ( בתמונה העליונה) לוקחים נשימה ומגיעים ל ‪ ,TLC‬אין שם זרימת אויר‪.‬‬
‫בתמונה האמצעית זה ה ‪ –forced exhalation‬הלחץ של הפלאורה – ‪ 60‬ס''מ מים ‪.‬‬
‫לאורך כלי הנשימה הלחץ האלסטי קטן ומה שקובע את הכוחות מבחוץ ובפנים זה‬
‫הפלאורה‪.‬‬
‫כשהכוח של הפלאורה גבוה יותר על כלי הנשימה שם אנחנו נראה את התמת‬
‫החלקי‪.‬‬
‫הסיבה שאין תמת מלא הוא כי יש סחוס‪.‬‬
‫במחלה אובסטרקטיבית – מחלה שבה יש חסימות באלויאולות עצמם וקורית‬
‫בדר''כ אצל מעשנים ‪ ,‬קורה תמת מלא כי זה קורה בחלק הנמוך של כלי הנשימה‬
‫(בדור מתקדם יותר) בדור זה לרוב הכלים כבר אין סחוס‪.‬‬

‫בגרפים הבאים אפשר לראות כמה נפח מוציאים לאורך זמן‪ ,‬כדאי לשים לב בעיקר לנפח בשניה הראשונה –‬
‫נקרא ‪.1FEV‬‬
‫אדם נורמלי יכול להוציא ‪ % 80‬מה‪ VT‬שלו בשניה הראשונה‪ ,‬אם מצליחים להוציא פחות מזה ‪ -‬יש בעיה‬
‫נשיפתית‪.‬‬
‫הנבדק עם החסימה (‪ )B‬יוציא בשניה הראשונה פחות מה ‪ VT‬שלו ‪ -‬הוא נחשב אובסטרקטיבי‪.‬‬
‫לעומת זאת ‪ ,‬החולה הרסטרקטיבי (‪– )C‬בעל מגבלת נפח ‪ -‬ה ‪ VT‬שלו נמוך אבל הוא יצליח להוציא את רוב‬
‫ה‪ VT‬בשניה הראשונה – זה מה שמבדיל בין הנורמלי לאובסטרקטיבי‪.‬‬
 ‫לסיכום‪:‬‬
‫בחולה אובסטרקטיבי – יש בעיה‬
‫בזרימה –מוציא פחות אויר ביחידת‬
‫זמן ‪.‬‬
‫בחולה הרסטרקטיבי ‪ -‬אם הצליח‬
‫להוציא את הכמות המירבית שלו הוא‬
‫יוציא אותה מאוד מהר‪.‬‬
‫בדר''כ יש שאלות על הנושא הזה‬
‫במבחן‪.‬‬

‫מימין‪ :‬גרפים שמדגימים את האת המאפיינים של המחלות‪:‬‬

‫מחלה רסטריקטיבית‪:‬‬
‫ירידה ביכולת הריאה להתרחב‪.‬‬
‫לדוג'‪interstitial fibrosis :‬‬
‫מחלה אובסטרקטיבית ‪:‬‬
‫עליה בהתנגדות לזרימת האויר‪.‬‬
‫לדוג'‪.COPD, astma :‬‬

‫עבודת הנשימה‬
‫אם נמצאים בנק' ה ‪ 0‬זה ‪ FRC‬אנחנו צריכים לייצר לחץ שלילי כדי‬
‫שיתחיל להכנס אויר לריאות ‪,‬כלומר צריך לייצר עבודה אלסטית כדי‬
‫שהנפח יתחיל לעלות אז עבודת הנשימה האלסטית יכולה להיות מחושבת‬
‫לפי השטח (‪) OACD‬‬
‫‪ - AEC‬זה עקום ההיענות של הריאה ובית החזה יחדיו‪.‬‬
‫כל כלי נשימה יוצר התנגדות מסוימת והתנגדות זו מחושבת מעל הכוחות‬
‫האלסטים – ‪OACB‬‬
‫השטח המקוקו זה העבודה שעושים כנגד התנגדות כלי הנשימה – במצב‬
‫מנוחה האקספיריום הפאסיבי נבלע במע'‪.‬‬
 ‫ובפירוט ‪:‬‬

‫‪ – OABCD‬העבודה שצריך לבצע כדי להתגבר על ההתנגדות‬ ‫•‬

‫האלסטית‪.‬‬
‫‪ – AECF‬העבודה שיש לבצע כדי להתגבר על ההתנגדות הלא‬ ‫•‬
‫אלסטית‪.‬‬
‫‪ – AECB‬העבודה שיש לבצע על מנת להתגבר על ההתנגדות הלא‬ ‫•‬
‫אלסטית בזמן שאיפה‪.‬‬
‫‪ – ABCF‬העבודה שיש לבצע על מנת להגבר על ההתנגדות בזמן‬ ‫•‬
‫הנשיפה‬
‫בעקום העליון – היענות טובה וככל שעולים נשלם באנרגיה על אותו‬ ‫•‬
‫נפח‪.‬‬
‫הגרף הנמוך ביותר הוא כשיש שינוי בהיענות‬ ‫•‬
‫בטרפז – עבודה אלסטית אינספירטורית‪.‬‬
‫האקספיריום גם לא פאסיבי יותר‪.‬‬

‫מבחן מאמץ משולב‬

‫בתחילת המאמץ מגבירים את הנשימה – יוצרים עצבוב אפרנטי מהפריפריה למרכז הנשימה כדי להתחיל‬
‫להתאורר יותר‪ ,‬אפשר למדוד את זה בעזרת ספירומטר ‪ ,‬אפשר לבדוק את זה גם בדם ( גזים בדם) ‪.‬‬
‫בעצם‪ ,‬המודל של מאמץ הוא מודל טוב מאוד להתבוננות בתגובה נשימתית וחלק גדול של העבודה עושים כדי‬
‫ללמוד על מחלות‪ .‬המודל מתמקד בלגרום לעליה באורור באחת משתי דרכים מוכרות‪ :‬בעזרת מאמץ או‬
‫בעזרת שינויים של גזים‪.‬‬
‫העליה במטאבוליזם תגרום לעליה באורור ואז אפשר לבדוק איך הנשימה מגיבה ‪ -‬מה קורה מבחינת הנפחים‬
‫והתדירות של הנשימה כמו כן‪ ,‬אפשר גם לבדוק מה קורה בגזים‪ .‬אפשר גם לצפות בסטורציה‪ -‬מראה אם המע'‬
‫יודעת לעשות שחלוף כמו שצריך גם בהספקים גבוהים יותר‪.‬‬
‫קוצר נשימה הוא סממן למע' שלא עובדת כמו שצריך כי בדר''כ האדם הנורמלי לא יהיה מוגבל ע''י מע'‬
‫הנשימה‪.‬‬
 ‫הרצאה ‪7‬‬
‫המע יודעת כל הזמן לעלות ולהוריד את האורור בצורה מאוד מדויקת ע''ב השינויים בפד'ח‪.‬‬
‫המע' מכינה את עצמה למאמץ העלאת האורוור ואחרי זה יש התאמה לפי הרמה המטאבולית שאליה האדם‬
‫מגיע‪ .‬ככל שהרמה המטאהבולית תעלה כך האורור יעלה‪.‬‬
‫שליטה על הנשימה‬
‫יש מעין קוצבים שיוצרים את הנשימה הקצובה – נמצאים במדולה ובפונס‪.‬‬
‫משם יש תאים שכשהם מגיעים למעין התלקחות התאים מפעילים עצבים‬
‫שמפעילים את ‪ inspiratory muscles‬שמפעילים את הסרעפת והצלעות ‪.‬‬
‫( כל זה במנוחה) ‪.‬‬
‫סנוסרים –‬

‫כמורצפטורים ‪ central‬ו ‪.periferial‬‬ ‫•‬

‫רצפטורים בריאה עצמה‬ ‫•‬
‫רצפטורים בשרירים‬ ‫•‬
‫הרצפטורים מקבלים את המידע ( חשים אותו) ומעבירים את‬
‫הפקודות ( אינפורצמציה אפרנטית) למרכז השליטה‪.‬‬
‫המידע יגיע למרכז השליטה במוח ( מדולה ופונס) והוא זה שיפעיל‬
‫את השרירים ( הסרעפת והשרירים הבין צלעיים)‪.‬‬
‫כל שינוי אפילו בנשימה אחת ( שינויים קטנים מאוד) יביאו‬
‫לשינויים מבחינת השליטה ברמת האורור העומק והקצב שלה‪.‬‬
‫כמורצפטורים –‬
‫החשובים ביותר הם ה ‪.centeral chemoreceptors‬‬
‫ויש סוגים שונים של ‪.mechano receptors‬‬

‫שליטה כימית על הנשימה‬

‫‪Central chemoreceptors‬‬
‫נמצאים באזור המדולה ( קרוב מאוד למדולה)‪.‬‬
‫הרצפטורים האלה כביכול רגישים לחומציות ופד''ח אבל בעצם הם בעיקר‬
‫רגישים לפד''ח כתוצר של חומציות‪.‬‬

‫‪ - Central medullary chemoreceptors‬כמורצפטורים מרכזיים‪:‬‬

‫מדברים על אזור המדולה – קיים שם כלי דם שנמצא בתוך רקמת המוח בין אותו כלי דם והכמורצפטורים‬
‫המרכזיים יש את ‪. cerebro-spinal fluid‬‬
‫כלי הדם באזורים האלה הם בעלי ‪ ( BBB‬מחסום דם‪-‬מוח) שלא מאפשר תנועה חופשית של כל חומרים למשל‬
‫לא מאפשר תנועה חופשית של מימן ולכן מה שקורה זה שאותו דם שמגיע לאזור – אם למשל יש עליה‬
 ‫בחומציות ( יותר יוני מימן) זה יגרום לעליה ברמה של הפד''ח‬
‫ואותו פד''ח כן יכול להכנס ולעבור את ה‪ .BBB‬והוא זה שישפיע על‬
‫מה שקורה בנוזל השדרה וזה יאפשר מעבר לכמורצפטורים‬
‫המרכזיים‪.‬‬
‫בגלל שיוני המימן לא יכולים לעבור אבל ‪ CO2‬יעבור ‪ -‬הוא יעבור‬
‫אל נוזל השדרה ויגרום להפעלת הכמורצפטורים המרכזיים‪.‬‬
‫הביקרבונט בנוזל השדרה הרבה יותר נמוך מבדם ולכן הוא הרבה‬
‫יותר רגיש‪ ,‬היכולת סתירה של חומצה בנוזל השדרה נמוכה יותר‬
‫מבדם ולכן כל שינוי מאוד קטן בחומציות או בבסיסיות ישפיע‬
‫בצורה יותר משמעותית‪.‬‬
‫אם יש עליה לאורך זמן בחומציות ( בדם שמגיע לאותו אזור) בסופו‬
‫של דבר רמת הביקרבונאט תשתנה‪ .‬למרות שיכולת הסתירה של‬
‫נזול השדרה נמוכה ‪ .‬לא יהיה כל הזמן עצבוב של הכמורצפפטורים‬
‫כי הם כבר התרגלו לרמה כלשהי של חומציות‪.‬‬
‫בכמורצפטרים המרכזיים אין השפעה של חמצן‪.‬‬

‫כמורצפטורים פריפראילים‪:‬‬
‫נמצאים בקרוטיד ובקשת ה אאורטה‪.‬‬
‫יש בהם זרימת דם מאוד גבוהה והם רגישים גם לחמצן גם ל ‪PH‬וגם ל ‪ CO2‬והם‬
‫בעיקר רגישים לחמצן (הם הרגש הבלעדי לשינויים בחמצן)‪.‬‬
‫למרות זאת הם תורמים בערך חמישית מכלל הדרייב הנשימתי‪.‬‬
‫בדר''כ כשמדברים על הרצפטורים הפריפריאלים מתייחסים לאלו שבאאורטה‪.‬‬
‫לסיכום‪:‬‬
‫רצפטורים מרכזיים‪:‬‬

‫נמצאים במדולה ומשפיעים על רמת הפחמן הדו חמצני‪.‬‬ ‫•‬

‫השינוי בחומציות יביא לעילה או ירידה בפד''ח וכל שינוי קטן מאוד ברמת הפד''ח תורגש ע''י‪.‬‬ ‫•‬
‫רצפטורים פריפריאלים‪:‬‬

‫נמצאים בקרוטיד ובאאורטה‬ ‫•‬

‫מושפעים בעיקר מהחמצן ומעצבבים אל העצב הואגוס‪.‬‬ ‫•‬

‫תגובה משולבת לשינוי אקוטי בגזים בדם‬

‫‪Hypercapnic ventilatory response‬‬
‫הגרף מתאר את האורור ביחס לרמת ה‪.CO2‬‬
‫ה‪ CO2‬בנאדיות הוא גם ה‪ CO2‬בעורקים‪.‬‬
‫בבדיקה נותנים לאדם לנשום משקית שיש בה כבר ‪ ,CO2‬כשיתחיל לנשום הוא לאט לאט יעלה את כמות ה‬
‫‪CO2‬ואפשר להסתכל על לחצי ה‪ CO2‬מהאלויאולות‪.‬‬
 ‫קשה מאוד להפריד בין השינויים בפד''ח ובין השינויים בחמצן‪.‬‬
‫אפשר להסתכל על מצב נורמלי –‬
‫הגרף ההכי ימני ‪ - Alveolar‬מצב נורמלי‪.‬‬
‫באמצע – אדם שנמצא בגובה רב או אדם שנשם אחוזי חמצן נמוכים –‬
‫אפשר לראות שכבר האורור עולה מעט ומהר מאוד ‪ -‬כבר באזור ה‪33 32‬‬
‫מ''מ כספית נתחיל לראות את העליה – בעצם מה שקרה זה שההגרף זז‬
‫שמאלה‪.‬‬
‫במצב של היפוקסיה יש עוד סטייה של העקום שמאלה ‪.‬‬
‫יש נק' סף שהחל ממנה נראה עליה מאוד מהירה של ‪ CO2‬לרוב מחפשים‬
‫את נק' הסף הזו – איפה שהאורור מתחיל להגיב ל ‪.CO2‬‬

‫‪Hypoxic ventilatory response‬‬

‫בגרף אפשר לראות את עקום תגובת האורור ללחץ של חמצן‪.‬‬
‫האדם נושם משקית שיש בה פחות חמצן ולאט לאט הוא יצרוך את‬
‫החמצן של עצמו ולא ישאר לו מה לשאוף פנימה‪.‬‬
‫העקום השמאלי ביותר –זה המצב הנורמלי – אפשר לראות שהמע' לא‬
‫מגיבה כלכך לירידה של חמצן‪.‬‬
‫לוקח למע' המון זמן להגיב וזה בגלל שמי שתורם לזה זה רק‬
‫הרצפטורים הפריפריאלי שיש להם משמעות יותר קטנה ( הם היחידים‬
‫שמגיבים לריכוזי חמצן)‪.‬‬
‫אם מעלים את ה ‪ – CO2‬אפשר לראות שכבר אז יש תוספת של אורור‬
‫ונק' הסף מתחילה מוקדם יותר מבחינת החמצן‪.‬‬
‫אם מעלים את החמצן ל ‪ 500‬מ'מ כספית לא תהיה הרבה מאדו השפעה‪.‬‬

‫‪Mechanoreceptors‬‬
‫רצפטורים שמרגישים מתיחה‬
‫נמצאים גם בנאדיות וגם בכלי הנשימה הקטנים והם מרגישים את המתיחה של הרקמה‪.‬‬
‫מתיחת יתר של הרקמה תגרום להפסקה של האינספיריום‪.‬‬
‫‪The Hering-Bruer Reflexes‬‬
‫מופעלים גם בניפוח וגם בהוצאת אויר ‪.‬‬
‫במצב של קריסת יתר של הרקמה נקבל הפסקה של האקספיריום‪.‬‬
‫מתיחת יתר – תגרום להפסקת השאיפה‬
‫הוצאת אויר מאוד משמעותית תגרום להפסקה של הנשיפה‪.‬‬
 ‫‪Central controller‬‬
‫מרכז השליטה נמצא בגזע המוח‪:‬‬

‫‪ - medulla‬מרכזי שאיפה ונשיפה‬ ‫•‬

‫‪ o‬יש את ה ‪ – dorsal group‬האזור במדולה שקרוב‬
‫יותר לגב‪ -‬אחראי על האינספיריום – מעצבב את‬
‫הסרעפת ‪.‬‬
‫‪ o‬יש את ה ‪ - ventral group‬מעצבב את השרירים הבין‬
‫צלעיים ושרירי הבטן‪.‬‬
‫‪ o‬יש איזור נוסף שאחראי על מעבר בין אינספיריום‬
‫לאקספיריום‪.‬‬
‫‪ o‬בכל תהליך כזה העצבים מפעילים את השרירים‪.‬‬
‫‪ o‬במצב מנוחה יעבדו בשונה ממצב מאמץ‪.‬‬

‫‪Apneustic Center‬‬ ‫•‬

‫‪– Pneumotaxic centers‬‬ ‫•‬
‫‪ o‬אחראי על כיוונונים קטנים‬
‫‪ o‬מרכז המעבר משאיפה לנשיפה ולהפך נמצא ב‪.Pons‬‬

‫דוגמה למרכזי הנשימה שבמדולה ‪:‬‬

‫נתבונן במצב המנוחה – ‪ 12‬בערך נשימות לדקה כלומר יש ‪ 2‬שניות לנשימה שבה האזור האינספירטורי דלוק‬
‫והוא מפעיל את השרירים ואז ‪ 3‬שניות נראה שהשרירים פחות מופעלים ‪.‬‬
‫בזמן שנמצאים במאמץ כלשהו – אפשר לראות שהקצבים הרבה יותר גבוהים הסיבה לכך היא שעוד שרירים‬
‫מצטרפים כדי להאיץ את התהליך‪.‬‬

‫רגולציה של מרכז הנשימה‬

‫השפעות קורטיקליות ‪:‬‬
 ‫קצבי נשימה משתנים (רצוניים)‬ ‫•‬
‫הפעלת שרירים נוספים מלבד הסרעפת והשרירים הבין צלעיים‬ ‫•‬
‫אי אפשר לעצור את הנשימה באופן מודע ומכוון לאורך זמן רב – בסוף תלקח נשימה כפויה‪.‬‬ ‫•‬

‫טבלת זרימה חשובה‬

‫כמה דגשים‪:‬‬

‫הנשימה מנוטרת ע''י משוב שלילי ‪.‬‬ ‫•‬

‫עליה בלחץ של הפד''ח בעורקים יהווה‬ ‫•‬
‫גירוי לרצפטורים‪.‬‬
‫קיים מרכז נשימתי שדואג להפעלת שרירי‬ ‫•‬
‫הנשימה בקצב המתאים למצב‬
‫המטאבולי‪.‬‬
‫לאחר הגעה למצב ש''מ תהיה ירידה חזרה‬ ‫•‬
‫ברמות הפד''ח‪.‬‬