SIGMA DRIVER CLUB

Serving You is Our Pleasure

AVAILABLE : PACKET A PACKET B PACKET C PACKET D
= Senior Safely Driver For Security, Office Boy, Cook, Car Rental, with driver & Self Islamic religious services
081316721918
Temporary & Permanent House Keeping, Servant Drive, include sales services in the IMTAQ Program
==================================================================================================

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI SANTRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………
No. KTP : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Nomor HP /WA : ……………………………………………………
Daerah Asal : ……………………………………………………

Selaku Ibu /wali dari,

Nama : ……………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………
Kelas : ……………………………………………………
Daerah Asal : ……………………………………………………

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak lelaki saya untuk mondok dan mengikuti
kegiatan Pembelajaran Aqidah dan mengijinkan anak saya untuk tinggal serta mengikuti kegiatan di Pondok
Pesantren /Yayasan Salman Nur Syarifah dengan menerapkan protokol kesehatan sebagaimana arahan
pemerintah, dan bersedia mengikuti jadwal pembelajaran dan keasramaan yang sudah diatur oleh pihak Pondok
Pesantren /Yayasan Salman Nur Syarifah

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

................, .................... 2022

Orang Tua/Wali,
Materai
10.000

(.........................)