‫الـجمهوري ــة الـجزائري ــة الـديمقراطي ــة الـشعبيـ ــة‬

‫تصريح شرفي بعدم العمل‬

‫أنا املمضي أسفلـه السيــد(ة)‪........................................................................................... :‬‬

‫املولـود (ة) بتاريـخ‪ ....................................... :‬ب ـ ‪................................................................ :‬‬
‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س) رقــم‪................................................................................ :‬‬
‫الصـادرة بتاريـخ‪ ................................... :‬عن دائــرة‪ ................................ :‬واليـ ـ ــة‪.............................. :‬‬
‫الساكــن(ة) ب ـ ‪................................................................................................................................... :‬‬
‫أصــرح بشرفــي بأننـي بدون عمــل وال أتقاضـى أيـة منحــة‪.‬‬

‫حرر بتاريــخ‪........................................... :‬‬

‫مصــادقة البلديــة‬ ‫إمضــاء املعنـي‬