Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân

PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN

1. Hành chính

Họ tên bệnh nhân: .............................................................................................................

Tuổi: ................................................ Giới tính: ................................................................

Nghề nghiệp: .....................................................................................................................

Địa chỉ: ..............................................................................................................................

Ngày vào viện: ..................................................................................................................

2. Lý do nhập viện

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

3. Chẩn đoán:

* Ban đầu:

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

* Các khoa:

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

* Hiện tại:

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................
4. Bệnh sử

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

5. Tiền căn

* Cá nhân

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

* Gia đình

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

6. Tình trạng hiện tại

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

7. Hướng điều trị

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

8. Các y lệnh và chăm sóc:

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................
9. Phân cấp điều dưỡng

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

PHẦN II:

A) Cơ chế sinh bệnh

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

B) Triệu chứng học

Triệu chứng kinh điển Triệu chứng thực tế Nhận xét

C) Cận lâm sàng

Xét nghiệm và CLS Trị số bình thường Kết quả thực tế Nhận xét

D) Điều dưỡng thuốc điều trị

Tên thuốc Liều dùng Tác dụng Điều dưỡng thuốc

PHẦN III: CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỠNG:

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

PHẦN IV: NỘI DUNG GIÁO DỤC NGƯỜI BỆNH

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

PHẦN V: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC

Chẩn đoán ĐD Mục tiêu chăm Kế hoạch Lý do Tiêu chuẩn

sóc chăm sóc lượng giá