戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院

廠商藥品競價資料送審單
資材室藥品管理組
一、商品名(中、英文)： 編號︰
學名(成分、含量、規格)： □鋁箔□裸錠
廠 牌： 產地國： 包裝量︰
健保代碼： 健保價： 報 價︰
報價廠商： 經銷商︰ 收款商︰
聯 絡 人： 電 話： 聯絡手機︰
二、請先 e-mail 電子檔藥品資料︰許可證正反面影本、仿單說明書、藥品外觀照片。
三、送審單及檢附資料︰一律準備 2 份書面資料，並蓋公司大、小章。
□1.藥品許可證正反面影本。
□2.藥品仿單說明書。
□3.健保核價最新資料。
□4.PIC/S 藥廠證明文件。
□5.代理授權書。(供應商名稱與藥品許可證藥商名稱不符者需附上﹚
□6.BA/BE 證明文件。
□7.原料來源︰主成份原料「貨品進口同意書」或「原料藥品許可證」。
﹙原廠不必附﹚
並註明原料廠商及產地國︰ 。例如︰Recordati.義大利。
□8.原料檢驗報告，2 批不同批號之報告。﹙原廠不必附上﹚
□9.成品檢驗報告。
□10.醫學中心使用發票證明﹙最近連續一年採購發票之影本﹚。
□11.註明醫學中心年使用量多少？及是否與原廠併存？
﹙例如︰台大年用量 6000 vial；高榮年用量 3000 vial 併存原廠﹚

□12.美國 FDA、歐洲 EMA、日本 MHLW 通過等證明。

□13.藥品外觀照片(見附件的藥品照片格式) ，請先以 e-mail 寄出。

請勾選實際提供檢附資料後，連同相關書面文件資料備齊 2 份寄至本院

戴德森醫療財團法人嘉義基督教醫院 資材室藥品管理組
地址：600 嘉義市忠孝路 539 號 電話：(05)2765041 轉 1835、1823 傳真：
(05)2768554
e-mail：phary@cych.org.tw

承辦人簽章: 單位主管簽章:

附件
嘉義基督教醫院藥品照片格式(給廠商版本)
表單編號：3136-（01） 修訂日期：2019.03.01
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廠商藥品競價資料送審單
資材室藥品管理組
一.基本格式
1.檔案格式：JEPG 檔，以嘉基使用的拍照背景範本為底。
2.檔案尺寸：2000x2000 像素
3.正上方預留約 5cm 放置藥名
例:
預留約5cm

二.拍照背景
1.裸錠＜1cm 使用 3cm 尺規的背景
2.裸錠＞1cm 使用 4cm 尺規的背景
3.外用及針劑使用無尺規的背景
例:

三.拍照須知
1.約 30 度俯角拍攝（藥膏、錠劑除外）
2.藥品照片須清楚、無失真、無陰影遮蔽
3.須有藥品名稱或藥品特徵、刻度
4.藥品擺設請參照以下例子
1)錠劑
2)膠囊
3)針劑(無外盒)
4)其他藥品(無外盒)

表單編號：3136-（01） 修訂日期：2019.03.01
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5)有外盒之藥品

◎錠劑
1.背景尺規-藍底
2.錠劑＜1cm 正反兩面左右擺放
3.錠劑＞1cm 正反兩面上下擺放
例:

◎膠囊
1.背景尺規-藍底
2.上下擺放，其一必須為字面
例:

◎ 針劑(無外盒)
1.背景-藍底無尺規
2.直立擺放正反兩面或藥名面
例:

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◎其他藥品(無外盒)
1.背景-藍底無尺規
2.依藥品名稱書寫方式決定直立或橫放
3.正反兩面或藥名面
例:

四.繳交圖檔
◎每一種藥品需繳交 3 張照片
1.藥品錠劑或針劑
2.排裝或外盒
3.外包裝
例:

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