Butler 

University
Access Provided by:

Trenutna medicinska dijagnoza i liječenje 2023

25­18:  poremećaj konzumiranja alkohola (alkoholizam)

Meshell D. Johnson

OSNOV DIJAGNOZE

OSNOV DIJAGNOZE

Fiziološka ovisnost koja se očituje dokazima o povlačenju nakon prekida uzimanja.

Tolerancija na djelovanje alkohola .

Dokazi o bolestima povezanim s alkoholom, kao što je alkoholna bolest jetre, cerebelarna degeneracija.

Nastavak pijenja unatoč jakim medicinskim i socijalnim kontraindikacijama i životnim poremećajima.

Oštećenje socijalnog i profesionalnog funkcioniranja.

Depresija.

Zamračenja.

Ostali znakovi:

Alkoholne stigme: miris alkohola u dahu, alkoholni facies, crvenilo lica, injekcija u bjeloočnici, tremor, ekhimoze, periferna neuropatija.

Potajno pijenje.

Neobjašnjivi izostanci s posla.

Česte nesreće, padovi ili ozljede nejasnog porijekla; kod pušača opekline od cigareta na rukama ili prsima.

Laboratorijske pretrage: povišene vrijednosti srednjeg korpuskularnog volumena, biokemijske pretrage jetre u serumu, mokraćne kiseline i
triglicerida.

O PĆA RAZMATRANJA
Poremećaj ovisnosti o alkoholu je sindrom koji se sastoji od dvije faze: rizičnog pijenja i umjerene do teške zlouporabe alkohola . Rizično pijenje
je opetovana upotreba alkohola , često za ublažavanje tjeskobe ili rješavanje drugih emocionalnih problema. Umjereni do teški poremećaj ovisnosti o
alkoholu sličan je poremećaju koji se javlja nakon opetovane uporabe drugih sedativa­hipnotika i karakterizira ga ponovna uporaba alkohola unatoč
poremećaju društvenih uloga (obitelj i posao), pravnim problemima povezanim s alkoholom i uzimanju sigurnosti rizike sami i s drugima. Nacionalni
institut za zlouporabu alkohola i alkoholizam službeno definira rizično pijenje kaoviše od četiri pića dnevno ili 14 pića tjedno za muškarce ili više od tri
pića dnevno ili sedam pića tjedno za žene. CDC definira piće kao 12 oz piva, 8 oz sladnog likera, 5 oz vina ili 1,3 oz ili "šok" destiliranog žestokog pića ili
likera s 80­prof. Osobe s rizičnom konzumacijom alkohola imaju povećan rizik od razvoja ili razvijaju poremećaj ovisnosti o alkoholu . Alkoholi drugi
pacijenti zlouporabe droga imaju mnogo veću prevalenciju životnih psihijatrijskih poremećaja. Iako je omjer muškaraca i žena u agencijama za
liječenje alkoholičara i dalje 4:1, postoje dokazi da se stope približavaju. Žene odgađaju traženje pomoći, a kada to i potraže, obično je traže u
medicinskim ustanovama ili ustanovama za mentalno zdravlje. Posvajanje i istraživanja blizanaca ukazuju na neki genetski utjecaj. Etničke razlike su
važne—npr. 40% Japanaca ima manjak aldehid dehidrogenaze i podložniji su učincima alkohola . Depresija je često prisutna i treba je pažljivo
Downloaded 2022­12­18 3:47 P  Your IP is 159.242.234.109
procijeniti. Većina samoubojstava i ubojstava unutar obitelji povezana je s alkoholom . Alkohol je glavni faktor u silovanjima i drugim napadima.
25­18: Alcohol Use Disorder (Alcoholism), Meshell D. Johnson Page 1 / 8
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Postoji nekoliko instrumenata za probir koji mogu pomoći u prepoznavanju poremećaja ovisnosti o alkoholu . Jedan od najkorisnijih je test za
identifikaciju poremećaja u uporabi alkohola (AUDIT) (vidi tablicu 1–7 ).
pića dnevno ili sedam pića tjedno za žene. CDC definira piće kao 12 oz piva, 8 oz sladnog likera, 5 oz vina ili 1,3 oz ili "šok" destiliranog žestokog pića ili
Butler University
likera s 80­prof. Osobe s rizičnom konzumacijom alkohola imaju povećan rizik od razvoja ili razvijaju poremećaj ovisnosti o alkoholu . Alkoholi drugi
pacijenti zlouporabe droga imaju mnogo veću prevalenciju životnih psihijatrijskih poremećaja. Iako je omjer muškaraca i žena u agencijama za Access Provided by:

liječenje alkoholičara i dalje 4:1, postoje dokazi da se stope približavaju. Žene odgađaju traženje pomoći, a kada to i potraže, obično je traže u
medicinskim ustanovama ili ustanovama za mentalno zdravlje. Posvajanje i istraživanja blizanaca ukazuju na neki genetski utjecaj. Etničke razlike su
važne—npr. 40% Japanaca ima manjak aldehid dehidrogenaze i podložniji su učincima alkohola . Depresija je često prisutna i treba je pažljivo
procijeniti. Većina samoubojstava i ubojstava unutar obitelji povezana je s alkoholom . Alkohol je glavni faktor u silovanjima i drugim napadima.

Postoji nekoliko instrumenata za probir koji mogu pomoći u prepoznavanju poremećaja ovisnosti o alkoholu . Jedan od najkorisnijih je test za
identifikaciju poremećaja u uporabi alkohola (AUDIT) (vidi tablicu 1–7 ).

KLINIČKI NALAZ
A. Akutna intoksikacija

Znakovi alkoholne intoksikacije isti su kao i kod predoziranja bilo kojim drugim depresorom središnjeg živčanog sustava: pospanost, pogreške u
provođenju, psihomotorna disfunkcija, dezinhibicija, dizartrija, ataksija i nistagmus. Za osobu od 70 kg, unca viskija, čaša vina od 4 do 6 oz ili boca piva
od 12 oz (otprilike 15, 11 odnosno 13 grama alkohola ) mogu povisiti razinu alkohola u krvi za 25 mg/dL. Za osobu od 50 kg, razina alkohola u krvi
porasla bi čak i više (35 mg/dL) s istom konzumacijom. Alkohol u krvirazine ispod 50 mg/dL rijetko uzrokuju značajnu motoričku disfunkciju (zakonska
granica za vožnju pod utjecajem je obično 80 mg/dL). Intoksikacija koja se očituje ataksijom, dizartrijom te mučninom i povraćanjem ukazuje na razinu
krvi veću od 150 mg/dL, a smrtonosne razine u krvi kreću se od 350 mg/dL do 900 mg/dL. U teškim slučajevima, predoziranje je obilježeno depresijom
disanja, stuporom, napadajima, sindromom šoka, komom i smrću. Ozbiljna predoziranja često su posljedica kombinacije alkohola s drugim
sedativima.

B. Povlačenje

Postoji širok spektar manifestacija odvikavanja od alkohola , u rasponu od tjeskobe, smanjene kognicije i drhtavice, preko rastuće razdražljivosti i
hiperreaktivnosti do potpunog delirija tremensa (DT). Sindrom odvikavanja od alkohola može se kategorizirati kao blagi, umjereni ili teški
odvikavanje, napadaji odvikavanja i DT. Simptomi blage apstinencije, uključujući tremor, tjeskobu, tahikardiju, mučninu, povraćanje i nesanicu,
počinju unutar 6 sati nakon posljednjeg pića, često prije nego što razina alkohola u krvi padne na nulu, i obično prolaze do drugog dana. Ozbiljna ili
velika apstinencija javlja se 48­96 sati nakon zadnjeg pića i obično joj prethodi dugotrajna jaka konzumacija alkoholakoristiti. Simptomi uključuju
dezorijentaciju, agitaciju, dijaforezu, tremor cijelog tijela, povraćanje, hipertenziju i halucinacije (vidne > taktilne > slušne). Umjereni simptomi i
znakovi ustezanja nalaze se između onih manjeg i većeg ustezanja. Apstinencijalni napadaji mogu se pojaviti već 8 sati nakon posljednjeg pića, ali
se obično ne manifestiraju više od 48 sati nakon alkoholaprestanak. Napadaji su češći kod osoba koje imaju povijest sindroma ustezanja. Ovi napadaji
su generalizirani toničko­klonički napadaji, kratkog su trajanja i spontano nestaju. Ako se obustava ne liječi, ti se napadaji mogu ponoviti u oko 60%
pacijenata. DT će se razviti u otprilike polovice ovih pacijenata. Ako su napadaji žarišni, povezani s traumom ili vrućicom, ili ako nastupe više od 48 sati
nakon posljednjeg pića, mora se razmotriti druga etiologija napadaja. D T je najteži oblik alkoholapovlačenje. To je akutna organska psihoza koja se
obično manifestira 48­72 sata nakon posljednjeg pića, ali se može pojaviti i do 7­10 dana kasnije. Karakterizira ga ekstremna mentalna zbunjenost,
agitacija, tremor, dijaforeza, senzorna hiperoštrina, vizualne halucinacije (često zmija, kukaca itd.) i autonomna hiperaktivnost (tahikardija i
hipertenzija). Komplikacije DT uključuju (1) dehidraciju, (2) poremećaje elektrolita (hipokalijemija, hipomagnezijemija), (3) aritmije i napadaje, i (4)
kardiovaskularni kolaps i smrt. Sindrom akutnog ustezanja često je neočekivan, javlja se kada je pacijent hospitaliziran zbog nepovezanog problema,
predstavljajući tako dijagnostičku dilemu. Sumnja na alkoholpovlačenje u svakom neobjašnjivom deliriju. Stopa smrtnosti od DT­a, koja je bila veća od
35%, postojano se smanjivala s ranom dijagnozom i poboljšanim liječenjem.

Uz trenutne simptome ustezanja, postoje dokazi o postojanim dugoročnim simptomima, uključujući poremećaje spavanja, anksioznost, depresiju,
razdražljivost, umor i emocionalnu nestabilnost. Ovi simptomi mogu trajati 3­12 mjeseci, au nekim slučajevima postaju kronični.

C. Alkoholna (organska) halucinoza

Ovaj se sindrom javlja ili tijekom obilnog pijenja ili tijekom apstinencije, a karakterizira ga paranoidna psihoza bez drhtavice, zbunjenosti i zamućenog
osjetila koji se vide u sindromima apstinencije. Pacijent izgleda normalno osim slušnih halucinacija, koje su često persekutorne i mogu dovesti do toga
da se pacijent ponaša agresivno i paranoično.

D. Kronični alkoholni moždani sindromi

Ove encefalopatije karakterizira sve veće nepredvidljivo ponašanje, problemi s pamćenjem i prisjećanjem te emocionalna nestabilnost—uobičajeni
znakovi organske ozljede mozga zbog bilo kojeg uzroka. Wernicke­Korsakoffov sindrom zbog nedostatka tiamina može se razviti s nizom epizoda.
Downloaded 2022­12­18 3:47 P  Your IP is 159.242.234.109
Wernickeova encefalopatija sastoji se od trijasa konfuzije, ataksije i oftalmoplegije (tipično paralize šestog živca). Rano prepoznavanje i liječenje
25­18: Alcohol Use Disorder (Alcoholism), Meshell D. Johnson Page 2 / 8
tiaminom može umanjiti štetu. Jedna od mogućih posljedica je Korsakovljeva psihoza , koju karakteriziraju i anterogradna i retrogradna amnezija,
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
s konfabulacijom u ranom tijeku. Rano prepoznavanje i liječenje intravenskim tiaminom i vitaminima B kompleksamože minimizirati štetu. Pretjerana
konzumacija alkohola kod muškaraca povezana je s bržim kognitivnim padom u usporedbi s laganom do umjerenom konzumacijom alkohola .
da se pacijent ponaša agresivno i paranoično.
Butler University
Access Provided by:
D. Kronični alkoholni moždani sindromi

Ove encefalopatije karakterizira sve veće nepredvidljivo ponašanje, problemi s pamćenjem i prisjećanjem te emocionalna nestabilnost—uobičajeni
znakovi organske ozljede mozga zbog bilo kojeg uzroka. Wernicke­Korsakoffov sindrom zbog nedostatka tiamina može se razviti s nizom epizoda.
Wernickeova encefalopatija sastoji se od trijasa konfuzije, ataksije i oftalmoplegije (tipično paralize šestog živca). Rano prepoznavanje i liječenje
tiaminom može umanjiti štetu. Jedna od mogućih posljedica je Korsakovljeva psihoza , koju karakteriziraju i anterogradna i retrogradna amnezija,
s konfabulacijom u ranom tijeku. Rano prepoznavanje i liječenje intravenskim tiaminom i vitaminima B kompleksamože minimizirati štetu. Pretjerana
konzumacija alkohola kod muškaraca povezana je s bržim kognitivnim padom u usporedbi s laganom do umjerenom konzumacijom alkohola .

E. Laboratorijski nalazi

Etanol može pridonijeti prisutnosti inače neobjašnjivog osmolarnog jaza. Mogu također biti povišeni serumski biokemijski testovi jetre, mokraćne
kiseline i triglicerida te smanjeni serumski kalij i magnezij. Najdefinitiji biološki marker za kronični alkoholizam je transferin s nedostatkom
ugljikohidrata, koji može detektirati intenzivnu upotrebu (60 mg/dan tijekom 7­10 dana) s visokom specifičnošću. Ostali korisni testovi za
dijagnosticiranje poremećaja ovisnosti o alkoholu su mjerenje gama­glutamil transpeptidaze (GGT) (razine veće od 30 jedinica/L upućuju na
prekomjerno pijenje) i prosječnog korpuskularnog volumena (MCV) (više od 95 fL kod muškaraca i više od 100 fL kod žena). Ako su oba povišena,
vjerojatan je ozbiljan problem s alkoholom . Upotreba drugih rekreativnih droga s alkoholomiskrivljuje i negira značaj ovih testova.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA
Diferencijalna dijagnoza alkoholizma je u biti između primarnog poremećaja ovisnosti o alkoholu (kada ne postoji druga značajna psihijatrijska
dijagnoza) i sekundarnog poremećaja ovisnosti o alkoholu (kada se alkohol koristi kao samoliječenje za velike temeljne psihijatrijske probleme
kao što je shizofrenija ili afektivni poremećaj). Razlikovanje je važno, budući da potonja skupina zahtijeva liječenje specifičnog psihijatrijskog
problema. Kod primarnog i sekundarnog alkoholizma, rizično pijenje može se razlikovati od ovisnosti o alkoholu pomnim proučavanjem psihijatrijske
anamneze i procjenom stupnja do kojeg ponovno pijenje utječe na funkcioniranje društvene uloge i fizičku sigurnost pojedinca.

Diferencijalna dijagnoza ustezanja od alkohola uključuje druge ustezanja od sedativa i druge uzroke delirija. Akutna alkoholna halucinoza mora se
razlikovati od drugih akutnih paranoidnih stanja kao što su amfetaminska psihoza ili paranoidna shizofrenija. Anamneza i rezultati laboratorijskih
pretraga najvažnija su obilježja u razlikovanju kroničnih organskih moždanih sindroma uzrokovanih alkoholom od onih uzrokovanih drugim
uzrocima.

KOMPLIKACIJE
Medicinski, ekonomski i psihosocijalni problemi alkoholizma su zapanjujući. Komplikacije središnjeg i perifernog živčanog sustava uključuju kronične
moždane sindrome, cerebelarnu degeneraciju, kardiomiopatiju i periferne neuropatije. Izravni učinci na jetru uključuju cirozu, proširene vene
jednjaka i eventualno zatajenje jetre. Neizravni učinci uključuju abnormalnosti proteina, nedostatke koagulacije, nedostatke hormona i povećanu
učestalost neoplazmi jetre.

Fetalni alkoholni sindrom uključuje jedan ili više sljedećih razvojnih defekata kod potomaka žena alkoholičara: (1) nisku porođajnu težinu i malu
veličinu s nemogućnošću sustizanja veličine ili težine, (2) mentalnu retardaciju, s prosječnim IQ­om u 60­ih, i (3) razne urođene mane, s velikim
postotkom abnormalnosti lica i srca. Fetusi su u utero mirni, a javlja se i povećana učestalost karličnih prezentacija. Postoji veća učestalost odgođenog
postnatalnog rasta i razvoja ponašanja. Rizik je osjetno veći ako majka svaki dan unese više alkohola .

LIJEČENJE RIZIČNOG PIJANJA
A. Psihološk i

Najvažnije za kliničara je rano posumnjati na problem i zauzeti stav bez osuđivanja, iako to ne znači pasivan stav. S problemom odbijanja se mora
suočiti, po mogućnosti sa značajnim članovima obitelji na prvom susretu. To znači da se od početka bavite bilo kakvim poticajnim ponašanjem
supružnika ili drugih značajnih osoba. Poticajno ponašanje omogućuje pacijentu s poremećajem upotrebe alkohola da izbjegne suočavanje s
posljedicama svog ponašanja.

Mora postojati naglasak na stvarima koje se mogu učiniti. Ovaj pristup naglašava činjenicu da je kliničaru stalo i daje pozitivnu notu punu nade na
početku liječenja. Ne treba gubiti dragocjeno vrijeme pokušavajući saznati zašto pacijent pije. Neposredni problem koji treba riješiti je kako prestati
piti. Iako bi potpuna apstinencija trebala biti krajnji cilj, model smanjenja štete pokazuje da postupni napredak prema apstinenciji može biti korisna
Downloaded 2022­12­18 3:47 P  Your IP is 159.242.234.109
strategija liječenja.
25­18: Alcohol Use Disorder (Alcoholism), Meshell D. Johnson Page 3 / 8
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Motivacijski intervju, model savjetovanja koji se bavi i pacijentovom ambivalentnošću i motivacijom za promjenu, može doprinijeti smanjenju
potrošnje tijekom vremena.
supružnika ili drugih značajnih osoba. Poticajno ponašanje omogućuje pacijentu s poremećajem upotrebe alkohola da izbjegne suočavanje s
Butler University
posljedicama svog ponašanja.
Access Provided by:

Mora postojati naglasak na stvarima koje se mogu učiniti. Ovaj pristup naglašava činjenicu da je kliničaru stalo i daje pozitivnu notu punu nade na
početku liječenja. Ne treba gubiti dragocjeno vrijeme pokušavajući saznati zašto pacijent pije. Neposredni problem koji treba riješiti je kako prestati
piti. Iako bi potpuna apstinencija trebala biti krajnji cilj, model smanjenja štete pokazuje da postupni napredak prema apstinenciji može biti korisna
strategija liječenja.

Motivacijski intervju, model savjetovanja koji se bavi i pacijentovom ambivalentnošću i motivacijom za promjenu, može doprinijeti smanjenju
potrošnje tijekom vremena.

B. Društveni

Potaknite pacijenta da prisustvuje sastancima Anonimnih alkoholiča r a , a supružnika da prisustvuje sastancima Al­Anona . Uspjeh je obično
razmjeran korištenju Anonimnih alkoholičara, vjerskog savjetovanja i drugih resursa. Bolesnika treba često pregledavati na kraća razdoblja.

Ne podcjenjujte važnost religije, osobito zato što je pacijent s poremećajem ovisnosti o alkoholu često ovisna osoba kojoj je potrebna velika podrška.
Rano traženje pomoći zabrinutog vjerskog savjetnika često može biti prekretnica za osobno obraćenje u trijeznost.

Jedno od najvažnijih razmatranja je pacijentov posao—strah od gubitka posla jedan je od najsnažnijih motiva za prestanak alkohola. Poslovna
zajednica je svjesna problema; oko 70% od Fortune 500 kompanija nudi svojim zaposlenicima programe za pomoć s problemom alkoholizma. Neke
specifične preporuke koje se mogu ponuditi poslodavcima uključuju (1) izbjegavanje zapošljavanja na poslovima na kojima pacijent alkoholičar mora
biti sam, npr. kao putujući kupac ili prodajni direktor, (2) korištenje nadzora, ali ne nadzora, (3) održavanje natjecanja s druge svesti na minimum i (4)
izbjegavati pozicije koje zahtijevaju brzo donošenje odluka o važnim stvarima (situacije visokog stresa). Općenito, predanost apstinenciji i izbjegavanje
situacija koje bi mogle pogodovati pijenju najviše predviđaju dobar ishod.

C. Medicinski

Hospitalizacija obično nije potrebna, ali može biti opravdana ako postoje popratne medicinske indikacije. Nadalje, ako su pacijenti koji prekomjerno
konzumiraju alkohol hospitalizirani iz bilo kojeg drugog razloga, pružatelji usluga moraju biti oprezni zbog znakova i simptoma odvikavanja od
alkohola .

Zbog brojnih medicinskih komplikacija alkoholizma obavezan je kompletan fizički pregled s odgovarajućim laboratorijskim pretragama, s posebnim
osvrtom na jetru i živčani sustav. Upotreba sedativa kao zamjena za alkohol nije poželjna. Uobičajeni rezultat je istodobna primjena sedativa i alkohola
te pogoršanje problema. Litij nije od pomoći u liječenju alkoholizma.

Disulfiram (250­500 mg/dan oralno) se godinama koristi kao averzivni lijek za obeshrabrivanje konzumiranja alkohola . Disulfiram inhibira aldehid
dehidrogenazu, uzrokujući toksične reakcije kada se konzumira alkohol . Rezultati su općenito bili ograničene učinkovitosti i ovise o motivaciji
pojedinca da se pridržava.

Naltrekson , antagonist opijata, u dozi od 50 mg oralno dnevno, smanjuje stopu recidiva tijekom 3­6 mjeseci nakon prestanka pijenja, očito smanjujući
ugodne učinke alkohola . Jedna studija sugerira da je naltrekson najučinkovitiji kada se daje tijekom razdoblja pijenja u kombinaciji s terapijom koja
podržava apstinenciju, ali prihvaća činjenicu da dolazi do recidiva. Naltrekson je odobren od strane FDA za terapiju održavanja. Studije pokazuju da
smanjuje želju za alkoholom kada se koristi kao dio sveobuhvatnog programa liječenja. Acamprosate (333­666 mg oralno tri puta dnevno) pomaže
smanjiti žudnju i održati apstinenciju, a može se nastaviti čak i tijekom razdoblja recidiva. Obaakamprosat i oralni naltrekson povezani su sa
smanjenjem povratka pijenju.

D. Bihevioralni

Pristupi uvjetovanja povijesno su se koristili u nekim okruženjima u liječenju alkoholizma, najčešće kao vrsta averzivne terapije. Na primjer, pacijentu
se da piće viskija, a zatim doza apomorfina , te počinje povraćati. Na taj se način stvara jaka povezanost između pijenja i povraćanja. Iako je ova vrsta
liječenja bila uspješna u nekim slučajevima, nakon odgovarajućeg informiranog pristanka, mnogi ljudi ne podnose naučeni odbojni odgovor.

LIJEČENJE HALUCINOZE I APSTENCIJE
A. Halucinoza

Alkoholna halucinoza, koja se može pojaviti tijekom ili nakon prestanka dugotrajnog pijenja, nije tipičan sindrom ustezanja i s njom se postupa
drugačije. Budući da su simptomi primarno simptomi psihoze u prisutnosti jasnog senzorija, s njima se postupa kao sa svakom drugom psihozom:
Downloaded 2022­12­18 3:47 P  Your IP is 159.242.234.109
hospitalizacijom (kada je indicirano) i odgovarajućom količinom antipsihotika. Haloperidol , 5 mg oralno dva puta na dan tijekom prvog dana ili dva,
25­18: Alcohol Use Disorder (Alcoholism), Meshell D. Johnson Page 4 / 8
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
obično brzo ublažava simptome, a doza lijeka može se smanjiti i prekinuti tijekom nekoliko dana kako se bolesnik bude poboljšavao. Tada postaje
nužno riješiti kroničnu zlouporabu alkohola , o čemu je bilo riječi.
LIJEČENJE HALUCINOZE I APSTENCIJE Butler University
Access Provided by:
A. Halucinoza

Alkoholna halucinoza, koja se može pojaviti tijekom ili nakon prestanka dugotrajnog pijenja, nije tipičan sindrom ustezanja i s njom se postupa
drugačije. Budući da su simptomi primarno simptomi psihoze u prisutnosti jasnog senzorija, s njima se postupa kao sa svakom drugom psihozom:
hospitalizacijom (kada je indicirano) i odgovarajućom količinom antipsihotika. Haloperidol , 5 mg oralno dva puta na dan tijekom prvog dana ili dva,
obično brzo ublažava simptome, a doza lijeka može se smanjiti i prekinuti tijekom nekoliko dana kako se bolesnik bude poboljšavao. Tada postaje
nužno riješiti kroničnu zlouporabu alkohola , o čemu je bilo riječi.

B. Povlačenje

Početak simptoma ustezanja je obično 6­36 sati, a vršni intenzitet simptoma je 48­72 sata nakon prestanka konzumiranja alkohola . Davanje
odgovarajućih depresora središnjeg živčanog sustava (npr. benzodiazepina) važno je za suzbijanje razdražljivosti koja je posljedica naglog prestanka
uzimanja alkohola . Odabir određenog sedativa manje je važan od korištenja odgovarajućih doza kako bi se pacijent doveo do razine umjerene
sedacije, a to će se razlikovati od osobe do osobe.

Kod svih bolesnika treba procijeniti rizik od odvikavanja od alkohola . Blaga ovisnost zahtijeva "isušivanje". Za izvanbolničke pacijente, u nekim
slučajevima, kratka terapija postupnim smanjivanjem dugodjelujućih benzodiazepina ­ npr. diazepam , 20 mg/dan oralno u početku, smanjivanje za 5
mg dnevno ­ može biti koristan dodatak. Kada anamneza ili prezentacija sugeriraju da su pacijenti aktivno u fazi apstinencije ili imaju značajan rizik od
apstinencije, treba ih hospitalizirati. Čimbenici rizika uključuju nedavnu povijest pijenja, učestalu konzumaciju alkohola , povijest odvikavanja,
napadaja, halucinoze ili DT­a, povijest potrebe za lijekovima za detoksikaciju ili povijest upotrebe benzodiazepina ili barbiturata, zlouporabe ili
ovisnosti.

Za sve hospitalizirane pacijente opće liječenje uključuje osiguravanje odgovarajuće hidracije, korekciju neravnoteže elektrolita (osobito magnezija,
kalcija i kalija) i davanje vitamina tiamina (100 mg intravenozno dnevno tijekom 3 dana zatim oralno dnevno), folne kiseline (1 mg oralno dnevno) i
multivitamin oralno dnevno. Tiamin treba dati prije bilo koje otopine koja sadrži glukozu kako bi se smanjio rizik od precipitacije Wernickeove
encefalopatije ili Korsakoffovog sindroma. Odvikavanje od alkohola liječi se benzodiazepinima. Preporuča se stalna procjena kako bi se odredila
ozbiljnost ustezanja i r ežimi liječenja uzrokovani simptomima, za koje se pokazalo da sprječavaju nedovoljnu sedaciju kao i prekomjernu
sedaciju te smanjuju ukupnu upotrebu benzodiazepina u odnosu na raspored fiksnih doza. Ozbiljnost povlačenja odredit će razinu skrbi za pacijenta.
Za one koji su u opasnosti od apstinencije i s blagim simptomima apstinencije, prikladan je prijem u medicinsku jedinicu. Za one s umjerenom
apstinencijom preporučuje se bolničko okruženje veće oštrine. Osobe s teškim ustezanjem trebale bi biti primljene na intenzivnu njegu.

1. Procjena t ežine simptoma odvikavanja od alkohola

Revidirana procjena odvikavanja od alkohola Kliničkog instituta (CIWA­Ar) validirani je alat koji se široko koristi za određivanje ozbiljnosti
odvikavanja od alkohola . Ova anketa procjenjuje simptome u 10 područja i može se provesti relativno brzo ( Slika 25­3 ). Jedno upozorenje je da
pacijent mora biti u mogućnosti priopćiti svoje simptome davatelju usluga. Maksimalni mogući rezultat je 67. Klinička prosudba treba se koristiti za
određivanje konačne doze lijekova pacijentima koji su u fazi odvikavanja od alkohola jer će doziranje varirati među pacijentima i stupnjevima
odvikavanja.

Slika 25–3.

Procjena odvikavanja od alkohola . (Reproducirano iz Sullivan JT et al. Procjena odvikavanja od alkohola : Revidirana procjena odvikavanja od
kliničkog instituta za skalu odvikavanja od alkohola [CIWA­Ar]. Br J Addict. 1989;84:1353. Ova ljestvica nije zaštićena autorskim pravima i može se
slobodno koristiti.)

Downloaded 2022­12­18 3:47 P  Your IP is 159.242.234.109
25­18: Alcohol Use Disorder (Alcoholism), Meshell D. Johnson Page 5 / 8
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Slika 25–3.

Butler University
Procjena odvikavanja od alkohola . (Reproducirano iz Sullivan JT et al. Procjena odvikavanja od alkohola : Revidirana procjena odvikavanja od
Access Provided by:
kliničkog instituta za skalu odvikavanja od alkohola [CIWA­Ar]. Br J Addict. 1989;84:1353. Ova ljestvica nije zaštićena autorskim pravima i može se
slobodno koristiti.)

2. Liječenje simptoma odvikavanja od alkohola na temelju CIWA­Ar skora

A .  MINIMALNI SIMPTOMI ODUSTAJANJA ( CIWA ­ A  R OCJENA MANJE OD  8 )

Pacijenti koji imaju anamnezu koja ukazuje na rizik od ustezanja od alkohola s minimalnim simptomima ustezanja prikladni su za profilaksu ustezanja.
Preporučene opcije benzodiazepina uključuju klordiazepoksid ili lorazepam oralno, postupno tijekom 3 dana. Protokol zahtijeva sestrinsku procjenu
sedacije i simptoma ustezanja (CIWA­Ar) svakih 6 sati. Ako je indicirano profilaktičko liječenje, uzorak režima smanjenja doze može uključivati
lorazepam , 1 mg oralno svakih 6 sati tijekom 1 dana, zatim 1 mg oralno svakih 8 sati tijekom 1 dana, zatim 1 mg oralno svakih 12 sati tijekom 1 dana,
zatim prekinuti; ili klordiazepoksid , 50 mg oralno svakih 6 sati tijekom 1 dana, 25 mg oralno svakih 6 sati tijekom 2 dana, zatim prekinuti.
Izbjegavajteklordiazepoksid u starijih bolesnika ili bolesnika s bolešću jetre. Lorazepam je poželjan u bolesnika s bolešću jetre. Sedacija se procjenjuje
30­60 minuta nakon svake doze lijeka. Doza benzodiazepina se zadržava zbog prekomjerne sedacije ili ako je brzina disanja manja od 10 udisaja u
minuti. Za CIWA­Ar rezultat veći od 8, pružatelj usluga mora biti obaviješten jer to ukazuje na aktivno odvikavanje i mora doći do eskalacije liječenja.
Downloaded 2022­12­18 3:47 P  Your IP is 159.242.234.109
25­18: Alcohol Use Disorder (Alcoholism), Meshell D. Johnson
B . BLAGI S I M P T O M I APISTENCIJE (CIWA­A R OCJENA 8­15)
Page 6 / 8
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Za bolesnike u blagoj apstinenciji može se koristiti ili klordiazepoksid oralno ili lorazepam oralno ili intravenozno. U početku se klordiazepoksid 50 mg
sedacije i simptoma ustezanja (CIWA­Ar) svakih 6 sati. Ako je indicirano profilaktičko liječenje, uzorak režima smanjenja doze može uključivati
Butler University
lorazepam , 1 mg oralno svakih 6 sati tijekom 1 dana, zatim 1 mg oralno svakih 8 sati tijekom 1 dana, zatim 1 mg oralno svakih 12 sati tijekom 1 dana,
zatim prekinuti; ili klordiazepoksid , 50 mg oralno svakih 6 sati tijekom 1 dana, 25 mg oralno svakih 6 sati tijekom 2 dana, zatim prekinuti.
Access Provided by:

Izbjegavajteklordiazepoksid u starijih bolesnika ili bolesnika s bolešću jetre. Lorazepam je poželjan u bolesnika s bolešću jetre. Sedacija se procjenjuje
30­60 minuta nakon svake doze lijeka. Doza benzodiazepina se zadržava zbog prekomjerne sedacije ili ako je brzina disanja manja od 10 udisaja u
minuti. Za CIWA­Ar rezultat veći od 8, pružatelj usluga mora biti obaviješten jer to ukazuje na aktivno odvikavanje i mora doći do eskalacije liječenja.

B . BLAGI S I M P T O M I APISTENCIJE (CIWA­A R OCJENA 8­15)

Za bolesnike u blagoj apstinenciji može se koristiti ili klordiazepoksid oralno ili lorazepam oralno ili intravenozno. U početku se klordiazepoksid 50 mg
oralno ili lorazepam 1 ili 2 mg oralno ili intravenski daje svaki sat tijekom 2 sata. U bolesnika se svaka 4 sata mora procijeniti razina sedacije i simptoma
ustezanja (CIWA­Ar). Doziranje se prilagođava prema potrebi za kontrolu simptoma bez pretjerane sedacije. Nakon prva 2 sata klordiazepoksid ili
lorazepam se daje svaka 4 sata i po potrebi. Tipično doziranje može uključivati klordiazepoksid 25­50 mg oralno ili lorazepam0,5–1 mg oralno ili
intravenski svaka 4 sata prema potrebi. Dodatne doze benzodiazepina treba dati ako CIWA­Ar rezultat ostane između 8 i 15.

C .  UMJERENO ODUSTAJANJE ( CIWA ­ A  R OCJENA 16–20)

Bolesnicima u umjerenoj apstinenciji daje se klordiazepoksid 100 mg oralno ili lorazepam 3 ili 4 mg oralno ili intravenski svaki sat tijekom prva 2 sata.
CIWA­Ar praćenje treba provoditi svaka 2 sata. Doziranje je prilagođeno za kontrolu simptoma bez pretjerane sedacije. Nakon početnog doziranja,
nastavak liječenja mogao bi uključivati klordiazepoksid 50 mg oralno ili lorazepam 1­2 mg oralno ili intravenozno svaka 2 sata prema potrebi za CIWA­
Ar rezultat između 16 i 20, te klordiazepoksid 25 mg oralno ili lorazepam 0,5­1 mg oralno ili intravenozno svaka 2 sata za CIWA­Ar rezultat između 8 i 15.
Maksimalna doza klordiazepoksidaje 600 mg u 24 sata. Potrebno je razmotriti kontinuiranu pulsnu oksimetriju i praćenje rada srca. Stupanj sedacije
treba pratiti 30­60 minuta nakon svake oralne doze lijeka i 15 minuta nakon svake parenteralne doze.

D .  T EŠ KO ODUSTAJANJE ( CIWA ­ A  R OCJENA VEĆA   O D 20)

Bolesnici s teškim ustezanjem izloženi su riziku od razvoja DT­a i trebaju biti premješteni ili primljeni na JIL. Intravenski lorazepam može se koristiti za
liječenje teške apstinencije. Potencijalni protokol liječenja je primjena lorazepama 1­2 mg intravenski svakih 15 minuta dok se pacijent ne smiri i pod
sedativima, ali bude budan. Početni CIWA­Ar nadzor trebao bi se provoditi svakih 30 minuta. Pacijent tada može primiti lorazepam 2 mg oralno ili
intravenski svakih sat vremena prema potrebi kada je CIWA­Ar rezultat između 16 i 20, i lorazepam 1­2 mg oralno ili intravenski svaki sat prema potrebi
kada je CIWA­Ar rezultat između 8 i 15. Ako je pacijentu potrebno više od 8 mg/sat lorazepamakao početnu dozu ili nastavlja pokazivati vidljivu
agitaciju, drhtanje, tahikardiju ili hipertenziju unatoč visokim dozama lorazepama , razmislite o dodavanju deksmedetomidina . Deksmedetomidin ,
alfa­2­agonist, proizvodi sedaciju s minimalnim učinkom na respiratorni pogon. Ne preporučuje se kao samo sredstvo za liječenje odvikavanja od
alkohola , već kao pomoćna terapija uz benzodiazepine za smanjenje hiperadrenergičkog učinka u bolesnika s teškim ustezanjem od alkohola koje
nije kontrolirano benzodiazepinima ili u bolesnika kod kojih postoji rizik od respiratorne depresije zbog primjene visokih doza benzodiazepina. .
Preporučeno doziranje deksmedetomidina je 0,2­0,7 mcg/kg/sat, uzlorazepam 1­2 mg intravenozno svakih 8 sati plus lorazepam 1­2 mg intravenozno
svaki sat prema potrebi za agitaciju. U ograničenim slučajevima teške apstinencije koji zahtijevaju česte boluse lorazepama tijekom najmanje 6 sati,
može se razmotriti kontinuirana intravenska infuzija lorazepama , ali se bolesnika mora izuzetno pažljivo nadzirati zbog znakova respiratorne
depresije. Potrebna je kontinuirana pulsna oksimetrija i pažljivo praćenje respiratornog statusa pacijenta. Sedacija se procjenjuje 15 minuta nakon
svake intravenske doze. Ako su simptomi ustezanja otporni na eskalaciju benzodiazepina, unatoč dodatku deksmedetomidina , eskalacija na
propofoltreba uzeti u obzir. Bolesnicima koji primaju velike doze benzodiazepina često je potrebna intubacija radi zaštite dišnih putova, a tada se
preporučuje početak infuzije propofola za sedaciju, uz liječenje refraktorne apstinencije od alkohola . Monoterapija fenobarbitalom za odvikavanje od
alkohola koristi se u nekim ustanovama, ali su potrebna randomizirana kontrolirana ispitivanja koja uspoređuju učinkovitost fenobarbitala u odnosu
na benzodiazepine kako bi se informiralo o usvajanju novih režima liječenja.

U svim slučajevima treba držati benzodiazepine ako je pacijent previše sediran ili ima brzinu disanja manju od 10 udisaja u minuti. Nemojte davati
bolus lorazepama u dozama većim od 4 mg intravenozno. Ne preporučuje se miješanje benzodiazepina, npr. klordiazepoksida oralno svakih 8 sati s
lorazepamom . Umjesto toga odaberite jedno sredstvo i titrirajte prema potrebi. Nakon što je pacijent stabilan 24 sata, doza benzodiazepina može se
smanjiti za 20% dnevno do potpunog prekida terapije.

3. Upravljanje drugim uvjetima povezanim s povlačenjem

Neophodan je detaljan pregled za druge medicinske probleme. Alkoholna hipoglikemija može se pojaviti s niskom razinom alkohola u krvi (vidi
Poglavlje 27). Pacijenti s teškim poremećajem konzumacije alkohola obično imaju bolest jetre s povezanim poremećajima zgrušavanja i također su
skloni ozljedama—a kombinacija prečesto dovodi do nedijagnosticiranog subduralnog hematoma.

Čini se da fenitoin sam po sebi nije koristan u liječenju napadaja odvikavanja od alkohola . Sedativne doze benzodiazepina učinkovite su u liječenju
napadaja odvikavanja od alkohola . Stoga drugi antikonvulzivi obično nisu potrebni osim ako već ne postoji poremećaj napadaja.
Downloaded 2022­12­18 3:47 P  Your IP is 159.242.234.109
25­18: Alcohol Use Disorder (Alcoholism), Meshell D. Johnson Page 7 / 8
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Kronični moždani sindromi koji su posljedica duge povijesti uzimanja alkohola ne reagiraju jasno na nadoknadu tiamina i vitamina. Pozornost prema
socijalnoj i ekološkoj skrbi za ovu vrstu pacijenata je najvažnija.
3. Upravljanje drugim uvjetima povezanim s povlačenjem
Butler University
Neophodan je detaljan pregled za druge medicinske probleme. Alkoholna hipoglikemija može se pojaviti s niskom razinom alkohola u krvi (vidi
Access Provided by:
Poglavlje 27). Pacijenti s teškim poremećajem konzumacije alkohola obično imaju bolest jetre s povezanim poremećajima zgrušavanja i također su
skloni ozljedama—a kombinacija prečesto dovodi do nedijagnosticiranog subduralnog hematoma.

Čini se da fenitoin sam po sebi nije koristan u liječenju napadaja odvikavanja od alkohola . Sedativne doze benzodiazepina učinkovite su u liječenju
napadaja odvikavanja od alkohola . Stoga drugi antikonvulzivi obično nisu potrebni osim ako već ne postoji poremećaj napadaja.

Kronični moždani sindromi koji su posljedica duge povijesti uzimanja alkohola ne reagiraju jasno na nadoknadu tiamina i vitamina. Pozornost prema
socijalnoj i ekološkoj skrbi za ovu vrstu pacijenata je najvažnija.

4. Pokretanje psiholoških i socijalnih mjera

Psihološke i bihevioralne metode liječenja navedene pod Liječenje rizičnog pijenja postaju primarna razmatranja nakon uspješnog liječenja alkoholne
halucinoze ili odvikavanja. Psihološke i socijalne mjere treba započeti u bolnici prije otpusta. Time se povećava mogućnost nastavka
posthospitalizacijskog liječenja.

Casper R i sur. Koji su sindromi detoksikacije učinkoviti za sindrom odvikavanja od alkohola ? J Fam Pract. 2021;70:E16. 
[PubMed: 33760908] 

Gupta A i sur. Novi ciljevi istraženi u liječenju sindroma ustezanja od alkohola . Ciljevi lijekova za neurološke poremećaje CNS­a. 2021;20:158. 
[PubMed: 33213357] 

Pizon AF i sur. Dodatna uporaba ketamina u liječenju teške apstinencije od etanola. Crit Care Med. 2018;46:e768. 
[PubMed: 29742583] 

Oks M i sur. Sigurnost i korisnost upotrebe fenobarbitala za liječenje teškog sindroma odvikavanja od alkohola u jedinici intenzivnog liječenja. J
Intensive Care Med. 2020;35:844. 
[PubMed: 29925291] 

Sullivan SM i sur. Usporedba pristupa s fenobarbitalom i samo benzodiazepinima za sindrom ustezanja od alkohola u ED. Am J Emerg Med.
2019;37:1313. 
[PubMed: 30414743] 

Soyka M i sur.; Radna skupina WFSBP­a za smjernice za liječenje poremećaja ovisnosti o drogama. Smjernice za biološko liječenje ovisnosti i
povezanih poremećaja, 1. dio: Alkoholizam, prva revizija. World J Biol Psychiatry. 2017;18:86. 
[PubMed: 28006997] 

Wolf C i sur. Upravljanje odvikavanjem od alkohola u hitnoj službi: trenutne perspektive. Otvoreni pristup Emerg Med. 2020; 12:53. 
[PubMed: 32256131] 

Yanta J i sur. Sindrom odvikavanja od alkohola : poboljšanje ishoda u odjelu hitne pomoći s agresivnim strategijama upravljanja. Emerg Med Pract.
2021;23:1. 
[PubMed: 33729735] 

Downloaded 2022­12­18 3:47 P  Your IP is 159.242.234.109
25­18: Alcohol Use Disorder (Alcoholism), Meshell D. Johnson Page 8 / 8
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility