Butler 

University
Access Provided by:

Harrisonova načela interne medicine, 21e

Poglavlje 453:  Alkohol i poremećaji ovisnosti o alkoholu

Marc A. Schuckit

UVOD
Alkohol (piće etanol) ima različite i široko rasprostranjene učinke na tijelo te izravno ili neizravno utječe na gotovo svaki neurokemijski sustav u
mozgu. Velika većina pacijenata u većini kliničkih okruženja konzumira alkohol , s najvećim udjelom onih koji piju barem skromne količine alkohola
uočenim u obrazovanijim i imućnijim skupinama pacijenata. Čak i pri relativno niskim dozama, ovaj lijek može pogoršati većinu medicinskih problema
i utjecati na lijekove koji se metaboliziraju u jetri, a pri većim dozama može privremeno oponašati mnoga medicinska (npr. dijabetes) i psihijatrijska
(npr. depresija) stanja. Životni rizik od ponavljajućih ozbiljnih problema s alkoholom (npr. alkoholporemećaji upotrebe kao što je opisano u nastavku)
kod pacijenata je najmanje 20% za muškarce i 10% za žene, bez obzira na obrazovanje ili prihod osobe, a godišnji troškovi SAD­a za ove poremećaje
prelaze 249 milijardi USD. Iako niske doze alkohola mogu imati zdravstvene koristi, ispijanje više od tri standardna pića dnevno povećava rizik od raka i
krvožilnih bolesti, a poremećaji vezani uz alkohol skraćuju životni vijek za ~10 godina. Nažalost, većina kliničara imala je samo ograničenu izobrazbu u
pogledu prepoznavanja i liječenja poremećaja povezanih s alkoholom. Ovo poglavlje predstavlja kratak pregled klinički korisnih informacija o uporabi
alkohola i povezanih problema.

FARMAKOLOGIJA I UTJECAJ ETANOLA NA PREHRANU
Razine etanola u krvi izražavaju se u miligramima ili gramima etanola po decilitru (npr. 100 mg/dL = 0,10 g/dL), s vrijednostima od ~0,02 g/dL koje
proizlaze iz uzimanja jednog tipičnog pića. U okruglim brojkama, standardno piće je 10­12 g etanola, kao što se vidi u 340 mL (12 oz) piva, 115 mL (4 oz)
nepojačanog vina i 43 mL (1,5 oz) (čašica) 80 ­ otporno (40% etanola po volumenu) piće (npr. viski); 0,5 L (1 pinta) napitka od 80 dokaza sadrži ~160 g
etanola (~16 standardnih pića), a 750 mL vina sadrži ~60 g etanola. Ova pića također imaju dodatne komponente ( kongenere ) koje utječu na okus pića
i mogu doprinijeti štetnim učincima na tijelo. Kongeneri uključuju metanol, butanol, acetaldehid, histamin, tanine, željezo i olovo. Kao depresivan lijek,
alkoholakutno smanjuje aktivnost neurona i ima slične učinke na ponašanje i unakrsnu toleranciju s drugim depresivima, uključujući benzodiazepine,
barbiturate i neke antikonvulzive.

Alkohol se apsorbira iz sluznice usta i jednjaka (u malim količinama), iz želuca i debelog crijeva (u skromnim količinama) te iz proksimalnog dijela
tankog crijeva (glavno mjesto). Stopa apsorpcije povećava se brzim pražnjenjem želuca (kao što se vidi kod karbonizacije); nedostatkom bjelančevina,
masti ili ugljikohidrata (koji ometaju apsorpciju); i razrjeđivanjem do skromnog postotka etanola (maksimalno na ~20% volumena).

Između 2% (pri niskim koncentracijama alkohola u krvi ) i 10% (pri visokim koncentracijama alkohola u krvi ) etanola izlučuje se izravno kroz pluća,
urin ili znoj, no većina se metabolizira u acetaldehid, prvenstveno u jetri. Najvažniji put odvija se u staničnom citosolu gdje alkohol dehidrogenaza
(ADH) proizvodi acetaldehid, koji zatim brzo uništava aldehid dehidrogenaza (ALDH) u citosolu i mitohondrijima (Slika 453­1) . Drugi put se javlja u
mikrosomima glatkog endoplazmatskog retikuluma (mikrosomalni sustav za oksidaciju etanola [MEOS]) koji je odgovoran za ≥10% oksidacije etanola
pri visokim koncentracijama alkohola u krvi .

SLIKA 453­1

Metabolizam alkohola. CoA, koenzim A; MEOS, mikrosomalni oksidacijski sustav etanola.

Downloaded 2022­12­18 1:33 P  Your IP is 159.242.234.109
Chapter 453: Alcohol and Alcohol Use Disorders, Marc A. Schuckit Page 1 / 12
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
pri visokim koncentracijama alkohola u krvi .
Butler University
SLIKA 453­1
Access Provided by:

Metabolizam alkohola. CoA, koenzim A; MEOS, mikrosomalni oksidacijski sustav etanola.

Iako standardno piće sadrži ~300 kJ, ili 70­100 kcal, ono je lišeno minerala, proteina i vitamina . Osim toga, alkohol ometa apsorpciju vitamina u
tankom crijevu i smanjuje njihovo skladištenje u jetri sa skromnim učincima na folate (folacin ili folna kiselina), piridoksin (B   ), tiamin (B   ), nikotinsku
6 1
kiselinu ( niacin , B   ) i vitamin A.
3

Obilno pijenje kod zdrave osobe natašte može izazvati prolaznu hipoglikemiju unutar 6­36 h, sekundarno zbog akutnog djelovanja etanola koji
smanjuje glukoneogenezu. To može rezultirati privremenim abnormalnim testovima tolerancije na glukozu (s posljedičnom pogrešnom dijagnozom
dijabetes melitusa) sve dok osoba koja često pije alkohol ne apstinira 2­4 tjedna. Alkoholna ketoacidoza, koja vjerojatno odražava smanjenje
oksidacije masnih kiselina u kombinaciji s lošom prehranom ili upornim povraćanjem, može se pogrešno dijagnosticirati kao dijabetička ketoza. S
ketoacidozom povezanom s alkoholom, pacijenti pokazuju porast serumskih ketona zajedno s blagim porastom glukoze, ali velikim anionskim jazom,
blagim do umjerenim porastom serumskog laktata i omjerom β­hidroksibutirat/laktat između 2:1 i 9. :1 (pri čemu je normalno 1:1).

U mozgu alkohol utječe na gotovo sve sustave neurotransmitera, s akutnim učincima koji su često suprotni onima koji se vide nakon prestanka
konzumiranja alkohola nakon razdoblja obilnog pijenja. Najistaknutija akutna djelovanja odnose se na jačanje aktivnosti γ­aminomaslačne kiseline
(GABA), posebno na GABA   receptorima. Poboljšanje ovog složenog sustava kloridnih kanala pridonosi antikonvulzivnim učincima, učincima koji
A

izazivaju spavanje, anti­anksioznosti i opuštanju mišića svih lijekova za povećanje GABA. Akutno uzet alkohol dovodi do oslobađanja GABA­e, a
kontinuirana uporaba povećava gustoću GABA   receptora, dok alkoholstanja ustezanja karakterizirana su smanjenjem aktivnosti povezane s GABA­
A
om. Jednako je važna sposobnost akutnog alkohola da inhibira postsinaptičke N ­ metil ­ D ­aspartat (NMDA) ekscitatorne glutamatne receptore, dok
su kronično pijenje i odustajanje povezani s pojačanom regulacijom ovih ekscitatornih receptorskih podjedinica. Odnosi između većeg GABA i
smanjene aktivnosti NMDA receptora tijekom akutne intoksikacije i smanjenog GABA s pojačanim djelovanjem NMDA tijekom odvikavanja od alkohola
objašnjavaju velik dio fenomena intoksikacije i odvikavanja.

Kao i kod svih ugodnih aktivnosti, alkohol akutno povećava razinu dopamina u ventralnom tegmentumu i srodnim regijama mozga, a taj učinak igra
važnu ulogu u kontinuiranoj upotrebi alkohola , žudnji i recidivu. Promjene u putevima dopamina također su povezane s povećanjem "hormona
stresa", uključujući kortizol i adrenokortikotropni hormon (ACTH), tijekom intoksikacije i u kontekstu stresa odvikavanja. Takve promjene vjerojatno
će pridonijeti i osjećaju nagrade tijekom opijanja i depresiji tijekom pada koncentracije alkohola u krvi . Također je usko povezan s promjenama
dopamina(osobito u nucleus accumbens) su alkoholom izazvane promjene u opioidnim receptorima, pri čemu akutni alkohol uzrokuje oslobađanje β­
endorfina.

Dodatne neurokemijske promjene uključuju povećanje sinaptičkih razina serotonina tijekom akutne intoksikacije i naknadnu regulaciju serotoninskih
receptora. Akutno povećanje nikotinskih acetilkolinskih sustava doprinosi utjecaju alkohola na ventralnu tegmentalnu regiju, što se događa u skladu s
pojačanom aktivnošću dopamina . U istim regijama, alkohol utječe na kanabinol receptore, s posljedičnim oslobađanjem dopamina , GABA i
glutamata, kao i posljedičnim učincima na krugove nagrađivanja mozga.
Downloaded 2022­12­18 1:33 P  Your IP is 159.242.234.109
EFEKTI NA PONAŠANJE, TOLERANCIJA I POVLAČENJE
Chapter 453: Alcohol and Alcohol Use Disorders, Marc A. Schuckit Page 2 / 12
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
Akutni učinci lijeka ovise o dozi, brzini porasta u plazmi, istodobnoj prisutnosti drugih lijekova i prijašnjem iskustvu s lijekom. “Zakonito opijanje”
alkoholom u većini država temelji se na koncentraciji alkohola u krvi od 0,08 g/dL, neke države razmatraju snižavanje prihvatljivih razina na <0,05 g/dL,
 Butler University
Dodatne neurokemijske promjene uključuju povećanje sinaptičkih razina serotonina tijekom akutne intoksikacije i naknadnu regulaciju serotoninskih
Access Provided by:
receptora. Akutno povećanje nikotinskih acetilkolinskih sustava doprinosi utjecaju alkohola na ventralnu tegmentalnu regiju, što se događa u skladu s
pojačanom aktivnošću dopamina . U istim regijama, alkohol utječe na kanabinol receptore, s posljedičnim oslobađanjem dopamina , GABA i
glutamata, kao i posljedičnim učincima na krugove nagrađivanja mozga.

EFEKTI NA PONAŠANJE, TOLERANCIJA I POVLAČENJE
Akutni učinci lijeka ovise o dozi, brzini porasta u plazmi, istodobnoj prisutnosti drugih lijekova i prijašnjem iskustvu s lijekom. “Zakonito opijanje”
alkoholom u većini država temelji se na koncentraciji alkohola u krvi od 0,08 g/dL, neke države razmatraju snižavanje prihvatljivih razina na <0,05 g/dL,
a razine od 0,04 g/dL navode se za pilote u Sjedinjenim Državama države i vozači automobila u nekim drugim zemljama. Međutim, promjene u
ponašanju, psihomotorne i kognitivne promjene vidljive su pri 0,02–0,04 g/dL (tj. nakon jednog do dva pića) (Tablica 453­1) . Dubok, ali poremećen
san može se vidjeti kod 0,15 g/dL kod osoba koje nisu razvile toleranciju, a smrt može nastupiti kod razina između 0,30 i 0,40 g/dL. Alkohol za pićeje
vjerojatno odgovoran za više smrti od predoziranja nego bilo koji drugi lijek.

TABLICA 453­1
Učinci krviA l k o h o lRazine u odsutnosti tolerancije

RAZINA U KRVI, g/dL UOBIČAJENI UČI N A K

0,02 Smanjene inhibicije, lagani osjećaj opijenosti

0,08 Smanjenje složenih kognitivnih funkcija i motoričkih performansi

0,20 Očito nejasan govor, motorna nekoordinacija, razdražljivost i loša sposobnost prosuđivanja

0,30 Lagana koma i smanjeni vitalni znakovi

0,40 Smrt

Ponovljena uporaba alkohola pridonosi potrebi za većim brojem standardnih pića kako bi se proizveli učinci koji su izvorno uočeni s manjim brojem
pića (stečena tolerancija), što je fenomen koji uključuje najmanje tri kompenzatorna mehanizma. (1) Nakon 1­2 tjedna svakodnevnog pijenja, može se
vidjeti metabolička ili farmakokinetička tolerancija , s do 30% povećanja stope metabolizma etanola u jetri. Ova promjena nestaje gotovo jednako brzo
kao što se razvija. (2) Stanična ili farmakodinamička tolerancija razvija se kroz neurokemijske promjene koje održavaju relativno normalno fiziološko
funkcioniranje unatoč prisutnosti alkohola. Naknadna smanjenja razine u krvi doprinose simptomima ustezanja. (3) Pojedinci uče prilagoditi svoje
ponašanje tako da mogu funkcionirati bolje od očekivanog pod utjecajem droge ( naučena tolerancija ili tolerancija u ponašanju ).

Stanične promjene uzrokovane kroničnom izloženošću etanolu možda neće nestati nekoliko tjedana ili dulje nakon prestanka pijenja. Brzi pad razine
alkohola u krvi prije tog vremena može izazvati sindrom ustezanja, koji je najintenzivniji tijekom prvih 5 dana, ali s nekim simptomima (npr. poremećaj
sna i tjeskoba) koji traju i do 4­6 mjeseci kao dio „produženog sindrom povlačenja.

UČINCI ETANOLA NA ORGANSKE SUSTAVE
Relativno niske doze alkohola (jedno ili dva pića dnevno) mogu imati potencijalne korisne učinke povećanja lipoproteinskog kolesterola visoke
gustoće i smanjenja agregacije trombocita, s mogućim smanjenjem rizika od okluzivne koronarne bolesti i embolijskih moždanih udara. Crveno vino
ima dodatna potencijalna svojstva koja promiču zdravlje u relativno malim dozama zbog flavinola i srodnih tvari. Takvo skromno pijenje također može
smanjiti rizik od vaskularne demencije i, moguće, Alzheimerove bolesti. Međutim, svi potencijalni zdravstveni učinci nestaju redovitom konzumacijom
tri ili više pića dnevno, a znanje o štetnim učincima alkohola može pomoći liječniku u prepoznavanju pacijenata s alkoholom .koristiti poremećaje i
opskrbiti ih informacijama koje bi mogle pomoći motivirati promjene u ponašanju.

ŽI VČANI SUSTAV

Otprilike 35% sveukupno pijanih osoba, uključujući čak 50% pijanih studenata i puno veći udio pojedinaca s poremećajima vezanim uz alkohol , ikada
doživi nesvjesticu . Ovo je epizoda privremene anterogradne amnezije, u kojoj je osoba bila budna, ali je zaboravila sve (en bloc nesvjestice pri
razinama alkohola u krvi >0,20 mg/dL) ili dio (fragmentarne nesvjestice pri >0,12 mg/dL) onoga što se dogodilo tijekom pijenja razdoblje.
Downloaded 2022­12­18 1:33 P  Your IP is 159.242.234.109
Drugi uobičajeni problem, koji se javlja nakon samo jednog ili dva pića neposredno prije spavanja, je poremećaj sna. Iako bi alkohol u početku mogao
Chapter 453: Alcohol and Alcohol Use Disorders, Marc A. Schuckit Page 3 / 12
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
pomoći osobi da zaspi, on ometa san tijekom ostatka noći. Faze spavanja se mijenjaju, a vrijeme provedeno u brzim pokretima očiju (REM) i dubokom
snu rano noću se smanjuje. Alkohol opušta mišiće u ždrijelu, što može uzrokovati hrkanje i pogoršati apneju za vrijeme spavanja; simptomi potonjeg
javljaju se u 75% muškaraca s poremećajima ovisnosti o alkoholu u dobi od ≥60 godina. Pacijenti također mogu doživjeti izražene i ponekad
 Butler University
ŽI VČANI SUSTAV
Access Provided by:

Otprilike 35% sveukupno pijanih osoba, uključujući čak 50% pijanih studenata i puno veći udio pojedinaca s poremećajima vezanim uz alkohol , ikada
doživi nesvjesticu . Ovo je epizoda privremene anterogradne amnezije, u kojoj je osoba bila budna, ali je zaboravila sve (en bloc nesvjestice pri
razinama alkohola u krvi >0,20 mg/dL) ili dio (fragmentarne nesvjestice pri >0,12 mg/dL) onoga što se dogodilo tijekom pijenja razdoblje.

Drugi uobičajeni problem, koji se javlja nakon samo jednog ili dva pića neposredno prije spavanja, je poremećaj sna. Iako bi alkohol u početku mogao
pomoći osobi da zaspi, on ometa san tijekom ostatka noći. Faze spavanja se mijenjaju, a vrijeme provedeno u brzim pokretima očiju (REM) i dubokom
snu rano noću se smanjuje. Alkohol opušta mišiće u ždrijelu, što može uzrokovati hrkanje i pogoršati apneju za vrijeme spavanja; simptomi potonjeg
javljaju se u 75% muškaraca s poremećajima ovisnosti o alkoholu u dobi od ≥60 godina. Pacijenti također mogu doživjeti izražene i ponekad
uznemirujuće snove kasnije tijekom noći. Svi ovi poremećaji spavanja mogu doprinijeti povratku pijenja kod osoba s poremećajima upotrebe alkohola
.

Druge uobičajene posljedice konzumiranja alkohola čak i pri relativno niskim razinama alkohola su oštećenje prosuđivanja i koordinacije, što
povećava rizik od ozljeda. U Sjedinjenim Državama, oko 40% onih koji piju neko vrijeme su vozili u pijanom stanju. Obilno pijenje također može biti
povezano s glavoboljom, žeđu, mučninom, povraćanjem i umorom sljedećeg dana, sindromom mamurluka koji je odgovoran za mnogo propuštenog
vremena s posla i škole te privremene kognitivne nedostatke.

Kronične visoke doze alkohola uzrokuju perifernu neuropatiju u ~10% pojedinaca s poremećajima u vezi s konzumiranjem alkohola : slično kao kod
dijabetesa, pacijenti osjećaju bilateralnu obamrlost udova, trnce i parestezije, a sve su izraženije distalno. Približno 1% onih s poremećajima vezanim
uz korištenje alkohola razvija cerebelarnu degeneraciju ili atrofiju , što dovodi do sindroma progresivnog nesigurnog stava i hoda često praćenog
blagim nistagmusom; neuroimaging studije otkrivaju atrofiju cerebelarnog vermisa. Možda 1 od 500 pojedinaca s poremećajima konzumacije alkohola
razvije puni Wernickeov sindrom (oftalmopareza, ataksija i encefalopatija) iKorsakoffov sindrom (teška retrogradna i anterogradna amnezija) , iako
veći udio ima jedan ili više neuropatoloških nalaza povezanih s ovim stanjima. To je rezultat niske razine tiamina , posebno kod predisponiranih osoba
s nedostatkom transketolaze. Ponavljano obilno pijenje može pridonijeti kognitivnim problemima i privremenom oštećenju pamćenja koje traje
tjednima do mjesecima nakon apstinencije. Atrofija mozga, vidljiva kao povećanje ventrikula i proširene kortikalne brazde na slikama magnetskom
rezonancijom (MRI) i kompjutoriziranom tomografijom (CT), pojavljuje se u ~50% osoba koje dugotrajno konzumiraju alkoholporemećaji korištenja;
te su promjene obično reverzibilne ako se nastavi s apstinencijom. Adolescenti mogu biti posebno osjetljivi na promjene mozga povezane s
alkoholom, kao što pokazuju pretkliničke studije i prospektivna istraživanja na ljudima koja sugeriraju da izloženost alkoholu u mozgu u razvoju može
nepovoljno utjecati na buduće kognitivne procese povezane s kognicijom, prepoznavanjem nagrada i obradom znakova. Ne postoji jedinstveni
sindrom "alkoholne demencije"; radije, ova oznaka opisuje pacijente koji imaju nepovratne kognitivne promjene (vjerojatno iz različitih uzroka) u
kontekstu kroničnih poremećaja konzumiranja alkohola .

Psihijatrijski komorbiditet

Čak dvije trećine pojedinaca s poremećajima ovisnosti o alkoholu ispunjavaju kriterije za drugi neovisni ili privremeni psihijatrijski sindrom izazvan
supstancama kako je definirano u petom izdanju Dijagnostičkog i statističkog priručnika za mentalne poremećaje (DSM­5) Američkog psihijatrijskog
udruženja ( Poglavlje 452) . Znatan udio onih s neovisnim psihijatrijskim stanjima (tj. ne samo privremenim simptomima koji se vide samo tijekom
intoksikacije ili odvikavanja) povezan je s već postojećim antisocijalnim poremećajem osobnosti (ASPD) koji se manifestira kao teška impulzivnost i
dezinhibicija koji doprinose i alkoholui poremećaji uzimanja droga. Rizik od ASPD­a tijekom života je 3% kod muškaraca, a ≥80% takvih osoba
pokazuje stanja povezana s alkoholom i/ili drogama. Još jedan uobičajeni psihijatrijski komorbiditet javlja se uz probleme u vezi s drugim
supstancama zlouporabe. Ostatak pojedinaca s poremećajima ovisnosti o alkoholu koji imaju neovisni psihijatrijski sindrom odnosi se na već
postojeća stanja kao što su shizofrenija, manično­depresivna bolest, posttraumatski stresni poremećaj ili sindromi anksioznosti kao što je panični
poremećaj. Komorbiditeti poremećaja ovisnosti o alkoholu s neovisnim psihijatrijskim poremećajima mogu predstavljati preklapanje genetske
ranjivosti, poremećenu prosudbu u vezi s uporabom alkohola iz neovisnog psihijatrijskog stanja ili pokušaj upotrebealkohol za ublažavanje simptoma
poremećaja ili nuspojava lijekova.

Mnogi psihijatrijski sindromi povezani s alkoholom mogu se pojaviti privremeno tijekom obilnog pijenja i kasnijeg odvikavanja. Ta stanja izazvana
alkoholom uključuju intenzivnu tugu koja traje danima ili tjednima usred teškog pijenja koja se vidi kod 40% osoba s poremećajima upotrebe alkohola
, koja ima tendenciju nestajanja tijekom nekoliko tjedana apstinencije (poremećaj raspoloženja izazvan alkoholom); 10–30% ima privremenu jaku
anksioznost , koja često počinje tijekom odvikavanja od alkohola , koja može trajati mjesec dana ili više nakon prestanka pijenja (anksiozni poremećaj
izazvan alkoholom); a 3–5% ima slušne halucinacije i/ili paranoidne deluzije dok su inače budni i orijentirani (psihotični poremećaj izazvan alkoholom
).

Liječenje svih oblika psihopatologije izazvane alkoholom uključuje pomoć pacijentima u postizanju apstinencije i pružanje potporne skrbi, kao i
uvjeravanje i "terapiju razgovorom" kao što su kognitivno­bihevioralni pristupi. Međutim, s izuzetkom kratkotrajnih antipsihotika za psihoze izazvane
Downloaded 2022­12­18 1:33 P  Your IP is 159.242.234.109
supstancama, psihijatrijska stanja izazvana supstancama samo rijetko zahtijevaju lijekove. Oporavak je vjerojatan unutar nekoliko dana do 4 tjedna
Chapter 453: Alcohol and Alcohol Use Disorders, Marc A. Schuckit Page 4 / 12
apstinencije. Nasuprot tome, budući da su stanja izazvana alkoholom privremena i ne ukazuju na potrebu za dugotrajnom farmakoterapijom, povijest
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
ozbiljnog uzimanja alkohola važan je dio obrade za svakog pacijenta koji ima bilo koji od ovih psihijatrijskih simptoma.
anksioznost , koja često počinje tijekom odvikavanja od alkohola , koja može trajati mjesec dana ili više nakon prestanka pijenja (anksiozni poremećaj
Butler University
izazvan alkoholom); a 3–5% ima slušne halucinacije i/ili paranoidne deluzije dok su inače budni i orijentirani (psihotični poremećaj izazvan alkoholom
Access Provided by:
).

Liječenje svih oblika psihopatologije izazvane alkoholom uključuje pomoć pacijentima u postizanju apstinencije i pružanje potporne skrbi, kao i
uvjeravanje i "terapiju razgovorom" kao što su kognitivno­bihevioralni pristupi. Međutim, s izuzetkom kratkotrajnih antipsihotika za psihoze izazvane
supstancama, psihijatrijska stanja izazvana supstancama samo rijetko zahtijevaju lijekove. Oporavak je vjerojatan unutar nekoliko dana do 4 tjedna
apstinencije. Nasuprot tome, budući da su stanja izazvana alkoholom privremena i ne ukazuju na potrebu za dugotrajnom farmakoterapijom, povijest
ozbiljnog uzimanja alkohola važan je dio obrade za svakog pacijenta koji ima bilo koji od ovih psihijatrijskih simptoma.

GASTROINESTINALNI SUSTAV

Jednjak i želudac

Alkohol može uzrokovati upalu jednjaka i želuca uzrokujući epigastričnu bol i gastrointestinalno krvarenje, što alkohol čini jednim od najčešćih uzroka
hemoragičnog gastritisa. Nasilno povraćanje može uzrokovati ozbiljno krvarenje kroz Mallory­Weissovu leziju, uzdužni rascjep sluznice na
gastroezofagealnom spoju.

G ušterača i jetra

Učestalost akutnog pankreatitisa (~25 na 1000 godišnje) gotovo je tri puta veća u osoba s poremećajima ovisnosti o alkoholu nego u općoj populaciji,
čineći procijenjenih 10% ili više od ukupnog broja slučajeva. Alkohol oštećuje glukoneogenezu u jetri, što rezultira padom količine glukoze
proizvedene iz glikogena, povećanjem proizvodnje laktata i smanjenom oksidacijom masnih kiselina. Oni doprinose povećanju nakupljanja masti u
stanicama jetre. U zdravih osoba te su promjene reverzibilne, ali s opetovanim izlaganjem etanolu, osobito svakodnevnom obilnom pijenju, dolazi do
ozbiljnijih promjena u jetri, uključujući alkoholom izazvan hepatitis, perivenularnu sklerozu i cirozu, pri čemu se potonja opaža u procijenjenih 15%
pojedinaca saporemećaji ovisnosti o alkoholu (Pogl. 342) . Možda zbog povećane ranjivosti na infekcije, osobe s poremećajima upotrebe alkohola
imaju povećanu stopu hepatitisa C, a pijenje u kontekstu te bolesti povezano je s ozbiljnijim pogoršanjem jetre.

RAK

Samo 1,5 pića dnevno povećava rizik od raka dojke kod žena 1,4 puta. Za oba spola, četiri pića dnevno povećavaju rizik od raka usne šupljine i jednjaka
otprilike tri puta, a raka rektuma za faktor 1,5; sedam do osam ili više pića dnevno stvara približno peterostruko veći rizik za mnoge druge vrste raka.
Ove posljedice mogu proizaći izravno iz učinaka alkohola i acetaldehida na poticanje raka ili neizravno ometanjem imunološke homeostaze.

HEMATOPOETSKI SUSTAV

Etanol uzrokuje povećanje veličine crvenih krvnih stanica (srednji korpuskularni volumen [MCV]), što odražava njegove učinke na matične stanice. Ako
je prekomjerno pijenje popraćeno nedostatkom folne kiseline, također mogu postojati hipersegmentirani neutrofili, retikulocitopenija i
hiperplastična koštana srž; ako je prisutna pothranjenost, mogu se uočiti sideroblastične promjene. Kronično prekomjerno pijenje može smanjiti
proizvodnju bijelih krvnih stanica, smanjiti pokretljivost i adherenciju granulocita i oslabiti odgovore odgođene preosjetljivosti na nove antigene (s
mogućim lažno negativnim tuberkulinskim kožnim testom). Povezani imunološki nedostaci mogu doprinijeti osjetljivosti na infekcije, uključujući
hepatitis i HIV, i ometati njihovo liječenje. Konačno, mnogi pojedinci s alkoholomporemećaji upotrebe imaju blagu trombocitopeniju, koja se obično
povlači unutar tjedan dana od apstinencije, osim ako nema ciroze jetre ili kongestivne splenomegalije.

KARDIOVASKULARNI SUSTAV

Akutno, etanol smanjuje kontraktilnost miokarda i uzrokuje perifernu vazodilataciju, s rezultirajućim blagim sniženjem krvnog tlaka i
kompenzacijskim povećanjem minutnog volumena srca. Povećanje srčane potrošnje kisika izazvano vježbanjem je veće nakon uzimanja alkohola . Ovi
akutni učinci imaju mali klinički značaj za prosječnog zdravog konzumenta alkohola, ali mogu biti problematični kada je prisutna dugotrajna srčana
bolest.

Konzumacija tri ili više pića dnevno rezultira povećanjem krvnog tlaka ovisno o dozi, koji se vraća u normalu unutar tjedana apstinencije. Stoga je
prekomjerno pijenje važan čimbenik blage do umjerene hipertenzije. Kronični konzumenti alkohola također imaju šesterostruko veći rizik od bolesti
koronarnih arterija, djelomice povezanih s povećanim kolesterolom lipoproteina niske gustoće, te nose povećani rizik od kardiomiopatije zbog
izravnih učinaka alkoholana srčanom mišiću. Simptomi potonjeg uključuju neobjašnjive aritmije u prisutnosti oštećenja lijeve klijetke, zatajenje srca,
hipokontraktilnost srčanog mišića i dilataciju sve četiri srčane komore s povezanim potencijalnim muralnim trombom i regurgitacijom mitralnog
zaliska. Atrijalne ili ventrikularne aritmije, osobito paroksizmalna tahikardija, također se mogu privremeno pojaviti nakon obilnog pijenja kod
pojedinaca koji ne pokazuju druge znakove srčane bolesti ­ sindrom poznat kao "blagdansko srce".
Downloaded 2022­12­18 1:33 P  Your IP is 159.242.234.109
Chapter 453: Alcohol and Alcohol Use Disorders, Marc A. Schuckit Page 5 / 12
PROMJENE U GENITOPOLNOM SUSTAVU, SEKSUALNOM FUNKCIONIRANJU I RAZVOJU FETALA
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility

Obilno pijenje u adolescenciji može utjecati na normalan spolni razvoj i reproduktivni početak. U bilo kojoj dobi, skromne doze etanola (npr.
prekomjerno pijenje važan čimbenik blage do umjerene hipertenzije. Kronični konzumenti alkohola također imaju šesterostruko veći rizik od bolesti
Butler University
koronarnih arterija, djelomice povezanih s povećanim kolesterolom lipoproteina niske gustoće, te nose povećani rizik od kardiomiopatije zbog
izravnih učinaka alkoholana srčanom mišiću. Simptomi potonjeg uključuju neobjašnjive aritmije u prisutnosti oštećenja lijeve klijetke, zatajenje srca,
Access Provided by:

hipokontraktilnost srčanog mišića i dilataciju sve četiri srčane komore s povezanim potencijalnim muralnim trombom i regurgitacijom mitralnog
zaliska. Atrijalne ili ventrikularne aritmije, osobito paroksizmalna tahikardija, također se mogu privremeno pojaviti nakon obilnog pijenja kod
pojedinaca koji ne pokazuju druge znakove srčane bolesti ­ sindrom poznat kao "blagdansko srce".

PROMJENE U GENITOPOLNOM SUSTAVU, SEKSUALNOM FUNKCIONIRANJU I RAZVOJU FETALA

Obilno pijenje u adolescenciji može utjecati na normalan spolni razvoj i reproduktivni početak. U bilo kojoj dobi, skromne doze etanola (npr.
koncentracija alkohola u krvi od 0,06 g/dL) mogu povećati seksualni nagon, ali i smanjiti sposobnost erekcije kod muškaraca. Čak i u nedostatku
oštećenja jetre, značajna manjina kroničnih muškaraca koji opijaju pokazuje ireverzibilnu atrofiju testisa sa skupljanjem sjemenih tubula, smanjenjem
volumena ejakulata i nižim brojem spermija (Pogl. 391) .

Ponovljeno uzimanje visokih doza etanola kod žena može rezultirati amenorejom, smanjenjem veličine jajnika, odsutnošću žutih tijela s povezanom
neplodnošću i povećanim rizikom od spontanog pobačaja. Pijenje tijekom trudnoće rezultira brzim prijenosom etanola i acetaldehida u posteljicu, što
može pridonijeti nizu posljedica poznatih kao poremećaj fetalnog alkoholnog spektra (FASD). Jedna teška posljedica je fetalni alkoholni
sindrom(FAS), vidljiv u ~5% djece rođene od majki koje su prekomjerno pile, što može uključivati bilo što od sljedećeg: promjene na licu s epikantalnim
naborima oka; loše formirana ušna školjka; mali zubi s neispravnom caklinom; defekti srčanog atrija ili ventrikularnog septuma; aberantni palmarni
nabor i ograničenje pokreta zglobova; i mikrocefalija s intelektualnim oštećenjem. Manje prožimajuća FASD stanja uključuju kombinacije niske
porođajne težine, nižeg kvocijenta inteligencije (IQ), hiperaktivnog ponašanja i nekih skromnih kognitivnih nedostataka. Potrebna količina etanola i
vrijeme osjetljivosti tijekom trudnoće nisu definirani, zbog čega se trudnicama preporuča potpuno suzdržavanje od alkohola .

OSTALI EFEKTI

Između jedne polovice i dvije trećine osoba s poremećajima konzumacije alkohola ima slabost skeletnih mišića uzrokovanu akutnom alkoholnom
miopatijom , stanjem koje se popravlja, ali možda neće u potpunosti nestati uz apstinenciju. Učinci opetovanog obilnog pijenja na koštani sustav
uključuju promjene u metabolizmu kalcija, manju gustoću kostiju i smanjeni rast epifiza, što dovodi do povećanog rizika od prijeloma i osteonekroze
glave bedrene kosti. Hormonske promjene uključuju povećanje razine kortizola, koja može ostati povišena tijekom obilnog pijenja; inhibicija
izlučivanja vazopresina pri rastućoj koncentraciji alkohola u krvi i pojačano izlučivanje pri padu krvikoncentracije alkohola (s krajnjim rezultatom da će
većina osoba s poremećajima konzumiranja alkohola vjerojatno biti blago prekomjerno hidrirana); umjereno i reverzibilno smanjenje serumskog
tiroksina (T   ); i izraženije smanjenje serumskog trijodtironina (T   ). Hormonske nepravilnosti mogu nestati nakon mjesec dana ili više apstinencije.
4 3

POREMEĆAJI UPORABE ALKOHOLA

Budući da mnogi konzumenti alkohola povremeno prekomjerno piju, česti su privremeni problemi povezani s alkoholom, osobito u kasnim
tinejdžerskim godinama do kasnih dvadesetih. Međutim, opetovani problemi u više životnih područja mogu ukazivati na poremećaj konzumiranja
alkohola kako je definirano u DSM­5.

DEFINICIJE I EPIDEMIOLOGIJA

Poremećaj konzumiranja alkohola (također nazvan alkoholizam ili ovisnost o alkoholu u prijašnjim dijagnostičkim priručnicima) definiran je kao
ponovljene poteškoće povezane s alkoholom u najmanje 2 od 11 životnih područja koja se grupiraju zajedno u istom razdoblju od 12 mjeseci (Tablica
453­2) . Deset od 11 stavki u DSM­5 (objavljeno 2013.) preuzeto je izravno iz 7 kriterija ovisnosti i 4 zlostavljanja u DSM­IV, nakon brisanja pravnih
problema i dodavanja žudnje. Ozbiljnost alkoholaporemećaj upotrebe temelji se na broju odobrenih stavki: blagi su dvije ili tri stavke; umjereno je
četiri ili pet; a teška je šest ili više stavki kriterija. Dijagnostički pristup iz 2013. dovoljno je sličan DSM­IV da su sljedeći opisi povezanih fenomena i dalje
točni.

TABLICA 453­2
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Classification of A l c o h o l Use Disorder (AUD)

Criteria

Two or more of the following items occurring in the same 12­month period must be endorsed for the diagnosis of an alcohol use disordera:
 Drinking resulting in recurrent failure to fulfill role obligations
 Recurrent drinking in hazardous situations
Downloaded 2022­12­18 1:33 P  Your IP is 159.242.234.109
 Continued drinking despite alcohol­related social or interpersonal problems
Chapter 453: Alcohol and Alcohol Use Disorders, Marc A. Schuckit
 Tolerance
Page 6 / 12
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
 Withdrawal, or substance use for relief/avoidance of withdrawal
 Drinking in larger amounts or for longer than intended
453­2) . Deset od 11 stavki u DSM­5 (objavljeno 2013.) preuzeto je izravno iz 7 kriterija ovisnosti i 4 zlostavljanja u DSM­IV, nakon brisanja pravnih
Butler University
problema i dodavanja žudnje. Ozbiljnost alkoholaporemećaj upotrebe temelji se na broju odobrenih stavki: blagi su dvije ili tri stavke; umjereno je
Access Provided by:
četiri ili pet; a teška je šest ili više stavki kriterija. Dijagnostički pristup iz 2013. dovoljno je sličan DSM­IV da su sljedeći opisi povezanih fenomena i dalje
točni.

TABLICA 453­2
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition, Classification of A l c o h o l Use Disorder (AUD)

Criteria

Two or more of the following items occurring in the same 12­month period must be endorsed for the diagnosis of an alcohol use disordera:
 Drinking resulting in recurrent failure to fulfill role obligations
 Recurrent drinking in hazardous situations
 Continued drinking despite alcohol­related social or interpersonal problems
 Tolerance
 Withdrawal, or substance use for relief/avoidance of withdrawal
 Drinking in larger amounts or for longer than intended
 Persistent desire/unsuccessful attempts to stop or reduce drinking
 Great deal of time spent obtaining, using, or recovering from alcohol
 Important activities given up/reduced because of drinking
 Continued drinking despite knowledge of physical or psychological problems caused by alcohol
 Alcohol craving

a Mild AUD: 2–3 criteria required; moderate AUD: 4–5 items endorsed; severe AUD: 6 or more items endorsed.

Doživotni rizik od poremećaja konzumiranja alkohola u većini zapadnih zemalja je ~10­20% za muškarce i 5­10% za žene; više stope vidljive su kod
pojedinaca koji traže pomoć od pružatelja zdravstvenih usluga. Između 2001. i 2013. udio stanovništva SAD­a koji trenutno (tj. zadnjih 12 mjeseci)
konzumira alkoholporemećaj korištenja povećao se za 49% s porastom od gotovo 100% kod žena, Afroamerikanaca i osoba u dobi od ≥45 godina.
Stope su slične u Sjedinjenim Državama, Kanadi, Njemačkoj, Australiji i Ujedinjenom Kraljevstvu; imaju tendenciju da budu niži u većini mediteranskih
zemalja, kao što su Italija, Grčka i Izrael; i može biti veći u Irskoj, Francuskoj, istočnoj Europi (npr. Rusiji) i Skandinaviji. Još veća prevalencija tijekom
života zabilježena je za većinu domorodačkih kultura, uključujući Indijance, Eskime, skupine Maora i aboridžinska plemena Australije. Ove razlike u
prevalenciji odražavaju i kulturološke i genetske utjecaje, kao što je opisano u nastavku. U zapadnim zemljama tipična osoba s alkoholomPoremećaj
korištenja češće je službeni ili bijeli ovratnik ili domaćica. Doživotni rizik za ovaj poremećaj među liječnicima sličan je onom u općoj populaciji.

GENETIKA

Otprilike 60% rizika od poremećaja ovisnosti o alkoholu pripisuje se genima, kao što je naznačeno četverostruko većim rizikom kod djece s
roditeljem poremećajem ovisnosti o alkoholu (čak i ako su posvojeni rano u životu i odgajani od strane nealkoholičara) i veći rizik kod jednojajčanih
blizanaca u usporedbi dvojajčanim blizancima pogođenih pojedinaca. Poput većine medicinskih i psihijatrijskih stanja koja se nazivaju složenim
genetski uvjetovanim poremećajima, rizik od poremećaja ovisnosti o alkoholu povezan je sa stotinama varijacija gena, od kojih svaka objašnjava <1%
ranjivosti. Ove genetske varijacije djeluju primarno kroz međukarakteristike koje se naknadno kombiniraju s utjecajima okoliša kako bi se promijenio
rizik od prekomjernog pijenja i alkoholaproblema. To uključuje gene povezane s visokim rizikom za sve poremećaje ovisnosti o drogama koji djeluju
kroz impulzivnost, shizofreniju i bipolarni poremećaj. Još jedna karakteristika, intenzivan odgovor na crvenilo kože tijekom pijenja, smanjuje rizik od
samo poremećaja konzumiranja alkohola kroz genske varijacije za nekoliko enzima koji metaboliziraju alkohol, posebno ALDH (mutacija koja se vidi
samo kod Japanaca, Kineza i Korejaca), i na manje opseg, varijacije u ADH.

Dodatna genetski uvjetovana karakteristika koja povećava rizik od prekomjernog pijenja, niska razina reakcije ili niska osjetljivost na alkohol , može se
uočiti vrlo rano u karijeri opijanja i prije nego što se razviju poremećaji stečene tolerancije ili konzumacije alkohola . Nizak odgovor po piću djelomično
djeluje kroz varijacije u genima koji se odnose na kalcijeve i kalijeve kanale, GABA, nikotinske, dopaminske i serotoninske sustave. Prospektivne studije
su pokazale da ova potreba za većim dozama alkohola da bi se postigli učinci predviđa buduće prekomjerno opijanje, probleme s alkoholom i
poremećaje konzumiranja alkohola , ali ne i probleme s drugim lijekovima osim alkohola. Utjecaj slabog odgovora na alkohol na nepovoljne ishode
pijenja djelomično je posredovan nizom utjecaja okoline i stavova, uključujući odabir prijatelja koji više piju, pozitivnija očekivanja od učinaka visokih
doza alkohola i korištenje alkohola za suočavanje s sa stresom. Nekoliko studija na brucošima pokazalo je da je pomaganje studentima koji imaju
Downloaded 2022­12­18 1:33 P  Your IP is 159.242.234.109
nisku osjetljivost na alkohol da modificiraju te utjecaje povezano s manjim količinama pića i manje problema povezanih s alkoholom tijekom sljedeće
Chapter 453: Alcohol and Alcohol Use Disorders, Marc A. Schuckit
godine.
Page 7 / 12
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
PRIRODNA POVIJEST
uočiti vrlo rano u karijeri opijanja i prije nego što se razviju poremećaji stečene tolerancije ili konzumacije alkohola . Nizak odgovor po piću djelomično
Butler University
djeluje kroz varijacije u genima koji se odnose na kalcijeve i kalijeve kanale, GABA, nikotinske, dopaminske i serotoninske sustave. Prospektivne studije
su pokazale da ova potreba za većim dozama alkohola da bi se postigli učinci predviđa buduće prekomjerno opijanje, probleme s alkoholom i
Access Provided by:

poremećaje konzumiranja alkohola , ali ne i probleme s drugim lijekovima osim alkohola. Utjecaj slabog odgovora na alkohol na nepovoljne ishode
pijenja djelomično je posredovan nizom utjecaja okoline i stavova, uključujući odabir prijatelja koji više piju, pozitivnija očekivanja od učinaka visokih
doza alkohola i korištenje alkohola za suočavanje s sa stresom. Nekoliko studija na brucošima pokazalo je da je pomaganje studentima koji imaju
nisku osjetljivost na alkohol da modificiraju te utjecaje povezano s manjim količinama pića i manje problema povezanih s alkoholom tijekom sljedeće
godine.

PRIRODNA POVIJEST

Iako je prosječna dob prvog pijenja pića (~15 godina) slična kod pojedinaca koji razviju i ne razviju poremećaje konzumacije alkohola , raniji početak
redovitog pijenja i pijanstva, posebno u kontekstu problema s ponašanjem, povezan je s veći rizik za kasnije dijagnoze povezane s alkoholom. Do
sredine dvadesetih godina većina muškaraca i žena nealkoholičara počinje umjereno konzumirati piće (možda učeći na negativnim posljedicama), dok
će oni s poremećajima upotrebe alkohola vjerojatno eskalirati pijenje unatoč poteškoćama. Prvi veći životni problem zbog alkohola često se javlja u
kasnim tinejdžerskim godinama do ranih dvadesetih godina, a obrazac višestrukog alkoholapoteškoće do sredine dvadesetih godina. Jednom
uspostavljen, tijek će vjerojatno uključivati egzacerbacije i remisije, s malim poteškoćama u privremenom prestanku ili kontroli upotrebe alkohola
kada se problemi razviju, ali bez pomoći, odustajanje obično ustupi mjesto eskalaciji unosa alkohola i posljedičnim problemima. Nakon liječenja,
između polovice i dvije trećine onih s alkoholomporemećaji uporabe održavaju apstinenciju najmanje godinu dana, a često i trajno. Čak i bez
formalnog liječenja ili grupa za samopomoć, postoji najmanje 20% šanse za spontanu remisiju uz dugotrajnu apstinenciju. Međutim, ako pojedinac
nastavi puno piti, životni vijek se u prosjeku skraćuje za ~10 godina, a vodeći uzroci rane smrti su povećane stope srčanih bolesti, raka, nesreća i
samoubojstava.

LIJEČENJE

Pristup liječenju stanja povezanih s alkoholom je relativno jednostavan: (1) prepoznati da najmanje 20% pacijenata ima poremećaj konzumiranja
alkohola ; (2) naučiti kako prepoznati i liječiti akutna stanja povezana s alkoholom (npr. teško trovanje); (3) znati kako pomoći pacijentima da počnu
rješavati svoje probleme s alkoholom ; i (4) znati kako liječiti simptome odvikavanja od alkohola i prikladno uputiti pacijente za dodatnu pomoć.

IDENTIFIKACIJA PACIJENATA S POREMEĆAJIMA UZ UPORABU ALKOHOLA

Čak iu imućnijim mjestima, oko 20% pacijenata koji imaju poremećaj konzumiranja alkohola može se identificirati postavljanjem pitanja o problemima
s alkoholom i bilježenjem rezultata laboratorijskih testova koji mogu odražavati redovitu konzumaciju šest do osam ili više pića dnevno. Dva krvna
testa s ≥60% osjetljivosti i specifičnosti za tešku konzumaciju alkohola su γ­glutamil transferaza (GGT) (>35 U) i transferin s nedostatkom
ugljikohidrata (CDT) (>20 U/L ili >2,6%); kombinacija dvaju testova vjerojatno će biti točnija nego svaki zasebno. Vrijednosti ovih seroloških markera
vjerojatno će se vratiti u normalu unutar nekoliko tjedana apstinencije. Druge korisne krvne pretrage uključuju visoke normalne vrijednosti MCV (≥91
3
μm  ) i mokraćne kiseline u serumu (>416 mol/L, ili 7 mg/dL).

Dijagnoza poremećaja ovisnosti o alkoholu u konačnici počiva na dokumentiranju obrasca ponovljenih poteškoća povezanih s alkoholom (Tablica
453­2) . Stoga je u probiru važno ispitati probleme u braku ili na poslu, pravne poteškoće, povijest nesreća, zdravstvene probleme, dokaze o toleranciji
i tako dalje, a zatim pokušati povezati te probleme s uporabom alkohola . Neki standardizirani upitnici mogu biti od pomoći, uključujući Test
identifikacije poremećaja ovisnosti o alkoholu (AUDIT) od 10 stavki (Tablica 453­3) , ali to su samo alati za provjeru, a za značajnu dijagnozu i dalje je
potreban razgovor licem u lice.

TABLE 453­3

T h e  A l c o h o l Use Disorders Identification Test (AUDIT)a

5­POINT SCALE (LEAST TO
ITEM
MOST)

1. How often do you have a drink containing alcohol? Never (0) to 4+ per week (4)

2. How many drinks containing alcohol do you have on a typical day? 1 or 2 (0) to 10+ (4)

3. How often do you have six or more drinks on one occasion? Never (0) to daily or almost daily
(4)
Downloaded 2022­12­18 1:33 P  Your IP is 159.242.234.109
Chapter 453: Alcohol and Alcohol Use Disorders, Marc A. Schuckit Page 8 / 12
4. How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never (0) to daily or almost daily
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
(4)
453­2) . Stoga je u probiru važno ispitati probleme u braku ili na poslu, pravne poteškoće, povijest nesreća, zdravstvene probleme, dokaze o toleranciji
Butler University
i tako dalje, a zatim pokušati povezati te probleme s uporabom alkohola . Neki standardizirani upitnici mogu biti od pomoći, uključujući Test
Access Provided by:
identifikacije poremećaja ovisnosti o alkoholu (AUDIT) od 10 stavki (Tablica 453­3) , ali to su samo alati za provjeru, a za značajnu dijagnozu i dalje je
potreban razgovor licem u lice.

TABLE 453­3

T h e  A l c o h o l Use Disorders Identification Test (AUDIT)a

5­POINT SCALE (LEAST TO
ITEM
MOST)

1. How often do you have a drink containing alcohol? Never (0) to 4+ per week (4)

2. How many drinks containing alcohol do you have on a typical day? 1 or 2 (0) to 10+ (4)

3. How often do you have six or more drinks on one occasion? Never (0) to daily or almost daily
(4)

4. How often during the last year have you found that you were not able to stop drinking once you had started? Never (0) to daily or almost daily
(4)

5. How often during the last year have you failed to do what was normally expected from you because of drinking? Never (0) to daily or almost daily
(4)

6. How often during the last year have you needed a first drink in the morning to get yourself going after a heavy Never (0) to daily or almost daily
drinking session? (4)

7. How often during the last year have you had a feeling of guilt or remorse after drinking? Never (0) to daily or almost daily
(4)

8. How often during the last year have you been unable to remember what happened the night before because you Never (0) to daily or almost daily
had been drinking? (4)

9. Have you or someone else been injured as a result of your drinking? No (0) to yes, during the last
year (4)

10. Has a relative, friend, doctor, or other health worker been concerned about your drinking or suggested that you No (0) to yes, during the last
should cut down? year (4)

a
 AUDIT se boduje jednostavnim zbrajanjem vrijednosti povezanih s odobrenim odgovorom. Rezultat ≥8 može ukazivati na štetnostalkoholkoristiti.

L I J EČENJE

Stanja povezana s alkoholom

AKUTNA TOKSIKACIJA

Prvi prioritet u liječenju teške intoksikacije je procijeniti vitalne znakove i kontrolirati respiratornu depresiju, srčane aritmije i nestabilnost krvnog
tlaka, ako su prisutni. Treba razmotriti mogućnost trovanja drugim lijekovima dobivanjem, ako je potrebno, toksikoloških pretraga za druge
depresore središnjeg živčanog sustava (SŽS) kao što su benzodiazepini i opioide. S agresivnim ponašanjem treba se postupati pružanjem
uvjeravanja, ali i pozivanjem u pomoć interventnog tima. Ako se agresivno ponašanje nastavi, mogu se koristiti relativno niske doze
kratkodjelujućeg benzodiazepina kao što je lorazepam (npr. 1­2 mg peroralno ili intravenski) koje se mogu ponoviti po potrebi, ali se mora paziti da
se ne destabiliziraju vitalni znakovi ili pogoršati zbunjenost. Alternativni pristup je korištenje antipsihotika (npr.olanzapin 2,5–10 mg IM ponovljeno
nakon 2 i 6 sati, ako je potrebno).

Downloaded 2022­12­18 1:33 P  Your IP is 159.242.234.109
INTERVENCIJA
Chapter 453: Alcohol and Alcohol Use Disorders, Marc A. Schuckit Page 9 / 12
Dva su glavna elementa za isticanje potrebe za suradnjom s liječenjem kod osoba s poremećajem upotrebe alkohola : motivacijski intervju i kratke
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
intervencije. Tijekom motivacijskog intervjua, kliničar pomaže pacijentu da razmisli o prednostima (npr. udobnost u društvenim situacijama) i
nedostacima (npr. problemi povezani sa zdravljem i međuljudskim odnosima) trenutnog obrasca pijenja. Kliničar bi trebao empatično saslušati
 depresore središnjeg živčanog sustava (SŽS) kao što su benzodiazepini i opioide. S agresivnim ponašanjem treba se postupati pružanjem
uvjeravanja, ali i pozivanjem u pomoć interventnog tima. Ako se agresivno ponašanje nastavi, mogu se koristiti relativno niske doze Butler University
kratkodjelujućeg benzodiazepina kao što je lorazepam (npr. 1­2 mg peroralno ili intravenski) koje se mogu ponoviti po potrebi, ali se mora paziti da
Access Provided by:

se ne destabiliziraju vitalni znakovi ili pogoršati zbunjenost. Alternativni pristup je korištenje antipsihotika (npr.olanzapin 2,5–10 mg IM ponovljeno
nakon 2 i 6 sati, ako je potrebno).

INTERVENCIJA

Dva su glavna elementa za isticanje potrebe za suradnjom s liječenjem kod osoba s poremećajem upotrebe alkohola : motivacijski intervju i kratke
intervencije. Tijekom motivacijskog intervjua, kliničar pomaže pacijentu da razmisli o prednostima (npr. udobnost u društvenim situacijama) i
nedostacima (npr. problemi povezani sa zdravljem i međuljudskim odnosima) trenutnog obrasca pijenja. Kliničar bi trebao empatično saslušati
odgovore, pomoći pacijentu da odvagne mogućnosti i potaknuti preuzimanje odgovornosti za potrebne promjene. Pacijente treba podsjetiti da
samo oni mogu odlučiti kako će izbjeći posljedice koje će nastupiti ako se nastavi s opijanjem. Proces kratke intervencije, sličan pristup, sažet je
akronimom FRAMES: Feedback pacijentu; Odgovornost koju treba preuzeti pacijent; Savjet, a ne naredbe, o tome što treba učiniti; Izbornici opcija
koje bi se mogle razmotriti; Empatija za razumijevanje pacijentovih misli i osjećaja; i S amoučinkovitost, tj. pružanje podrške sposobnosti pacijenta
da napravi promjene.

Jednom kada pacijent počne razmatrati promjenu, razgovori se mogu više usredotočiti na posljedice visoke konzumacije alkohola , predložene
pristupe prestanku pijenja i pomoć u prepoznavanju i izbjegavanju situacija koje bi mogle dovesti do prekomjernog pijenja, poput odlaska u noćne
klubove ili druženja s teškim alkoholom. prijatelji koji piju. I motivacijski intervju i kratke intervencije mogu se provesti u seansama od 15 minuta, ali
budući da pacijenti često ne promijene svoje ponašanje odmah, često je potrebno više sastanaka kako bi se istražio problem i moguće opcije,
raspravilo optimalno liječenje i objasnile dobrobiti apstinencije.

O D V IĐANJE OD ALKOHOLA

Ako pacijent pristane prestati piti, naglo smanjenje unosa alkohola može proizvesti simptome ustezanja, od kojih je većina suprotna onima
izazvanim opijanjem. Značajke uključuju tremor ruku (drhtanje); uznemirenost i tjeskoba; pretjerana aktivnost autonomnog živčanog sustava
uključujući povećanje pulsa, brzine disanja, znojenja i tjelesne temperature; i nesanica. Ovi simptomi obično počinju unutar 5­10 sati od smanjenja
unosa etanola, vrhunac su 2. ili 3. dana i popravljaju se 4. ili 5. dana, iako blage razine ovih problema mogu trajati 4­6 mjeseci kao produženi
apstinencijski sindrom.

Oko 2% osoba s poremećajima vezanim uz konzumaciju alkohola doživi napadaj odvikavanja, pri čemu se rizik povećava u kontekstu starije dobi,
popratnih zdravstvenih problema, zlouporabe dodatnih lijekova i većih količina alkohola . Isti čimbenici rizika također pridonose ~1% stopi
apstinencijskog delirija, također poznatog kao delirium tremens(DTs), gdje obustava uključuje delirij (mentalnu konfuziju, uznemirenost i
fluktuirajuću razinu svijesti) povezanu s tremorom i autonomnom pretjeranom aktivnošću (npr. izrazito povećanje pulsa, krvnog tlaka i disanja).
Rizici od napadaja i DT­a mogu se umanjiti utvrđivanjem i liječenjem temeljnih zdravstvenih stanja rano tijekom odvikavanja i uvođenjem
odgovarajućih doza depresivnih lijekova kao što su benzodiazepini.

Stoga je prvi korak u suočavanju s mogućim fenomenom apstinencije temeljit fizički pregled kod svih opijača koji razmišljaju o apstinenciji. To
uključuje procjenu mogućeg oštećenja jetre, gastrointestinalnog krvarenja, srčanih aritmija, infekcija i neravnoteže glukoze ili elektrolita. Također
je važno ponuditi odgovarajuću prehranu i višestruke oralne vitamine B , uključujući 50­100 mg oralnog tiamina dnevno tijekom tjedan dana ili
dulje. Budući da je većina pacijenata s poremećajima konzumacije alkohola koji ulaze u apstinenciju normalno hidrirani ili blago prekomjerno
hidrirani, IV tekućine treba izbjegavati osim ako ne postoji relevantan medicinski problem ili značajno nedavno krvarenje, povraćanje ili proljev.

Sljedeći korak je prepoznati da, budući da simptomi ustezanja odražavaju brzo uklanjanje depresora središnjeg živčanog sustava, alkohola ,
simptomi se mogu kontrolirati davanjem bilo kojeg depresiva u dozama koje smanjuju simptome (npr. ubrzani puls i tremor), a zatim smanjivanjem
doze. 3–5 dana. Iako je većina depresiva učinkovita, benzodiazepini (Pogl. 452) imaju najviše podataka za upotrebu u ovoj situaciji, kombinirajući
visoku razinu sigurnosti i niske cijene. Benzodiazepini kratkog poluživota mogu se uzeti u obzir za bolesnike s ozbiljnim oštećenjem jetre ili
dokazima značajnog oštećenja mozga, ali moraju se davati svaka 4 sata kako bi se izbjegle nagle fluktuacije razine u krvi koje mogu povećati rizik od
napadaja. Stoga većina kliničara koristi lijekove s dužim poluživotom (npr.klordiazepoksid ), prilagođavanje doze ako znakovi ustezanja eskaliraju i
obustavljanje lijeka ako pacijent spava ili ima ortostatsku hipotenziju. Prosječnom bolesniku potrebno je 25­50 mg klordiazepoksida ili 10 mg
diazepama koji se daje peroralno svakih 4­6 sati prvog dana, a doze se zatim smanjuju na nulu tijekom sljedećih 5 dana. Iako se odvikavanje od
alkohola može liječiti u bolnici, pacijenti u dobrom tjelesnom stanju koji pokazuju blage znakove odvikavanja unatoč niskom alkoholu u
krvikoncentracije i koji nisu imali prethodnu povijest DT­a ili apstinencijskih napadaja mogu se razmotriti za izvanbolničku detoksikaciju. Sljedećih
4 ili 5 dana, ti bi pacijenti trebali primati samo 1 ili 2 dana lijekove odjednom i vraćati se svaki dan na procjenu vitalnih znakova. Mogu se
hospitalizirati ako znakovi i simptomi apstinencije značajno eskaliraju.

Liječenje pacijenata s DT može biti izazovno, a stanje će vjerojatno trajati 3­5 dana, bez obzira na terapiju koja se koristi. Međutim, stanja koja
ispunjavaju gore navedene kriterije za DT predstavljaju hitne medicinske slučajeve koji nose procijenjenu smrtnost od čak 5%, a liječenje je najbolje
Downloaded 2022­12­18 1:33 P  Your IP is 159.242.234.109
provesti u jedinici intenzivne njege od strane dobro obučenih kliničara koji pomno prate vitalne znakove. Lijekovi mogu uključivati visoke doze
Chapter 453: Alcohol and Alcohol Use Disorders, Marc A. Schuckit Page 10 / 12
benzodiazepina (npr. zabilježeno je čak 800 mg/dan klordiazepoksida ) ili, za one koji ne reagiraju na taj režim, pažljivo praćene doze propofola ili
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
deksmedetomidina. Fokus skrbi je identificirati i ispraviti medicinske probleme te kontrolirati ponašanje i spriječiti ozljede. Antipsihotici se ne
preporučuju za liječenje simptoma odvikavanja od alkohola ; iako je manje vjerojatno da će antipsihotici od benzodiazepina pogoršati zbunjenost,
 krvikoncentracije i koji nisu imali prethodnu povijest DT­a ili apstinencijskih napadaja mogu se razmotriti za izvanbolničku detoksikaciju. Sljedećih
Butler University
4 ili 5 dana, ti bi pacijenti trebali primati samo 1 ili 2 dana lijekove odjednom i vraćati se svaki dan na procjenu vitalnih znakova. Mogu se
Access Provided by:
hospitalizirati ako znakovi i simptomi apstinencije značajno eskaliraju.

Liječenje pacijenata s DT može biti izazovno, a stanje će vjerojatno trajati 3­5 dana, bez obzira na terapiju koja se koristi. Međutim, stanja koja
ispunjavaju gore navedene kriterije za DT predstavljaju hitne medicinske slučajeve koji nose procijenjenu smrtnost od čak 5%, a liječenje je najbolje
provesti u jedinici intenzivne njege od strane dobro obučenih kliničara koji pomno prate vitalne znakove. Lijekovi mogu uključivati visoke doze
benzodiazepina (npr. zabilježeno je čak 800 mg/dan klordiazepoksida ) ili, za one koji ne reagiraju na taj režim, pažljivo praćene doze propofola ili
deksmedetomidina. Fokus skrbi je identificirati i ispraviti medicinske probleme te kontrolirati ponašanje i spriječiti ozljede. Antipsihotici se ne
preporučuju za liječenje simptoma odvikavanja od alkohola ; iako je manje vjerojatno da će antipsihotici od benzodiazepina pogoršati zbunjenost,
oni mogu povećati rizik od napadaja.

Generalizirani apstinencijski napadaji rijetko zahtijevaju više od primjene odgovarajuće doze benzodiazepina. Malo je dokaza da su antikonvulzivi
kao što su fenitoin ili gabapentin učinkovitiji od benzodiazepina za napade odvikavanja od alkohola, a rizik od napada obično je prošao do trenutka
kada se dosegnu učinkovite razine lijeka. Rijetki pacijenti sa epileptičkim statusom moraju se liječiti agresivno (Pogl. 425) .

POMOĆ POJEDINCIMA S POREMEĆAJIMA UZ UPORABU ALKOHOLA DA PRESTANU PIJETI: FAZA REHABILITACIJE
Pregled

Nakon završetka rehabilitacije od ovisnosti o alkoholu, ≥60% pojedinaca s poremećajima ovisnosti o alkoholu , osobito visoko funkcionalni
pacijenti, održavaju apstinenciju najmanje godinu dana; mnogi postižu i dugotrajnu trijeznost. Ključne komponente rehabilitacijske faze liječenja
uključuju kognitivno­bihevioralne pristupe koji pomažu pacijentima da prepoznaju potrebu za promjenom, dok se s njima radi na promjeni njihova
ponašanja kako bi se poboljšala suradljivost. Ključni korak je optimizirati motivaciju prema apstinenciji kroz edukaciju pacijenata i njima značajnih
osoba o poremećajima konzumiranja alkohola i njihovom vjerojatnom tijeku tijekom vremena. Važno je prepoznati da, suprotno onome što neki
liječnici misle, tipična osoba s alkoholomporemećaj upotrebe vjerojatno će imati posao i obitelj i ne odgovara netočnom stereotipu "dolje i vani".
Međutim, nakon godina obilnog pijenja, nekim je pacijentima potrebno profesionalno savjetovanje kako bi lakše strukturirali svoje dane, a svi bi
pacijenti trebali isprobati grupe za samopomoć kao što su Anonimni alkoholičari (AA) kako bi im pomogli u razvoju trijezne grupe vršnjaka i učenju
kako se nositi sa životnim stresovima i pritom ostati pribran. Edukacija o prevenciji recidivapomaže pacijentima prepoznati situacije u kojima je
vjerojatan povratak pijenju (npr. zaustavljanje u baru radi susreta s prijateljima, ali planiranje samo bezalkoholnog pića), formuliranje načina za
izbjegavanje rizične situacije i, ako nije moguće, ublažavanje rizika izloženi su. Također je važno razviti strategije suočavanja koje povećavaju šanse
za brzi povratak apstinenciji nakon epizode pijenja.

Iako se mnogi pacijenti mogu liječiti izvanbolnički, intenzivnije intervencije su učinkovitije, a neki pojedinci s poremećajima ovisnosti o alkoholu ne
reagiraju samo na AA ili izvanbolničke skupine. Bez obzira na okruženje, kontinuirani kontakt s ambulantnim osobljem treba održavati najmanje 6
mjeseci, a po mogućnosti godinu dana nakon apstinencije. Savjetovanje se usredotočuje na područja poboljšanog funkcioniranja u odsutnosti
alkohola (tj. zašto je dobra ideja nastaviti s apstinencijom), pomaganje pacijentima da raspolažu slobodnim vremenom bez alkohola , poticanje da
razviju grupu vršnjaka koji ne piju i rasprave o načinima rješavanja stres bez pijenja.

Liječnik ima važnu ulogu u prepoznavanju problema s alkoholom , dijagnosticiranju i liječenju povezanih medicinskih i nezavisnih psihijatrijskih
sindroma ili sindroma izazvanih supstancama, nadgledanju detoksikacije, upućivanju pacijenta na izvanbolničke ili bolničke programe
rehabilitacije, pružanju savjetovanja i, ako je prikladno, odabiru ( ako postoji) možda će biti potrebni lijekovi. Za nesanicu, pacijente treba uvjeriti da
je problem sa snom privremen nakon prestanka konzumiranja alkohola i da će se početi poboljšavati tijekom sljedećih tjedana. Treba ih poučiti
elementima "higijene spavanja", uključujući održavanje dosljednog rasporeda odlaska na spavanje i buđenja, izbjegavanje tjelovježbe ili
konzumacije velikih obroka prije spavanja i održavanje spavaće sobe hladnom, tamnom i tihom noću (Poglavlje 31).. Lijekovi za depresiju
spavanja nisu optimalan pristup za ovu vrstu nesanice koja često traje nekoliko tjedana ili mjeseci. Pacijenti će vjerojatno razviti povratnu nesanicu
kada se doza depresiva smanji ili prekine. Povratak povećava mogućnost da će povećati dozu i potencijalno razviti probleme s kontrolom
propisanog lijeka za depresiju. Sedativni antidepresivi (npr. trazodon) ne smiju se koristiti jer ometaju kognitivno funkcioniranje sljedećeg jutra i
remete normalnu arhitekturu sna, ali se može razmotriti povremena upotreba lijekova za spavanje bez recepta (sedativni antihistaminici). Dodatni
problem, simptomi anksioznosti, mogu se riješiti povećanjem uvida pacijenata u privremenu prirodu simptoma i pomaganjem da razviju strategije
za postizanje opuštanja korištenjem oblika kognitivne terapije.

Lijekovi za fazu rehabilitacije od a l k o h o l a

Nekoliko lijekova ima skromne prednosti kada se koriste u prvih 6­12 mjeseci oporavka. Opioidni antagonist naltrekson može skratiti naknadne
recidive, bilo da se koristi u oralnom obliku (50­150 mg/dan) ili kao injekcija od 380 mg jednom mjesečno. Blokiranjem opioidnih receptora,
naltrekson smanjuje aktivnost u dopaminom bogatom ventralnom tegmentalnom sustavu nagrađivanja i smanjuje osjećaj zadovoljstva ako se pije
alkohol . Drugi lijek, akamprozat (Campral) (~2 g/dan podijeljeno u tri oralne doze), ima slične skromne učinke. Acamprosate inhibira NMDA
receptore, smanjujući blage simptome produljenog ustezanja. Nekoliko ispitivanja kombinacije naltreksona i akamprosataizvijestili su da se
kombinacija dobro podnosi i da bi učinkovitost mogla biti bolja od bilo kojeg lijeka pojedinačno, iako se ne slažu sve studije.
Downloaded 2022­12­18 1:33 P  Your IP is 159.242.234.109
Chapter 453: Alcohol and Alcohol Use Disorders, Marc A. Schuckit Page 11 / 12
Teže je utvrditi omjer imovine i obveza trećeg lijeka, disulfirama , inhibitora ALDH, koji se klinički koristi u dozama od 250 mg/dan, doza koja se
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility
obično bira kako bi se izbjegle nuspojave učinkovitijih 500 mg/dan. d režim. Ovaj lijek izaziva povraćanje i nestabilnost autonomnog živčanog
sustava u prisutnosti alkohola kao rezultat brzog porasta razine acetaldehida u krvi. Ova reakcija može biti opasna, posebno za pacijente sa srčanim
 Nekoliko lijekova ima skromne prednosti kada se koriste u prvih 6­12 mjeseci oporavka. Opioidni antagonist naltrekson može skratiti naknadne
Butler University
recidive, bilo da se koristi u oralnom obliku (50­150 mg/dan) ili kao injekcija od 380 mg jednom mjesečno. Blokiranjem opioidnih receptora,
Access Provided by:
naltrekson smanjuje aktivnost u dopaminom bogatom ventralnom tegmentalnom sustavu nagrađivanja i smanjuje osjećaj zadovoljstva ako se pije
alkohol . Drugi lijek, akamprozat (Campral) (~2 g/dan podijeljeno u tri oralne doze), ima slične skromne učinke. Acamprosate inhibira NMDA
receptore, smanjujući blage simptome produljenog ustezanja. Nekoliko ispitivanja kombinacije naltreksona i akamprosataizvijestili su da se
kombinacija dobro podnosi i da bi učinkovitost mogla biti bolja od bilo kojeg lijeka pojedinačno, iako se ne slažu sve studije.

Teže je utvrditi omjer imovine i obveza trećeg lijeka, disulfirama , inhibitora ALDH, koji se klinički koristi u dozama od 250 mg/dan, doza koja se
obično bira kako bi se izbjegle nuspojave učinkovitijih 500 mg/dan. d režim. Ovaj lijek izaziva povraćanje i nestabilnost autonomnog živčanog
sustava u prisutnosti alkohola kao rezultat brzog porasta razine acetaldehida u krvi. Ova reakcija može biti opasna, posebno za pacijente sa srčanim
bolestima, moždanim udarom, dijabetes melitusom ili hipertenzijom. Sam lijek nosi potencijalne rizike od privremenih depresivnih ili psihotičnih
simptoma, periferne neuropatije i oštećenja jetre. Disulfiramnajbolje je dati pod nadzorom nekoga (kao što je supružnik), posebno tijekom
visokorizičnih situacija pijenja (kao što su božićni praznici).

16­tjedno, placebom kontrolirano ispitivanje na pacijentima s relativno teškim akutnim odvikavanjem izvijestilo je o boljim ishodima uz upotrebu
lijekova za depresiju ( gabapentin 1200 mg/dan), ali ti rezultati još nisu ponovljeni. Dodatni lijekovi koji se istražuju uključuju još jedan opioidni
antagonist, nalmefen; agonist nikotinskih receptora vareniklin ; antagonist serotonina ondansetron ; α­adrenergički agonist prazosin ; agonist
GABA   receptora baklofen ; antikonvulziv topiramat ; i antagonisti kanabinol receptora. Trenutačno nema dovoljno podataka za određivanje
B
omjera imovine i obveza za ove lijekove u liječenju alkoholaporemećaja upotrebe, te stoga malo podataka još nudi čvrstu potporu njihovoj rutinskoj
uporabi u kliničkim okruženjima.

GLOBALNA RAZMATRANJA

Kao što je gore opisano, stope poremećaja ovisnosti o alkoholu razlikuju se ovisno o spolu, dobi, etničkoj pripadnosti i zemlji. Također postoje razlike
između zemalja u pogledu definicije standardnog pića (npr. 10­12 g etanola u Sjedinjenim Državama i 8 g u Ujedinjenom Kraljevstvu) i definicije legalno
pijanog pića. Preferirano alkoholno piće također se razlikuje među grupama, čak i unutar zemalja. Uz to, bez obzira na spol, etničku pripadnost ili
zemlju, stvarna droga u piću i dalje je etanol, a rizici za probleme, tijek poremećaja ovisnosti o alkoholu i pristupi liječenju slični su diljem svijeta.

DALJNJE ČITANJE

Anton RF i suradnici: Učinkovitost gabapentina u liječenju poremećaja ovisnosti o alkoholu kod pacijenata sa simptomima odvikavanja od alkohola :
randomizirano kliničko ispitivanje. JAMA Intern Med 180:728, 2020.  [PubMed: 32150232] 

Coutney KE et al: Učinak upotrebe alkohola na neuroimaging korelacije kognitivne i emocionalne obrade kod adolescenata. Neuropsihofarmakologija
33:781, 2019.

Grant BF et al: Prevalencija 12­mjesečne konzumacije alkohola , visokorizičnog pijenja i poremećaja konzumacije alkohola DSM­IV u Sjedinjenim
Državama, 2001.­2002. do 2012.­2013.: Rezultati Nacionalnog epidemiološkog istraživanja o alkoholu i srodnim stanjima. JAMA Psychiatry 74:911,
2017.  [PubMed: 28793133] 

Schuckit MA: Prepoznavanje i liječenje delirija ustezanja (delirium tremens). N Engl J Med 371:2109, 2014.  [PubMed: 25427113] 

Schuckit MA: Kritički pregled metoda i rezultata u potrazi za genetskim čimbenicima koji doprinose osjetljivosti na alkohol . Alcohol Clin Exp Res
42:822, 2018.  [PubMed: 29623680] 

Schuckit MA et al: Niska razina odgovora na program prevencije prekomjernog konzumiranja alkohola: Jednogodišnje praćenje. J Stud Alcohol Drugs
77:25, 2016.  [PubMed: 26751352] 

Sullivan FP, Geschwind DH: Definiranje genetske, genomske, stanične i dijagnostičke arhitekture psihijatrijskih poremećaja. Cell 177:162, 2019. 
[PubMed: 30901538] 

Witkiewitz K et al: Napredak u znanosti i liječenju poremećaja ovisnosti o alkoholu . Sci Adv 5:1, 2019.

Downloaded 2022­12­18 1:33 P  Your IP is 159.242.234.109
Chapter 453: Alcohol and Alcohol Use Disorders, Marc A. Schuckit Page 12 / 12
©2022 McGraw Hill. All Rights Reserved.   Terms of Use • Privacy Policy • Notice • Accessibility