NO.

RM :
Rumah Sakit Umum Nama Lengkap :
Anna Medika Madura Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT JALAN SPESIALIS PARU

DAFTAR ALERGI OBAT DAN REAKSI EFEK SAMPING OBAT
No. Nama Obat Reaksi Tanggal / Tahun

Keluhan Utama :

Deskripsi :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit keluarga :

PEMERIKSAAN FISIK
Kondisi Umum : □ Baik □ Tampak sakit □ Sesak □ Pucat □ Lemah □ Kejang
Kesadaran / GCS : ………………………………
TTV : Tekanan Darah : ….…….mmHg RR : ……./ menit Nadi : ….. /menit Suhu : ..… ◦C

Status Generalis:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………

Status Lokalis
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
RM.01.01A
 NO. RM :
Rumah Sakit Umum Nama Lengkap :
Anna Medika Madura Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………

RM.01.01A
DIAGNOSIS
1. DIAGNOSIS KERJA : ………………………………………………………………….……………………..
…… ICD X: …………………
2. DIAGNOSIS ETIOLOGI : ………………………………………………………………….……………………..
…… ICD X: …………………
3. DIAGNOSIS SEKUNDER : ………………………………………………………………….……………………..
…… ICD X: …………………
4. DIAGNOSIS KOMPLIKASI : ………………………………………………………………….……………………..
…… ICD X: …………………
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
RADIOLOGI
…………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

LAIN – LAIN:
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
RENCANA TERAPI
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
………………………………………………………………………………………………………………………………………
…
HASIL YANG DIHARAPKAN
………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……
Bangkalan, ………………., Jam …………….
 NO. RM :
Rumah Sakit Umum Nama Lengkap :
Anna Medika Madura Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(………………………………………………..)
Tanda tangan & nama terang

RM.01.01A