Download as xls, pdf, or txt
Download as xls, pdf, or txt
You are on page 1of 263

FO

Nama Puskesmas / Fasyankes / Pos : RS YPK MANDIRI


Kabupaten / Kota :
Provinsi :

Umur
Kelompok
No No.Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Pekerjaan
Umur
(18-59 tahun)

1 A-A3D13F76 **********0013 TRI BUDIARTI PUJIASTUTI P A


2 P-5SED0T4I **********0005 NADIRA SHARLINI UTARI P A
3 P-5UQGISMJ **********1001 NABILA SHARMITA DEVI P A
4 P-A54A7HMQ **********0016 SULISTYA SARI P A
5 Q-1632E36A **********0009 HELMY RUSTANTO L A
6 Q-1C056BEF **********0001 YENI IMELDA P A
7 Q-44BE9EB5 **********0002 BETTY GOENAWAN P A
8 Q-5F4C8B4B **********0006 SITI SARAH APRILIANTI P A
9 Q-6308FC5F **********0001 ENTAN MINTARSIH P A
10 Q-6A0DE84C **********0003 DESSY ARISTIA P A
11 Q-72509F32 **********0011 FATIMAH AZZAHRAH P A
12 Q-734E475A **********0002 AMIR WIDJAYA L A
13 Q-A5745E0D **********0004 ELVIERA P A
14 Q-B939D84E **********0003 Daniel Buya Saputra L A
15 Q-C4876C70 **********0001 MUJIATIN P A
16 Q-C70C06E3 **********0002 TJEN MELLIA LIMAN P A
17 Q-CAD6E084 **********0005 SUWANO L A
18 Q-CDAC0AE6 **********0001 HENI SETIAWATI P A
19 Q-D0C4DD8B **********0005 RENI JUBAEDAH P A
20 Q-D5300503 **********0006 KAMSUDIN L A
21 Q-EB666F77 **********0005 LILI SURJANI BUDIANA P A
22 Q-EE4EBE2D **********0006 CAROLINA H NOVIYANTI P A
23 Q-F1DEEADD **********0004 VERANITA JAYANTI P A
24 Q-F5229A86 **********0002 SYUKUR YAKUB L A
25 Q-FB7D76B0 **********0003 HENI PUSPITA SARI P A
26 W-0B108D44 **********0003 AVENIA DIONISIA MENNA P A
27 W-22510C42 **********0013 EGA BONAR BASTARI P A
28 W-5FA3A070 **********0005 ETY SETIAWATI P A
29 W-953AAE12 **********0002 DHIAN RUDYANTI P A
30 W-A9DBC36A **********0001 ISNUR FITRIA ANGGARAINI P A
31 W-AE26AE48 **********0005 RATU CITRA KARTIKA KUSU P A
32 W-B576A83E **********0027 FENY SULISTIOWATI P A
33 W-DFA6A83D **********0002 WAWAN HARIMAWAN P A
34 Z-838266C8 **********0009 THELMA FRAMY POETIRAY P A
35 3171035005870002+ELTARI MERIANINGSIH P A
36 P-A6JULOBR **********0002 HERU PRABOWO L A
37 P-A7CIUFPU **********0003 TROY DEWANTORO L A
38 P-A80JIRUS **********0004 IRENE LOKITA PERMANASARI P A
39 Q-5700319E **********1005 ANISSA HANI AULIA P A
40 Y-010D43YY **********0008 TRI ATMOJO SULISTIOWATI L A
41 Y-010DLYMH **********0010 MARTIN WIDJAJA L A

Keterangan
*Pekerjaan dikelompokkan menjadi :
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrasi Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS / FASYANKES / POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai)

Alamat No.HP Merk Vaksin Tanggal Skrining

BPJS PBI BPJS NON PBI NON ANGGOTA


JL. DARMAWANGSA RESIDENS 85691002480 YA B 30-Apr-21
JL BANGKA IX PELA MAMPANG 8568971998 YA B 30-Apr-21
JL. BANGKA PELA MAMPANG 85691427955 YA B 30-Apr-21
YA B 30-Apr-21
JL. SCARLET TIMUR SUMMARE 8121063088 YA B 30-Apr-21
MENTENG RAWA JELAWE 85780580207 YA B 30-Apr-21
ESSENCE DARMAWANGSA EAST 8787867388 YA B 30-Apr-21
KP. JEMBATAN CIPINANG BESAR 81286947778 YA B 30-Apr-21
KP. CILUBANG SUKADAMAI D 87798824050 YA B 30-Apr-21
JL. DR SAHARJO GG. BAKTI 81909141114 YA B 30-Apr-21
85771373781 YA B 30-Apr-21
818889576 YA B 30-Apr-21
KP. BALI IX 34E 8129384007 YA B 30-Apr-21
PURI DEWATA INDAH D1 NO 1 85227439100 YA B 30-Apr-21
JL. CENDANA NO 29 MENTENG 81233607494 YA B 30-Apr-21
P.AYER NO 22 JAKBAR 8119103961 YA B 30-Apr-21
TAMAN SURYA V BLOK N NO 1 8119103918 YA B 30-Apr-21
PONDOK BAMBU KUNING BLOK 818897645 YA B 30-Apr-21
JL. MENTENG RAWA PANJANG 81295409738 YA B 30-Apr-21
SAHARA INDAH PERMAI SATRIA 8172822432 YA B 30-Apr-21
APT. PAVILLION 3 KH MAS MA 811977078 YA B 30-Apr-21
JL. BUNGA RAMPAI IX NO 144 81291704032 YA B 30-Apr-21
YA B 30-Apr-21
JL. SUKAJADI, DESA MEKARSARI 85292929888 YA B 30-Apr-21
JL. RASAMALA II NO 38 MENT 81376801567 YA B 30-Apr-21
JL. KRAMAT PULO DALAM II SE 81293073072 YA B 30-Apr-21
JL. PROBOLINGGO GONDANGDI 8111681008 YA B 30-Apr-21
JL.SWADAYA SUKAMAJU 895330999254+ YA B 30-Apr-21
JL. FLAMBOYAN NO 14 8 YA B 30-Apr-21
JL. TERATAI PUTIH 1 GG 13 85691947996 YA B 30-Apr-21
JL. PLUTO DALAM CIPUTAT 89694834834 YA B 30-Apr-21
JL. KASWARI II NO 28 81299371812 YA B 30-Apr-21
KOMP GRIYA INDAH NO 11 81944716157 YA B 30-Apr-21
JL. LOMBOK 45 87882595789 YA B 30-Apr-21
JL. PEJATEN MAS BLOK G 82210007487 YA B 30-Apr-21
JL. MASJID AL ABROR YA B 30-Apr-21
JL. PEJATEN MAS BLOK G YA B 30-Apr-21
8123567777 YA B 30-Apr-21
YA B 30-Apr-21
YA B 30-Apr-21
8111208088 YA B 30-Apr-21
Dosis 1 Dosis 2
Keterangan (Ditunda/ Tidak
Tanggal Tanggal Diberikan / Lanjut)
Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
Vaksinasi Vaksinansi
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN) 27
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30-Apr-21 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
Nama Puskesmas / Fasyankes / Pos : RS YPK MANDIRI
Kabupaten / Kota :
Provinsi :

Umur
Kelompok
No No.Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Pekerjaan
Umur
(18-59 tahun)

1 Q-7A33B501 **********0003 OKY HARWANTO JOEDO L A 59


2 Q-97763989 **********0011 GERRY MARCEL SINAULAN L A 41
3 W-29F47B47 **********0002 PUTI ANGGUN SARI P A 29
4 W-73DDBF9B **********0001 SAUSAN HANA MAHARANI P A 29
5 W-869676DE **********0004 JUWITA DEBBIE SAMPAGUIT P A 33
6 W-A781964C **********0004 MULFA SATRIA ASNEL P A 30
7 W-BB7E9C6E **********0002 HERU PURNOMO L A 34
8 W-D28CC1D7 **********0003 NOVA GRATANATA GLORI P A 55
9 W-F33FDF49 **********0005 ELSA APRILLIA ZAIS P A 27

Keterangan
*Pekerjaan dikelompokkan menjadi :
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrasi Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19

TINGKAT PUSKESMAS / FASYANKES / POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai)

Alamat No.HP Merk Vaksin Tanggal Skrining

BPJS PBI BPJS NON PBI NON ANGGOTA


JL BANGKA IX PELA MAMPANG 8568971998 YA B 7 MEI 2021
JL. BANGKA PELA MAMPANG 85691427955 YA B 7 MEI 2021
YA B 7 MEI 2021
JL. SCARLET TIMUR SUMMARE 8121063088 YA B 7 MEI 2021
MENTENG RAWA JELAWE 85780580207 YA B 7 MEI 2021
ESSENCE DARMAWANGSA EAST 8787867388 YA B 7 MEI 2021
KP. JEMBATAN CIPINANG BESAR 81286947778 YA B 7 MEI 2021
KP. CILUBANG SUKADAMAI D 87798824050 YA B 7 MEI 2021
JL. DR SAHARJO GG. BAKTI 81909141114 YA B 7 MEI 2021
Dosis 1 Dosis 2
Keterangan (Ditunda/ Tidak
Tanggal Tanggal Diberikan / Lanjut)
Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
Vaksinasi Vaksinansi
7 MEI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
7 MEI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
7 MEI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
7 MEI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
7 MEI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
7 MEI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
7 MEI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
7 MEI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
7 MEI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
FORM

Nama Puskesmas / Fasyankes / Pos : RS YPK MANDIRI


Kabupaten / Kota :
Provinsi :

Umur
Kelompok
No No.Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Pekerjaan
Umur
(18-59 tahun)

1 Q-1C837371 **********0003 Jallaludin Rahmat L A


2 Q-2E50AF62 **********0006 ARIS BUDIMAN L A
3 Q-3379EF92 **********0002 HERU PRABOWO L A
4 Q-3DC04FE1 **********0003 TROY DEWANTORO L A
5 Q-493BB245 **********0001 MAULIDIYAH NUR FITHRI P A
6 Q-497E721D **********0002 Devita Aprilia Wati P A
7 Q-4B652297 **********0004 IRENE LOKITA PERMANASARI P A
8 Q-4BA8AED4 **********0016 SULISTYA SARI P A
9 Q-5690FBF6 **********0005 NADIRA SHARLINI UTARI P A
10 Q-66CD4CD8 **********0007 RAJA SALIK NURHAKIM L A
11 Q-6B3921D6 **********0007 Putri Rengganis P A
12 Q-97FFE975 **********0003 Baeti Rohmah P A
13 Q-B67967A0 **********0001 DEWI SUKMAWATY P A
14 Q-B72F26D7 **********0004 Nita Febrinawati P A
15 Q-CEEBE74F **********0007 GRACE MARIA DUMASARI P A
16 Q-CF15F89F **********0002 Nurjaya P A
17 Q-D9703FEF **********0010 MARTIN WIDJAJA L A
18 Q-E8A4702C **********0003 Muhammad Iqbal Batalipu P A
19 Q-EAA58BE2 **********1001 NABILA SHARMITA DEVI P A
20 W-8E867720 **********0002 Fauzul Mufid L A
21 W-CDEF0BA7 **********0003 AVENIA DIONISIA MENNA P A
22 W-EE01BCB3 **********0005 ETY SETIAWATI P A
23 W-EE557666 **********0002 DHIAN RUDYANTI P A

Keterangan
*Pekerjaan dikelompokkan menjadi :
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrasi Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 UMUM

TINGKAT PUSKESMAS / FASYANKES / POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai)

Alamat No.HP Merk Vaksin Tanggal Skrining

BPJS PBI BPJS NON PBI NON ANGGOTA


8111662421 YA B 17 Mei 2021
895613396482+ YA B 17 Mei 2021
81818745433 YA B 17 Mei 2021
81315180014 YA B 17 Mei 2021
85810821264 YA B 17 Mei 2021
81336351877 YA B 17 Mei 2021
8123567777 YA B 17 Mei 2021
88214019180 YA B 17 Mei 2021
8568971998 YA B 17 Mei 2021
81277816158 YA B 17 Mei 2021
8111688116 YA B 17 Mei 2021
82213326175 YA B 17 Mei 2021
8118999109 YA B 17 Mei 2021
82214228778 YA B 17 Mei 2021
81314302160 YA B 17 Mei 2021
8111208088 YA B 17 Mei 2021
8111208088 YA B 17 Mei 2021
82339474530 YA B 17 Mei 2021
85691427955 YA B 17 Mei 2021
85891659529 YA B 17 Mei 2021
81293073072 YA B 17 Mei 2021
895330999254+ YA B 17 Mei 2021
81511159225 YA B 17 Mei 2021
Dosis 1 Dosis 2
Keterangan (Ditunda/ Tidak
Tanggal Tanggal Diberikan / Lanjut)
Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
Vaksinasi Vaksinansi
17 Mei 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
17 Mei 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
17 Mei 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
17 Mei 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
17 Mei 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
17 Mei 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
17 Mei 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
17 Mei 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
17 Mei 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
17 Mei 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
17 Mei 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
17 Mei 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
17 Mei 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
17 Mei 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
17 Mei 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
17 Mei 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
17 Mei 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
17 Mei 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
17 Mei 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
17 Mei 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
17 Mei 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
17 Mei 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
17 Mei 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
FORM

Nama Puskesmas / Fasyankes / Pos : RS YPK MANDIRI


Kabupaten / Kota :
Provinsi :

Umur
Kelompok
No No.Registrasi NIK Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Pekerjaan
Umur
(18-59 tahun)

1 P-46500FC0 **********0002 FEBRY MATOLA 23/09/1984 30/06/2021 37


2 P-5LPGX2B5 **********0003 KUSMAYANTI 21/09/1997 30/06/2021 24
3 P-5UQLM3YY **********0001 TRIYAS WAHYU RIMAZDA 15/12/1997 30/06/2021 24
4 P-80MTTPTH **********0002 NADIANZA PRAHARYANTI 21/07/1999 30/06/2021 22
5 P-8ONPCTNO **********0001 diah pamungkas sari 08/09/1998 30/06/2021 23
6 P-9Q8NR6KB **********0148 KOMANG SEPUTRA 31/12/1982 30/06/2021 39
7 P-BEOUJGKL **********0004 FERRY SETIJANTO 11/03/1978 30/06/2021 43
8 P-C1JXW43M **********0006 FARAH WAEL RABEEA 04/02/2003 30/06/2021 18
9 P-KIAU7VHH **********0001 ADETHERSIA PRATIWI 26/02/1987 30/06/2021 34
10 S-77886E34 **********0012 DIMAS PRASETYA KUSUMA 26/07/1988 30/06/2021 33
11 S-C1201CEC **********0001 AZUWANDI 25/08/1960 30/06/2021 61
12 S-EB94698D **********0002 DADANG WALDIMAN 17/10/1961 30/06/2021 60
13 Y-0116KF0L **********0005 ARIF RAHMAN 14/02/1995 30/06/2021 26
14 Y-011FGPV7 **********0002 KHAIRUNNISA EVIHANA 30/12/1991 30/06/2021 30
15 Y-011FTYPU **********0001 REKO DIANDI PUTRA 09/10/1994 30/06/2021 27
16 Y-012ZKX4F **********0008 MUHAMAD ZEHAN CEISAR IC 09/05/1994 30/06/2021 27
17 Y-012ZKZ49 **********0009 SARAH INDRIANI 17/06/1976 30/06/2021 45
18 Y-012ZUQAK **********0003 REZA OCTAVIANO JOSEFINT 30/10/1993 30/06/2021 28
19 Y-0130BRDW **********0004 IRMAWATI 14/03/1969 30/06/2021 52
20 Y-0130EJDE **********0001 MAULANA ARIFIN 08/11/2002 30/06/2021 19
21 Y-0130QTR1 **********0019 RIVAN ANGGRIAWAN 31/08/1994 30/06/2021 27
22 Y-0130VJWY **********0003 FITRIANY FEBRY AZ ZAHRAH 17/02/1996 30/06/2021 25
23 Y-0130XLB7 **********0004 GHINA MAISYARANI 16/09/2002 30/06/2021 19
24 Y-01311U8W **********0028 ARFY RANANDA QOMARUZA 02/02/2001 30/06/2021 20
25 Y-0131295T **********0030 ARIQ ROSHANDY QOMARUZ 25/03/1999 30/06/2021 22
26 Y-0131BSYM **********0013 A FREDY KURNIAWAN 28/08/1980 30/06/2021 41
27 Y-0131HMGB **********0004 MUHAMMAD ANDI ARTHAM 15/01/1996 30/06/2021 25
28 Y-0131QALX **********0002 MEINITA TJHOI 29/04/1965 30/06/2021 56
29 Y-0131RIVI **********0008 RATNANINGSIH 21/09/1974 30/06/2021 47
30 Y-0131X9J0 **********0003 KATSIA PUTRI ANDARI 05/11/1993 30/06/2021 28
31 Y-01324YE0 **********0003 ANANDA SATYA PRAWIRA 14/12/1998 30/06/2021 23
32 Y-0132CLI0 **********0002 WAHYU TRI SANTOSO 23/10/1985 30/06/2021 36
33 Y-0132COOZ **********0007 JOVAN KARYA 25/07/1980 30/06/2021 41
34 Y-0132REBR **********0006 YEFRIANTO 03/10/1967 30/06/2021 54
35 Y-0132TW1F **********0004 KAMIA 11/08/1990 30/06/2021 31
36 Y-0130NIW6 **********1001 LIDARTI 14/05/1964 30/06/2021 57
37 Y-0131HBOS **********0015 M SOLEH 06/05/1979 30/06/2021 42
38 Y-0131FZV7 **********0001 ANNA 28/10/1983 30/06/2021 38
39 Y-0130MXM **********0001 HERI BUHORI 5/6/1983 30/06/2021 38
40 P-DSSENJG **********0005 ANTAWI 4/5/1973 30/06/2021 48

Keterangan
*Pekerjaan dikelompokkan menjadi :
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrasi Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 UMUM

TINGKAT PUSKESMAS / FASYANKES / POS VAKSINASI

Kepesertaan BPJS (Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai)

Alamat No.HP Merk Vaksin Tanggal Skrining

BPJS PBI BPJS NON PBI NON ANGGOTA


CIPINANG BESAR SELATAN NO 9 085286761206+ YA B 30 JUNI 2021
YA B 30JUNI 2021
YA B 30 JUNI 2021
JL. KEBON SIRIH BARAT GG 12 R 08872760005+ YA B 30 JUNI 2021
JL. PALAD GG SUNTER 3 NO 8 085869293839+ YA B 30 JUNI 2021
JL. PERCETAKAN NEGARA NO 8 081339480849+ YA B 30 JUNI 2021
JL. SELOMAS BARAT II /48 SE 087877572999+ YA B 30 JUNI 2021
jl. Kodirun no 34 b 081996987880+ YA B 30 JUNI 2021
JL. KRAMAT KECUBUNG NO 12 08561527006+ YA B 30 JUNI 2021
YA B 30 JUNI 2021
YA B 30 JUNI 2021
YA B 30 JUNI 2021
CLUSTER MUTIARA SRIAMUR B 085213891210+ YA B 30 JUNI 2021
JL. PANCORAN BARAT IV RT 005 085782124248+ YA B 30 JUNI 2021
JL. PETOJOBINATU V /161 RT 085890079961+ YA B 30JUNI 2021
JL. TANJUNG PURA 1 NO 49 R 081905538110+ YA B 30 JUNI 2021
JL. KODIRUN NO 34B SENAYAN 087880357233+ YA B 30 JUNI 2021
JL. PEJOMPONGAN IV / 138 F R 081288322793+ YA B 30 JUNI 2021
YA B 30 JUNI 2021
JL. PETOJOBINATU V /161 RT 085890079961+ YA B 30 JUNI 2021
SUNTER KARYA V HB 8 NO 2 085710657575+ YA B 30 JUNI 2021
JL. TANJUNG PURA 1 NO 49 RT 0895346363669+ YA B 30 JUNI 2021
JL. TANJUNG PURA 1 NO 49 RT 0865328073559+\ YA B 30 JUNI 2021
PONDOK KOPI BLOK 52 NO 6 08174941417+ YA B 30 JUNI 2021
PONDOK KOPI JAKTIM 0818680778+ YA B 30 JUNI 2021
JL PETAMBURAN II NO 39 TN. 081905199702+ YA B 30 JUNI 2021
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN R 081319973951+ YA B 30 JUNI 2021
SUNTER KARYA SELATAN V HB8 081908310168+ YA B 30 JUNI 2021
YA B 30 JUNI 2021
YA B 30 JUNI 2021
jl. Manggarai selatan ix /31 buki 081213555922+ YA B 30 JUNI 2021
JL. TANJUNG PURA 1 NO 49 081993611918+ YA B 30 JUNI 2021
JL. WARUNG SILA RT 002/04 CI 08561527766+ YA B 30 JUNI 2021
YA B 30 JUNI 2021
JL. ASEM RAYA NO 21 RT 008/08 081287395762+ YA B 30 JUNI 2021
YA B 30 JUNI 2021
JL. SABENI RT 013/012 KB. MEL 083878633992+ YA B 30 JUNI 2021
JL. KRAMAT III GG LISTRIK 1/5 081514741500+ YA B 30 JUNI 2021
JL. SUDIRO RT 013/003 CEMP 081282440300+ YA B 30 JUNI 2021
KOMP. POLRI 081284569832+ YA B 30 JUNI 2021
Dosis 1 Dosis 2
Keterangan (Ditunda/ Tidak
Tanggal Tanggal Diberikan / Lanjut)
Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
Vaksinasi Vaksinansi
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
30 JUNI 2021 24002021 LANJUT (TANPA KELUHAN)
Nama Puskesmas / Fasyankes / Pos : RS YPK MANDIRI
Kabupaten / Kota : MENTENG JAKARTA PUSAT
Provinsi : DKI JAKARTA

No No.Registrasi Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Umur

1 J-00001YQ AGNES SELINA HARYANT0 P 17


2 J-00002DY CHARISA NICOLE LEE P 16
3 J-00003MZ FAHRUL SUHEMI L 36
4 P-KKK0WD ROSIAH P 47
5 P-LAJOBPY ANDI ANWARI L 31
6 P-LCFCEB75 SUKAESIH P 38
7 P-LDCKE6 ROSALINE LISTYANI P 51
8 P-LE857M PANDU AYODYA ARIA L 46
9 P-LJNOKIH LINDA SINTIA AGUSTIN P 26
10 P-LOLQ06B LEONARD JD KIBBLE L 76
11 P-M53FVH ANDY WIJAYA NUGRAHA L 36
12 P-M6LYIM ALLANDEMAN DAWANIS P 29
13 P-MI70LER RIZKA DEWI INTANI P 23
14 P-MKL4CR MUHAMMAD ARIEF L 18
15 P-MRLLZ9B WAHYU HENDRAADMAJA L 36
16 P-MUGHJE WINA RANESA P 26
17 P-N35GPJN RENYA NOFILA PUTRNARI P 26
18 P-N4FHKIO RAJA MUHAMAD DANIEL L 30
19 P-N6KYZVS SITI AMINA P 46
20 P-NDMGE4 JANNICE MARETTA P 17
21 P-NLWNIH A. SETIAWAN L 37
22 P-NMJPH6 DANI RAMDANI L 41
23 S-80E5D5C LEONARDO L TOBING L 69
24 W-9FD53F DEBBY PUSPITA SARI P 36
25 W-C7A435 SELLY AMELIA P 28
26 Y-011EZXR MESI MELIA P L 26
27 Y-01305AG ROBERTUS ROBINHOT L 40
28 Y-01311NG DEWI RATNA NINGSIH P 28
29 Y-01319EN RIYAN PUTRA MUKTI L 18
30 Y-01319FO TUMIMBUL WERMIN L 55
31 Y-01319R8 SUPRIYANTO L 47
32 Y-0131MV AGNES YULIANI P 24
33 Y-0131SS25 MUHAMMAD THOFAN L 19
34 Y-0131T99 YUSTINA ROSMAIDA P 53
35 Y-0131UPP MUHAMMAD THORIQ L 22
36 Y-0131WP TASWAR L 36
37 Y-0131YZJE DANURI SOPIAN L 48
38 Y-0131ZQW IBRAHIM SYAFIQ M L 23
39 Y-0131ZVA SAIPUL ANWAR TAMBUNAN L 34
40 Y-01321LE MOHAMAD YAHYA L 42
41 Y-01321RC HARIS ABDUL BARI L 51
42 Y-01322PT DEASY YULIANTI P 36
43 Y-01323SV ZAHRA AMALIA P 46
44 Y-01325TK MIMIK SUMARMI P 59
45 Y-01328BT TRI AGUSTIN P 42
46 Y-01328N5 MAMAN SURYAMAN L 53
47 Y-01329GJ KHOE PEN PEN L 57
48 Y-0132V2N IRMA SARI P 42
49 Y-01330FE DJOKO DEWANTO L 46
50 Y-01347R6 MUHAMMAD JAZIB L 16
51 Y-0134933 MUHAMMAD RAFAEL L 14
52 Y-0134HGD BUNGA KHALISA P 14
53 Y-0134HRM REGINA RIA ENJELICA P 18
54 Y-0134JH8 SITI SHINTA WULANDARI P 18
55 Y-0134N7C KRISNA L 28
56 Y-01367XP CELVIN NICOLAS L 18

Keterangan
*Pekerjaan dikelompokkan menjadi :
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrasi Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

NO KELURAHAN
1 MENTENG
2 CIKINI
3 PEGANGSAAN
4 KEBONSIRIH
5 GONDANGDIA
6 LUAR WILAYAH (SEL
Total
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 UMUM

TINGKAT PUSKESMAS / FASYANKES / POS VAKSINASI

NG JAKARTA PUSAT

Kepesertaan BPJS (Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai)

Alamat KELURAHAN No.HP

BPJS PBI BPJS NON PBI


CLUSTER PRANCIS MODERNLAND TANG 6 081285811811+ YA
APT. GRAND ITC PERMATA HIJAU 6 087882248811+ YA
JL. SAIDIN KOMP BUMI PAMULANG PRA 6 081283954710+ YA
KP. BABAKAN SIRNA 6 858162168112+ YA
JL. CARINGIN KP. KEKUPU RANGKAPAN 6 082113018455+ YA
JL. CARINGIN RT 007/004 RANGKAPAN 6 87780975826 YA
JL. YUSUF ADIWINATA 36 MENTENG 1 85645324965 YA
TAMAN ASRI B7/8 CIPADU JAYA 6 89529829008 YA
CILUBANG PANULISAN 6 85702275938 YA
wisma subud jaksel 6 81310445453 YA
JL. HARAPAN INDAH XIV NO 41 D JAKTI 6 081325597740+ YA
CHANDRA BAYA BLOK AR 3/15 6 0859213140771+ YA
JL. GANDARIA NO 10 MANGGA BESAR 6 082261806746+ YA
JL. CIWAREGU NO 21 6 082129294409+ YA
JL. PANDEGA E NO 105 6 081807553584+ YA
JL. CEMARA BARU 1 BLOK F NO 28 6 081285356499+ YA
GLC CLUSTER AMERIKA JL. EAST COAST 6 085781733367+ YA
SANUR ELOK RESIDENCE 6 081287872862+ YA
JL. CIPULIR 2 GG 2 RT 01/04 6 087700995451+ YA
JL. RAYA BUKIT GOLF C9 7/6 MODERNL 6 081219993549+ YA
KP. JAGAWANA RT 004/004 6 085819979591+ YA
CIKEDUKUL RT 002/007 DESA CIBEKTI 6 082113038966+ YA
JL. LONTAR 33 6 YA
JL. PANCORAN BARAT XI 6 088224635145+ YA
KAYU MANIS VI NO 24 6 081281883414+ YA
KAMPUNG BARU JORONG MANGGOPO 6 82283908268 YA
JL. CIPINANG MUARA III KAV PLN NO 12 6 8128236912 YA
JL. PAM III RT 13/08/ NO 25A 6 81312011212 YA
JL. ANGGUR 009/003 CIPETE SELATAN 6 0857773126+ YA
JL. CIPINANG MUARA III KAV PLN NO 41 6 081398109300+ YA
JL. DR. MAKALIWE I NO 11 GROGOL 6 089508556864+ YA
JL. CIPINANG MUARA III KAV PLN NO 41 6 085759534586+ YA
JL. LEMBUR NO 43 MAKASSAR JAKTIM 6 082190524981+ YA
JL. CIPINANG MUARA III KAV PLN NO 41 6 081388749870+ YA
JL. LEMBUR NO 43 KEC MAKASSAR JAKT 6 0881024353082+ YA
JL. MENTENG JAYA NO 3 1 8159070808 YA
TAMAN BUARAN INDAH 1 BLOK V 6 0818801906+ YA
JL. PANCORAN BARAT IX 6 085718324740+ YA
GG AMD 28 NO 6 BALEKAMBANG KRAMA 6 08111312013+ YA
CAWANG III, JL. MASJID DARUL KHAIRO 6 089508381988+ YA
JL. PENGADEGAN UTARA IV 6 81310687944 YA
JL. MENTENG JAYA NO 3 1 81546130222 YA
JL. PENGADEGAN UTARA IV 6 8128197797 YA
TEBET BARAT DALAM 6 817321708 YA
TAMAN BUARAN INDAH 6 081807851414+ YA
SUSUKAN CIRACAS 6 081319208183+ YA
JL. TANAH TINGGI 6 081513743440+ YA
JL. ASEM RT 3 RW 1 CIJANTUNG PASAR 6 085282820771+ YA
PERUMAHAN JATIRANGON PERMAI 6 081256968783+ YA
JL. PENGADEGAN UTARA 18 PANCORAN 6 8128197797 YA
TAMAN BUARAN INDAH 1 BLOK V 6 081807851414+ YA
JL. ASEM RT 3 RW 1 CIJANTUNG PASAR 6 085215186683+ YA
JL. CIPINANG MUARA III KAV PLN NO 41 6 0895410236436+ YA
JL. BACANG NO 39 007/001 LUBANG B 6 081515526086+ YA
JL. TERUSAN KRAKATAU NO 99 6 081332348030+ YA
JL. KRAMAT III /5 6 081513743440+ YA

JUMLAH
3
0
0
0
0
53
56
(Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai) Dosis 1 Dosis 2

Merk Vaksin Tanggal Skrining Tanggal Tanggal


Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
NON ANGGOTA Vaksinasi Vaksinansi
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
B 7 JULI 2021 7 JULI 2021 24002321
Keterangan (Ditunda/ Tidak
Diberikan / Lanjut)

LANJUT (TANPA KELUHAN)


LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
Nama Puskesmas / Fasyankes / Pos : RS YPK MANDIRI
Kabupaten / Kota : MENTENG JAKARTA PUSAT
Provinsi : DKI JAKARTA

No No.Registrasi Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Umur

1 N-5352203 1201170804950001+ CHANDRA MASTHON MARBUN L 26


2 P-FDANA80 3674050501700008+ MASRIADI L 51
3 P-H07FV8F 3674052706040002+ RAFFI FILARDI L 17
4 P-HFQUQ8 3674050510070001+ RAFLY ADITYA RAMADHAN L 14
5 P-J0KS1JPV 3674055206760013+ SUKERI L 45
6 P-LH1UF4E 3173065309880010+ FIQIH SRI AYUNDARI L 33
7 P-QOFBTM 3603080102780007+ DEDDY SUMARDI L 43
8 P-TX4S4C9 3173064603690003+ FENITA ANDRIANI P 52
9 P-VU6L5Q7 3275015807080008+ GALUH SALSABILA AL ZAHRA p 13
10 P-VW6JTTC 3275125810080001+ KHAIRUNNISA PUTRI HERMAWAN P 13
11 P-VWYTMC 3275125508059002+ ANGGITA SARAH HERMAWAN P 16
12 P-VZB0VLD 3171074202840001+ LIZA KARTIKA P 37
13 P-VZOBN24 3674034403030007+ TIARA YOVANKA P 18
14 P-W00RBH 3674031108910005+ IVAN FRANS L 18
15 P-W1VH09 320104270998004+ FARHAN BUDIMAN L 23
16 P-W5BYMA 3216060109060006+ ILHAM NAJWAN L 15
17 P-WBDRW0 1271035204640001+ T MORA ELFI P 57
18 P-WCUKUK 3302084107730026+ TUMINAH P 48
19 P-WES4UN 3174080502160018+ MUTIARA RAMADHANI P 16
20 P-WHTWE7 1571074202990061+ ZELIN RELAVEBRIAN SYAFRI P 22
21 P-W191O3D 3273100505700007+ SUTISNA L 51
22 P-WLXCRU7 1811016009030001+ SITI MAS AYU NURIYAH P 18
23 P-WMI9PM 3601016002040001+ ARYATI P 18
24 P-WO7TTLI 3206161312780001+ YAYAT RUHIYAT L 43
25 P-WOPP78 3302020406000001+ WAHYU RIZKIYANSYAH L 21
26 P-WOVOSH 3228081102900006+ PURWANTO L 31
27 Q-2BE6A72 3275091003000025+ IMAM IRAWAN L 21
28 S-14CBSOB 3174026707550002+ ENDANG SARDJANINGSIH P 66
29 S-BA3B992 3175026208510003+ SUETNI p 70
30 S-BB7F5B6 3171050207940002+ RAKAYUDA SAPUTRA L 27
31 S-CC5DA6D 3175074109900013+ METHA PUSPASARI P 22
32 S-ECBF1EC1 3674054807770017+ ARI SUSANTI P 44
33 S-F99A6253 3174012402670002+ FIRMAN HARIS L 54
34 Y-012ZYK8I 3175011507940057+ MUHAMAD ALFI LUBIS L 27
35 Y-013029Z2 3175012411620001+ SAHLIAN LUBIS L 59
36 Y-013OBX13 3175012212970005+ MUHAMAD ALDI LUBIS L 24
37 Y-0130FBQ 3175015110650006+ SUMARTINAH DS p 56
38 Y-0130VQO 3273222708790007+ GUSTAF TUMPAL HAMONANGAN L 42
39 Y-01420R62 3171035104950004+ ULFI NISAUL ARIFAH P 26
40 Y-01310VT 3175025106700011+ PRANAMYA JUNITA TRIANDARI P 51
41 Y-0131FF12 3171045911960001+ LANA NIMATUL MAULA p 25
42 Y-0131IJRE 3175076106780004+ NURSUSANTI P 42
43 Y-0131MR5 3175022508910001+ REZA ARUNDITYA L 30
44 Y-0131T04 3171064505890001+ INTAN P 32
45 Y-0131YAF1 3173032606830002+ ANG ANTHONY L 38
46 Y-0131YMO 3174081905890002+ IVAN PRYANDANA BAYUPUTRA L 32
47 Y-01322L43 3174082809650006+ SONNY DALAWIR L 56
48 Y-01325K60 317011607880005+ RIZKY AMBARYANANDA PUTRA L 33
49 Y-01326PL7 3174016305640001+ KIKI ELVINA P 57
50 Y-013280YI 3174086212680004+ YAYAN MARYANA WIRAKUSUMA L 53
51 Y-0132E8W 3174015902670001+ DRA RR SRI INDARTI EDI P 54
52 Y-0132F09B 3173050611890014+ ANDREW L 32
53 Y-0132FILY 3174024205640004+ UMI NUR AMANUN P 57
54 Y-0132V8C 3201022508710004+ ERLY AGUS MAULANA L 50
55 Y-132XQJY 3174080406000003+ ARYA PRIAWARDHANA GUSNAWAL 21
56 Y-0132Z2G 3174082606930001+ HARIS DWI PRAKOSO L 28
57 Y-013319G 3174084205990004+ SALSABILA MILLENNIA GUSNAWA P 22
58 Y-01341CR 3174105704091001+ FEYLISHA NAZHIFA SHEDIYA P 12
59 Y-01341XZ8 3174015911041002+ SHAZIA QUAMILA P 17
60 Y-01343ED 3174082503050002+ WISNHU ARIESTANTO WIDODO L 16
61 Y-01347H1 3175024801051002+ PUTU ANINDYA DEWI BAKTA P 16
62 Y-0134A70 3175025802060005+ NISSA ZAHRA ARDESYA p 15
63 Y-0134D0A 3175022107071003+ MADE ANANTA PRAMUDIA BAKTAL 14
64 Y-0134FS7B 3174081610040002+ OKTA YUDHA RAMADHAN DALAWL 17
65 Y-0134M0O 3173036909950001+ SAFIRA IRANITARA P 26
66 Z-E0685910 327314011550004+ BASUKI L 66
67 DAFTAR MANUAL 3171044403930002+ KUNTI DEWI AFIFA P 28

Keterangan
*Pekerjaan dikelompokkan menjadi :
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrasi Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

NO KELURAHAN
1 MENTENG
2 CIKINI
3 PEGANGSAAN
4 KEBONSIRIH
5 GONDANGDIA
LUAR
6 WILAYAH (SELAIN 1-5)
Total
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 UMUM

TINGKAT PUSKESMAS / FASYANKES / POS VAKSINASI

AKARTA PUSAT

Kepesertaan BPJS (Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai)

Alamat KELURAHAN No.HP

BPJS PBI BPJS NON PBI


JL. KOMP KOLOGAD BLOK E NO 5 6 085372589219+ YA
JL. GUNUNG INDAH V RT 01/11 NO 47 6 081281922396+ YA
JL. GUNUNG INDAH V RT 01/11 NO 47 6 089679591335+ YA
JL GUNUNG INDAH V RT 001/011 NO 47 6 858162168112+ YA
DESA CIRENDEU RT 01/10 CIRENDEU ILIR 6 0895337565492+ YA
JL. PABUARAN STADION SURYA KENCAN 6 085721511118+ YA
JATIWARINGIN RT 002/001 KEC MAUK 6 087864252529+ YA
PERUM PANDAN VALLEY C5 NO 6 BOGO 6 082114335542+ YA
kp. Rawa aren jaya no 30 6 0881024722471+ YA
KOMP. PURI GADING JL. ALAM RAYA II 6 089636166019+ YA
KOMP. PURI GADING JL. ALAM RAYA II 6 089537660+ YA
jl. H. m. usman rt 04/04 kukusan depok 6 082125890401+ YA
PKP C1 NO 17 6 085959712886+ YA
JL. CIWAREGU NO 21 6 082129294409+ YA
JL. JAMBUDIPA RT 01/07 NO 4 CILEBUT 6 081280989545+ YA
JL. KECAPI VI BLOK C NO 402 6 85156044638 YA
JL. PULOMAS UTARA III F NO 3 6 08778254915+ YA
DESA WATUAGUNG TAMBAK BANYUMA 6 081313501336+ YA
JL. CIKOKO BARAT IV 6 085712369604+ YA
JL. ABDUL LAMAN RT 09 ARDIL JAYA 6 085267074107+ YA
JL. ASTANA ANYAR NO 5 6 08568597357+ YA
BUARAN INDAH V NO 415 6 082317130692+ YA
JL. KAYU VI NO 11 KAYU PUTIH 6 081990228415+ YA
KOMP. INKOPAD BLOK N-1 / 07 TAJUR 6 082125039450+ YA
WANGON RT 01 / RW 011 6 085773243290+ YA
GANDU RT 03 / RW 03 DS JAMBANGAN 6 085715000224+ YA
JL. RAMBUTAN INDAH RT 02/ D11 NO 2 6 087773622748+ YA
JL. MENTENG GRANIT GANG 2 NO 14 RT 6 0811857522+ YA
jl. Pulomas utara III F NO 3 6 087788549145+ YA
PERUM TAMAN GRIYA ASRI 6 082297143330+ YA
JL. KAYU VI NO 11 KAYU PUTIH 6 081213668504+ YA
JL. GUNUNG INDAH V RT 01/11 NO 47 6 081291183627+ YA
JL. MAMGGARAI SELATAN IX /31 BUKIT 6 0818710480+ YA
JL. Kayumanis 6 no 24 6 081298890015+ YA
JL. KAYUMANIS VI 6 081310472149+ YA
JL. KAYUMANIS 6 6 082213519991+ YA
JL. KAYUMANIS 6 6 0811860451+ YA
TAMAN ARIES F9-4 MERUYA UTARA K 6 08156056213+ YA
JL. TEMBAGA DALAM II RT 06 RW 03 NO 6 081280706844+ YA
JL. BALAI PUSTAKA I RT 04/10 RAWAM 6 081295219688+ YA
jl. Kramat PULO DALAM II GG 19 C42 6 082113233329+ YA
BUARAN INDAH BLOK V NO 415 6 0 YA
JL. KAYU VI NO 11 KAYU PUTIH 6 081213668504+ YA
jl. Sutan syahrir no 1 6 085773950452+ YA
KRUKUT PASAR KOMPLEK NO 22 V 6 081617991111+ YA
JL. BANGO 3 NO 26 6 081280999936+ YA
PENGADEGAN BARAT III 6 089623658456+ YA
KP. MELAYU BESAR RT 02/01 NO 34 6 085772342725+ YA
JL. TEBET BARAT DALAM 2F NO 12 6 0818711267+ YA
JL. TIMO TERUSAN 18B KOMP. PLN DURE 6 0816736114+ YA
JL. MAMGGARAI SELATAN IX /31 BUKIT 6 082233856456+ YA
GREENVILLE BLOK BQ NO 1 6 0817770066+ YA
JL. MENTENG GRANIT GANG 2 NO 14 RT 6 0895619091463+ YA
JL. KAMPUNG BARU RAYA 1 NO 46 6 08114915070+ YA
JL. TIMO TERUSAN 18B KOMP. PLN DURE 6 0816963338+ YA
JL. BANGO III NO 26 AB PONDOK LABU 6 085763322203+ YA
JL. TIMO NO 18B DUREN TIGA PANCOR 6 082123588051+ YA
JL RC VETERAN 004/012 BINTARO JAKSE 6 08118890414+ YA
JL. BUKIT DURI UTARA NO 23 6 081210554575+ YA
KOMP. POLRI BLOK S-4 RT 004/003 6 082113679337+ YA
JL. TAMAN KEBON SIRIH IV NO 8 JAKAR 4 081295349366+ YA
jl. Rukam 2 no 9 rt 9 rw 9 rawamangun 15 08111851888+ YA
JL. TAMAN KEBON SIRIH IV NO 8 JAKAR 4 088213123989+ YA
PENGADEGAN BARAT III 6 0895424016901+ YA
JL. CHANDRA BAGA AR 3 NO 15 6 085883586562+ YA
JL. TERUSAN BRIGJEN KATAMSO NO 99 6 8123033308+ YA
JL. KRAMAT PULO DALAM 2 GG 19 6 08111704344+ YA
JUMLAH
0
0
0
2
0
65
67
(Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai) Dosis 1 Dosis 2

Merk Vaksin Tanggal Skrining Tanggal Tanggal


Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
NON ANGGOTA Vaksinasi Vaksinansi
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
B 14 JULI 2021 14 JULI 2021 24002521
Keterangan (Ditunda/ Tidak
Diberikan / Lanjut)

LANJUT (TANPA KELUHAN)


LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
Nama Puskesmas / Fasyankes / Pos : RS YPK MANDIRI
Kabupaten / Kota : MENTENG JAKARTA PUSAT
Provinsi : DKI JAKARTA
TGL : 21 JULI 2021

No No.Registrasi Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Umur

1 P-C6L5ZSBJ 3204152206820005 DIDI AKBAR SOPYAN L 39


2 P-BRT3QFAV 3201044810040006 NADIRA LIANAWATI P 17
3 P-BUWOXUSD 3201044210780004 FATIMAH P 43
4 P-BT6UK3XS 3201045306010004 ANDINI P 20
5 P-B9O08VSN 3275115206650009 ENDANG JARWATI P 56
6 P-BASR53HS 3275112010960004 MUHAMAD ILHAM FIRDAUS L 25
7 P-BBY75ODU 3275112110910002 MUHAMMAD REDHO L 30
8 P-AZLWE2NQ 3310174404700001 SUDARMI P 51
9 P-AX0M53LX 3201291008670001 AGUS SUPRIYATNA L 54
10 P-AUIPQAH6 1305065011910003 DELA NOVITA SYEFNI P 30
11 P-AP7KFVJE 3305264111800004 SUMIARSIH P 41
12 P-ALEDBLAZ 3603045710950001 SHITA KENCANA AYUNINGTYAS P 26
13 P-AI0DEMPE 3175083108840005 AGUS MUHAIMIN L 37
14 P-AGZKEAGK 1371095909920008 PEBRIA RISCA P 29
15 P-AG06X15Q 3276026209080002 KHUMAIRAH FIRZANAH P 13
16 P-AENFAA0M 3276026210040004 SHABIRA WIDI ANANDA P 17
17 P-A7N18Y7D 3276024206770014 KUSUMA DEWI PUJIATI P 44
18 P-WBDRW0 3273225404930007 FADILA ELIA RIDWAN P 28
19 P-7ED1NA1E 3213151507840001 KARTIMAN L 37
20 Y-0135OBPX 3171021309620003 TONNY JULIANA L 59
21 Y-0134BEIH 3175031105040004 PANDHITO DWINU ONGKO WIJAY L 17
22 Y-0134HAV0 3173081002050003 FEBRI AZWAR ILHAM L 16
23 Y-0135DLB0 3171034209081001 ILENA PUTRI RAISSA P 13
24 Y-01347QKA 3173075609040008 KARINA TRIE HAPSARI P 17
25 Y-0134ORWM 3175034507040004 TALITHA NAILA INDRAPUTRI P 17
26 Y-01341WG1 3171066706050005 ADINDA ALYA MUKHBITA P 16
27 Y-0133XC6S 3172045511970010 WATIAH SEMBIRING P 24
28 Y-0132AUCK 3175075004850015 FERRY WAHYUNI L 36
29 Y-0131C2B0 3175030203760004 AHMAD LUTFI ARIEF CANIAGO L 45
30 Y-0131A6AQ 3173085505770009 WARNANI P 44
31 Y-01326JK8 3175042112760003 DEDY IRAWAN L 45
32 Y-01331RFH 3175105405840003 Laura Marrylin P 37
33 Y-01336K3Z 3174100312980004 MUHAMMAD HADRIAN DESWANDIL 23
34 Y-0132O2NR 3173052303870014 FAUZI L 34
35 Y-0132LQFV 3174011910770006 ADI NURMANSYAH L 44
36 Y-01324E27 3174010111830003 ALDI SINTONG HALOMOAN L 38
37 Y-0131YLQU 3172036001640001 HJ.EROH BARIRAH P 57
38 Y-0131QWIE 3175035106740002 SUPARMI P 47
39 Y-0131O51Z 3172034809830002 HJ EVA HAIVA, S S P 38
40 Y-0131O51Z 3273225201900010 NADIA RIDWAN P 31
41 Y-0130X751 3273090111800008 RUDI ALDINO L 41
42 Y-0130WZLU 3175020306010013 ACHMAD NAWFAL SANI L 20
43 Y-0130TP9Y 3174105802820001 SURAINI P 39
44 Y-0130I2JX 3171044802490001 DR. NAZIFAH S.NADIR L 72
45 S-5DED95B8 3173074802930001 GHEA PRASETIAWATI L 28
46 W-5E920504 **********0003 Fahrul Lingga Syahputra, Amd.Rad L 24
Keterangan
*Pekerjaan dikelompokkan menjadi :
A = Petugas Medis dan Non Medis di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
B = Petugas pelayanan publik yang berhadapan langsung dengan masyarakat
C = Administrasi Pemerintahan
D = Lainnya
E = Tidak Bekerja

NO KELURAHAN
1 MENTENG
2 CIKINI
3 PEGANGSAAN
4 KEBONSIRIH
5 GONDANGDIA
LUAR
6 WILAYAH (SELAIN 1-5)
Total
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 UMUM

TINGKAT PUSKESMAS / FASYANKES / POS VAKSINASI

NG JAKARTA PUSAT

Kepesertaan BPJS (Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai)

Alamat KELURAHAN No.HP

BPJS PBI BPJS NON PBI


JL. PERDANA NO.89 RT/RW 007/05 PE 6 081286151508 YA
JL. JAMBUDIPA RT/RW 001/007 NO.4 CI 6 0895613396374 YA
KP. JAMBUDIPA,RT/RW 01/07 NO 4 JAW 6 085714066750 YA
KP. JAMBUDIDA
Jl. Puyuh RT./RW 002/007 CILEB
V No. 214 6 081295681373 YA
RT/RW
Jl. Puyuh003/015 MUSTIKA JAYA
V No. 214 6 081288054851 YA
RT/RW 003/015. 6 085711115383 YA
JL PUYUH V BLOK F NO.214 RT/RW 003/ 6 08998009750 YA
KARANGTURI RT/RW 002/006 6 087825041994 YA
KP. LALADON, JAWA BARAT, BOGOR, C 6 085217855681 YA
PURI ANGGREK BLOK D12 NO 04 6 081267750078 YA
JL. PERSADA RAYA NO 19 MENTENG DAL 6 085217669870 YA
PERUM DARU INDAH BLOK.K NO.04 RT/ 6 085773203196 YA
KAMPUNG BARU I RT/RW 05/02, CILILIT 6 085781404412 YA
TUI KURANJI, SUMATERA
Jl. Pekapuran BARAT,
Gg Bungur No KOTA006/002 DEPOK
78 RT/RW 6 082283946396 YA
6 087881006631 YA
Jl. Pekapuran Gg Bungur No 78
RT/RW 006/002 DEPOK 6 081212944803 YA
KP. BABAKAN, JAWA BARAT, KOTA DEPO 6 081284894122 YA
FARIDA RESIDENCE NO. A5 , KEBAGUSAN 6 0895375535395 YA
JL. KH. M USMAN GG SAIMANG CLUSTER 6 081295886600 YA
JL.GN.SAHARI IX / 8.B 6 081564635690 YA
JL.CIPINANG PULO RT/RW 007/014 JAT 6 08161603665 YA
JALAN RAYA JOGLO 6 085771353502 YA
JL. KEPU TIMUR DALAM GG VI NO.121B RT 01 6 085715873138 YA
JL. KEMANGGISAN ILIR XI NO.23-A RT 6 085714146917 YA
JL. PERSADA RAYA NO.19 , DKI JAKAR 6 087878387390 YA
JL.CISADANE 8.A, CIKINI MENTENG 1 082213251235 YA
KOMP UKA BLOK AE / 21A, RT.008,RW. 6 081380942144 YA
JL H ACHMAD R NO.41 RT/RW 002/0 6 081380188400 YA
KAMP. JEMBATAN, RT 1, RW 10, KEL. C 6 082210099117 YA
JL RAYA JOGLO 6 081310120647 YA
JL.PALEM RAYA RT 5, RW 8, KEL. PET 6 085718798586 YA
Jl. Peningkatan I No. 9 RT/RW 010/003 MENTENG DA 1 087776456919 YA
JL. KUSEN IV NO.33 RT/RW 003/002 K 6 081290928440 YA
JL. KEMANGGISAN ILIR XI NO.23A, RT/ 6 085697981819 YA
JL. PALBATU VI NO. 17, RT/RW 009/0 6 08170081819 YA
JL. PENINGKATAN I NO.9 RT/RW 010/0 6 082237963530 YA
JL, KELAPA MUDA III BLOK K /1, DKI 6 08111820164 YA
CIPINANG PULO 6 085718030924 YA
JL, KELAPA MUDA III BLOK K /1 RT/RW 6 081287297252 YA
FARIDA RESIDENCE NO 5A JL.KEBAGUSA 6 08119002029 YA
JL H ATUN NO; 63 C RT 8, RW 7, KE 6 081286125124 YA
PULO GADUNG RT/RW 007/002 PULO G 6 085777482880 YA
JL.PALEM RAYA RT 5, RW 8, KEL. PET 6 08871498704 YA
JL. KRAMAT KWITANG I C/18 RT/RW 003 6 08111681464 YA
JL.KEMANGGISAN ILIR XI NO.23-A, RT 6 081294335021 YA
YA
JUMLAH
0
0
0
2
0
65
67
(Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai) Dosis 1 Dosis 2

Merk Vaksin Tanggal Skrining Tanggal Tanggal


Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
NON ANGGOTA Vaksinasi Vaksinansi
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
B 21 JULI 2021 21 JULI 2021 24002521
Keterangan (Ditunda/ Tidak
Diberikan / Lanjut)

LANJUT (TANPA KELUHAN)


LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
Nama Puskesmas / Fasyankes / Pos : RS YPK MANDIRI
Kabupaten / Kota : MENTENG JAKARTA PUSAT
Provinsi : DKI JAKARTA
TGL : 28 JULI 2021

No No.Registrasi Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Umur

1 J-0000GMZC 3276050709960015 MU ASLAM PANGESTU IDHAM L 25


2 P-6I3ME7FU 3276030908040003 RAIHAN ALAMSYAH L 17
3 P-CM4OX0CF 3602230301930001 NuPI L 28
4 P-E9RWY8D0 3206156707740001 RODIAH P 47
5 P-HFJBIWBM 5201095707090003 AZZAHRA KAYLA PRAYUDI P 12
6 P-HXVPAGSB 1306010109960001 ABDINAL TEGUH L 25
7 P-KBWWVLLS 3674041403960002 AHMAD RIFAI ASHARI L 25
8 P-KFKMOPJE 3275085411030006 LATISHA KYRAVASHTI ERFIFANI P 18
9 P-KGNEB6Q5 3276054212680008 RINA MUGIARTI P 53
10 P-KH56Q5S2 3211174111990021 NOVI SIWI PANGESTI P 22
11 P-KJLSE7FD 3213041803960001 DEDE HERDIYANTO L 25
12 P-KK4KIUJM 3275066603970008 ESTI ROSMANA P 24
13 P-KKNQBOLR 3214103112010002 muhammad fikri L 20
14 P-KMSM6PNW 3276021809970011 MUHAMMAD ABDUL KARIM L 24
15 P-KN8WJFOV 3275054810960007 IDA HAMIDAH P 25
16 P-KR6HRHYV 3275032006930019 ABDUL NURKAIPIN L 27
17 P-KRHJVK7C 3309164107799069 WARSITI L 42
18 P-KTCPIX5Z 3603280603990003 muhamad sayib roziq L 22
19 P-KUPZ5SPD 3201041206650004 M BURHANUDIN L 56
20 P-KUXUMAKV 3271045906730001 SITI AISYAH P 48
21 P-KWHY3TU8 3304044509020004 SEFIYANTI P 19
22 P-L01341Q5 3603032207990001 ALFAREL RIZQI IZRULLIYANTO L 22
23 P-L1PHJ02W 3304044808820002 SAITI P 39
24 P-L4AO7KWZ 3201045011810012 AAN DEWI ANDAYANI P 40
25 P-L4LWEVWP 3201046610020006 OKTAVIANA SUSANTI P 19
26 P-L7HQ4EHG 3674056511040002 LISTRA ANNISA. MARDHATILLA P 17
27 P-LM3BSEDW 3174026909981001 WAHYU DAHLIA L 23
28 Q-0009LWIW 3273146407650001+ YANTI P 56
29 Q-0009Q4C6 3211066109970003+ KUSMAYANTI P 24
30 Q-0009RJ8O 3174037012910002+ KHAIRUNNISA EVIHANA P 30
31 Q-0009SJXG 3175032309840002+ FEBRY MATOLA P 37
32 Q-0009T83R 1306021402950005+ ARIF RAHMAN L 26
33 Q-0009TAFR 3171011009940001+ REKO DIANDI PUTRA L 27
34 Q-0009U2EJ 3275096809880014+ STEFANY BORORING P 33
35 Q-0009U2KX 1601305011890008+ RIAMAWATI P 932
36 Q-0009V4IQ 1806046309010003+ REVINA DWI SALSA BILLAH P 20
37 Q-0009WGDG 3603036602870001+ ADETHERSIA PRATIWI P 34
38 Q-0009WQ6E 3374021103780004+ FERRY SETIJANTO L 43
39 Q-0009X7FP 3313066107990002+ NADIANZA PRAHARYANTI P 22
40 Q-0009X9HN 3521134809980001+ diah pamungkas sari P 23
41 S-597EF8EE 3674050606980003 NAILUL AUTHAR L 23
42 S-A05B5AA7 3314124911850005 RETNANINGSIH P 36
43 W-0000A5RH 3275092607880012+ DIMAS PRASETYA KUSUMA L 33
44 W-0000AEDP 3275085804670013+ ARIATI P 54
45 Y-011609EP 3175032203670005 ARIES SYAIFLIYANTO L 54
46 Y-011HVP98 1871090812850002 FERDY MAHENDRA L 36
47 Y-0130DFFA 3171016810710004 LIAN KUI SIANG P 50
48 Y-0130VRPZ 3175022009920005 Septian Priyatna L 29
49 Y-0130X1HM 3172025306980009 ZUNIAR RISANTI PRATIWI P 23
50 Y-0130X8Y5 3175066409000004 SAESA PUTRI. D P 21
51 Y-0130XH1G 3174052711860002 Muhamad Sahlan L 35
52 Y-0130YMYE 3172026009740003 SUTARTI P 47
53 Y-0131CEOF 3175075504690005 IDAH P 52
54 Y-0131DOAO 3174062212000008 MUCHLAS SYAHLANISYIAM L 21
55 Y-0131JAZG 3175076307960003 EVI MAULENI P 25
56 Y-0131RCX6 3175034712880004 DEVIRA SENDANA P 33
57 Y-0131S5ZV 3175076807940005 INDIRA DEVIANTIE P 27
58 Y-013226VL 3171072504780003 BUDI HERIYANTO L 43
59 Y-0132C6VT 3171077008950002 KOMALA SARI P 26
60 Y-0132CM28 3171075508820002 GUSNAWATI P 39
61 Y-0132H2XV 3671111907960003 MUHAMAD GARDIKA YULIANSYAHL 25
62 Y-0132HDNS 3171076406820004 JUNITA P 39
63 Y-0132I1S2 3174026310020003 ANNISA RAHMAWATI P 19
64 Y-0132PJ60 3174015502740009 Sumiyati P 47
65 Y-0132W0LO 3173085501990003 RULLYA FIRDA P 22
66 Y-0132X32Y 3174104709920002 RIZKY AMELIA P 29
67 Y-0132ZYDA **********0004 MULIYANAH P 42
68 Y-01330IYL 3175036603980008 NIKITA STEPHANIE KALENGKONG P 23
69 Y-0133SEVS 3175075707080003 AURA BUNGA SAHARA P 13
70 Y-01340RUI 3174092909081002 ABINAYA VANATIA L 13
71 Y-01347JP3 3172024705050003 DIAZ SAFITRI L 16
72 Y-0134BM3W 3273173101070001 RAFFA NAUFAL ICHSAN L 14
73 Y-0134C7K5 3175075709070007 ANNISA USSA'ADAH P 14
74 Y-0134H41P 3175031205040005 TEGUH DWISYAPUTRA L 17
75 Y-013500KX 3175067007050003 ALLYSIA MAURY P 16
76 Y-0135Y12W 3276056807000009 FAHIRA ZAHIRA IDHAM P 21
77 Z-0001BBZ4 3175012510970003+ FACHRY RENDY PRADIKA L 24
78 Z-0005G65V 3671134310930003+ KUSDINI KUSUMA WARDANI SSos L 28
79 Z-0005HRND 3171072108730011+ GUNO CHANDRA L 48
80 Z-0005SX9D 367107021090002+ ACHMAD RIZAL MAULUDIN L 31
81 Z-0005TOLP 3273146706910001+ PUTRI UTARI DWININGSIH O 30
82 Z-0005UMX9 **********0003 KATSIA PUTRI ANDARI O 28
83 Z-0005UUBM 3175082508600001+ AZUWANDI L 61
84 Z-0005UUMC **********0002 DADANG WALDIMAN L 60
85 Z-0005UVEK 3174105403690004+ IRMAWATI P 52
86 Z-0005UVGA 3175015405641001+ LIDARTI P 57
87 Z-0005UVVX 3175076109740008+ RATNANINGSIH P 47
88 Z-0005UWXB 31741009110670006+ YEFRIANTO L 54
89 Z-0005V39J 3171013010930003+ REZA OCTAVIANO JOSEFINT L 58
90 Z-0005V48K 3174062808800013+ A FREDY KURNIAWAN L 41
91 Z-0005VB2X 3173055108900004+ KAMIA P 31
92 Z-0005VI0C 3173060905940008+ MUHAMAD ZEHAN CEISAR ICHSA L 27
93 Z-0005VIAG 3173065609020004+ GHINA MAISYARANI P 19
94 Z-0005VIAI 3173065702960003+ FITRIANY FEBRY AZ ZAHRAHMAWAP 25
95 Z-0005VJ5G 3171010811020001+ MAULANA ARIFIN L 19
96 Z-0005VJP7 317202690460002+ MEINITA TJHOI P 56
97 Z-0005VKBJ 3172023108940019+ RIVAN ANGGRIAWAN L 27
98 Z-0005VKLQ 3174011412980003+ ANANDA SATYA PRAWIRA L 23
99 Z-0005VVRC 3171046810810001+ ANNA P 40
100 Z-0005W3GB 3174064402830003+ SITI BADRIAH P 38
101 Z-0005W3N6 **********0003 MOH. ANDI FIRMAN ARSYATSH L 58
102 Z-0005W3RA 1601140605790015+ M SOLEH L 42
103 Z-0005W742 3174066912980002+ ANISA RAMADHANI P 23
104 Z-0005WTCC 3211200506830001+ HERI BUHORI L 38
105 Z-0005WTH8 3175021501960004+ MUHAMMAD ANDI ARTHAMA L 25
106 Z-0005WTSE 3174092310850002+ WAHYU TRI SANTOSO L 36
107 Z-0005WU3B 327506511290005+ RIRIN S P 31
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 UMUM

TINGKAT PUSKESMAS / FASYANKES / POS VAKSINASI

NG JAKARTA PUSAT

Kepesertaan BPJS (Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai)

Alamat KELURAHAN No.HP

BPJS PBI BPJS NON PBI


Jl. Calung 1 NO.444, Sukmajaya, KOTA D 6 85215572332 YA
JL BUKIT SOFA D2-52, JAWA BARAT, K 6 085841402975 YA
KP CILAYANG 6 083815326796 YA
KP. CALINGCING I 6 085317387853 YA
JL MENTENG ATAS SELATAN III 1 08121056478 YA
Jl.H suaib 1 no.3, Kebon Jeruk, KOTA A 6 085711115383 YA
JL.MIRAH II BLOK Q/4 6 081314995008 YA
JL DELIMA NO 8 JATIBENING SATU PON 6 081280011450 YA
JL. BIOLA RAYA NO.180, JAWA BARAT, 6 081297129962 YA
UJUNG HARAPAN GG ASSALAM II NO 100 6 0895609445172 YA
JL. PANGKALAN 6 082117706775 YA
JL SABILILAH RT 03/02 MEDAN SATRIA B 6 089635623855 YA
kp. cihuni, 6 089648359414 YA
KOMPLEK TIMAH BLOK CC-1 6 081295354616 YA
KP RAWAROKO 6 081384210450 YA
KA. NANGKA JL KH M TABRANI 6 08999994851 YA
JL RAMBUTAN RT 005/003 UTAN KAYU 6 085219334160 YA
JL. KANA I BLOK C-10 NO. 20, BAN 6 08978514938 YA
JL JAMBUDIPA 6 085884862859 YA
JL JAMBUDIPA, 6 085884862859 YA
BILLY MOON 6 085647882545 YA
PERUM MUSTIKA TGR BLOK C. 22 / 25 6 089624035192 YA
KARANGANYAR 6 087775025228 YA
JAMBUDIPA RT 01/07 6 087885352375 YA
JAMBUDIPA RT 01 6 088225781233 YA
JL. IR. H. JUANDA NO. 20, BANTEN, K 6 0815839311 YA
MENTENG WADAS UTARA 6 085591730114 YA
JL. CIWAREGU NO 21 BANDUNG 6 085100848484+ YA
JL. KEBON KACANG 1 NO 106 6 87715456636 YA
JL. PANCORAN BARAT IV RT 005/001 NO 6 085782124248+ YA
CIPINANG BESAR SELATAN NO 9 RT 01/ 6 085286761206+ YA
CLUSTER MUTIARA SRIAMUR BLOK D11 6 085213891210+ YA
JL. PETOJOBINATU V /161 RT 011 RW 0 6 085890079961+ YA
JL. H. JAIN NO 28 JATI KRAMAT BEKASI 6 081280089788+ YA
DS. AIR GILAS 6 082281813156+ YA
pulau panggung tanggamus lampung 6 085839983383+ YA
JL. KRAMAT KECUBUNG NO 12 A KRAMA 6 08561527006+ YA
JL. SELOMAS BARAT II /48 SEMARANG 6 087877572999+ YA
JL. KEBON SIRIH BARAT GANG 12 RT 15/03 KEBON SIRIH 08872760005+ YA
jl. Palad gang sunter 3 no 80 pulogadung 6 085869293839+ YA
JL. IR. H. JUANDA NO. 20, BANTEN, K 6 087881554101 YA
DOLOGAN, JAWA TENGAH, SRAGEN, TA 6 085216603166 YA
JL.PALEM RAYA RT 5, RW 8, KEL. PET 6 08871498704 YA
JL. KRAMAT KWITANG I C/18 RT/RW 003 6 08111681464 YA
JL. H. KAIMAN NO. 22 6 081398557820 YA
JL.BEKASI TIMUR V 6 0817759395 YA
JL.KEBON JAHE I NO 54 6 0817719030 YA
Kp Poncol Atas 6 089601472946 YA
JL.PAPANGGO II D NO.54 C 6 085881453559 YA
JL. RAWA KUNING, DKI JAKARTA, JAKA 6 0895602655316 YA
juraganan JALAN ROHIMIN NO 81 JAKSEL 6 083805385653 YA
JL.PAPANGGO II D NO.54 B 6 085102249582 YA
KP. PERTANIAN UTARA NO.17 6 085773781546 YA
JALAN RAYA PRAMUKA GG MASJID 2 6 089685618837 YA
KP. PERTANIAN UTARA NO.45 RT 4, RW 6 YA
JL KEBON PALA 1 NO 10 6 0818499686 YA
JALAN DELIMA RAYA NO 83, 6 081297969911 YA
JATI BUNDER VI 6 085715869230 YA
JLCIPULIR NO 18 RT 4, RW 4, KEL. CIP 6 087750961497 YA
JL. KEBON DALAM 6 081280505218 YA
JL. PANCORAN BARAT XI D 6 0895622830674 YA
KEBON DALAM 6 085890400152 YA
JL.UNGARAN UJUNG 6 081808500975 YA
GG. KATIK NO 12 6 081384506117 YA
JL. JOGLO RAYA NO.46 6 082246800286 YA
JL. MADRASAH 6 08818614238 YA
JL. JOGLO RAYA NO.46 6 08875146313 YA
JL. H. KAIMAN NO. 22 6 085289000326 YA
KP. PERTANIAN UTARA NO.45 RT 4 RW 1 6 YA
JL WARUNG SILA RT 2 RW 4 Kel. CIPEDA 6 085772667391 YA
JL.PAPANGGO II D NO.54 B 6 087770140175 YA
JL KRESNA RAYA BLOK L NO 3 6 08111503101 YA
KP. PERTANIAN UTARA NO.17 6 088818007287 YA
JL. H. KAIMAN NO. 22 6 081398426545 YA
JL. RAWA KUNING, DKI JAKARTA, JAKA 6 YA
JL. BIOLA RAYA NO.180, JAWA BARAT, 6 087720779858 YA
jl. Waringin v/6 rt 005/002 utan kayu u 6 085211007717+ YA
JL. H. SOPYAN NO 62 MEKARSARI CIMA 6 8568734789+ YA
KEBON KACANG 9 / 22 A 82111353568 YA
JL. AMBON BLOK A2 NO 8 CIMONE 6 08119119126+ YA
JL. AMBON BLOK A2 NO 8 CIMONE 6 081210002706+ YA
6 YA
JL. P. JATI 4/25 A 6 0818712292+ YA
JL. BHAYANGKARA NO 45 KOMP. KEDU 6 YA
JL. KUSEN IV NO 33 KAYU PUTIH 6 081290484042+ YA
JL. KEBON MANGGIS 1 NO 18C 6 082111260002+ YA
JL. KEBAGUSAN 1 NO 45 RT 05/01 PAS 6 087771234353+ YA
JL. KUSEN IV NO 33 KAYU PUTIH 6 0811194805+ YA
JL. PEJOMPONGAN IV / 138 F RT 002/00 6 081288322793+ YA
JL PETAMBURAN II NO 39 TN. ABANG 6 081905199702+ YA
JL. ASEM RAYA NO 21 RT 008/08 KEL. DU 6 081287395762+ YA
JL. TANJUNG PURA 1 NO 49 RT 009/00 6 081905538110+ YA
JL. TANJUNG PURA 1 NO 49 RT 009/05 6 0865328073559+\ YA
JL. TANJUNG PURA 1 NO 49 RT 009/05 6 0895346363669+ YA
JL. PETOJOBINATU V /161 RT 011 RW 0 6 085890079961+ YA
SUNTER KARYA SELATAN V HB8/2 6 081908310168+ YA
SUNTER KARYA V HB 8 NO 2 6 085710657575+ YA
jl. Manggarai selatan ix /31 bukit duri 6 081213555922+ YA
JL. KRAMAT III GG LISTRIK 1/5 RT 02/09 6 081514741500+ YA
JL. PRINGGONDANI RT 003/03 PONDOK 6 081212508890+ YA
JL. KAYUPUTIH UTARA III A NO 4 6 0817868023+ YA
JL. SABENI RT 013/012 KB. MELATI 6 083878633992+ YA
6 YA
JL. SUDIRO RT 013/003 CEMPAKA BAR 6 081282440300+ YA
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN RT 007/0 6 081319973951+ YA
JL. TANJUNG PURA 1 NO 49 6 081993611918+ YA
kp. Pisangan blok D NO 116 PENGGILIN 6 081299834804+ YA
(Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai) Dosis 1 Dosis 2

Merk Vaksin Tanggal Skrining Tanggal Tanggal


Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
NON ANGGOTA Vaksinasi Vaksinansi
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
B 28 JULI 2021 28 JULI 2021 24002521
Keterangan (Ditunda/ Tidak
Diberikan / Lanjut)

LANJUT (TANPA KELUHAN) 1


LANJUT (TANPA KELUHAN) 2
LANJUT (TANPA KELUHAN) 3
LANJUT (TANPA KELUHAN) 4
LANJUT (TANPA KELUHAN) 5
LANJUT (TANPA KELUHAN) 6
LANJUT (TANPA KELUHAN) 7
LANJUT (TANPA KELUHAN) 8
LANJUT (TANPA KELUHAN) 9
LANJUT (TANPA KELUHAN) 10
LANJUT (TANPA KELUHAN) 11
LANJUT (TANPA KELUHAN) 12
LANJUT (TANPA KELUHAN) 13
LANJUT (TANPA KELUHAN) 14
LANJUT (TANPA KELUHAN) 15
LANJUT (TANPA KELUHAN) 16
LANJUT (TANPA KELUHAN) 17
LANJUT (TANPA KELUHAN) 18
LANJUT (TANPA KELUHAN) 19
LANJUT (TANPA KELUHAN) 20
LANJUT (TANPA KELUHAN) 21
LANJUT (TANPA KELUHAN) 22
LANJUT (TANPA KELUHAN) 23
LANJUT (TANPA KELUHAN) 24
LANJUT (TANPA KELUHAN) 25
LANJUT (TANPA KELUHAN) 26
LANJUT (TANPA KELUHAN) 27
LANJUT (TANPA KELUHAN) 1
LANJUT (TANPA KELUHAN) 2
LANJUT (TANPA KELUHAN) 3
LANJUT (TANPA KELUHAN) 4
LANJUT (TANPA KELUHAN) 5
LANJUT (TANPA KELUHAN) 6
LANJUT (TANPA KELUHAN) 7
LANJUT (TANPA KELUHAN) 8
LANJUT (TANPA KELUHAN) 9
LANJUT (TANPA KELUHAN) 10
LANJUT (TANPA KELUHAN) 11
LANJUT (TANPA KELUHAN) 12
LANJUT (TANPA KELUHAN) 13
LANJUT (TANPA KELUHAN) 28
LANJUT (TANPA KELUHAN) 29
LANJUT (TANPA KELUHAN) 14
LANJUT (TANPA KELUHAN) 15
LANJUT (TANPA KELUHAN) 30
LANJUT (TANPA KELUHAN) 31
LANJUT (TANPA KELUHAN) 32
LANJUT (TANPA KELUHAN) 33
LANJUT (TANPA KELUHAN) 34
LANJUT (TANPA KELUHAN) 35
LANJUT (TANPA KELUHAN) 36
LANJUT (TANPA KELUHAN) 37
LANJUT (TANPA KELUHAN) 38
LANJUT (TANPA KELUHAN) 39
LANJUT (TANPA KELUHAN) 40
LANJUT (TANPA KELUHAN) 41
LANJUT (TANPA KELUHAN) 42
LANJUT (TANPA KELUHAN) 43
LANJUT (TANPA KELUHAN) 44
LANJUT (TANPA KELUHAN) 45
LANJUT (TANPA KELUHAN) 46
LANJUT (TANPA KELUHAN) 47
LANJUT (TANPA KELUHAN) 48
LANJUT (TANPA KELUHAN) 49
LANJUT (TANPA KELUHAN) 50
LANJUT (TANPA KELUHAN) 51
LANJUT (TANPA KELUHAN) 52
LANJUT (TANPA KELUHAN) 53
LANJUT (TANPA KELUHAN) 54
LANJUT (TANPA KELUHAN) 55
LANJUT (TANPA KELUHAN) 56
LANJUT (TANPA KELUHAN) 57
LANJUT (TANPA KELUHAN) 58
LANJUT (TANPA KELUHAN) 59
LANJUT (TANPA KELUHAN) 60
LANJUT (TANPA KELUHAN) 61
LANJUT (TANPA KELUHAN) 16
LANJUT (TANPA KELUHAN) 17
LANJUT (TANPA KELUHAN) 18
LANJUT (TANPA KELUHAN) 19
LANJUT (TANPA KELUHAN) 20
LANJUT (TANPA KELUHAN) 21
LANJUT (TANPA KELUHAN) 22
LANJUT (TANPA KELUHAN) 23
LANJUT (TANPA KELUHAN) 24
LANJUT (TANPA KELUHAN) 25
LANJUT (TANPA KELUHAN) 26
LANJUT (TANPA KELUHAN) 27
LANJUT (TANPA KELUHAN) 28
LANJUT (TANPA KELUHAN) 29
LANJUT (TANPA KELUHAN) 30
LANJUT (TANPA KELUHAN) 31
LANJUT (TANPA KELUHAN) 32
LANJUT (TANPA KELUHAN) 33
LANJUT (TANPA KELUHAN) 34
LANJUT (TANPA KELUHAN) 35
LANJUT (TANPA KELUHAN) 36
LANJUT (TANPA KELUHAN) 37
LANJUT (TANPA KELUHAN) 38
LANJUT (TANPA KELUHAN) 39
LANJUT (TANPA KELUHAN) 40
LANJUT (TANPA KELUHAN) 41
LANJUT (TANPA KELUHAN) 42
LANJUT (TANPA KELUHAN) 43
LANJUT (TANPA KELUHAN) 44
LANJUT (TANPA KELUHAN) 45
LANJUT (TANPA KELUHAN) 46
Nama Puskesmas / Fasyankes / Pos : RS YPK MANDIRI
Kabupaten / Kota : MENTENG JAKARTA PUSAT
Provinsi : DKI JAKARTA
TGL : 4 AGUSTUS 2021

No No.Registrasi Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Umur

1 J-0000GMZC 3578044411700002+ ROSALINE LISTYANI SIMON P 51


2 P-CM4OX0CF 3174082601900008+ ANDI ANWARI L 31
3 P-E9RWY8D0 3174015203620008+ MIMIK SUMARMI P 59
4 P-HFJBIWBM 3276014303810013+ SUKAESIH P 40
5 P-HXVPAGSB 3329020107630439+ KARIM L 58
6 P-KBWWVLLS 3171066402760003+ MARINA IMRAN BURHAN P 45
7 P-KFKMOPJE 3577035812880001+ JUSTIA DEKLARANTI RUKHMI P 33
8 P-KGNEB6Q5 3301164308980001+ LINDA SINTIA AGUSTIN P 23
9 P-KH56Q5S2 1306024309990001+ MESI MELIA P P 22
10 P-KJLSE7FD 3276020406990006+ RICKY HARYONO PUTRO L 22
11 P-KK4KIUJM 3171070510780002+ SYARIF HIDAYATULLAH L 43
12 P-KKNQBOLR 3327020205920006+ ALI HUSAIN L 29
13 P-KMSM6PNW 3674051804750002+ ARIE PRIADHI L 46
14 P-KN8WJFOV 3174062503455001+ LEONARD JD KIBBLE L 76
15 P-KR6HRHYV 3174057110951001+ WINA RANESA P 26
16 P-KRHJVK7C 3171070505910002+ HERIANSYAH L 30
17 P-KTCPIX5Z 3276045712970001+ DHEA KHOYRUNNISA P 24
18 P-KUPZ5SPD 3507135010970004+ DELVIA ANGGI WIJAYANTO P 24
19 P-KUXUMAKV 3216152511840003+ A. SETIAWAN L 37
20 P-KWHY3TU8 1803071910810004+ MUHAMAD HASBY L 40
21 P-L01341Q5 3278051003800004+ DANI RAMDANI L 41
22 P-L1PHJ02W 3173040506830003+ SUMARDI L 38
23 P-L4AO7KWZ 3314197003790001+ SUNARTI L 42
24 P-L4LWEVWP 3275104309690007+ TRI PURNAMANINGSIH L 52
25 P-L7HQ4EHG 3174084712850010+ DEBBY PUSPITASARI P 36
26 P-LM3BSEDW 3174106804740004+ DASNIAR P 47
27 Q-0009LWIW 3174100512650014+ SAPAR L 56
28 Q-0009Q4C6 3174100312020011+ HADIS SAPUTRA L 19
29 Q-0009RJ8O 1571026511910021+ POPI THERESIA P 30
30 Q-0009SJXG 3174100412980008+ HARY ALFAROZY L 23
31 Q-0009T83R 3174084602970003+ PITRI ISTIANI P 24
32 Q-0009TAFR 3674050507730001+ SURISNA P 48
33 Q-0009U2EJ 3273140908030008+ MUHAMMAD ARIEF ZAINURRAHML 18
34 Q-0009U2KX 3201040307810004+ MUHAMMAD YUSUF L 40
35 Q-0009V4IQ 3174054903840005+ MARIYANTI P 37
36 Q-0009WGDG 3201041903960003+ ANGGA PRATAMA SANTOSA L 25
37 Q-0009WQ6E 3329024801680005+ RUMINI P 53
38 Q-0009X7FP 3404132310800001+ AGUNG RUSDIYATMOKO L 41
39 Q-0009X9HN 3276020101000015+ BAM SUSATYO RAMADHAN L 21
40 S-597EF8EE 3171014410810004+ WIDYANINGRUM KUSUMAWARDAP 40
41 S-A05B5AA7 3671130207780009+ PANDU AYODYA A L 43
42 W-0000A5RH CELVIN NICOLAS L 18
43 W-0000AEDP 2102092608910002+ RAJA MUHAMMAD DANIEL P 30
44 Y-011609EP 3174061310021001+ RIVAN PUTRA MUKTI L 19
45 Y-011HVP98 3276044902730001+ HENNY P 48
46 Y-0130DFFA 3174090605740024+ UGO ISMIHARDO L 47
47 Y-0130VRPZ MARIO CHRISTIAN L 41
48 Y-0130X1HM 3273115705880005+ NATE FA'ATH MAHARANI L 33
49 Y-0130X8Y5 317503440790009+ AGNES YULIANI SIHALOHO P 24
50 Y-0130XH1G 3175036903030009+ REGINA RIA ENJELICA SIHALOHO P 18
51 Y-0130YMYE 3171000808850001+ TASWAR L 36
52 Y-0131CEOF 3174086007850001+ DEASY YULIANTI P 36
53 Y-0131DOAO 3276044303790001+ NURHAYATI P 42
54 Y-0131JAZG 3276046410030005+ SELVI OKTAVIANI PUTRI P 18
55 Y-0131RCX6 3276046802010002+ DWI AULIA ZAHWA P 20
56 Y-0131S5ZV 31740827060005+ HARIS ABDUL BARI L 45
57 Y-013226VL 3174086205750005+ ZAHRA AMALIA P 46
58 Y-0132C6VT 5108083112820148+ KOMANG SAPUTRA P 39
59 Y-0132CM28 3374060208890004+ ANDY WIJAYA L 32
60 Y-0132H2XV 3171073110700003+ AWAL RAMADHANI L 51
61 Y-0132HDNS 3171035307930002+ DEWI RATNA NINGSIH P 28
62 Y-0132I1S2 3171074204710001+ GUMARMI ARTININGSIH P 50
63 Y-0132PJ60 367403060560008+ A. TEGUH BUDIARTO L 56
64 Y-0132W0LO 3174037003880007+ HILALIATUS SAKINAH P 33
65 Y-0132X32Y 3674036202630003+ SRI HASANAH P 58
66 Y-0132ZYDA 3276020704880003+ FACHRUROZI L 33
67 Y-01330IYL 3171055412520001+ ROKESIH P 69
68 Y-0133SEVS 3171085908640004+ KHOE PEN-PEN P 57
69 Y-01340RUI 3275050502890011+ WAHYU HENDRA ADMAJA L 32
70 Y-01347JP3 3175030410680010+ TUMIMBUL WERMIN PETERUS L 55
71 Y-0134BM3W 3174046002720003+ ENAHWATI P 49
72 Y-0134C7K5 3201285409870001+ TITIH ATHIFAH MUTI'AH P 34
73 Y-0134H41P 3275082503990030+ ARIQ ROSHANDY QOMARUZAMANL 22
74 Y-013500KX 3171042605710001+ KWEE BUDI L 50
75 Y-0135Y12W 1209126704960004+ ULAN APRIANI MANURUNG P 25
76 Z-0005G65V 5201122309000001+ BAYU RIZKI SIDIK FATHONAH L 21
77 Z-0005HRND 3175016111188005+ SHIRIY RIZKIA UTAMI P 33
78 Z-0005SX9D 3674063009850017+ FAHRUL SUHEMI L 36
79 Z-0005TOLP 3275086304740014+ AMELDA KIRANA P 47
80 Z-0005UMX9 3209170810920010+ AGUS SAEFANDI L 29
81 Z-0005UUBM 3175041705071002+ MUHAMMAD RAFAEL SOPIAN L 14
82 Z-0005UUMC 3175045608790011+ TRI AGUSTIN P 42
83 Z-0005UVEK 3203170501950004+ SUDARMAN L 26
84 Z-0005UVGA 3674060107790021+ MUHYIDIN L 41
85 Z-0005UVVX 3175041303870006+ SAIPUL ANWAR TAMBUNAN L 34
86 Z-0005UWXB 3175046708860009+ SANGGI PUTRI P 41
87 Z-0005V39J 3273142911920002+ KRISNA L 29
88 Z-0005V48K 3174041807920010+ ADE MAS MALIK L 29
89 Z-0005VB2X 3216081801800006+ EDI PURWANTO L 37
90 Z-0005VI0C 3171065012000004+ ALIVYA SALSABILA P 21
91 Z-0005VIAG RIAN WAHYU ANGGORO L 37
92 Z-0005VIAI 731720280494001+ NANDAR MS L 28
93 Z-0005VJ5G 3175085311880002+ FENNI KRISTANTI P 33
94 Z-0005VJP7 DIMAS PRIBADI L 33
95 Z-0005VKBJ 3327064304990005+ WAHYUNI P 22
96 Z-0005VKLQ 3205201111770002+ NOVA SUSANTO L 44
97 Z-0005VVRC 320913280790003+ RIKTA ALGESIA L 28
98 Z-0005W3GB 3171050205700006+ M. ALDIANSYAH ALALA L 51
99 Z-0005W3N6 3173021503740003+ SUPRIYANTO L 47
100 Z-0005W3RA 3174081503980002+ IBRAHIM SYAFIQ MUSYAFFA L 23
101 Z-0005W742 3173087101810007+ DIANI PRIHARTINI P 40
102 Z-0005WTCC 3275000202010028+ ARFY RAMANDA QOMARUZAMANL 20
103 Z-0005WTH8 1471094505000061+ AULIA LABIBA RAHMAWATI P 21
104 Z-0005WTSE 3175090903680004+ MAMAN SURYAMAN L 53
105 Z-0005WU3B 3172021101810015+ ROBERTUS ROBINHOT L 40
106 Z-0005W742 3271064808990018+ KAHLAA VIRA JAUZAA P 22
107 Z-0005WTCC 3674061312840004+ SULAEMAN L 37
108 Z-0005WTH8 3271064710690006+ DWI OKTA HERLINAWATI SE P 52
109 Z-0005WTSE 3202415009740001+ ROSIAH P 47
110 Z-0005WU3B 3273175309980007+ RIZKA DEWI INTANI P 23
NO
1
2
3
4
5
6
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 UMUM

TINGKAT PUSKESMAS / FASYANKES / POS VAKSINASI

NG JAKARTA PUSAT

Kepesertaan BPJS (Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai)

Alamat KELURAHAN No.HP

BPJS PBI BPJS NON PBI


JL. YUSUF ADIWINATA 36 1 085645324965+ YA
JL. CARINGIN, KP. KEITUPU RT 07/04 R 6 082113018455+ YA
TEBET BARAT DALAM 8 BLOK J NO 1 6 0817321708+ YA
JL. CARINGIN, KP. KEITUPU RT 07/04 R 6 087780975826+ YA
JL. KEBON PALA III NO 9 6 087786573189+ YA
JL. KALI PASIR NO 22 1 081310767141+ YA
PERUM NURI BINTARO BLOK A2-12 6 081286257334+ YA
CILUBANG 4/1 PANULISAN TIMUR DAY 6 085702275938+ YA
JL. HAJI SUAIB I KEBON JERUK 6 082283908268+ YA
JL. MEDIA RAYA BLOK 22 NO 14 SUKATA 6 085155158446+ YA
JL. KEBON KACANG XI RT 011 / 01 JAKPU 6 081294086289+ YA
BATUR SARI RT 1 RW 1 PULOSARI PEM 6 085289310031+ YA
PESONA TROPIS CIRENDEU B12 TANGE 6 08158734771+ YA
WISMA SUBUD NO 16 JAKSEL 6 081310445453+ YA
CEMARA BARU 1 BLOK F NO 28 6 081285356499+ YA
JL. SABENI NO 51A TANAH ABANG KEBO 6 087720558120+ YA
JL. SASAK RAYA RT 02 RW 07 LIMO DEP 6 085717457086+ YA
JL. SEMERU KEC KEPANJEN KAB MALAN 6 082138003335+ YA
KP. JAGAWANA RT 004 RW 004 DESA S 6 085819979591+ YA
JL. WABES KM 8 N0 16 RT 007 / RW 01 6 088239367088+ YA
CIKEDEWUL TASIKMALAYA 6 082113038966+ YA
JL. KALI ANYAR RT 011/003 KALI ANYA 6 081383712069+ YA
JL. KALI ANYAR RT 011/003 KALI ANYA 6 085697782227+ YA
JL. NILAMII NO 2 JATISAMPURNA 6 08161661212+ YA
JL. PANCORAN BARAT ND 6 088224635145+ YA
JL. PALEM RAYA 6 081285844144+ YA
JL. PALEM RAYA 6 081282394330+ YA
JL. PALEM RAYA 6 089601561439+ YA
JL. KALIPASIR NO 22 RT 009 RW 001 CI 2 081271630688+ YA
JL. PALEM RAYA 6 081289256519+ YA
JL. KALIBATA UTARA II RT 05 RW 007 NO 6 081325995072= YA
JL. IR. H. JUANDA NO 20 RT 004 RW 01 6 081291808307+ YA
JL. CIWAREGU NO 21 RT 003 RW 007 S 6 YA
JL. JAMBUDIPA RT 01 RW 07 CILEBUT T 6 082114608748+ YA
JL. PENINGGARAN TIMUR III NO 10 RT 0 6 081514395016+ YA
JAMBU DIPA RT 001 RW 007 CILEBUT T 6 082114809046+ YA
JL. KEBON PALA III NO 9 6 087786573189+ YA
PISANGAN TRIDADI SLEMAN 6 081328018031+ YA
JL. MEDIA RAYA BLOK 22 NO 14 SUKATA 6 0895364321736+ YA
JL. GEREJA THERESIA NO 43 1 081293397680+ YA
TAMAN ASRI B7 NO 8 LARANGAN 6 089529829068+ YA
JL. KRAMAT III GG LISTRIK I / 5 RT 002 6 YA
SANUR ELOK RESIDENCE 6 081287872862+ YA
JL. ANGGUR III 6 085777693126+ YA
JL. RAYA KRUKUT RT 01 RW 06 NO 03 6 081564938075+ YA
JL. BRIGIF RAYA NO 20 CIPEDAK JAGAKA 6 081282325664+ YA
ASRAMA POLRI PALMERAH 6 YA
JL. DR MUWARDI III NO 15 GROGOL 6 081212139699+ YA
JL. CIPINANG MUARA III KAV PLN NO 41 6 085759534586+ YA
JL. CIPINANG MUARA III KAV PLN NO 41 6 0895410236436+ YA
JL. MENTENG JAYA NO3 RT 014 RW 009 6 08159070808+ YA
JL. MENTENG JAYA NO3 RT 014 RW 009 6 081546130222+ YA
JL. SASAK RAYA RT 02 RW 07 LIMO DEP 6 082113940507+ YA
JL. SASAK RAYA RT 02 RW 07 LIMO DEP 6 0895370920585+ YA
JL. RAYA KRUKUT RT 01 RW 06 NO 03 6 089607950665+ YA
JL. PENGADEGAN UTARA IV 118 6 081310687944+ YA
JL. PENGADEGAN UTARA IV 118 6 08128197797+ YA
DESA BULIAN BULELENG BALI 6 081339400849+ YA
JL. HARAPAN INDAH XIV NO 41D 6 081325597740+ YA
JL. PETAMBURAN II RT 09 RW 02 NO 41 6 081315858855+ YA
JL. PAM III RT 013 RW 08 KEMAYORAN 6 081312011212+ YA
JL. PETAMBURAN II RT 09 RW 02 NO 41 6 081285839833+ YA
PD. KACANG PRIMA BLOK GI NO 18 PO 6 08111260565+ YA
GG S NO 42 RT 007 RW 007 TEGAL PAR 6 081297088759+ YA
KOMP. PONDOK KACANG PRIMA PONDO 6 081385385915+ YA
JL. PANCORAN BARAT VIII A RT 009 RW 6 081289888214+ YA
JL. CEMPAKA WARNA RT 006 RW 004 C 6 081513571676+ YA
JL. TANAH TINGGI I A RT II RW 1 6 081513743440+ YA
JL. PANDEGA E NO 105 6 081807553584+ YA
JL. CIPINANG MUARA III KAV PLN NO 41 6 081398109300+ YA
PEJATEN TIMUR RT 10 RW 08 6 081297045680+ YA
CIWARINGIN GG SUKARNA RT 004 RW 6 085714386264+ YA
PONDOK KOPI JAKARTA TIMUR 6 0818680778+ YA
JL. KRAMAT III GG LISTRIK 1 / 5 RT 00 6 08161312246+ YA
PURI HARAPAN BLK ES / 8 6 089503280335+ YA
DUSUN ENDUT DS. BT. MEKAR . KEC. L 6 087820777997+ YA
APARTEMEN BASSURA CITY JAKTIM 6 081280690121+ YA
JL. SAIDIN KOMP. BUMI PAMULANG PR 6 081283954710+ YA
JL. AL HIDAYAH II NO 76 6 081818126556+ YA
BLOK KEDUNG DADAP RT 012 RW 003 6 081299660133+ YA
JL. TAMAN BUARAN INDAH BLOK V NO 6 YA
TAMAN ASRI B7 NO 8 LARANGAN 6 081807851414+ YA
KP. CIGAYONGGONG CIANJUR JAWA BA 6 085519666955+ YA
JL. KEMIRI VIII RT 02 RW 04 PONDOK 6 081289009780+ YA
GG. AMD NO 6 RT 04 RW 05 BALEKAM 6 08111312013+ YA
JL. PEDURENAN MASJID 5 NO 87 SETIAB 6 087880701114+ YA
JL. TEMBUSAN KATAMSO NO 99 BAND 6 081332348030+ YA
JL. KEBAGUSAN 3 RT 002 RW 05 PASAR 6 088294839210+ YA
JL. KEBON NANAS UTARA II 6 082225554445+ YA
JL. MENTENG KECIL II NO 36 6 08979220714+ YA
PAMULANG PERMAI 2 JL. BENDA TIMUR 6 081119578032+ YA
JL. YUSUF ADIWINATA 36 1 081244771515+ YA
BOGOR 6 087775611153+ YA
DUSUN BANG ASRI DS. SUKOREJO 6 085333751114+ YA
APARTEMEN SANTA MONIKA BAY 6 082325437203+ YA
KP. CIBEUREUM 6 087874531867+ YA
BLOK CIPEJEUH DS WANAYASA CIREBON 6 087776760093+ YA
JL. YUSUF ADIWINATA 36 1 085756666667+ YA
JL. DR. MAKALIWE 1 N0 11 GROGOL P 6 089508956864+ YA
JL. PANCORAN BARAT IX / 18 KEL. PAN 6 085718324740+ YA
KOMP. DKI BLOK N / 21 RT 013 RW 00 6 081586155531+ YA
PONDOK KOPI BLOK S 2 NO 6 6 08174941417+ YA
CIBUBUR COUNTRY C 103 NO 15 6 087819962184+ YA
SUSUKAN RT 005 RW 006 CIRACAS JAK 6 081319208183+ YA
CIPINANG MUARA 3 RT 11 RW 15 JATI 6 08128236912+ YA
JL. BHAYANGKARA NO 45 KEDUNG BAD 6 08118491122+ YA
SAWOJAJAR RT 002 RW 10 6 081281908852+ YA
JL. BHAYANGKARA NO 45 KEDUNG BAD 6 YA
KP. BABAKAN SIRNA RT 006 RW 002 S 6 085862168112+ YA
GANDARIA 6 082261806746+ YA
DOSIS 1 : 65
DOSIS 2 : 45
TOTAL : 110

KELURAHAN JUMLAH
MENTENG 5
CIKINI 1
PEGANGSAAN 0
KEBONSIRIH 0
GONDANGDIA 0
LUAR WILAYAH (SELAIN 1-5) 104
Total 110
(Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai) Dosis 1 Dosis 2

Merk Vaksin Tanggal Skrining Tanggal Tanggal


Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
NON ANGGOTA Vaksinasi Vaksinansi
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 202 24002521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 2402521
B 4 AGUSTUS 2021 4 AGUSTUS 2021 34002521
Keterangan (Ditunda/ Tidak
Diberikan / Lanjut)

LANJUT (TANPA KELUHAN) 1


LANJUT (TANPA KELUHAN) 2
LANJUT (TANPA KELUHAN) 3
LANJUT (TANPA KELUHAN) 4
LANJUT (TANPA KELUHAN) 1
LANJUT (TANPA KELUHAN) 2
LANJUT (TANPA KELUHAN) 3
LANJUT (TANPA KELUHAN) 5
LANJUT (TANPA KELUHAN) 6
LANJUT (TANPA KELUHAN) 4
LANJUT (TANPA KELUHAN) 5
LANJUT (TANPA KELUHAN) 6
LANJUT (TANPA KELUHAN) 7
LANJUT (TANPA KELUHAN) 7
LANJUT (TANPA KELUHAN) 8
LANJUT (TANPA KELUHAN) 9
LANJUT (TANPA KELUHAN) 10
LANJUT (TANPA KELUHAN) 8
LANJUT (TANPA KELUHAN) 9
LANJUT (TANPA KELUHAN) 11
LANJUT (TANPA KELUHAN) 10
LANJUT (TANPA KELUHAN) 12
LANJUT (TANPA KELUHAN) 13
LANJUT (TANPA KELUHAN) 14
LANJUT (TANPA KELUHAN) 11
LANJUT (TANPA KELUHAN) 15
LANJUT (TANPA KELUHAN) 16
LANJUT (TANPA KELUHAN) 17
LANJUT (TANPA KELUHAN) 18
LANJUT (TANPA KELUHAN) 19
LANJUT (TANPA KELUHAN) 12
LANJUT (TANPA KELUHAN) 20
LANJUT (TANPA KELUHAN) 13
LANJUT (TANPA KELUHAN) 21
LANJUT (TANPA KELUHAN) 22
LANJUT (TANPA KELUHAN) 23
LANJUT (TANPA KELUHAN) 24
LANJUT (TANPA KELUHAN) 14
LANJUT (TANPA KELUHAN) 25
LANJUT (TANPA KELUHAN) 26
LANJUT (TANPA KELUHAN) 15
LANJUT (TANPA KELUHAN) 16
LANJUT (TANPA KELUHAN) 17
LANJUT (TANPA KELUHAN) 18
LANJUT (TANPA KELUHAN) 27
LANJUT (TANPA KELUHAN) 28
LANJUT (TANPA KELUHAN) 29
LANJUT (TANPA KELUHAN) 30
LANJUT (TANPA KELUHAN) 31
LANJUT (TANPA KELUHAN) 19
LANJUT (TANPA KELUHAN) 20
LANJUT (TANPA KELUHAN) 21
LANJUT (TANPA KELUHAN) 32
LANJUT (TANPA KELUHAN) 33
LANJUT (TANPA KELUHAN) 34
LANJUT (TANPA KELUHAN) 22
LANJUT (TANPA KELUHAN) 23
LANJUT (TANPA KELUHAN) 24
LANJUT (TANPA KELUHAN) 25
LANJUT (TANPA KELUHAN) 35
LANJUT (TANPA KELUHAN) 26
LANJUT (TANPA KELUHAN) 36
LANJUT (TANPA KELUHAN) 37
LANJUT (TANPA KELUHAN) 38
LANJUT (TANPA KELUHAN) 39
LANJUT (TANPA KELUHAN) 40
LANJUT (TANPA KELUHAN) 41
LANJUT (TANPA KELUHAN) 27
LANJUT (TANPA KELUHAN) 28
LANJUT (TANPA KELUHAN) 29
LANJUT (TANPA KELUHAN) 30
LANJUT (TANPA KELUHAN) 42
LANJUT (TANPA KELUHAN) 31
LANJUT (TANPA KELUHAN) 43
LANJUT (TANPA KELUHAN) 44
LANJUT (TANPA KELUHAN) 45
LANJUT (TANPA KELUHAN) 32
LANJUT (TANPA KELUHAN) 33
LANJUT (TANPA KELUHAN) 46
LANJUT (TANPA KELUHAN) 47
LANJUT (TANPA KELUHAN) 34
LANJUT (TANPA KELUHAN) 35
LANJUT (TANPA KELUHAN) 48
LANJUT (TANPA KELUHAN) 49
LANJUT (TANPA KELUHAN) 36
LANJUT (TANPA KELUHAN) 50
LANJUT (TANPA KELUHAN) 37
LANJUT (TANPA KELUHAN) 51
LANJUT (TANPA KELUHAN) 52
LANJUT (TANPA KELUHAN) 53
LANJUT (TANPA KELUHAN) 54
LANJUT (TANPA KELUHAN) 55
LANJUT (TANPA KELUHAN) 38
LANJUT (TANPA KELUHAN) 56
LANJUT (TANPA KELUHAN) 57
LANJUT (TANPA KELUHAN) 58
LANJUT (TANPA KELUHAN) 59
LANJUT (TANPA KELUHAN) 60
LANJUT (TANPA KELUHAN) 39
LANJUT (TANPA KELUHAN) 40
LANJUT (TANPA KELUHAN) 61
LANJUT (TANPA KELUHAN) 41
LANJUT (TANPA KELUHAN) 62
LANJUT (TANPA KELUHAN) 42
LANJUT (TANPA KELUHAN) 43
LANJUT (TANPA KELUHAN) 63
LANJUT (TANPA KELUHAN) 64
LANJUT (TANPA KELUHAN) 65
LANJUT (TANPA KELUHAN) 44
LANJUT (TANPA KELUHAN) 45
110
Nama Puskesmas / Fasyankes / Pos : RS YPK MANDIRI
Kabupaten / Kota : MENTENG JAKARTA PUSAT
Provinsi : DKI JAKARTA
TGL : 4 AGUSTUS 2021

No No.Registrasi Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Umur

1 J-000075PB 3674050501700008+ MASRIADI L 51


2 J-0000OKWQ 3674054807770017+ ARI SUSANTI P 44
3 P-3SJAZ5O2 3174016305640001+ KIKI ELVINA P 57
4 P-4LTRUBOY 3276020602940004+ ARYA HANDIKA PUTRA L 27
5 P-5O0TWBSS 3175014103960002+ LUISA TAMARA BASUKI P 25
6 P-6B7FLHL0 3674055206760013+ SUKERI P 45
7 P-6JXSKAHI 3201022508710004+ ERLY AGUS MAULANA L 50
8 P-8OVA4PKX 3173065309880010+ FIQIH SRI AYUNDARI P 33
9 P-A0Q2VW39 3174082606930001+ HARIS DWI PRAKOSO L 28
10 P-E691UU4R 3174081905890002+ IVAN PRYANDANA L 32
11 P-ENS1SWIU 3173064603690003+ FENITA ANDRIANI P 52
12 P-H7YKUBEC 3175075809780004+ FITRI SANTI P 43
13 P-JXEG4L86 3202290801880014+ BAYU ANDRIANO ABRAHAM L 33
14 P-NU4ZH8PG 3171066501940004+ SITI KHAIRUL BARIYYAH P 27
15 P-NY0T6N7Y 3209145604760001+ MISKANA 45
16 P-NYVHKF9G 3271065609720001+ ARI SUZANNA P 49
17 P-NZARI9GM 3175074208010006+ NAJLA SALSABILA ZAHRAH P 20
18 P-NZQJ917K 3275095403830028+ YATI P 38
19 Q-0009QODA 3207184404010002+ WINDA P 20
20 Q-000C7ZT9 317408******0006 SONNY DALAWIR P 56
21 Q-000DDZ6J 3374134407920002+ DEFI PURWANTI P 29
22 Q-000EB0Z0 3328110208990004+ AGUNG PRASETYANTO L 22
23 Q-000EB8FG 3171045705640002+ R.A. NINIEK NGESTI PRASWATI P 57
24 Q-000EBAB2 3311015512970001+ TRIYAS WAHYU RIMAZDA P 24
25 Q-000EBBLJ 3211265909990003+ TITIN SULASTRI P 22
26 Q-000EBO31 3175012411620001+ H. SAHLIAN LUBIS L 59
27 Q-000EC3BI 3175012212970005+ MUHAMMAD ALI LUBIS L 24
28 Q-000ECLKI 3213034907940014+ SARI NURAHMA P 27
29 Q-000ED15C 1271035204640001+ T MORA ELFI L 57
30 Q-000EDSND 3173050611890014+ ANDREW L 31
31 Q-000EDWUG 3171074202840001+ LIZA KARTIKA P 36
32 Q-000EEFZ6 3201150606760015+ YATNA P 45
33 Q-000EEGXT 317050207940002+ RAKAYUDA SAPUTRA L 26
34 Q-000EENED 31750110650006+ HJ SUMARTINAH P 56
35 Q-000EG3E7 3205265109720002+ PAPA T P 49
36 Q-000EH85M 7371100510730014+ PUJI RAHARJO L 48
37 Q-000EHA78 7371104707930009+ ALVIYANA P 28
38 Q-000EI23B 3174011607880005+ RIZKY AMBAR YANANDA P L 33
39 Q-000EIK8J 3202075012960001+ SIVA PAUZIAH P 25
40 Q-000EJNF6 3173032606830002+ ANG ANTHONY L 38
41 Q-000EJUIS 3302020406000001+ WAHYU RIZKIYANSYAH L 21
42 Q-000EKEM9 3206161312780001+ YAYAT RUHIYAT L 43
43 Q-000EKJI4 1811016009030001+ SITI MAS AYU NURIYAH P 18
44 Q-000EKJNC 3601016002040001= ARYATI P 18
45 Q-252E8E73 3603080102780007+ DEDDY SUMARDI L 43
46 S-05D8DB96 3175074109900013+ METHA PUSPASARI P 31
47 S-3CD1DEE7 3175022508910001+ REZA ARUNDITYA L 30
48 S-6F9ABE32 3175040309730008+ DAIMARU SOPIAN L 48
49 S-888C4738 3328081102900006+ PURWANTO L 31
50 S-BD0CCF36 3175076106780004+ NURSUSANTI P 43
51 W-3CAF0243 3173086604810001+ LINA NURLINA P 40
52 W-A4B3234B 3216062803020012+ RIZKY ANADA PUTRA L 19
53 Y-011VAJ4B 327509******0010 wiranto L 49
54 Y-012ZBY2B 3216062401010011+ RAIHAN TONI SETIAWAN L 20
55 Y-012ZCHI8 317403******0002 RAMA KUSUMAJAYA L 55
56 Y-0130CZWM 3174080406000003+ ARYA PRIAWARDHANA GUSNAWAL 21
57 Y-0130NBM8 3273222708790007+ GUSTAF TUMPAL HAMONANGAN L 42
58 Y-0130P57J 3173034212750004+ ESTERVICTORI VALLORI MULIADI P 46
59 Y-0131COHR 3174015902670001+ SRI INDARTI EDI P 54
60 Y-0131PC6X 3174012402670002+ FIRMAN HARIS L 54
61 Y-0131U2UQ 3328011209020010= mail alwi wahyudi L 19
62 Y-0131YBUF 3174086212680004= YAYAN MARYANA WIRAKUSUMAHP 53
63 Y-01323NPA 3273100505700007= SUTISNA L 51
64 Y-0132MZQZ 3171045911960001+ LANA NI'MATUL MAULA P 25
65 Y-0133R9T9 3174084205990004+ SALSABILA MILLENNIA GUSNAWA P 22
66 Y-01345854 3302084107730026+ TIMUNAH P 48
67 Y-0134EZZL 3174041905740007+ SETIAWAN BUDHI PRASETYO L 47
68 Y-0134OJ50 3216026311980003+ INDAH DWI INSANI P 23
69 Z-00066A3G 3175026911860001= NURLAELAH P 35
70 Z-0006EHM7 3173036909950001+ SAFIRA IRANITARA P 26
71 Z-0006QBV9 3674034403030007+ TYARA YOUVANTA P 18
72 Z-0006VZQF 5201124104920001+ NANIK APRIANA SAPITRI P 29
73 Z-0006W43G 3275122003030001+ RIZQ KARIIMAAN BADZIM L 18
74 Z-0006W4XZ 317502******0005 KARLINA ARIYANI P 33
75 Z-0006Y7C2 3674031108910005+ IVAN FERNS L 30
76 Z-0006Y7CD 3171064505890001+ INTAN P 32
77 Z-0006Y7D1 3175025106700011+ PRANAMYA YUNITA TRIANDARI P 51
78 Z-0006Y7D6 3171074703850004+ EUIS MARLINAH P 36
79 Z-0006Y7EN 3175011311860005+ LUKY MAULANA L 35
80 Z-0006Y7F7 3275125506660038+ NIA KARNIAH P 55
81 Z-0006Y7FG 5309015003710001+ THERESIA TAI P 50

NO
1
2
3
4
5
6
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 UMUM

TINGKAT PUSKESMAS / FASYANKES / POS VAKSINASI

NG JAKARTA PUSAT

Kepesertaan BPJS (Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai)

Alamat KELURAHAN No.HP

BPJS PBI BPJS NON PBI


JL. GUNUNG INDAH V RT 001 RW 011 C 6 081281922396+ YA
JL. GUNUNG INDAH V RT 001 RW 011 C 6 081291183627+ YA
JL. TEBET BARAT 6 0818711267+ YA
JL. MEDIA RAYA BLOK 22 NO 19 6 08988098691+ YA
JL. PISANGAN BARU TIMUR 6 081219170196+ YA
DESA CIRENDEU RT 01 RW 10 CIPUTAT 6 0895337565492+ YA
JL. KAMPUNG BARU RAYA I NO 46 6 08114915070+ YA
JL. PABUARAN STADION SURYA KENCAN 6 085721511118+ YA
KOMP. POLRI DUREN TIGA 6 085763322203+ YA
KOMP. POLRI DUREN TIGA 6 081280999936+ YA
PERUM PANDAN VALLEY BLOK C5 NO 6 6 082114335542+ YA
JL. KRESNA RAYA BLOK L3 DUREN SAWIT 6 8 YA
JL. PABUARAN STADION SURYA KENCAN 6 085711732227+ YA
JL. MENTENG TENGGULUN DEPOK 6 0895966664+ YA
BLOK SIPANDIL RT 003 RW 002 CEMPAK 6 081288310862+ YA
JL. TARUMANEGARA BLOK C 6 08121863268+ YA
JL. KRESNA RAYA BLOK L3 DUREN SAWIT 6 085973814489+ YA
JT KRAMAT II RT 003 RW 05 JATI ASIH 6 087789257926+ YA
JL. MASKOKI RAYA NO 34 6 085703903302+ YA
JL. PENGADEGAN III 6 08952385587481+ YA
JL. MAMPANG PRAPATAN XV 6 087784471832+ YA
DS. HARJOSARI KIDUL RT 24 RW 06 6 085888405861+ YA
JL. KALIBARU TIMUR V SENEN 6 08128102638+ YA
DK. SAWIT 6 081519571328+ YA
DUSUN CIBALONG RT 004 RW 002 6 081224225810+ YA
JL. KAYU MANIS 6 081310472149+ YA
JL. KAYU MANIS 6 082213519991+ YA
JL. M TOHA 99 MULYA 1 24 CIGARELAN 6 081321811711+ YA
JL PULOMAS UTARA III F NO.3 6 087782549145+ YA
GREEN VILLE BLOK BQ NO.1 JAKBAR 6 0817770066+ YA
JL KH M USMAN RT 04/04 GANG JOIMA 6 082125890401+ YA
KP CIAMPEA ILIR TEGAL WARU 6 085694361544+ YA
PERUM TAMAN GRIYA ASRI BLOK C6 NO. 6 082297143330+ YA
JL KAYU NANAS 6 NO 24 A 6 0811860451+ YA
JL. TEBET DALAM 26 NO 10 6 085960646249+ YA
JL. TEBET DALAM 26 NO 10 6 081281964757+ YA
JL. TEBET DALAM 26 NO 10 6 082359209323+ YA
KP. MELAYU 6 085772342725+ YA
KP. KARET BARU BARAT 6 085733386800+ YA
KRUKUT PASAR KOMPLEK 22V 6 081617991111+ YA
WANGON 6 085773243291+ YA
KOMP. INKOPAD BLOK N-1 6 082125039450= YA
SUKA MAJU 6 082317130692+ YA
KP. CIKAWUNG 6 081990228415+ YA
JATI WARINGIN 6 087864252519+ YA
JL. KAYU VI NO 11 6 081213668504+ YA
JL. KAYU VI NO 11 6 081282695087+ YA
TAMAN BUARAN INDAH 1 6 0818801906+ YA
NGAWI 6 085715000224+ YA
TAMAN BUARAN INDAH 1 6 085881484268+ YA
JL. SRENGSENG RAYA 6 081389067500+ YA
PERUMAHAN GRIYA ASRI 2 6 085880460708+ YA
BOJONG SARI JATISARI 6 0895331403356+ YA
GRIYA ASRI 2 6 085888416206+ YA
JL. WIJAYAKARTA MAMPANG 6 087877315558+ YA
JL. TIMO NO 18 B PANCORAN 6 0816963338+ YA
TAMAM ARIES 6 08156056213+ YA
JL. KEBON JERUK XIII NO 17 B TAMAN SA 6 081387891828+ YA
JL. MANGGARAI SELATAN 6 082233856456+ YA
JL. MANGGARAI SELATAN 6 0818710480+ YA
JL. WIJAYAKARTA MAMPANG 6 085642232292+ YA
JL. TIMO TERUSAN 18 B DUREN TIGA JA 6 0816736119+ YA
JL. ASTANA ANYAR NO 5 BANDUNG 6 08568597357+ YA
JL. KRAMAT PULO DALAM SENEN 6 082113233329+ YA
JL. TIMO NO 18 B PANCORAN 6 082123588051+ YA
KP. WATUAGUNG BANYUMAS 6 081313501336+ YA
KOMP. KEJAKSAAN AGUNG PS MINGGU 6 0817823972+ YA
KP. PILO ASEM BABELAN 6 085871597502+ YA
KOMP. KEJAKSAAN AGUNG PS MINGGU 6 081807380714+ YA
CHANDRA BAGA 6 085883586562+ YA
PKP 51 6 085959712886+ YA
DK BAKALAN BANDUNG HARJO 6 082298800165+ YA
YANATERA 4 NO 14 6 0818131263+ YA
JL. PRATEKAN RAWAMANGUN 6 081319298800+ YA
PD KACANG PRIMA 6 087808505116+ YA
JL. SUTAN SYAHRIR NO 1 6 085773950452+ YA
JL. BALAI PUSTAKA 1 NO 18 6 081295219688+ YA
JL. PETAMBURAN III RT 007 RW 04 6 081808897344+ YA
JL. KELAPA PUAN MATRAMAN 6 081932330975+ YA
YANATERA 4 NO 14 6 0818131263+ YA
JL. LOMBOK 35 JAKPUS 6 081246140309+ YA

synovac AZ
DOSIS 1 : 6 DOSIS 1 : 26
DOSIS 2 : 49 DOSIS2 : 0
TOTAL : 55

KELURAHAN JUMLAH
MENTENG 0
CIKINI 0
PEGANGSAAN 0
KEBONSIRIH 0
GONDANGDIA 0
LUAR WILAYAH (SELAIN 1-5) 81
Total 81
(Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai) Dosis 1 Dosis 2

Merk Vaksin Tanggal Skrining Tanggal Tanggal


Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
NON ANGGOTA Vaksinasi Vaksinansi
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24002521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24002521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 24002521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24002521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24002521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24002521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24002521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24002521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24002521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24002521
AZ 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 210045
AZ 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 210045
AZ 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 210045
AZ 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 210045
AZ 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 210045
AZ 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 210045
AZ 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 210045
AZ 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 210045
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 2420521
AZ 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 210045
AZ 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 210045
AZ 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 210045
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
AZ 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 210045
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 242500521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
AZ 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 210045
AZ 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 210045
AZ 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 210045
AZ 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 210045
AZ 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 210045
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
AZ 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 210045
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
AZ 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 210045
AZ 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 210045
AZ 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 210045
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
AZ 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 210045
AZ 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 210045
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 202 24200521
B 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 24200521
AZ 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 210045
AZ 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 210045
AZ 11 AGUSTUS 2021 11 AGUSTUS 20 210045
Keterangan (Ditunda/ Tidak
Diberikan / Lanjut)

LANJUT (TANPA KELUHAN) 1


LANJUT (TANPA KELUHAN) 2
LANJUT (TANPA KELUHAN) 3
LANJUT (TANPA KELUHAN) 1
LANJUT (TANPA KELUHAN) 4
LANJUT (TANPA KELUHAN) 5
LANJUT (TANPA KELUHAN) 6
LANJUT (TANPA KELUHAN) 7
LANJUT (TANPA KELUHAN) 8
LANJUT (TANPA KELUHAN) 9
LANJUT (TANPA KELUHAN) 10
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN) 11
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN) 12
LANJUT (TANPA KELUHAN) 13
LANJUT (TANPA KELUHAN) 14
LANJUT (TANPA KELUHAN) 15
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN) 16
LANJUT (TANPA KELUHAN) 17
LANJUT (TANPA KELUHAN) 18
LANJUT (TANPA KELUHAN) 19
LANJUT (TANPA KELUHAN) 20
LANJUT (TANPA KELUHAN) 21
LANJUT (TANPA KELUHAN) 2
LANJUT (TANPA KELUHAN) 3
LANJUT (TANPA KELUHAN) 4
LANJUT (TANPA KELUHAN) 22
LANJUT (TANPA KELUHAN) 5
LANJUT (TANPA KELUHAN) 23
LANJUT (TANPA KELUHAN) 24
LANJUT (TANPA KELUHAN) 25
LANJUT (TANPA KELUHAN) 26
LANJUT (TANPA KELUHAN) 27
LANJUT (TANPA KELUHAN) 28
LANJUT (TANPA KELUHAN) 29
LANJUT (TANPA KELUHAN) 30
LANJUT (TANPA KELUHAN) 31
LANJUT (TANPA KELUHAN) 32
LANJUT (TANPA KELUHAN) 33
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN) 34
LANJUT (TANPA KELUHAN) 35
LANJUT (TANPA KELUHAN) 6
LANJUT (TANPA KELUHAN) 36
LANJUT (TANPA KELUHAN) 37
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN) 38
LANJUT (TANPA KELUHAN) 39
LANJUT (TANPA KELUHAN) 40
LANJUT (TANPA KELUHAN) 41
LANJUT (TANPA KELUHAN) 42
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN) 43
LANJUT (TANPA KELUHAN) 44
LANJUT (TANPA KELUHAN) 45
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN) 46
LANJUT (TANPA KELUHAN) 47
LANJUT (TANPA KELUHAN) 48
LANJUT (TANPA KELUHAN) 49
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
Nama Puskesmas / Fasyankes / Pos : RS YPK MANDIRI
Kabupaten / Kota : MENTENG JAKARTA PUSAT
Provinsi : DKI JAKARTA
TGL : 18 AGUSTUS 2021

No No.Registrasi Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Umur

1 3273225404930007+ FADILA EKA RIDWAN P 28


2 P-3SJAZ5O2 3174100312980004+ MUHAMMAD HADRIAN DESWANDIL 23
3 P-4LTRUBOY 1305065011910003= dela novita syefni p 30
4 P-6JXSKAHI 3374131610950005+ MUHAMMAD IRFAN ARDIANSYAH L 26
5 P-8OVA4PKX 3519124201960001+ RENDA PUSPITA DEFI P 25
6 P-A0Q2VW39 3328074112910004+ NURAMIYATI P 30
7 P-E691UU4R 3174040905650017+ IWAN TUTUKA PAMBUDI L 56
8 P-ENS1SWIU 3208040404650113+ EKO DASKA L 56
9 P-H7YKUBEC 1371095909920008+ PEBRIA RISCA P 29
10 P-JXEG4L86 3191021309620003+ TONNY JULIANA L 59
11 P-NU4ZH8PG 3172045511970010+ WATIAH SEMBIRING P 24
12 P-NY0T6N7Y 3276026110720002= SRI POERYANTI P 49
13 P-NYVHKF9G 3276025001730012+ PUJIATI P 48
14 P-NZARI9GM 3174045107720006+ TITIN SUPRIHATIN P 49
15 P-NZQJ917K 3276104501790003+ SITI SAFARIAH P 42
16 Q-0009QODA 3171065304620004+ GENTASARI B. AC P 59
17 Q-000C7ZT9 3173074802930001+ GHEA PRASETIAWATI P 28
18 Q-000DDZ6J 3328055707010003+ SITI DAILAH P 20
19 Q-000EB0Z0 3173052303870014+ FAUZI L 34
20 Q-000EB8FG 3201291008670001+ AGUS SUPRIYATNA L 54
21 Q-000EBAB2 3202085702020012+ YULIA CITRA P 19
22 Q-000EBBLJ 1304085511830001+ AFNEMI YENTI P 38
23 Q-000EBO31 1304082711790002+ NOFEN MUKHYARDI L 42
24 Q-000EC3BI 3171045511840007+ SUPARMI P 37
25 Q-000ECLKI 3201044210780004+ FATIMAH P 43
26 Q-000ED15C 1601280102990001= ade irawan l 30
27 Q-000EDSND 3276024206770014+ KUSUMA DEWI PUJIATI P 44
28 Q-000EDWUG 3175035106740002+ SUPARMI P 47
29 Q-000EEFZ6 3172034809830002+ EVA HAIVA P 38
30 Q-000EEGXT 3329165103890017+ SU YANTI P 32
31 Q-000EENED 3310174404700001+ SUDARMI P 51
32 Q-000EG3E7 3674020910940002+ KEVIN SUSANTO L 27
33 Q-000EH85M 3174070607640004+ HERMAN JAMBAK L 57
34 Q-000EHA78 3310172103960003+ SINGGIH DWI UTOMO L 25
35 Q-000EI23B 321351507840001+ KARTIMAN L 37
36 Q-000EIK8J 3172036001640001+ HJ. EROH BARIRAH P 57
37 Q-000EJNF6 3201042709980004+ FARHAN BUDIMAN L 23
38 Q-000EJUIS 3328054603000003+ AENI ROKHIYATI P 21
39 Q-000EKEM9 3174096011810015+ NUR ATIAH P 40
40 Q-000EKJI4 3174092507800007+ JOVAN KARYA L 41
41 Q-000EKJNC 3175083108840005+ AGUS MUHAIMIN L 37
42 Q-252E8E73 3275112010960004+ M. ILHAM FIRDAUS L 25
43 S-05D8DB96 3603045710950001+ SHITA KENCANA AYUNINGTYAS P 26
44 S-3CD1DEE7 3275115206650009+ ENDANG JARWATI P 56
45 S-6F9ABE32 3671124404680005+ NUR TOFIAH HIDAYATI P 53
46 S-888C4738 3204091110100008+ IRWAN ANDRIAWAN L 31
47 S-BD0CCF36 3175105911900002+ SITI AMALIAH P 31
48 W-3CAF0243 3204152206820005+ DIDI AKBAR SOFYAN L 39
49 W-A4B3234B 3174076011910001+ MONIEK AYUNOVANI FATIMA P 30
50 Y-011VAJ4B 3276020402910007+ YAWAWI YAHYA L 30
51 Y-012ZBY2B 3171041906940002+ MUHAMMAD RIDZKY JUNIANTO L 27
52 Y-012ZCHI8 3175030203760007+ AHMAD LUTFI ARIEF CANIAGO L 45
53 Y-0130CZWM 3175105405840003+ laura marrylin P 37
54 Y-0130NBM8 M. REDHO L 30
55 Y-0130P57J 3174010111830003+ ALDI SINTONG HALOMOAN L 38
56 Y-0131COHR 3216066907950014+ DINA LAILI YULIENI P 26
57 Y-0131PC6X 3175075004850015+ FERRY WAHYUNI P 36
58 Y-0131U2UQ 3273090111800008+ RUDI ALDINO L 41
59 Y-0131YBUF 3175020306010013+ ACHMAD NAWFAL SANI L 20
60 Y-01323NPA 3201045306010004+ ANDINI P 20
61 Y-0132MZQZ 3329075811930001+ SITI SOIMAH P 28
62 Y-0133R9T9 3175072904010001+ YUDHA PAMUNGKAS L 20
63 Y-01345854 3201151708890002+ MUHAMMAD MAMUR NAWAWI L 32
64 Y-0134EZZL 3171071012730001+ NOVRIYANTO L 48
65 Y-0134OJ50 3171046112630001+ BUDI IRIYANA L 58
66 Y-0131U2UQ 3674061609810004+ M. FARIKI L 40
67 Y-0131YBUF 3175015012671001+ NURIBUT NURIDIN L 54

NO
1
2
3
4
5
6
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 UMUM

TINGKAT PUSKESMAS / FASYANKES / POS VAKSINASI

NG JAKARTA PUSAT

Kepesertaan BPJS (Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai)

Alamat KELURAHAN No.HP

BPJS PBI BPJS NON PBI


MARGAHAYU RAYA 6 0895375535395+ YA
JL KUSEN IV NO 33 6 081290928440+ YA
KOMP. PURI ANGGREK BLOK D12 NO 4 6 081267750078+ YA
JL. TAMAN MAGNOLIA A10 SEMARANG 6 081325891674+ YA
DS. BANGASRI MADIUN 6 085257699308+ YA
JL. NUSA JAYA 207 A PONDOK RANJI 6 081807524901+ YA
JL. SEJATI RAYA 129 PONDOK GEDE 6 0811198810+ YA
JL BESUKI MENTENG 1 08715116404+ YA
JL. GUDANG PELURU TIMUR 6 082283946396+ YA
GUNUNG SAHARI IX 8B 6 081564635690_ YA
KOMP. UKA BLOK AE NO 21A 6 081380942144+ YA
JL. MEDIA RAYA BLOK ZZ TAPOS 6 082122339697+ YA
JL. MEDIA RAYA BLOK ZZ TAPOS 6 0895638117380+ YA
JL. JATI PADANG III JAKSEL 6 085817666118+ YA
KOMP. DEPPEN BLOK ZZ CIMANGGIS 6 082123525663+ YA
JL. GARUT NO 14 MENTENG 6 081298085398+ YA
JL. KEMANGGISAN ILIR XI NO 23A 6 081294335021+ YA
KARANGANYAR, PAGERBARANG TEGAL 6 087773943477+ YA
JL. KEMANGGISAN ILIR XI NO 23A 6 085697981819+ YA
KP. LALADON PAGELARAN CIOMAS 6 085217855681+ YA
KP. BABAKan sukamanah 6 083813556073+ ya
JL. PEDURENAN MASJID 6 087896045373+ YA
JL. PEDURENAN MASJID 6 087789230067+ YA
JL. MENTENG NO 6 1 081398485828+ YA
JL. JAMBUDIPA CILEBUT TIMUR 6 085714066750+ YA
jl. Kramat sentiong 6 082111453565+ YA
JL. PEKAPURAN GG BUNGUR DEPOK 6 081284894122+ YA
JL. CIPINANG PULO RT 007 RW 014 CIP 6 085718030924+ YA
JL. KELAPA MUDA III PLUMPANG 6 081287297252+ YA
KAV. DPRD DKI BLOK H CIBUBUR 6 085717679187+ YA
KARANGTURI KLATEN 6 087825041994+ YA
TAMAN TIRTA GOLF BLOK F NO 6 6 082114075005+ YA
JL. NIPAH III NO 2 KEB. BARU JAKSEL 6 082172254769+ YA
KARANGTURI KLATEN 6 087825041994+ YA
JL. M. USMAN KUKUSAN DEPOK 6 081295886600+ YA
JL. KELAPA MUDA III PLUMPANG 6 08111820164+ YA
JL. JAMBUDIPA CILEBUT TIMUR 6 081280989545+ YA
KARANGANYAR, PAGERBARANG TEGAL 6 082113008290+ YA
JL. WARUNG SILA NO 50 6 085772667391+ YA
JL. WARUNG SILA NO 50 6 08561527766+ YA
PENGADEGAN BARAT JAKSEL 6 085781404412+ YA
PERUM PONDOK TIMUR INDAH 6 085711115383+ YA
PERUM DARU INDAH TGR 6 085773203196+ YA
PERUM PONDOK TIMUR INDAH 6 081288054851+ YA
CILEDUG INDAH 6 08128014402+ YA
KOMP. NATAENDAH BLOK H11 MARGA 6 0811227477+ YA
JL. PINANG RANTI MAKASSAR JAKTIM 6 089646631984+ YA
JL. PERDANA NO 84 JAKSEL 6 081286151508= YA
JL. BANGKA XI NO 4 KEMANG 6 082115606162+ YA
JL. BHINEKA III CIMANGGIS 6 081318209631+ YA
JL. KRAMAT V NO II 6 082299222168+ YA
VILLA BESAKIH PD MELATI 6 082210099117+ YA
JL. PENINGKATAN 1 NO 9 TEBET 6 087776456919+ YA
PERUM PONDOK TIMUR INDAH 6 08998009750+ YA
JL. PENINGKATAN 1 NO 9 TEBET 6 082237963530+ YA
GRIYA ASRI 2 BLOK C2 TAMBUN 6 083872050665+ YA
H. ATUN NO 63 C DUREN SAWIT 6 YA
H. ATUN NO 63 C DUREN SAWIT 6 YA
JL. PERINTIS KEMERDEKAAN PULO GAD 6 YA
JL. JAMBUDIPA CILEBUT TIMUR 6 081295681373+ YA
PAMENGGAR JATIBARANG BREBES 6 082113346753+ YA
JL. MELATI IV DUREN SAWIT 6 08159960951+ YA
KP CINANGKA TENGAH 6 085811355577+ YA
PESING KONENG 6 081517533488+ YA
JL. KRAMAT V NO II 6 081293651751+ YA
JL. KEMIRI VIII PD CABE UDIK 6 085694817665+ YA
JL PRAMUKA RAYA 6 085694817665+ YA

synovac : 37 AZ : 30
DOSIS 1 : 2 DOSIS 1 : 29
DOSIS 2 : 35 DOSIS2 : 1

KELURAHAN JUMLAH
MENTENG 2
CIKINI 0
PEGANGSAAN 0
KEBONSIRIH 0
GONDANGDIA 0
LUAR WILAYAH (SELAIN 1-5) 65
Total 67
(Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai) Dosis 1 Dosis 2

Merk Vaksin Tanggal Skrining Tanggal Tanggal


Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
NON ANGGOTA Vaksinasi Vaksinansi
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24201821
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24201821
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24201821
AZ 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 20 210045
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24201821
AZ 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 20 210045
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 20 24201821
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24201821
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24201821
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24201821
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24201821
AZ 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 20 210045
AZ 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 20 210045
AZ 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 20 210045
AZ 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 20 210045
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 20 24201821
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24201821
AZ 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 20 210045
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24201821
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24201821
AZ 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 20 210045
AZ 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 20 210045
AZ 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 20 210045
AZ 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 20 210045
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24201821
AZ 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 20 210045
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24201821
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24200521
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24200521
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24200521
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24200521
AZ 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 210045
AZ 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 20 210045
AZ 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 20 210045
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24200521
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24200521
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24200521
AZ 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 20 210045
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24200521
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24200521
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24200521
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24200521
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24200521
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24200521
AZ 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 20 210045
AZ 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 20 210045
AZ 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 20 210045
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24200521
AZ 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 20 210045
AZ 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 20 210045
AZ 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 20 210045
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24200521
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24200521
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24200521
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24200521
AZ 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 20 210045
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24200521
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24200521
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24200521
B 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 202 24200521
AZ 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 20 210045
AZ 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 20 210045
AZ 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 20 210045
AZ 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 20 210045
AZ 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 20 210045
AZ 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 20 210045
AZ 18 AGUSTUS 2021 18 AGUSTUS 20 210045
Keterangan (Ditunda/ Tidak
Diberikan / Lanjut)

LANJUT (TANPA KELUHAN)


LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
Nama Puskesmas / Fasyankes / Pos : RS YPK MANDIRI
Kabupaten / Kota : MENTENG JAKARTA PUSAT
Provinsi : DKI JAKARTA
TGL : 25 AGUSTUS 2021

No No.Registrasi Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Umur

1 3674050606980003+ NAILUL AUTHAR L 23


2 P-3SJAZ5O2 3174080702640003+ A. AYAKUR L 57
3 P-4LTRUBOY 3471135104940002+ ASAL IZMI p 27
4 P-6JXSKAHI 3671135010730003+ HARWANTI P 48
5 P-8OVA4PKX 3175042112760003+ DEDI IRAWAN L 45
6 P-A0Q2VW39 3173085505770009+ WARNANI P 44
7 P-E691UU4R 327605050709960015+ MUH. ASLAM PANGESTU IDHAM L 25
8 P-ENS1SWIU 3275120105020005+ QUIVITO FULVIAN L 19
9 P-H7YKUBEC 3275120910030003+ QEANU VAULVINO DAYEEF L 18
10 P-JXEG4L86 3275044107890169+ DINA CHOERUNISA P 32
11 P-NU4ZH8PG 3275126705690001+ RASNAH P 52
12 P-NY0T6N7Y 3276054212680008+ RINA MUGIARTI P 53
13 P-NYVHKF9G 3275126202000003+ LIN TRIRESKI ANGRAENI P 21
14 P-NZARI9GM 317106363112840001+ REZA MILYARD SOEMANTRI L 37
15 P-NZQJ917K 1871090812850002+ FERDY MAHENDRA L 36
16 Q-0009QODA 3275085411030006+ LATISHA KYRAVASHTI ERFIFANI P 18
17 Q-000C7ZT9 3276056807000009+ FAHIRA ZAHIRA IDHAM P 21
18 Q-000DDZ6J 3174082404860005+ AHMAD HUDAIDIN L 35
19 Q-000EB0Z0 3174055604630001+ MESNATI P 58
20 Q-000EB8FG 7102143105660002+ HARRY WIBOWO L 55
21 Q-000EBAB2 3171072712890001+ ABDUL ROHMAN L 32
22 Q-000EBBLJ 3174015502740009+ SUMIYATI P 47
23 Q-000EBO31 3175016211630004+ ERNAWATI P 58
24 Q-000EC3BI 3201131905710008+ MUHAMMAD L 50
25 Q-000ECLKI 3201041206650004+ M. BURHANUDDIN L 56
26 Q-000ED15C 1304084409020004+ NADYATULLOH OLIVIA P 19
27 Q-000EDSND 3175076307960003+ EVI MAULENI P 25
28 Q-000EDWUG 367111907960003+ M. GARDIKA YULIANSYAH L 25
29 Q-000EEFZ6 3174105802820001+ SURAINI P 39
30 Q-000EEGXT 1304085504780003+ MURTIJA L 43
31 Q-000EENED 3303154507990001+ RAHMATIKA NANDA PERTIWI P 22
32 Q-000EG3E7 3175036603980008+ NIKITA STEPHANIE P 23
33 Q-000EH85M 3206156707740001+ RODIAH P 47
34 Q-000EHA78 3201045011810012+ AAN DEWI ANDAYANI P 40
35 Q-000EI23B 3271045906730001+ SITI AISYAH P 48
36 Q-000EIK8J 3175016801890001+ LITA WINIARTI P 32
37 Q-000EJNF6 3201041207860004+ SAMSUDIN L 35
38 Q-000EJUIS 3201046610020006= OKTAVIANA SUSANTI P 19
39 Q-000EKEM9 3175026808830011+ IVONY WARDIANTY P 38
40 Q-000EKJI4 3175071104650004+ SARTA P 56
41 Q-000EKJNC 1304080503740001+ OLFIENDRI L 47
42 Q-252E8E73 3175075504690005+ IDAH P 52
43 S-05D8DB96 3674041403960002+ AHMAD RIFAI ASHARI L 25
44 S-3CD1DEE7 3201022511010010+ muhammad riziq jundi L 20
45 S-6F9ABE32 3201025302990003+ FIRDA FEBRIAN P 22
46 S-888C4738 3173085501990003+ RULLYA FIRDA P 22
47 S-BD0CCF36 3275032006930019+ ABDUL NURKAIPIN L 27
48 W-3CAF0243 3211174111990021+ NOVI SIWI PANGESTI P 22
49 W-A4B3234B 3175032203670005+ ARIES SYAIFLIYANTO L 54
50 Y-011VAJ4B 1671046511950006+ NOVA ADITYA UTAMI P 26
51 Y-012ZBY2B 3213041803960001+ DEDE HERDIYANTO L 25
52 Y-012ZCHI8 3174041509700016+ MUHAMAD DAHYAR L 51
53 Y-0130CZWM 3314124911850005+ RETNA NINGSIH P 36
54 Y-0130NBM8 3175076807940005+ INDIRA DEVIANTIE P 27
55 Y-0130P57J 3309164107799069+ WARSITI P 42
56 Y-0131COHR 3171070805890003+ RICKY BERLIANO L 32
57 Y-0131PC6X 3174011910770006+ ADI NURMANSYAH L 44
58 Y-0131U2UQ 3174026310020003+ ANNISA RAHMAWATI P 19
59 Y-0131YBUF 3172025306980009+ ZUNIAR RISANTI PRATIWI P 23
60 Y-01323NPA 3305264111800004+ SUMIARSIH P 41
61 Y-0132MZQZ 3275066603970008+ ESTI ROSMANA P 24
62 Y-0133R9T9 3201134909840009+ NUR AFNI MUYASYAROH P 37
63 Y-01345854 5171035206900001+ DINI MIRILIYANA CAHYANI P 31
64 Y-0134EZZL 3201131905710008+ MUHAMAD L 50
65 Y-0134OJ50 3175014404040008+ FACHRAYA ANASYIHA SAHRANI P 17
66 Y-0131U2UQ 3171072504780003+ BUDI HERIYANTO L 43
67 Y-0131YBUF 3171076406820004+ JUNITA P 39
68 Y-012ZBY2B 3171075508820002+ GUSNAWATI P 39
69 Y-012ZCHI8 3171016810710004+ LIAU KUI SIANG P 50
70 Y-0130CZWM 3171077008450002+ KOMALA SARI P 26
71 Y-0130NBM8 3175032811810010+ EVERT CHRISTIAN TAMAELA L 40
72 Y-0130P57J 3174095207860009+ SENA PERMATA SARI P 35
73 Y-0131COHR 3171030333790010+ WENDRI L 41
74 Y-0131PC6X 3201134409810001+ SHINTA IRYANI P P 39
75 Y-0131U2UQ 3214103112010002+ MUHAMMAD FIKRI L 19
76 Y-0131YBUF 1306020209960002+ ABDINAL TEGUH L 25
77 Y-01323NPA 3201026903720003+ DIAN NURNISA P 49
78 Y-0132MZQZ 3276021809970011+ MUHAMMAD ABDUL KARIM L 24
79 Y-0133R9T9 3174012005030005+ M. RIFAT FADILLAH SUWARDI P 18
80 Y-01345854 3173085705790004+ MULIYANAH P 42
81 Y-0134EZZL 3275054810960007+ IDA HAMIDAH P 24
82 Y-0134OJ50 3175030602870007+ TAMAM HASBIALLAH L 34

NO
1
2
3
4
5
6
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 UMUM

TINGKAT PUSKESMAS / FASYANKES / POS VAKSINASI

YPK MANDIRI
ENTENG JAKARTA PUSAT

AGUSTUS 2021

Kepesertaan BPJS (Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai)

Alamat KELURAHAN No.HP

BPJS PBI BPJS NON PBI


JL. IR. H. JUANDA RT 004 RW 01 NO 20 REMPOA 6 087881554101+ YA
JL. PANCORAN BARAT VIII A 6 081383333587+ YA
PERUM JANGKANG JL. MAJAPPAHIT A29 NAGOTI 6 081353655815+ YA
JL. MUSHOLA NO 90 LARANGAN TGR 6 083804347078+ YA
DS. BANGASRI MADIUN 6 085718795756+ YA
JL. RAYA JOGLO 6 081310120647+ YA
JL. BIOLA RAYA NO 180 SUKMAJAYA DEPOK 6 085215522332+ YA
KOMP. TVRI BLOK D1 NO 9 PORIS 6 081314043344+ YA
KOMP. TVRI BLOK D1 NO 9 PORIS 6 081385742916+ YA
PERUM PONCOL BARU 6 087770154913+ YA
KP. RAWA BACANG 6 085213164597+ YA
JL. BIOLA RAYA NO 180 SUKMAJAYA DEPOK 6 081297129962+ YA
KP. RAWA 6 087752545974+ YA
JL. KLEDOKAN MANDIRI D71 SLEMAN 6 081381655599+ YA
JL. KEBON PALA I NO 10 JATINEGARA 6 0817759395+ YA
JL. DELIMA NO 8 JATIBENING PD GEDE 6 081280011450+ YA
JL. BIOLA RAYA NO 180 SUKMAJAYA DEPOK 6 087720779858+ YA
JL. PANCORAN BARAT VIII A 6 085713182130+ YA
JL. CIPULIR 2 KEBAYORAN LAMA 6 085697981819+ YA
JL. GUNUNG NONA BARU NO 36 6 085714029254+ YA
JL. JATI BUNDER NO 27 6 083813556073+ YA
JL. KATIK NO 13 BUKIT DURI 6 081384506117+ YA
JL. KAYURAMIN NO 10 MATRAMAN 6 08990815021+ YA
KP. BOJONG GEDE 6 YA
JL. JAMBUDIPA CILEBUT TIMUR 6 085889862859+ YA
PERUM GRIYA BUKIT JAYA 6 081296786013+ YA
JL. PERTANIAN UTARA DUREN SAWIT 6 089516567716+ YA
PANCORAN BARAT XI 6 0895622830674+ YA
JL. KELAPA MUDA III PLUMPANG 6 085710448458+ YA
PERUM GRIYA BUKIT JAYA 6 085375383298+ YA
BOJONEGARA PURBALINGGA 6 081297717997+ YA
JL. WARUNG SILA NO 50 6 085289000326+ YA
KP. CALINGCING PUSPASARI 6 085317387853+ YA
JL. JAMBUDIPA CILEBUT TIMUR 6 087885352375+ YA
JL. JAMBUDIPA CILEBUT TIMUR 6 085889862859+ YA
JL. PISANGAN BARU 6 085156963850+ YA
JL. JAMBUDIPA CILEBUT TIMUR 6 085775326299+ YA
JL. JAMBUDIPA CILEBUT TIMUR 6 088225781233+ YA
JL. PULO ASEM TIMUR 6 082125532210+ YA
JL. PERTANIAN UTARA DUREN SAWIT 6 081291336708+ YA
GRIYA ASRI 2 BLOK C2 TAMBUN 6 082311998262+ YA
JL. PERTANIAN UTARA DUREN SAWIT 6 085781546131+ YA
VILLA MUTIARA JL. MURAI 6 081314995008+ YA
PERUM BUMI CIANGSANA 6 085700989441+ YA
PERUM BUMI CIANGSANA 6 085716867330+ YA
JL. JOGLO RAYA NO 46 6 082246800286+ YA
KP. NAMGKA BEKASI 6 08999994851+ YA
JL. UJUNG HARAPAN GG ASSSALAM 6 0895609445172+ YA
JL. H. KAIMAN NO 22 6 081398557820+ YA
JL. KAMPUNG BALI 6 081273913259+ YA
JL. PANGKALAN 6 082117706775+ YA
JL. MANARA JATI PADANG 6 085817666113+ YA
DOLOGAN GADING TANON SRAGEN 6 085216603166+ YA
JL. DELIMA RAYA NO 83 DUREN SAWIT 6 081297969911+ YA
KAYUMANIS MATRAMAN 6 085217334160+ YA
JL. PETAMBURAN 6 085954711457+ YA
JL. PALBATU NO 17 MENTENG DALAM 1 08170081819+ YA
JL. UNGARAN UJUNG SETIABUDI 6 081808500975+ YA
JL. PAPANGGO II D 6 085881453559+ YA
JL. PERSADA RAYA MENTENG 1 085217669870+ YA
JL. SABILILAH MEDAN SATRIA BEKASI 6 089635623855+ YA
PERUM PUSPA RAYA BLOK EG 13 6 081290942684+ YA
JL. MUARA DALAM NO 5 TANJUNG BARAT 6 081238631034+ YA
BOJONG GEDE RT 002/RW 012 6 082179633258+ YA
JL. WARINGIN V RT 005/RW 002 6 085211797981+ YA
JL. JATI BUNDER VI RT 014/RW 009 NO. 2 6 085715869230+ YA
JL. JATI BUNDER VI RT 014/RW 009 NO. 2 6 085890400152+ YA
JL. KEBON DALAM RT 003/ RW 006 6 081280505218+ YA
JL. KEBON JAHE I NO 54 RT 004/RW 002 6 0817719030+ YA
JL. CIPULIR 2 NO 18 KEBAYORAN LAMA 6 087750961497+ YA
JL. POLONIA MUKA RT 006/RW 008 6 081298687018+ YA
JL. POLONIA MUKA NO. 122 6 081282323465+ YA
JL. SULTAN SYAHRIR RT 07/ RW 02 6 085888611979+ YA
EMERALD LAND BLOK A 12 CIBINONG 6 081510343999+ YA
KAMPUNG CIHUNI KABUPATEN PURWAKARTA 6 089648359414+ YA
KAMPUANG TANGAH JORONG CACANG TINGGI 6 082211892013+ YA
PERUM BUMI CIANGSANA BLOK C NO. 13 BOGOR 6 082132550462+ YA
KAMP. TIMAH BLOK CCV NO. 51 CIMANGGIS 6 081295354616+ YA
JL. RASAMALA N0. 14 MENTENG DALAM 6 YA
JL. JOGLO RAYA NO. 46 RT 001/RW 001 6 08875146313+ YA
KMP. RAWA ROKO BEKAS 6 081384210450+ YA
KMP. JEMBATAN RT 05/RW 06 JATINEGARA 6 087889021241+ YA

synovac : 60 AZ : 22
DOSIS 1 : 10 DOSIS 1 : 22
DOSIS 2 : 50 DOSIS2 : 0

KELURAHAN JUMLAH
MENTENG 2
CIKINI 0
PEGANGSAAN 0
KEBONSIRIH 0
GONDANGDIA 0
LUAR WILAYAH (SELAIN 1-5) 65
Total 67
(Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai) Dosis 1 Dosis 2

Merk Vaksin Tanggal Skrining Tanggal Tanggal


Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
NON ANGGOTA Vaksinasi Vaksinansi
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 20 24202421
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
AZ 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 20 210045
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
AZ 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 20 210045
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 20 24201421
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 20 24201821
AZ 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 20 210045
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
AZ 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 20 210045
AZ 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 20 210045
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 20 24202421
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
AZ 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 20 210045
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 20 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
AZ 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 20 210045
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
AZ 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 20 210045
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
AZ 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 20 210045
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
AZ 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 20 210045
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201820
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 20 24201821
AZ 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 20 210045
AZ 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 20 210045
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
AZ 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 20 210045
AZ 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 20 210045
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 18 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
AZ 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 20 210045
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
AZ 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 20 210045
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
AZ 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 20 210045
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24002521
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 20 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 20 24201821
AZ 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 20 210045
AZ 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 20 210045
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 20 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 20 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
AZ 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 20 210045
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
AZ 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 20 210045
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
B 25 AGUSTUS 2021 25 AGUSTUS 202 24201821
Keterangan (Ditunda/ Tidak
Diberikan / Lanjut)

LANJUT (TANPA KELUHAN)


LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
Nama Puskesmas / Fasyankes / Pos : RS YPK MANDIRI
Kabupaten / Kota : MENTENG JAKARTA PUSAT
Provinsi : DKI JAKARTA
TGL : 25 AGUSTUS 2021

No No.Registrasi Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Umur

1 3205201111770002+ NOVA SUSANTO P 44


2 P-3SJAZ5O2 3171042605710001+ KWEE BUDI L 50
3 P-4LTRUBOY 3275026304770017+ SURINI ASTUTI P 44
4 P-6JXSKAHI 3175044402620006+ ERNA RUKMINI P 59
5 P-8OVA4PKX 3171070505910002+ HERIANSYAH L 30
6 P-A0Q2VW39 3519121006880005+ DIMAS PRIBADI L 33
7 P-E691UU4R 3329020107630439+ KARIM L 58
8 P-ENS1SWIU 3201285409870001+ TITIH ATHIFAH MUTIAH P 34
9 P-H7YKUBEC 3271064808990018+ KAHLA VIRA JAUZAA P 22
10 P-JXEG4L86 3271064710690006+ DWI OKTA HERLINAWATI P 52
11 P-NU4ZH8PG 3171014410810004+ WIDYANINGRUM P 40
12 P-NY0T6N7Y 3203170001910004+ SUDARMAN L 26
13 P-NYVHKF9G 3171055412520001+ ROKESIH P 45
14 P-NZARI9GM 3209170810920010+ AGUS SAEFANDI L 29
15 P-NZQJ917K 3577035812880001+ JUSTIA DEKLARANTI RUKHMINI L 33
16 Q-0009QODA 7317202804940001+ NANDAR NIG L 28
17 Q-000C7ZT9 1471094505000061+ AULIA LABIBA RAHMAWATI P 21
18 Q-000DDZ6J 3173051804700008+ FACHRU ROZI L 51
19 Q-000EB0Z0 3171065012000004+ ALIVYA SALSABILA P 21
20 Q-000EB8FG 3276045712970001+ DHEA KHOYRUNISA P 24
21 Q-000EBAB2 3276046410030005+ SELVI OKTAVIANI PUTRI P 18
22 Q-000EBBLJ 3276046802010002+ DWI AULIA ZAHWA P 20
23 Q-000EBO31 3276051807760008+ HALIM PRASETIO L 45
24 Q-000EC3BI 3171070510780002+ SYARIF HIDAYATULLAH L 50
25 Q-000ECLKI 3276044902730001+ HENNY P 48
26 Q-000ED15C 3276044303790001+ NURHAYATI P 42
27 Q-000EDSND 3674060107790021+ MUHYIDIN L 41
28 Q-000EDWUG 3171074605830004+ MEIDIA ANDRIANI P 38
29 Q-000EEFZ6 3173072912800002+ MARIO CHRISTIAN L 41
30 Q-000EEGXT 1209126704960004+ ULAN APRIANI P 25
31 Q-000EENED 3175046708860009+ SANGGI PUTRI P 35
32 Q-000EG3E7 1304045708870003+ YOSSY EKA LAHUL KEMIRI L 34
33 Q-000EH85M 3327020205920006+ ALI HUSAIN L 29
34 Q-000EHA78 3674050507730001+ SURISNA P 48
35 Q-000EI23B 5201122309000001+ BAYU RIZKI SIDK L 21
36 Q-000EIK8J 3175106607931001+ SANIAH RULLYATINUR P 28
37 Q-000EJNF6 3175101912030007+ FAHMAN LINGGA SYAHPUTRA L 18
38 Q-000EJUIS 3275086304740014+ AMELDA KIRANA P 47
39 Q-000EKEM9 3173087101810007+ DIANI P 40
40 Q-000EKJI4 3201040307810004+ MUHAMMAD YUSUF L 40
41 Q-000EKJNC 3674051804750002+ ARIE PRIADHI L 46
42 Q-252E8E73 3175014203940002+ TIARA DWI PUTRI P 27
43 S-05D8DB96 3201041903960003+ ANGGA PRATAMA SANTOSA L 25
44 S-3CD1DEE7 3329024801680005+ RUMINI P 53
45 S-6F9ABE32 3171066402760003+ MARINA IMRAN BURHAN P 45
46 S-888C4738 3671135302950005+ LINDA NUR AZIZAH P 26
47 S-BD0CCF36 3671131610930001+ DIAN RIA LAURISIA P 28
48 W-3CAF0243 3211174111990021+ UGO ISMIHARDO L 47
49 W-A4B3234B 8272015409960001+ UMMU KHALSUM RASID P 25
50 Y-011VAJ4B 3174100312020011+ HADI SAPUTRA L 19
51 Y-012ZBY2B 3174101804740004+ DASNIAR L 47
52 Y-012ZCHI8 3174100512650014+ SAPAR L 56
53 Y-0130CZWM 3174100412980008+ HARY ALFAROZY L 23
54 Q-252E8E73 3174080809020004+ ANDI ADITYA DWINUGRAHA L 19
55 Y-0130P57J 3276020406990006+ RICKY HARYONO PUTRO L 22
56 Y-0131COHR 3276020100000015+ BAM SUSATYO RAMADHAN L 21
57 Y-0131PC6X 3175066409000004+ SAESA PUTRI DAMAYANG L 21
58 Y-0131U2UQ 3216081801800006+ EDI PURWANTO L 37
59 Y-0131YBUF 3275104309690007+ TRI PURNAMANINGSIH P 52
60 Y-01323NPA 3201044104740005+ NANI MULYANI P 47
61 Y-0132MZQZ 3201044608940009+ KUSMIYATI P 27
62 Y-0133R9T9 3171073110700003+ AWAL RAMDHANI L 51
63 Y-01345854 3171074204710001+ GUMARMI ARTININGSIH P 50
64 Y-0134EZZL 3174055706031001+ LILA MAHARANI P 18
65 Y-0134OJ50 3174055203690011+ ANIK SUMIATI P 52
66 Y-0131U2UQ 3174054903840005+ MARIYANTI P 37
67 Y-0131YBUF 3276062303820006+ JOKO WIYONO L 39

NO
1
2
3
4
5
6
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 UMUM

TINGKAT PUSKESMAS / FASYANKES / POS VAKSINASI

YPK MANDIRI
ENTENG JAKARTA PUSAT

AGUSTUS 2021

Kepesertaan BPJS (Tulis Ya pada Kolom Yang Ses

Alamat KELURAHAN No.HP

BPJS PBI BPJS NON PBI


KP. CIBEREUM 6 087874531867+ YA
JL. KRAMAT III GG LISTRIK 1/5 6 08161312246+ YA
PATROT KP 2 6 082113561486+ YA
JL. KAMPUS, DUKUH KRAMAT JATI 6 087773116451+ YA
JL. SABENI NO 51 A 6 087720558120+ YA
DUSUN BANGASRI SUKOREJO 6 085333751114+ YA
JL. KEBANDUNGAN 6 085314172+ YA
CIWARINGIN GG SUKARNA BOGOR 6 085714386264+ YA
JL. BHAYANGKARA NO 45 6 YA
JL. BHAYANGKARA NO 45 6 087770154913+ YA
JL. GEREJA THERESIA NO 43 1 081293397680+ YA
KP. CIGAYONGGONG CIANJUR 6 08661966695+ YA
JL. CEMPAKA WARNA 6 081513571676+ YA
BLOK KEDUNG DADAP 6 081299660133+ YA
PERUM NURI BINTARO 6 081286257334+ YA
JL. YUSUF ADIWINATA NO 46 1 081244771515+ YA
CIBUBUR COUNTRY 6 087819962184+ YA
JL. FILODENRUM NO 60 6 0811982274+ YA
JL. MENTENG KECIL 1 08979220714+ YA
JL. SALAK RAYA LIMO DEPOK 6 085717457086+ YA
JL. SALAK RAYA LIMO DEPOK 6 0895370920585+ YA
JL. RAYA KRUKUT RT 01 RW 06 6 089607950665+ YA
JL. KELAPA PUAN IV 6 081286548365+ YA
JL. KEBON NANAS 6 81294086289 YA
JL. RAYA KRUKUT 6 081564938075+ YA
JL. SASAK RAYA 6 082113940507+ YA
JL. KEMIRI VII PONDOK CABE 6 081289009780+ YA
JL. FILODENRUM NO 60 6 081287463077+ YA
ASRAMA POLRI PALMERAH 6 085710448458+ YA
JL. ANGGREK 2 6 089603281335+ YA
JL. PEDURENAN KARET KUNINGAN 6 087880701114+ YA
JL. SWADARMA RAYA KP BARU 6 08121803447+ YA
PEMALANG 6 085289310031+ YA
JL. IR H JUANDA RT 004/ 001 NO 20 6 081291808307+ YA
DUSUN KIDUL LOMBOK 6 087871181653+ YA
KP. KRAMAT CILANGKAP 6 087700800007+ YA
KOMP. POLRI MUNJUL 6 08175271222+ YA
JL. ALHIDAYAH II NO 76 JATIBENING 6 081818126556+ YA
KOMP. DKI JOGLO 6 081586155531+ YA
JL. JAMBUDIPA CILEBUT 6 082114608748+ YA
PESONA TROPIS CIRENDEU 6 08158734771+ YA
PISANGAN BARU MATRAMAN 6 087888310182+ YA
JL. JAMBUDIPA CILEBUT 6 082114809046+ YA
JL. KEPALA III NO 9 6 085700989441+ YA
JL. KALIPASIR NO 22 6 081310767141+ YA
JL. BHAKTI IX NO 50 6 081911091053+ YA
PORIS CIPONDOH 6 081314473731+ YA
JL. BRIGIF RAYA NO 20 6 081282325664+ YA
TIDORE, MALUKU 6 081398557820+ YA
JL. PALEM RAYA 6 089601561439+ YA
JL. PALEM RAYA 6 081285844144+ YA
JL. PALEM RAYA 6 0812823944330+ YA
JL. PALEM RAYA 6 081289256519+ YA
JL. CIKOKO TIMUR 6 081380977409+ YA
KOMP. DEPPEN 6 085155158446+ YA
JL. MEDIA RAYA 6 0895364321736+ YA
JL. RAWA KUNING PULOGEBANG 6 0895602655316+ YA
JL. KEBON NANAS UTARA 6 082225554445+ YA
JL. NILAM JATISAMPURNA 6 08161661212+ YA
JL JAMBUDIPA RT02 RW07 CILEBUT TIMUR SUKARAJA 6 089698036503+ YA
JL JAMBUDIPA RT02 RW07 CILEBUT TIMUR SUKARAJA 6 082260432409+ YA
PETAMBURAN II RT 09/02 NO 41 A TANAH ABANG JAKPU 6 081315858855+ YA
JALAN PETAMBURAN II/41A RT09/02 TANAH ABANG 6 081285839833+ YA
JL CEMARA BARU I,BLOK F NO.28 JATIMULYA BEKASI 6 087884464672+ YA
JL CEMARA BARU I,BLOK F NO.28 JATIMULYA BEKASI 6 081293999460+ YA
PENINGGARAN TIMUR III NO.10 RT 002/09 6 081514395016+ YA
JL H.JAWI DUREN SERIBU NO.90 RT 02/08 BOJONGSARI 6 81286058905 YA

synovac : 60 AZ : 22
DOSIS 1 : 10 DOSIS 1 : 22
DOSIS 2 : 50 DOSIS2 : 0

KELURAHAN JUMLAH
MENTENG 2
CIKINI 0
PEGANGSAAN 0
KEBONSIRIH 0
GONDANGDIA 0
LUAR WILAYAH (SELAIN 1-5) 65
Total 67
(Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai) Dosis 1 Dosis 2

Merk Vaksin Tanggal Skrining Tanggal Tanggal


Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
NON ANGGOTA Vaksinasi Vaksinansi
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
AZ 1-Sep-21 1-Sep-21 210045
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24200521
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24200521
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24200821
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24200521
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24200521
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24200521
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
AZ 1-Sep-21 1-Sep-21 210045
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24200521
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24200521
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24200521
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24200521
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24200521
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24200521
B 1-Sep-21 1-Sep 24200521
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24200521
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24200521
AZ 1-Sep-21 1-Sep-21 210045
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
AZ 1-Sep-21 1-Sep-21 210045
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
AZ 1-Sep-21 1-Sep-21 210045
AZ 1-Sep-21 1-Sep-21 210045
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
AZ 1-Sep-21 1-Sep-21 210045
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24201821
AZ 1-Sep-21 1-Sep-21 210045
AZ 1-Sep-21 1-Sep-21 210045
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24200521
B 1-Sep-21 1-Sep-21 24200521
AZ 1-Sep-21 1-Sep-21 210045
AZ 1-Sep-21 1-Sep-21 210045
B 1-Sep-21 1-Sep-21
AZ 1-Sep-21 1-Sep-21 210045
Keterangan (Ditunda/ Tidak
Diberikan / Lanjut)

LANJUT (TANPA KELUHAN)


LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
Nama Puskesmas / Fasyankes / Pos : RS YPK MANDIRI
Kabupaten / Kota : MENTENG JAKARTA PUSAT
Provinsi : DKI JAKARTA
TGL : 25 AGUSTUS 2021

No No.Registrasi Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Umur

1 1805256603980004+ DEWI ULAN SARI P 23


2 P-3SJAZ5O2 3202075012960001+ SIVA FAUZIAH P 25
3 P-4LTRUBOY 3603235009910003+ MITA CINDRAWATI P 30
4 P-6JXSKAHI 3603235808680001+ SUTINI P 53
5 P-8OVA4PKX 3601144401880001+ SUMIATI P 33
6 P-A0Q2VW39 1571026511910021+ POPI THERESIA P 30
7 P-E691UU4R 1371116110930018+ OKKY PUTRI LARASHATI P 28
8 P-ENS1SWIU 3509180203900001+ ARIF HARIYANTO L 31
9 P-H7YKUBEC 3171074703850004+ ELIS MARLINAH P 36
10 P-JXEG4L86 3674051003830001+ AIRLANGGA WIRA SETIA L 38
11 P-NU4ZH8PG 3173034212750004+ ESTER VICTORI VALLORI MULIADI P 46
12 P-NY0T6N7Y 3276036111730003+ ERNI WIDIAWATI P 48
13 P-NYVHKF9G 3209132807930003+ RIKTA ALGESIA P 28
14 P-NZARI9GM 3174011510770001+ MARWAN L 44
15 P-NZQJ917K 3314197003790001+ SUNARTI P 42
16 Q-0009QODA 3173040506830003+ SUMARDI L 38
17 Q-000C7ZT9 3171065804900002+ ROSSY FERAMADHANI P 31
18 Q-000DDZ6J 3171061512880003+ MAMARA ILHAM SUBAKTI L 33
19 Q-000EB0Z0 3276020602940004+ ARYA HANDIKA PUTRA L 27
20 Q-000EB8FG 3173010105910008+ WINDU PRATAMA L 30
21 Q-000EBAB2 3201041005660004+ EKO SANTOSO SUSANTO L 55
22 Q-000EBBLJ 3171082108780006+ TEMMI TAMBURI L 43
23 Q-000EBO31 3171084803610002+ NURUL ANNISAH P 40
24 Q-000EC3BI 5309021302970001+ STEFANUS SIGA L 24
25 Q-000ECLKI 3201134211710001+ LILI FACHRIAH P 50
26 Q-000ED15C 3271021002899001+ IRVAN FEBRIAN L 32
27 Q-000EDSND 3175015006730006+ DAHLIA CAHAYA RANI P 48
28 Q-000EDWUG 3275031412650012+ ACHMAD SUHENDAR L 56
29 Q-000EEFZ6 3173082003710002+ CHUZAINI DARMAWANSYAH L 50

NO
1
2
3
4
5
6
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 UMUM

TINGKAT PUSKESMAS / FASYANKES / POS VAKSINASI

YPK MANDIRI
ENTENG JAKARTA PUSAT

AGUSTUS 2021

Kepesertaan BPJS (Tulis Ya pada Kolom Yang Ses

Alamat KELURAHAN No.HP

BPJS PBI BPJS NON PBI


KP. CIBEREUM 6 085777567295+ YA
KARET BARU BARAT 6 85733386800 YA
JL. CARITA VII NO 4 6 081290492545+ YA
JL. PAMGAMNDARAN CISAUK 6 081291448276+ YA
KP. KADU GARU 6 087771826544+ YA
JL. KALIPASIR NO 22 6 085333751114+ YA
APATRTEMEN RIVER SIDE PANCORAN 6 082283024328+ YA
KP. JEMBATAN 6 0895622804459+ YA
JL. PETAMBURAN III RT 007/004 6 081808897344+ YA
JL. KECUBUNG DUREN SAWIT 6 087882838088+ YA
JL. KEBON JERUK XIII NO 17 B TAMANSARI 6 081387891828+ YA
JL. BUKIT SOFA 6 085886108010+ YA
BLOK CIPEUJEUH 6 087776760093+ YA
JL. RASAMALA II 6 082208237775+ YA
JL. KALI ANYAR JAKARTA BARAT 6 085697782227+ YA
JL. KALI ANYAR JAKARTA BARAT 6 081383712069+ YA
JL. SUTAN SYAHRIR I ASPOL 6 085693830004+ YA
JL. SUTAN SYAHRIR I ASPOL 6 085697860548+ YA
JL. MEDIA RAYA 6 08988098691+ YA
KP. DURI KOSAMBI JAKBAR 6 081210252545+ YA
JL. JAMBUDIPA CILEBUT 6 081338165552+ YA
JL. JOHAR BARU UTARA V JAKPUS 6 081511144741+ YA
JL. JOHAR BARU UTARA V JAKPUS 6 081316939441+ YA
JL. JOHAR BARU UTARA V JAKPUS 6 082237260137+ YA
GRIYA WARINGIN ELOK BOJONG GEDE 6 087873859874+ YA
KP. PASIR ANGIN 6 0816976100+ YA
JL. WARINGIN UTAN KAYU UTARA 6 085311090200= YA
JL. ANGGUR BLOK II NO 10 HARAPAN INDAH 6 081289658812+ YA
JL. MUSYAWARAH III SRENGSENG 6 081219260802+ YA

synovac : 9 AZ : 20
DOSIS 1 : 0 DOSIS 1 : 13
DOSIS 2 : 9 DOSIS2 : 7

KELURAHAN JUMLAH
MENTENG 2
CIKINI 0
PEGANGSAAN 0
KEBONSIRIH 0
GONDANGDIA 0
LUAR WILAYAH (SELAIN 1-5) 65
Total 67
(Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai) Dosis 1 Dosis 2

Merk Vaksin Tanggal Skrining Tanggal Tanggal


Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
NON ANGGOTA Vaksinasi Vaksinansi
AZ 9-Sep-21 9-Sep-21 210045
B 9-Sep-21 9-Sep-21 24202421
AZ 9-Sep-21 9-Sep-21 210045
AZ 9-Sep-21 9-Sep-21 210045
AZ 9-Sep-21 9-Sep-21 210045
B 9-Sep-21 9-Sep-21 24202421
AZ 9-Sep-21 9-Sep-21 210045
B 9-Sep-21 9-Sep-21 24202421
B 9-Sep-21 9-Sep-21 24202421
AZ 9-Sep-21 9-Sep-21 210045
B 9-Sep-21 9-Sep-21 24202421
AZ 9-Sep-21 9-Sep-21 210045
B 9-Sep-21 9-Sep-21 24202421
AZ 9-Sep-21 9-Sep-21 210045
B 9-Sep-21 9-Sep-21 24202421
B 9-Sep-21 9-Sep-21 24202421
AZ 9-Sep-21 9-Sep-21 210045
AZ 9-Sep-21 9-Sep-21 210045
B 9-Sep-21 9-Sep-21 24202421
AZ 9-Sep-21 9-Sep-21 210045
AZ 9-Sep-21 9-Sep-21 210045
AZ 9-Sep-21 9-Sep-21 210045
AZ 9-Sep-21 9-Sep-21 210045
AZ 9-Sep-21 9-Sep-21 210045
AZ 9-Sep-21 9-Sep-21 210045
AZ 9-Sep-21 9-Sep-21 210045
AZ 9-Sep-21 9-Sep-21 210045
AZ 9-Sep-21 9-Sep-21 210045
AZ 9-Sep-21 9-Sep-21 210045
Keterangan (Ditunda/ Tidak
Diberikan / Lanjut)

LANJUT (TANPA KELUHAN)


LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
Nama Puskesmas / Fasyankes / Pos : RS YPK MANDIRI
Kabupaten / Kota : MENTENG JAKARTA PUSAT
Provinsi : DKI JAKARTA
TGL : 15-Sep-21

No No.Registrasi Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Umur

1 3275105004910010+ SYIFA FAUZIYYAH P 30


2 P-3SJAZ5O2 3296061810670011+ SYAIDIMAN ABDURRAHMAN L 54
3 P-4LTRUBOY 3275025809900020+ DOMINIKA ELENE PRATIWI P 31
4 P-6JXSKAHI 3603176604840013+ HETTY FORWANI P 37
5 P-8OVA4PKX 3174085008730007+ AVIA MASLIANI P 48
6 P-A0Q2VW39 3175051701820003+ ARIS WIBOWO L 39
7 P-E691UU4R 3174040905650017+ IWAN TUTUKA PAMBUDI L 56
8 P-ENS1SWIU 3175011507940007+ MUHAMMAD ALFI LUBIS L 27
9 P-H7YKUBEC 1202091005930003+ ANGGIT S SIAHAAN P 28
10 P-JXEG4L86 1805281902870001+ GATOT SUPRIYADI L 34
11 P-NU4ZH8PG 1671125309970003+ GABRIELLE MICHELLE ALIMIN P 24
12 P-NY0T6N7Y 3208094406770006+ NANI SUNANI P 44
13 P-NYVHKF9G 3171056909950002+ RAHADIANTI KUSUMA DEWI P 26
14 P-NZARI9GM 3174042902640002= REZA ERLANGGA L 57
15 P-NZQJ917K 3303054908920002+ SETYA MARINE AGUSTINA P 29
16 Q-0009QODA 3171065304620004+ GEMASARI B.AC P 59
17 Q-000C7ZT9 3328111807920026+ M. NAWAWI L 29
18 Q-000DDZ6J 3171035802000006+ NUR FIRDIENA TITIAN RATU P 21
19 Q-000EB0Z0 3174075601840002+ DITTA PERMATA P 37
20 Q-000EB8FG 3175035312960003+ WULAN SETYA PURNOMO P 25
21 Q-000EBAB2 3174011908740001+ JOHAN WAHYUDI L 47
22 Q-000EBBLJ 3275106205910004+ FINNY ADITYA VIOLINA P 30
23 Q-000EC3BI 3175016305640001+ MEI RINI P 57
24 Q-000ECLKI 3328115003830006+ HERLINAH P 38
25 Q-000ED15C 3174102501680005+ RONNY SURYANTA L 53

NO
1
2
3
4
5
6
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 UMUM

TINGKAT PUSKESMAS / FASYANKES / POS VAKSINASI

YPK MANDIRI
ENTENG JAKARTA PUSAT

Kepesertaan BPJS (Tulis Ya pada Kolom Yang Ses

Alamat KELURAHAN No.HP

BPJS PBI BPJS NON PBI


JL. JANKES AD MUNJUL CIPAYUNG 6 081386703980+ YA
JORONG BASO , TABEK PANJANG 6 08119278902+ YA
JL. PAWON NO 180 BINTARA 6 082114582211+ YA
APT. CASABLANCA KAV 12 TOWER 2 UNIT 421 6 08119926044+ YA
KL. KP. BARU II NO 66 JAKSEL 6 081315283466+ YA
JL. KEDONDONG NO 76 6 0881024193824+ YA
JL. SEJATI RAYA 129 JATI MAKMUR PD GEDE BEKASI 6 0811198810+ YA
KEBON KELAPA UTAN KAYU SELATAN 6 081298890015+ YA
MENTENG WADAS UTARA 6 088294592321+ YA
JL. MENTENG NO 6 KEBON SIRIH 6 085379438734+ YA
JL. PATMAJAYA NO 516 JAKABARING SUMSEL 6 081958315268+ YA
KUNINGAN 6 081584924144+ YA
JL. CEMPAKA PUTIH TENGAH IV / 7D 6 081542076504+ YA
JL PEDURENAN NO 52 6 0811222109+ YA
KP. MARUGA RT 003 / 004 KEL. SERUA CIPUTAT 6 08999158019+ YA
JL. GARUT NO 14 MENTENG 6 081298085398+ YA
KARET RAYA SETIABUDI 6 088291092744+ YA
JL. CEMPAKA BARU BARAT VI 6 0895322571610+ YA
TEBET UTARA 6 081290022784+ YA
CIPINANG MUARA JAKTIM 6 081289816885+ YA
JL. PALBATU VI 6 081390492363+ YA
JL. MELATI 4/9 KRANGGAN PERMAI 6 087873719585+ YA
JL. PISANGAN BARU MATRAMAN 6 081296627960+ YA
PENJARINGAN JL. SUKARELA 6 083808530192+ YA
KP. BARU NO 66 JAKSEL 6 082112227873+ YA

synovac : 14 AZ : 11
DOSIS 1 : 2 DOSIS 1 : 8
DOSIS 2 : 12 DOSIS2 : 3

KELURAHAN JUMLAH
MENTENG 2
CIKINI 0
PEGANGSAAN 0
KEBONSIRIH 0
GONDANGDIA 0
LUAR WILAYAH (SELAIN 1-5) 65
Total 67
(Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai) Dosis 1 Dosis 2

Merk Vaksin Tanggal Skrining Tanggal Tanggal


Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
NON ANGGOTA Vaksinasi Vaksinansi
B 15-Sep-21 15-Sep-21 24201821
B 15-Sep-21 15-Sep-21 24201821
B 15-Sep-21 15-Sep-21 24201821
B 15-Sep-21 15-Sep-21 24201821
B 15-Sep-21 15-Sep-21 24201821
AZ 15-Sep-21 15-Sep-21 210045
B 15-Sep-21 15-Sep-21 24201821
B 15-Sep-21 15-Sep-21 24201821
AZ 15-Sep-21 15-Sep-21 210045
AZ 15-Sep-21 15-Sep-21 210045
AZ 15-Sep-21 15-Sep-21 210045
AZ 15-Sep-21 15-Sep-21 210045
B 15-Sep-21 15-Sep-21 24201821
B 15-Sep-21 15-Sep-21 24201821
B 15-Sep-21 15-Sep-21 24201821
B 15-Sep-21 15-Sep-21 24201821
AZ 15-Sep-21 15-Sep-21 210045
AZ 15-Sep-21 15-Sep-21 210045
B 15-Sep-21 15-Sep-21 24201821
AZ 15-Sep-21 15-Sep-21 210045
AZ 15-Sep-21 15-Sep-21 210045
B 15-Sep-21 15-Sep-21 24201821
AZ 15-Sep-21 15-Sep-21 210045
AZ 15-Sep-21 15-Sep-21 210045
B 15-Sep-21 15-Sep-21 24201821
Keterangan (Ditunda/ Tidak
Diberikan / Lanjut)

LANJUT (TANPA KELUHAN)


LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
Nama Puskesmas / Fasyankes / Pos : RS YPK MANDIRI
Kabupaten / Kota : MENTENG JAKARTA PUSAT
Provinsi : DKI JAKARTA
TGL : 22-Sep-21

No No.Registrasi Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Umur

1 3174055604630001+ MESNATI P 58
2 P-3SJAZ5O2 3172040908900005= ANGGA PURNAMA AGUSTIAN L 31
3 P-4LTRUBOY 3275125701010004+ GITA KHUSNUL KHATIMAH P 20
4 P-6JXSKAHI 3175026808830011+ IVONY WARDIANTY P 38
5 P-8OVA4PKX 3209052805930002+ DEDE SUYATNA L 28
6 P-A0Q2VW39 3374074212820001+ AYUDYA NINGTYAS ADHITYA P 39
7 P-E691UU4R 317107271219890001+ ABDUL ROHMAN L 32
8 P-ENS1SWIU 3526134807920003+ RUSMI P 29
9 P-H7YKUBEC 3174042603760005= ABDUL SOMAD L 45
10 P-JXEG4L86 3201041509780002+ ANDI NUGRAHA L 43
11 P-NU4ZH8PG 3603286305840011+ ANGGIA MEYDIANA LATIFAH P 37
12 P-NY0T6N7Y 3175104808660001+ LESTARI P 55
13 P-NYVHKF9G 5171026512920001+ MADE AYU NATA P SUDJA P 29
14 P-NZARI9GM 3171014701720005+ FIVYGOEI P 49
15 P-NZQJ917K 5311014406920007+ JENINDRA BETRISIA NENO L 29
16 Q-0009QODA 3275081905730029+ T. DANIEL L 48
17 Q-000C7ZT9 3275085204750025+ NIA KUMALADEWI P 46
18 Q-000DDZ6J 7604015308900001+ IKA LESTARI P 31
19 Q-000EB0Z0 3208094505990007+ WULANSARI MARIYAM P 22
20 Q-000EB8FG 3278081410680001+ RUKANDA P 53
21 Q-000EBAB2 3278085208770006+ OOH SAIGOH P 24
22 Q-000EBBLJ 3171075507950004+ BRITANIA TAMBUNAN P 26

NO
1
2
3
4
5
6
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 UMUM

TINGKAT PUSKESMAS / FASYANKES / POS VAKSINASI

YPK MANDIRI
ENTENG JAKARTA PUSAT

Kepesertaan BPJS (Tulis Ya pada Kolom Yang Ses

Alamat KELURAHAN No.HP

BPJS PBI BPJS NON PBI


JL. CIPULIR NO 18 KEBAYORAN LAMA 6 081908956388+ YA
JL. KALIBARU BARAT IV 015/007 6 087875417669_ YA
KP. PONDOK RANGON RT 003 / 004 NO 58 6 0811883116+ YA
JL. PULO ASEM TIMUR III NO 23 6 082125532210+ YA
GG BATU PLAWAD PORIS 6 082217400553+ YA
APT. CER PD BAMBU 6 082144566485+ YA
JL. JATI BUNDER NO 29 TANAH ABANG 6 087886055349+ YA
DS BAJUR TTIMUR BATANGAN TANAH MERAH 6 083854777289+ YA
JL. MASJID AL FALAH PASAR MINGGU 6 81292816433+ YA
JL. JAMBUDIPA CILEBUT 6 085773392667+ YA
JL. PEDURENAN BUNTU 6 081291354545+ YA
JL. JANKES AD MUNJUL CIPAYUNG 6 081211524729+ YA
TAMAN CIPULIR ESTATE 6 08113898992+ YA
JL. KP. KEPU GG V NO 283 6 088269862327+ YA
JL. BAMBU APUS NO 6 JAKRTA TIMUR 6 085331551354+ YA
GREENLANDPOREST PARK 6 08129464970+ YA
GREENLANDPOREST PARK 6 8111490175 YA
JL. WELERI NO 18 1 085255340951+ YA
PANCORAN KUNINGAN 6 083890520590+ YA
KIMANGUNSASKORO 6 085294814697+ YA
JL. KIMANGUNSASKORO NO 30 6 085294814697+ YA
JL. PENJERNIHAN DALAM NO 42 6 081319738010+ YA

synovac : 7 AZ : 15
DOSIS 1 : 1 DOSIS 1 : 4
DOSIS 2 : 6 DOSIS2 : 11

KELURAHAN JUMLAH
MENTENG 1
CIKINI 0
PEGANGSAAN 0
KEBONSIRIH 0
GONDANGDIA 0
LUAR WILAYAH (SELAIN 1-5) 21
Total 22
(Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai) Dosis 1 Dosis 2

Merk Vaksin Tanggal Skrining Tanggal Tanggal


Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
NON ANGGOTA Vaksinasi Vaksinansi
B 22-Sep-21 22-Sep-21 24201821
B 22-Sep-21 22-Sep-21 24201821
AZ 22-Sep-21 22-Sep-21 210045
B 22-Sep-21 22-Sep-21 24201821
AZ 22-Sep-21 22-Sep-21 210045
AZ 22-Sep-21 22-Sep-21 210045
B 22-Sep-21 22-Sep-21 24201821
B 22-Sep-21 22-Sep-21 24201821
AZ 22-Sep-21 22-Sep-21 210045
AZ 22-Sep-21 22-Sep-21 210045
AZ 22-Sep-21 22-Sep-21 210045
B 22-Sep-21 22-Sep-21 24201821
B 22-Sep-21 22-Sep-21 24201821
AZ 22-Sep-21 22-Sep-21 210045
AZ 22-Sep-21 22-Sep-21 210045
AZ 22-Sep-21 22-Sep-21 210045
AZ 22-Sep-21 22-Sep-21 210045
AZ 22-Sep-21 22-Sep-21 210045
AZ 22-Sep-21 22-Sep-21 210045
AZ 22-Sep-21 22-Sep-21 210045
AZ 22-Sep-21 22-Sep-21 210045
AZ 22-Sep-21 22-Sep-21
Keterangan (Ditunda/ Tidak
Diberikan / Lanjut)

LANJUT (TANPA KELUHAN)


LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
Nama Puskesmas / Fasyankes / Pos : RS YPK MANDIRI
Kabupaten / Kota : MENTENG JAKARTA PUSAT
Provinsi : DKI JAKARTA
TGL : 6 OKTOBER 2021

No No.Registrasi Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Umur

1 3173045509860001+ MARSYELLA S ALIMANGKU P 35


2 P-3SJAZ5O2 3404025910710004+ IIM LAELIYAH P 42
3 P-4LTRUBOY 3275120201970009+ VERYANTOYO EKA YUNANDA L 24
4 P-6JXSKAHI 3175094207720006+ JULITA RIA PARDEDE P 49
5 P-8OVA4PKX 3275095403830028+ YATI P 38
6 P-A0Q2VW39 3173056309680001+ IDA LAILA P 53
7 P-E691UU4R 3173052310650002+ NUR HAIR P 56
8 P-ENS1SWIU 3328060402970005+ M FITRO KHUSAENI L 24
9 P-H7YKUBEC 3206281604930002+ FRION APRIAN RAHARJA L 28
10 P-JXEG4L86 3175074307630008+ NENI RAHJULIANI P 58
11 P-NU4ZH8PG 3206330206790003+ TAHYUDIN L 42
NO
1
2
3
4
5
6
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 UMUM

TINGKAT PUSKESMAS / FASYANKES / POS VAKSINASI

YPK MANDIRI
ENTENG JAKARTA PUSAT

OKTOBER 2021

Kepesertaan BPJS (Tulis Ya pada Kolom Yang Ses

Alamat KELURAHAN No.HP

BPJS PBI BPJS NON PBI


JL. TANAH SEREAL XI NO 34 6 0817706503+ YA
NGALARANG 001/010 6 083870654174+ YA
KP. PONDOK RANGGON 6 081314293448+ YA
JL. SITU GEDE 1D / 29 B CIBUBUR 6 082298812299+ YA
JATI KRAMAT 6 087789257926+ YA
JL. ADAM NO 11 6 085692828527+ YA
JL. ADAM NO 11 6 0818781995+ YA
JATIMULYA LEBAKSIU TEGAL RT 3/5 6 085778883398= YA
KP. CIAWANG RT /RW 016/004 DS CIAWANG 6 082320170252+ YA
JL. PENDHAWA NO 3 RT 11 RW 06 DUREN SAWIT 6 081317008063+ YA
KP. CIKARANG 6 081211617887+ YA
synovac : 0 AZ : 11
DOSIS 1 : 0 DOSIS 1 : 2
DOSIS 2 : 0 DOSIS2 : 9
KELURAHAN JUMLAH
MENTENG 0
CIKINI 0
PEGANGSAAN 0
KEBONSIRIH 0
GONDANGDIA 0
LUAR WILAYAH (SELAIN 1-5) 11
Total 11
(Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai) Dosis 1 Dosis 2

Merk Vaksin Tanggal Skrining Tanggal Tanggal


Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
NON ANGGOTA Vaksinasi Vaksinansi
AZ 6 OKTOBER 2021 6 OKTOBER 2021 A1051
AZ 6 OKTOBER 2021 6 OKTOBER 202 A1051
AZ 6 OKTOBER 2021 6 OKTOBER 202 A1051
AZ 6 OKTOBER 2021 6 OKTOBER 2021
AZ 6 OKTOBER 2021 6 OKTOBER 2021 A1051
AZ 6 OKTOBER 2021 6 OKTOBER 202 A1051
AZ 6 OKTOBER 2021 6 OKTOBER 202 A1051
AZ 6 OKTOBER 2021 6 OKTOBER 202 A1051
AZ 6 OKTOBER 2021 6 OKTOBER 202 A1051
AZ 6 OKTOBER 2021 6 OKTOBER 202 A1051
AZ 6 OKTOBER 2021 6 OKTOBER 202 A1051
Keterangan (Ditunda/ Tidak
Diberikan / Lanjut)

LANJUT (TANPA KELUHAN)


LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
Nama Puskesmas / Fasyankes / Pos : RS YPK MANDIRI
Kabupaten / Kota : MENTENG JAKARTA PUSAT
Provinsi : DKI JAKARTA
TGL : 6 OKTOBER 2021

No No.Registrasi Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Umur

1 3174024205640004+ UMI NUR AMANUN P 57


2 3174055101850010= NUR ALAMIYAH P 36
3 3174092602810005+ DEDE HERMAWAN L 40
4 3175015605850005+ MEYRANTI ADELIN P 36
5 3201046512620003+ TITIN HARTINI P 59
6 3175055902790004= IRMASARI P 42
7 3175052811850004+ MUHAMMAD ARDI L 36
8 3273222503850003+ MUHAMMAD IHSAN FAUZI L 36
9 3175016012650002+ ANDINI DAFANSATY L 56
10 3328090103890002+ JAPAR L 32
11 3173052812941091+ HENDRI MARDANI L 27
12 3174102501680005+ RONNY SURYANTA L 53
13 3316025305010003+ DEVI NUR ROHMAWATI P 20
14 1375021402900002+ FERI PRATAMA L 31
15 1306021609800005+ FERI AMRI L 41
16 1306024208860003+ AGUSTINA P 35
17 1306024503930006+ DIANA PUSPITA SARI P 28
18 3276035009650002+ NENENG RINI P 56
19 3171056104690001+ KARTINI P 52

NO
1
2
3
4
5
6
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 UMUM

TINGKAT PUSKESMAS / FASYANKES / POS VAKSINASI

YPK MANDIRI
ENTENG JAKARTA PUSAT

OKTOBER 2021

Kepesertaan BPJS (Tulis Ya pada Kolom Yang Ses

Alamat KELURAHAN No.HP

BPJS PBI BPJS NON PBI


JL. MENTENG GRANIT GG 2 NO 14 1 0895619091463+ YA
JL. TANAH BARU 1 6 081313404781= YA
JL. MUARA DALAM NO 5 6 081238631034+ YA
MUTIARA SANGGRAHA 6 085669080729+ YA
CILEBUT BUMI PERTIWI 6 0818820535+ YA
JL. ASEM RT 3 RW 1 6 0852820771+ YA
KP. ASEM 6 0818781995+ YA
JL. ASEM GEDE 6 087883057978+ YA
JL. ASEM GEDE 6 08161326559+ YA
TEGAL 6 081908648400+ YA
99 SAMUDRA, JAKBAR 6 081213867037+ YA
JL. KP. BARU 6 081315283466+ YA
DESA NGLIRON BLORA 6 085335954493+ YA
JL. H. SUAIB KB. JERUK 6 082172879620+ YA
KOMP. DPR 2 RT 12 RW 02 MERUYA 6 081363301542+ YA
KOMP. DPR 2 RT 12 RW 02 MERUYA 6 082170851266+ YA
JL. H. SUAIB KB. JERUK 6 082261880033+ YA
JL. CURUG RT 01/05 6 089637537912+ YA
JL. PERCETAKAN NEGARA 6 082123565705+ YA

synovac : 0 AZ : 11
DOSIS 1 : 0 DOSIS 1 : 2
DOSIS 2 : 0 DOSIS2 : 9

KELURAHAN JUMLAH
MENTENG 0
CIKINI 0
PEGANGSAAN 0
KEBONSIRIH 0
GONDANGDIA 0
LUAR WILAYAH (SELAIN 1-5) 11
Total 11
(Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai) Dosis 1 Dosis 2

Merk Vaksin Tanggal Skrining Tanggal Tanggal


Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
NON ANGGOTA Vaksinasi Vaksinansi
B 13 OKTOBER 2021 13 OKTOBER 202 24201821
AZ 13 OKTOBER 2021 13 OKTOBER 20 A1051
B 13 OKTOBER 2021 13 OKTOBER 202 24201821
AZ 13 OKTOBER 2021 13 OKTOBER 202 24201821
B 13 OKTOBER 2021 13 OKTOBER 202 24201821
B 13 OKTOBER 2021 13 OKTOBER 202 24201821
AZ 13 OKTOBER 2021 13 OKTOBER 20 A1051
AZ 13 OKTOBER 2021 13 OKTOBER 202 A1051
AZ 13 OKTOBER 2021 13 OKTOBER 202 A1051
AZ 13 OKTOBER 2021 13 OKTOBER 20 A1051
AZ 13 OKTOBER 2021 13 OKTOBER 20 A1051
B 13 OKTOBER 2021 13 OKTOBER 202 24201821
AZ 13 OKTOBER 2021 13 OKTOBER 20 A1051
AZ 13 OKTOBER 2021 13 OKTOBER 20 A1051
AZ 13 OKTOBER 2021 13 OKTOBER 20 A1051
AZ 13 OKTOBER 2021 13 OKTOBER 20 A1051
AZ 13 OKTOBER 2021 13 OKTOBER 20 A1051
AZ 13 OKTOBER 2021 13 OKTOBER 202 A1051
B 13 OKTOBER 2021 13 OKTOBER 202 24201821
Keterangan (Ditunda/ Tidak
Diberikan / Lanjut)

LANJUT (TANPA KELUHAN)


LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
Nama Puskesmas / Fasyankes / Pos : RS YPK MANDIRI
Kabupaten / Kota : MENTENG JAKARTA PUSAT
Provinsi : DKI JAKARTA
TGL : 20 OKTOBER 2021

No No.Registrasi Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Umur

1 3171012711880001+ MUHAMMAD RIZKI ADINUGRAHA P 33


2 3171014104620001= HILDA PUSPITA SYUREICH P 59
3 3173084809940003+ EGA ANISTIA P 27
4 3524221812910001+ TIO DESTALANI PUTRA L 30
5 3216197003630003+ NG MIAU LE P 58
6 3171065607900001+ YOLENTA PLIVIA TANJUNG P 31
7 3273140905800003+ ANDRI NUGRAHA W L 41
8 3216195604890004+ ANDRIANI TANDO P 32
9 1671155311900002+ WINDY INDRIATI P 31
10 3175016709950003+ ARIFA RIZKY AMALIA P 26
11 3175014305880001+ FAHIRA NURUL SAFITRI P 33
NO
1
2
3
4
5
6
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 UMUM

TINGKAT PUSKESMAS / FASYANKES / POS VAKSINASI

YPK MANDIRI
ENTENG JAKARTA PUSAT

OKTOBER 2021

Kepesertaan BPJS (Tulis Ya pada Kolom Yang Ses

Alamat KELURAHAN No.HP

BPJS PBI BPJS NON PBI


JL. BELAWAN NO 13 CIDENG 6 082278999918+ YA
JL. BELAWAN NO 13 CIDENG 6 08161304069+ YA
JL. BELAWAN NO 13 CIDENG 6 082278999928+ YA
JL. H. SELONG RT 001 / RW 013 DURI KOSAMBI 6 081282537689+ YA
JL. ALAM ELOK III NO 9 IVORY GARDEN 6 087878484863+ YA
JL. H. AGUS SALIM 6 085691263484+ YA
JL. AM SANGAJI NO 14 A 6 081322596637+ YA
TEBET BARAY DALAM NO 118 6 082111170970+ YA
JL. RAMA RAYA NO 51 6 082182409292_ YA
JL. ASEM GEDE III MATRAMAN 6 081310326093+ YA
JL. ASEM GEDE III MATRAMAN 6 08128877038+ YA

synovac : 0 AZ : 11
DOSIS 1 : 0 DOSIS 1 : 2
DOSIS 2 : 0 DOSIS2 : 9
KELURAHAN JUMLAH
MENTENG 0
CIKINI 0
PEGANGSAAN 0
KEBONSIRIH 0
GONDANGDIA 0
LUAR WILAYAH (SELAIN 1-5) 11
Total 11
(Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai) Dosis 1 Dosis 2

Merk Vaksin Tanggal Skrining Tanggal Tanggal


Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
NON ANGGOTA Vaksinasi Vaksinansi
AZ 20 OKTOBER 2021 20 OKTOBER 20 A1051
AZ 20 OKTOBER 2021 20 OKTOBER 20 A1051
AZ 20 0KTOBER 2021 20 OKTOBER 20 A1051
AZ 20 OKTOBER 2021 20 OKTOBER 202 A1051
AZ 20 OKTOBER 2021 20 0KTOBER 20 A1051
AZ 20 OKTOBER 2021 20 OKTOBER 202 A1051
AZ 20 OKTOBER 2021 20 OKTOBER 202 A1051
AZ 20 OKTOBER 2021 20 OKTOBER 20 A1051
AZ 20 OKTOBER 2021 20 OKTOBER 20 A1051
AZ 20 OKTOBER 2021 20 OKTOBER 202 a1051
AZ 20 OKTOBER 2021 20 OKTOBER 202 A1051
Keterangan (Ditunda/ Tidak
Diberikan / Lanjut)

LANJUT (TANPA KELUHAN)


LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
Nama Puskesmas / Fasyankes / Pos : RS YPK MANDIRI
Kabupaten / Kota : MENTENG JAKARTA PUSAT
Provinsi : DKI JAKARTA
TGL : 27 OKTOBER 2021

No No.Registrasi Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Umur

1 3174055203690011+ ANIK SUMIATI P 52


2 3174055706031001+ LILA MAHARANI P 18
3 3175083103670001+ LUKMAN EFENDI L 54
4 3175024208850004+ LESTARI PUTRI P 36
5 3521025407000001+ PUTRI TITIS PRATIWI P 21
6 3275082204890024+ ANDREAS ADITYA HERMAWAN L 32

NO
1
2
3
4
5
6
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 UMUM

TINGKAT PUSKESMAS / FASYANKES / POS VAKSINASI

YPK MANDIRI
ENTENG JAKARTA PUSAT

OKTOBER 2021

Kepesertaan BPJS (Tulis Ya pada Kolom Yang Ses

Alamat KELURAHAN No.HP

BPJS PBI BPJS NON PBI


JL. CEMARA BARU 1 BL0K F28 6 081293999460+ YA
JL. CEMARA BARU 1 BL0K F28 6 087884464672+ YA
JL. JAYA KUSUMA NO 45 6 082278999928+ YA
JANUR ELOK IX / QH 8 NO 9 KLP GADING 6 08111170400+ YA
KP. KELAPA DS RAWA PANJANG 6 081233648503+ YA
JL. BUNGA KP BARU NO 189 JATI BENING 6 082124321309+ YA

synovac : 1 AZ : 5
DOSIS 1 : 0 DOSIS 1 : 2
DOSIS 2 : 1 DOSIS2 : 3

KELURAHAN JUMLAH
MENTENG 0
CIKINI 0
PEGANGSAAN 0
KEBONSIRIH 0
GONDANGDIA 0
LUAR WILAYAH (SELAIN 1-5) 6
Total 6
(Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai) Dosis 1 Dosis 2

Merk Vaksin Tanggal Skrining Tanggal Tanggal


Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
NON ANGGOTA Vaksinasi Vaksinansi
AZ 27 OKTOBER 2021 27 OKTOBER 2021A1051
AZ 27 OKTOBER 2021 27 OKTOBER 2021A1051
AZ 27 OKTOBER 2021 27 OKTOBER 20 A1051
AZ 27 OKTOBER 2021 27 OKTOBER 20 A1051
B 27 OKTOBER 2021 27 OKTOBER 2021 24201821
AZ 27 OKTOBER 2021 27 OKTOBER 2021A1051
Keterangan (Ditunda/ Tidak
Diberikan / Lanjut)

LANJUT (TANPA KELUHAN)


LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
Nama Puskesmas / Fasyankes / Pos : RS YPK MANDIRI
Kabupaten / Kota : MENTENG JAKARTA PUSAT
Provinsi : DKI JAKARTA
TGL : 3 NOVEMBER 2021 2021

No No.Registrasi Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Umur

1 3213034907940014+ SARI NURAHMA P 27


2 3327085211930041+ SITI MUIDAH P 30
3 3175011303920003+ GERALDI RAMADHAN L 29
4 3175024208850004+ TERTIA RAMADHANI P 27
5 3209385306830001+ SITI NURHASANAH P 38
6 3174036106860002+ USWATUN HASANAH P 35
7 3671131610930001+ DIAN RIA LAURITA P 28
8 3275125506660038+ NIA KARNIAH P 55
9 3207184404010002+ WINDA P 20
10 337413440792002+ DEFI PURWANTI P 29
11 3275122003030001+ RIZQ KARIIMAAN BADZIM P 18
12 NINIEK NJ PARASWATI P 57
13 3278032707930002+ M. AGUNG KUSUMAH L 26
14 3174041905740007+ SETIAWAN BUDHI PRASETYO L 47
15 3175026911860001+ NURLAELAH P 35
16 3315040707890008+ SUPARTO L 32
17 3209145604760001+ MISKANA P 45
18 3315841008790004+ SUTRISNO L 42
19 3271065609720001+ ARI SUZANNA P 49
20 3171066501940004+ SITI KHAIRUL BARIYYAH P 27
21 3674044408900002+ VASCAR DITYA RAHAYU P 31

NO
1
2
3
4
5
6
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 UMUM

TINGKAT PUSKESMAS / FASYANKES / POS VAKSINASI

YPK MANDIRI
ENTENG JAKARTA PUSAT

NOVEMBER 2021 2021

Kepesertaan BPJS (Tulis Ya pada Kolom Yang Ses

Alamat KELURAHAN No.HP

BPJS PBI BPJS NON PBI


CIGERELENG 6 081321811711+ YA
TLOGO TUNGGAL 6 087884464672+ YA
JL. ARJUNA 3/2 UTAN KAYU 6 081806511877+ YA
TAMAN BENDUNGAN ASAHAN 6 081286188113+ YA
DUSUN CIKARAMAT NANGGELA 6 083169415033+ YA
JL. PEMBANGUNAN 1 NO 21 6 085717547303+ YA
PORIS CIPONDOH 6 081314473731+ YA
JL. YANATERA JATIWARNA 6 0818131263+ YA
DUSUN CIKUYA 6 085703903302+ YA
JL. MAMPANG PRAPATAN 6 087784471832+ YA
JL. YANATERA JATIWARNA 6 081290323295+ YA
JL. KEPU TIMUR 6 08128102638+ YA
TASIKMALAYA 6 081218992696+ YA
KOMP. KEJAKGUNG BLOK E/2 PS MINGGU 6 0817823972+ YA
KOMP. KEJAKGUNG BLOK E/2 PS MINGGU 6 081807380714+ YA
6 089628726417+ YA
BLOK SIPENDIL 6 081288310862+ YA
DS. JALAKAN 6 081380412126+ YA
JL. TARUMANEGARA 6 08121863268+ YA
JL. MENTENG TENGGULUN 6 0895322277443+ YA
JL. CENDRAWASIH 6 081578278095+ YA

synovac : 4 AZ : 17
DOSIS 1 : 1 DOSIS 1 : 1
DOSIS 2 : 3 DOSIS2 : 16

KELURAHAN JUMLAH
MENTENG 0
CIKINI 0
PEGANGSAAN 0
KEBONSIRIH 0
GONDANGDIA 0
LUAR WILAYAH (SELAIN 1-5) 6
Total 6
(Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai) Dosis 1 Dosis 2

Merk Vaksin Tanggal Skrining Tanggal Tanggal


Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
NON ANGGOTA Vaksinasi Vaksinansi
AZ 3 NOV 22021 3-Nov-21 A1051
B 3 NOV 22021 3-Nov-21 24201821
AZ 3 NOV 22021 3-Nov-21 A1051
B 3 NOV 22021 3-Nov-21 24201821
AZ 3 NOV 22021 3-Nov-21 A1051
AZ 3 NOV 22021 3-Nov-21 A1051
AZ 3 NOV 22021 3-Nov-21 A1051
AZ 3 NOV 22021 3-Nov-21 A1051
AZ 3 NOV 22021 3-Nov-21 A1051
AZ 3 NOV 22021 3-Nov-21 A1051
AZ 3 NOV 22021 3-Nov-21 A1051
AZ 3 NOV 22021 3-Nov-21 A1051
B 3 NOV 22021 3-Nov-21 24201821
AZ 3 NOV 22021 3-Nov-21 A1051
AZ 3 NOV 22021 3-Nov-21 A1051
B 3 NOV 22021 3-Nov-21 24201821
AZ 3 NOV 22021 3-Nov-21 A1051
AZ 3 NOV 22021 3-Nov-21 A1051
AZ 3 NOV 22021 3-Nov-21 A1051
AZ 3 NOV 22021 3-Nov-21 A1051
AZ 3 NOV 22021 3-Nov-21 24201821
Keterangan (Ditunda/ Tidak
Diberikan / Lanjut)

LANJUT (TANPA KELUHAN)


LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
Nama Puskesmas / Fasyankes / Pos : RS YPK MANDIRI
Kabupaten / Kota : MENTENG JAKARTA PUSAT
Provinsi : DKI JAKARTA
TGL : 10 NOVEMBER 2021 2021

No No.Registrasi Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Umur

1 3509085709970005+ AL AWATUN A'UN NIKMAH P 24


2 3522065803010001+ RINA NUR ROSYIDA P 20
3 3671124404680005+ NUR TOFIAH HIDAYATI P 53
4 3328110208990004+ AGUNG PRASETIYANTO L 22
5 3674061609810004+ M. FARIKI L 40
6 3175015012671001+ NURIBUT NURIDIN L 54
7 3573016001840002+ RICHA VIDYA YUSTIKANINGRUM P 37
8 3275064306700017+ JUMASRI BAHAR L 51
9 3275064904920013+ FITRI AMADEA P 29
10 3171016206880002+ ADE JAYANTI P 33
11 3374131610950005+ MUHAMMAD IRFAN ARDIANSYAH L 26
12 3175055206670001+ SITI CHOTIJAH P 54
13 5309015003710001+ THERESIA TAI P 50
14 3276026110720002+ SRI POERYANTI P 49
15 3276025001730012+ PUJIATI P 48
16 3276104501790003+ SITI SAFARIAH P 42
17 3671135302950005+ LINDA NUR AZIZAH P 26
18 3174070607640004+ HERMAN JAMBAK L 57
19 3171045511840001+ SUPARMI P 37
20 3275045308590009+ ATY LATIFAH P 62
21 1371045704970004+ FYOFI ALIFA P 24

NO
1
2
3
4
5
6
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 UMUM

TINGKAT PUSKESMAS / FASYANKES / POS VAKSINASI

YPK MANDIRI
ENTENG JAKARTA PUSAT

NOVEMBER 2021 2021

Kepesertaan BPJS (Tulis Ya pada Kolom Yang Ses

Alamat KELURAHAN No.HP

BPJS PBI BPJS NON PBI


JEMBER JAWA TIMUR 6 085238129810+ YA
JL. NUH 1 NO 2A 6 081336309952+ YA
CILEDUG INDAH 2 6 08128014402+ YA
DESA HARJOSARI KIDUL 6 0888229889869+ YA
JL. KEMIRI VIII RT 1 RW 4 6 085694817665+ YA
JL. PRAMUKA MATRAMAN 6 085694817665+ YA
JL. PEMBANGUNAN II NO 1 6 081297887850+ YA
JL. RASAMALA I NO 12 6 085215189501+ YA
JL. TJ 8 BLOK 1 NO 9 6 081290270192+ YA
JL. KEBON JAHE IV NO 27 6 083895591059+ YA
JL. TAMAN MAGNOLIA A10 NO 28 6 081325891674+ YA
JL. KALISARI NO 68 6 081383373515+ YA
PALI NUSA TENGGARA TIMUR 6 081311306577+ YA
JL. MEDIA RAYA BLOK ZZ 6 082122339697+ YA
JL. MEDIA RAYA BLOK ZZ 6 0895635117380+ YA
6 082123525663+ YA
JL. BHAKTI NO 50 6 081911091893+ YA
JL. INDAH III NO 2 PETOGOGAN 6 082172254769+ YA
WONOSARI RT 6 RW 3 SUKARAME 6 081398485828+ YA
JL. MUJAIR VII NO 351 6 0895322277443+ YA
JL. BATANG KOSONG NO 9 6 081261326667+ YA

synovac : 3 AZ : 18
DOSIS 1 : 1 DOSIS 1 : 0
DOSIS 2 : 2 DOSIS2 : 18

KELURAHAN JUMLAH
MENTENG 0
CIKINI 0
PEGANGSAAN 0
KEBONSIRIH 0
GONDANGDIA 0
LUAR WILAYAH (SELAIN 1-5) 21
Total 21
(Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai) Dosis 1 Dosis 2

Merk Vaksin Tanggal Skrining Tanggal Tanggal


Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
NON ANGGOTA Vaksinasi Vaksinansi
AZ 10-Nov-21 10-Nov-21 A1051
AZ 10-Nov-21 10-Nov-21 A1051
AZ 10-Nov-21 10-Nov-21 A1051
AZ 10-Nov-21 10-Nov-21 A1051
AZ 10-Nov-21 10-Nov-21 A1051
AZ 10-Nov-21 10-Nov-21 A1051
B 10-Nov-21 10-Nov-21 24201821
AZ 10-Nov-21 10-Nov-21 A1051
AZ 10-Nov-21 10-Nov-21 A1051
B 10-Nov-21 10-Nov-21 24201821
AZ 10-Nov-21 10-Nov-21 A1051
B 10-Nov-21 10-Nov-21 24201821
AZ 10-Nov-21 10-Nov-21 A1051
AZ 10-Nov-21 10-Nov-21 A1051
AZ 10-Nov-21 10-Nov-21 A1051
AZ 10-Nov-21 10-Nov-21 A1051
AZ 10-Nov-21 10-Nov-21 A1051
AZ 10-Nov-21 10-Nov-21 A1051
AZ 10-Nov-21 10-Nov-21 A1051
AZ 10-Nov-21 10-Nov-21 A1051
AZ 10-Nov-21 10-Nov-21 A1051
Keterangan (Ditunda/ Tidak
Diberikan / Lanjut)

LANJUT (TANPA KELUHAN)


LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
Nama Puskesmas / Fasyankes / Pos : RS YPK MANDIRI
Kabupaten / Kota : MENTENG JAKARTA PUSAT
Provinsi : DKI JAKARTA
TGL : 10 NOVEMBER 2021 2021

No No.Registrasi Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Umur

1 3509085709970005+ HANA RISKALIA P 31


2 3522065803010001+ QINTAN MAZAYA DEEYAF P 22
3 3671124404680005+ QUIVITO FULVIAN P 19
4 3328110208990004+ RASNAH P 52
5 3674061609810004+ IIN TRI RESKI ANGRAENI L 21
6 3173086604810001+ LINA NURLINA L 40
7 327802190983006+ DEDE SUYAMAN L 38
8 7102193105660002+ HARRY WIBOWO L 55
9 1671155311900002+ WINDY INDRIATI P 31
10 3171063112840001+ REZA HILYARO SOMANTRI P 37
11 3201151708890002+ MUHAMMAD MA'MUN NAWAWI L 32
12 3175072904010001+ YUDHA PAMUNGKAS L 20
13 3171036801880003+ AMANDA SULIANTI P 33
14 3174041509700016+ MUHAMAD DAHYAR L 51
15 3174045107720006+ TITIN SUPRIHATIN P 49
16 3275031902860015+ ANDRY FIRDAUS FEBRIANTO L 35
17 3305105705810001+ IDA RAHAYU P 40
18 3174012005030005+ M. RIFAT FADILLAH L 18
19 1771014305970003+ BUNGA DAHLIA DARWIS PUTRI P 24
20 3173024906640003+ NURULLINA PUSPASARI P 57
21 3175016801890001+ LITA WINARNI P 32
22 3174023103660002+ RAMA KUSUMAJAYA L 55
23 320627090993005+ LUDI SAEPUDIN L 28
24 3307111201020001+ AFRI SURYADI L 19
25 3175016211630004+ ERNAWATI P 58

NO
1
2
3
4
5
6
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 UMUM

TINGKAT PUSKESMAS / FASYANKES / POS VAKSINASI

YPK MANDIRI
ENTENG JAKARTA PUSAT

NOVEMBER 2021 2021

Kepesertaan BPJS (Tulis Ya pada Kolom Yang Ses

Alamat KELURAHAN No.HP

BPJS PBI BPJS NON PBI


JL. PUSPITA RT 007/004 CAKUNG 6 085891116360+ YA
KOMP. TVRI BLOK D1 NO 9 6 081248629253+ YA
KOMP. TVRI BLOK D1 NO 9 6 081314043344+ YA
KP. RAWA BACANG 6 085213164597+ YA
KOP. RAWA BACANG 6 087752545974+ YA
JL. SRENGSENG RT 006 RW 05 NO 22 6 081389067500+ YA
JL. CILEMBANG CIHIDENG TASIK 6 081387561335+ YA
JL. GUNUNG NONA BARU 6 087514029254+ YA
APARTEMEN TAMAN RASUNA 6 082182409292+ YA
JL. MANDIRI KEDOKAN 6 081381655599+ YA
KP. CINANGKA TENGAH 6 085811355577+ YA
JL. MELATI IV NO 48 6 08159960951+ YA
GREEN ROYAL RESIDENCE BLOK A2 NO 7 6 08159690508+ YA
JL. MENARA RT 003 RW 004 6 085817666113+ YA
JL. JATI PADANG RT 005 RW 05 6 085817666118+ YA
BEKASI 6 082250669086+ YA
KUWARISAN KUTOWINANGUN 6 081911091893+ YA
JL. RASAMALA 2 NO 14 6 0881024338104+ YA
JL. RAYA TERMINAL AIR 6 0853985244467+ YA
JL. GELONG BARU SLT 1 NO 9 6 081218931932+ YA
JL. PISANGAN BARU 6 087874866728+ YA
JL. WIJAYA 1 6 087877315558+ YA
JL. GEREJA THERESIA 6 081214023154+ YA
WONOSOBO JATENG 6 085216326735+ YA
JL. KAYU RAMIN NO 10 6 08990815021+ YA

synovac : 3 AZ : 22
DOSIS 1 : 1 DOSIS 1 : 1
DOSIS 2 : 2 DOSIS2 : 21

KELURAHAN JUMLAH
MENTENG 0
CIKINI 0
PEGANGSAAN 0
KEBONSIRIH 0
GONDANGDIA 0
LUAR WILAYAH (SELAIN 1-5) 25
Total 25
(Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai) Dosis 1 Dosis 2

Merk Vaksin Tanggal Skrining Tanggal Tanggal


Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
NON ANGGOTA Vaksinasi Vaksinansi
AZ 17-Nov-21 17-Nov-21 A1051
AZ 17-Nov-21 17-Nov-21 A1051
AZ 17-Nov-21 17-Nov-21 A1051
AZ 17-Nov-21 17-Nov-21 A1051
AZ 17-Nov-21 17-Nov-21 A1051
AZ 17-Nov-21 17-Nov-21 A1051
AZ 17-Nov-21 17-Nov-21 A1051
AZ 17-Nov-21 17-Nov-21 A1051
B 17-Nov-21 17-Nov-21 24201821
AZ 17-Nov-21 17-Nov-21 A1051
AZ 17-Nov-21 17-Nov-21 A1051
AZ 17-Nov-21 17-Nov-21 A1051
AZ 17-Nov-21 17-Nov-21 A1051
AZ 17-Nov-21 17-Nov-21 A1051
AZ 17-Nov-21 17-Nov-21 A1051
AZ 17-Nov-21 17-Nov-21 A1051
B 17-Nov-21 17-Nov-21 24201821
AZ 17-Nov-21 17-Nov-21 A1051
B 17-Nov-21 17-Nov-21 24201821
AZ 17-Nov-21 17-Nov-21 A1051
AZ 17-Nov-21 17-Nov-21 A1051
AZ 17-Nov-21 17-Nov-21 A1051
AZ 17-Nov-21 17-Nov-21 A1051
B 17-Nov-21 17-Nov-21 24201821
AZ 17-Nov-21 17-Nov-21 A1051
Keterangan (Ditunda/ Tidak
Diberikan / Lanjut)

LANJUT (TANPA KELUHAN)


LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
Nama Puskesmas / Fasyankes / Pos : RS YPK MANDIRI
Kabupaten / Kota : MENTENG JAKARTA PUSAT
Provinsi : DKI JAKARTA
TGL : 26-Nov-21

No No.Registrasi Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Umur

1 3171077107570001+ OLFENDRI L 47
2 1304085504780003+ MURTIJA P 43
3 1304084409020004+ NADYATULLOH OLIVIA P 19
4 3171071803021002+ MUHAMAD RISMA AKBAR L 19
5 3276056012800004+ DESI ADITIARINI P 41
6 3173076601880002+ MALAHAYATI P 33
7 3171036010870005+ REIDITYA REININDITA P 34
8 3310172103960003+ SINGGIH DWI UTOMO L 25
9 3275080506650060+ DIKI HARDIAN L 56
10 3307036703000007+ SARIAH MUSAROFAH P 21
11 3329170311730004+ KAMALUDIN L 48
12 3307011606000004+ ILHAM AL IZHA L 21
13 3374074212820001+ AYUDYANINGTYAS ADHILYA L 39
14 3171046112630001+ BUDI IRIYANA L 58
15 3174091105800011+ TONI HERISANDI P 41
16 1304082711790002+ NOFEN MUKHYARDI L 42
17 1304085511930001+ AFNEMI TENTI P 38
18 3121041906940002+ MUHAMMAD RIZKI JUNIANTO L 27

NO
1
2
3
4
5
6
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 UMUM

TINGKAT PUSKESMAS / FASYANKES / POS VAKSINASI

YPK MANDIRI
ENTENG JAKARTA PUSAT

Kepesertaan BPJS (Tulis Ya pada Kolom Yang Ses

Alamat KELURAHAN No.HP

BPJS PBI BPJS NON PBI


PERUM GRIYA BUKIT JAYA BLOK Y8 10 C 6 085365659519+ YA
PERUM GRIYA BUKIT JAYA BLOK Y8 10 C 6 085375383298+ YA
PERUM GRIYA BUKIT JAYA BLOK Y8 10 C 6 081296786013+ YA
JL. ANGGREK 13 NO 22 KARET KUNINGAN 6 085693520247+ YA
PESONA KHAYANGAAN 2 BLOK EH NO 3 6 081932820188+ YA
JL. H DJUNAIDI NO 37 RT 004 RW 001 JAKBAR 6 08568021258+ YA
CEMPAKA INDAH NO 12 RT 08 RW 07 6 081586902287+ YA
JL. MAULANA HASANUDIN GG AMPERA III 6 087825041994+ YA
FARIDA RESIDENCE NO 66 6 081317979234+ YA
SABRANG KIDUL RT 3 RW 002 6 085770623101+ YA
NANGGERANG 6 081584713641+ YA
JL. MELATI IV NO 48 6 085865502937+ YA
APT EER 6 082144566485+ YA
JL. KRAMAT V NO II 6 0812953651751+ YA
KEBAYORAN LAMA 6 081218668725+ YA
JL. PEDURENAN MASJID 6 087789239967+ YA
JL. PEDURENAN MASJID 6 087896045373+ YA
JL. KRAMAT V NO 11 6 082299222168+ YA

synovac : 2 AZ : 16
DOSIS 1 : 0 DOSIS 1 : 4
DOSIS 2 : 2 DOSIS2 : 12

KELURAHAN JUMLAH
MENTENG 0
CIKINI 0
PEGANGSAAN 0
KEBONSIRIH 0
GONDANGDIA 0
LUAR WILAYAH (SELAIN 1-5) 18
Total 18
(Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai) Dosis 1 Dosis 2

Merk Vaksin Tanggal Skrining Tanggal Tanggal


Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
NON ANGGOTA Vaksinasi Vaksinansi
AZ 24-Nov-21 24-Nov-21 A1051
AZ 24-Nov-21 24-Nov-21 A1051
AZ 24-Nov-21 24-Nov-21 A1051
AZ 24-Nov-21 24-Nov-21 A1051
AZ 24-Nov-21 24-Nov-21 A1051
AZ 24-Nov-21 24-Nov-21 A1051
AZ 24-Nov-21 24-Nov-21 A1051
AZ 24-Nov-21 24-Nov-21 A1051
B 24-Nov-21 24-Nov-21 24201821
B 24-Nov-21 24-Nov-21 24201821
AZ 24-Nov-21 24-Nov-21 A1051
AZ 24-Nov-21 24-Nov-21 A1051
AZ 24-Nov-21 24-Nov-21 A1051
AZ 24-Nov-21 24-Nov-21 A1051
AZ 24-Nov-21 24-Nov-21 24201821
AZ 24-Nov-21 24-Nov-21 A1051
AZ 24-Nov-21 24-Nov-21 A1051
AZ 24-Nov-21 24-Nov-21 A1051
Keterangan (Ditunda/ Tidak
Diberikan / Lanjut)

LANJUT (TANPA KELUHAN)


LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
Nama Puskesmas / Fasyankes / Pos : RS YPK MANDIRI
Kabupaten / Kota : MENTENG JAKARTA PUSAT
Provinsi : DKI JAKARTA
TGL : 26-Nov-21

No No.Registrasi Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Umur

1 9271056003860002+ IRMA MAGDALENA KOLOMPONG P 35


2 1371116110930018+ OKKY RATRI LARASATI P 28
3 1304080103870001+ RAZIF BONER L 34
4 3674061212580009+ OOK WIJAYA L 53
5 3602176808990001+ TUTI P 22
6 3276036111730003+ ERNI WIDYAWATI P 48
7 5309021302970001+ STEFANUS SIGA L 24

NO
1
2
3
4
5
6
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 UMUM

TINGKAT PUSKESMAS / FASYANKES / POS VAKSINASI

YPK MANDIRI
ENTENG JAKARTA PUSAT

Kepesertaan BPJS (Tulis Ya pada Kolom Yang Ses

Alamat KELURAHAN No.HP

BPJS PBI BPJS NON PBI


JL. DUKUH V NO 23 JAKTIM 6 08138098317+ YA
APT. PANCORAN REVERSIDE PENGADEGAN 6 082283024328+ YA
JL. PEDURENAN 96 MASJID 2 KUNINGAN 6 087710111443+ YA
KP. CIPAYUNG RT 008 RW 004 KEC SUKMA JAYA 6 087776556921+ YA
KP. PANDAAN LEBAK 6 081574784892+ YA
BSI BLOK D2 NO 52 SAWANGAN 6 085886108010+ YA
RODA RT 012 RW 003 WERE TIGA 6 082237260137+ YA

synovac : 1 AZ : 6
DOSIS 1 : 1 DOSIS 1 : 1
DOSIS 2 : 0 DOSIS2 : 5

KELURAHAN JUMLAH
MENTENG 0
CIKINI 0
PEGANGSAAN 0
KEBONSIRIH 0
GONDANGDIA 0
LUAR WILAYAH (SELAIN 1-5) 18
Total 18
(Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai) Dosis 1 Dosis 2

Merk Vaksin Tanggal Skrining Tanggal Tanggal


Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
NON ANGGOTA Vaksinasi Vaksinansi
B 1 DESEMBER 2021 1 DESEMBER 20 24201821
AZ 1 DESEMBER 2021 1 DESEMBER 202 A1051
AZ 1 DESEMBER 2021 1 DESEMBER 20 A1051
AZ 1 DESEMBER 2021 1 DESEMBER 202 A1051
AZ 1 DESEMBER 2021 1 DESEMBER 202 A1051
AZ 1 DESEMBER 2021 1 DESEMBER 202 A1051
AZ 1 DESEMBER 2021 1 DESEMBER 202 A1051
Keterangan (Ditunda/ Tidak
Diberikan / Lanjut)

LANJUT (TANPA KELUHAN)


LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
Nama Puskesmas / Fasyankes / Pos : RS YPK MANDIRI
Kabupaten / Kota : MENTENG JAKARTA PUSAT
Provinsi : DKI JAKARTA
TGL : 15-Dec-21

No No.Registrasi Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Umur

1 3174042603760005+ ABDUL SOMAD L 45


2 317035105880009+ ANA MARIA LUSIANA P 33
3 3275091963720010+ WIRATNO L 49
4 317408610880004+ HARIYATI P 33
5 3327064304990005+ WAHYUNI P 22
6 76099530890001+ IKA LESTARI P 31
7 3203144706980002+ SITI JULEHA P 23
8 3171014701720005+ FIVY GOEI P 49
9 3328111507920026+ M. NAWAWI L 29
10 1202091005930003+ ANGGIAT SAROHA L 28
11 3328085805890001+ BULAN PUPUT MELATI P 32
12 5311014406920007+ JENINDRA BETRISIA L 29
13 3201041509780002+ ANDI NUGRAHA L 43
14 3010410056660004+ EKO SANTOSO SUSANTO L 55
15 3275081405730029+ TRI DANIEL L 48
16 3275085204750025+ NIA KUMALADEWI P 46
17 3307111201020001+ AFRI SURYADI L 19
18 3404104310880002+ PUTRI HERLINA P 33
19 3307026812940004+ SITI NAFISATUN P 27

NO
1
2
3
4
5
6
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 UMUM

TINGKAT PUSKESMAS / FASYANKES / POS VAKSINASI

YPK MANDIRI
ENTENG JAKARTA PUSAT

Kepesertaan BPJS (Tulis Ya pada Kolom Yang Ses

Alamat KELURAHAN No.HP

BPJS PBI BPJS NON PBI


JL. MASJID AL-FALLAH, PASSAR MINGGU 6 081292816433+ YA
JL. CEMPAKA SARI II NO 43 6 0878984589191+ YA
BOJONG SARI JATISARI 6 0895331403356+ YA
KALIBATA UTARA 6 085719097017+ YA
KELAPA GADING APARTEMEN 6 082325437203+ YA
WELWRI NO 18 6 085255340951+ YA
KP. PARIGI CIANJUR 6 081584674211+ YA
JL. KP. KEPU GG V 6 088269862327+ YA
MENTENG JOHOR 6 088291092744+ YA
MENTENG WADAS UTARA 6 088294592321+ YA
TONGGARAM 6 085225889713+ YA
JL. BAMBU APUS 6 085331551354+ YA
JL. JAMBUDIPA 6 085773392667+ YA
JL. JAMBUDIPA 6 081338165552+ YA
GREENLAND FORESTPARK 6 08129464970+ YA
GREENLAND FORESTPARK 6 08111490175+ YA
WONOSOBO 6 085216326735+ YA
JL. MANDIRI KLEDOKAN 6 08131655588+ YA
KALIWANG BURAT, KEPIL 6 08788980925+ YA

synovac : 5 AZ : 14
DOSIS 1 : 0 DOSIS 1 : 1
DOSIS 2 : 5 DOSIS2 : 13

KELURAHAN JUMLAH
MENTENG 0
CIKINI 0
PEGANGSAAN 0
KEBONSIRIH 0
GONDANGDIA 0
LUAR WILAYAH (SELAIN 1-5) 19
Total 19
(Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai) Dosis 1 Dosis 2

Merk Vaksin Tanggal Skrining Tanggal Tanggal


Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
NON ANGGOTA Vaksinasi Vaksinansi
AZ 15 DESEMBER 2021 15 DESEMBER 20 A1051
B 15 DESEMBER 2021 15 DESEMBER 20 24201821
AZ 15 DESEMBER 2021 15 DESEMBER 20 A1051
B 15 DESEMBER 2021 15 DESEMBER 20 24201821
B 15 DESEMBER 2021 15 DESEMBER 20 24201821
AZ 15 DESEMBER 2021 15 DESEMBER 20 A1051
AZ 15 DESEMBER 2021 15 DESEMBER 20 A1051
AZ 15 DESEMBER 2021 15 DESEMBER 20 A1051
AZ 15 DESEMBER 2021 15 DESEMBER 20 A1051
AZ 15 DESEMBER 2021 15 DESEMBER 20 A1051
B 15 DESEMBER 2021 15 DESEMBER 20 24201821
AZ 15 DESEMBER 2021 15 DESEMBER 20 A1051
AZ 15 DESEMBER 2021 15 DESEMBER 20 A1051
AZ 15 DESEMBER 2021 15 DESEMBER 20 A1051
AZ 15 DESEMBER 2021 15 DESEMBER 20 A1051
AZ 15 DESEMBER 2021 15 DESEMBER 20 A1051
B 15 DESEMBER 2021 15 DESEMBER 20 24201821
AZ 15 DESEMBER 2021 15 DESEMBER 20 A1051
AZ 15 DESEMBER 202 15 DESMBER 20 A1051
Keterangan (Ditunda/ Tidak
Diberikan / Lanjut)

LANJUT (TANPA KELUHAN)


LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
Nama Puskesmas / Fasyankes / Pos : RS YPK MANDIRI
Kabupaten / Kota : MENTENG JAKARTA PUSAT
Provinsi : DKI JAKARTA
TGL : 29 des 21

No No.Registrasi Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Umur

1 3174042603760005+ ISMAIL L 48
2 3175041312790010= BENDRIZAL L 42
3 3578275603860006+ YASMINE P 35
4 3171066508920001+ AGIT PUTRI WINDASARI L 29
5 3374044407870002+ IRMA KIYANTO P 34
6 3274025809790001+ HABIBAH P 42
7 3373035507870001+ ANITA SUSAH P 34
8 3328060402970005+ M. FITRO KHUSAENI L 24
9 3206330206790003+ TAHYUDIN L 42
10 3175074307630008+ NENI RAHYULIANI P 58
11 3206281604930002+ FRIAN APRIAN RAHARJA L 28
12 3216026311980003+ INDAH DWI INSANI P 23
13 3175094207720006+ JULITA RIA PARDEDE P 49
NO
1
2
3
4
5
6
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 UMUM

TINGKAT PUSKESMAS / FASYANKES / POS VAKSINASI

YPK MANDIRI
ENTENG JAKARTA PUSAT

Kepesertaan BPJS (Tulis Ya pada Kolom Yang Ses

Alamat KELURAHAN No.HP

BPJS PBI BPJS NON PBI


PRDURENAN MASJID RT 1 RW 4 6 083898033986+ YA
JL. KAMPUS KEL. DUKUH 6 087880701113+ YA
JL. DARMOPERMAI TIMUR 6 NO 9A 6 082142488991+ YA
JL. AYER IX NO 22 6 081326616154+ YA
TAMAN DUTA MAS E 10/3 6 0878800144818+ YA
PEDURENAN MASJID RT / RW 01/04 KARET KUNINGAN 6 083892404055+ YA
SUNTER MAS TIMUR C 6 081904486677+ YA
JATIMULYA LEBAKSIU 6 085778883398+ YA
KP. CIKARANG 6 081211617887+ YA
JL. PENDAWA NO 3 RT 11 RW 6 DUREN SAWIT 6 081317008063+ YA
JL. CIPINANG LONTAR 6 082320170252+ YA
KP. PULO ASEM RT 14 RW 06 6 085871597502+ YA
JL. SITUGEDE 1 6 082298812299+ YA

synovac : 3 AZ : 10
DOSIS 1 : 3 DOSIS 1 : 3
DOSIS 2 : 0 DOSIS2 : 7

KELURAHAN JUMLAH
MENTENG 0
CIKINI 0
PEGANGSAAN 0
KEBONSIRIH 0
GONDANGDIA 0
LUAR WILAYAH (SELAIN 1-5) 19
Total 19
(Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai) Dosis 1 Dosis 2

Merk Vaksin Tanggal Skrining Tanggal Tanggal


Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
NON ANGGOTA Vaksinasi Vaksinansi
AZ 29 DESEMBER 202 29 DESEMBER 2 A1073
AZ 29 DESEMBER 202 29 DESEMBER 2 A1073
B 29 DESEMBER 202 29 DESEMBER 2 2021071321+
AZ 29 DESEMBER 2021 29 DESEMBER 20 A1073
B 29 DESEMBER 202 29 DESEMBER 2021071321+
AZ 29 DESEMBER 202 29 DESEMBER 2 A1073+
B 29 DESEMBER 202 29 DESEMBER 2021071321=
AZ 29 DESEMBER 2021 29 DESEMBER 20 A1073
AZ 29 DESEMBER 2021 29 DESEMBER 20 A1073
AZ 29 DESEMBER 2021 29 DESEMBER 20 A1073
AZ 29 DESEMBER 2021 29 DESEMBER 20 A1073
AZ 29 DESEMBER 2021 29 DESEMBER 20 A1073
AZ 29 DESEMBER 2021 29 DESEMBER 20 A1073
Keterangan (Ditunda/ Tidak
Diberikan / Lanjut)

LANJUT (TANPA KELUHAN)


LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
Nama Puskesmas / Fasyankes / Pos : RS YPK MANDIRI
Kabupaten / Kota : MENTENG JAKARTA PUSAT
Provinsi : DKI JAKARTA
TGL : 2 FEBRUARI 2022

No No.Registrasi Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin Umur

1 3674035604840008+ TRISIA SASANTI P 37


2 8106020810960001+ ARUL HATALA L 26
3 3374044407870002+ IRMA KIYANTO P 35
4 327508580986+ SARI ANGGRAINI P 36
5 3175040507730004+ DJOKO DEWANTO L 49

NO
1
2
3
4
5
6
FORMAT PENCATATAN PELAKSANAAN VAKSINASI COVID-19 UMUM

TINGKAT PUSKESMAS / FASYANKES / POS VAKSINASI

YPK MANDIRI
ENTENG JAKARTA PUSAT

FEBRUARI 2022

Kepesertaan BPJS (Tulis Ya pada Kolom Yang Ses

Alamat KELURAHAN No.HP

BPJS PBI BPJS NON PBI


JL.MENTENG RAYA FG1 / 14 6 081318911140+ YA
KAWA 6 082399114074+ YA
TAMAN DUTA MAS BLOK E10 NO 3 6 087800144818+ YA
JL. JATISATI B10/123 JATI CEMPAKA PONDOK GEDE 6 08129808552+ YA
JL. KOMPI LEOS RT 10 RW 4 DUKUH KRAMAT JATI 6 082251405015+ YA

synovac : 5 AZ : 0
DOSIS 1 : 1 DOSIS 1 : 0
DOSIS 2 : 4 DOSIS2 : 0

KELURAHAN JUMLAH
MENTENG 0
CIKINI 0
PEGANGSAAN 0
KEBONSIRIH 0
GONDANGDIA 0
LUAR WILAYAH (SELAIN 1-5) 5
Total 5
(Tulis Ya pada Kolom Yang Sesuai) Dosis 1 Dosis 2

Merk Vaksin Tanggal Skrining Tanggal Tanggal


Pemberian No.Batch Pemberian No.Batch
NON ANGGOTA Vaksinasi Vaksinansi
B 2-Feb-22 2-Feb-22 202110220F
B 2-Feb-22 2-Feb-22 202110220F
B 2-Feb-22 2-Feb-22 202110220F
B 2-Feb-22 2-Feb-22202110220F
B 2-Feb-22 2-Feb-22 202110220F
Keterangan (Ditunda/ Tidak
Diberikan / Lanjut)

LANJUT (TANPA KELUHAN)


LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)
LANJUT (TANPA KELUHAN)

You might also like