I.

BACKGROUND INFORMATION: PROFILE

Family Name: Address:
Family Structure: Place of Origin:
Family Stage: Nationality:
Years of Residency: Religion:

A. DEMOGRAPHIC PROFILE AND THE RELATIONSHIP OF THE MEMBERS OF THE

FAMILY
Name Relationship to Position in Birthday Sex Age Educational Civil Remark
the Head of the the Family Attainment Status s
Family

Note: For pregnant women, indicate AOG, EDC, GP, TT received.

For remarks: Indicate if any member of the family has a different religious affiliation other than the one stated above;
or if a family member is involved with or a member of any organization (government, civic, religious, etc.).

For children 0-5 years old

Name Date Age Sex Weight Nutritional Type of feeding (If Immunization Educational
of Status breastfeeding, (If fully Level
Birth bottle-feeding, immunized;
mixed, incomplete, or
complementary, or defaulter)
supplementary) (0-1 year old)

B. SOCIO-ECONOMIC AND CULTURAL CHARACTERISTICS

1. Income and expenses
a.
Name of Working Occupation Place of Work Income
Family Member/s

b. Sapat ba ang kinikita para matugunan ang mga pangangailangan ng pamilya?

c. Sino ang nagde-desisyon sa gastusin ng inyong pamilya?
d. Paano ninyo napagka-kasya ang kini-kita niyo? Ilista ang mga gastusin batay sa
prayoridad (1 = pinaka-mataas; example: food)
2. Kung ang isang miyembro ay may asawa na, ano ang kanyang tungkulin sa buhay ng
pamilya?
3. Isa po ba sa inyong pamilya ay miyembro ng kahit anong social organizations/ groups sa loob
ng inyong barangay? If oo, ano ang pangalan ng organisasyon at ang posisyon.

II. BACKGROUND INFORMATION: GENOGRAM

● First generation: For grandparents
Name Relation Paternal or Age (If How Miscarriage, Year of death Cause
ship Maternal living) many adoption, or (If deceased) of
Side offspring? abortion death

● May karamdaman po bang nararamdaman ang grandparents niyo?

Name Disease Age it started Duration of disease

● 2nd generation: For parents’ generation and siblings (if any)

Name Relations Paternal or Age (If How many Miscarriage, Year of Cause
hip Maternal living) offspring? adoption, or death (If of death
Side abortion deceased)

● May mga karamdaman po bang nararamdaman ang parents niyo? Mga kapatid niyo?
Name Disease Age it started Duration of disease

● 3rd generation: For client’s generation

Name of the Role in the Age, if How many Miscarriage, Year of Cause of
Family Family (mother, living offspring? adoption, or death (if death
Members father, children) abortion deceased)
 ● May mga karamdaman po bang nararamdaman ang parents niyo? Mga kapatid niyo?
Name Disease Age it started Duration of disease

● May hereditary diseases po ba ang family?

○ Anong generation po ito nagsimula?
○ Sa kasalukuyan po, meron po bang family member ang diagnosed dito?

● Mayroon po ba sa pamilya ang nangangailangan ng special needs or mentally

challenged?
Name of the Relationship Age Mental Health Age when it is How long does
Family Member with the person Diagnosis started it occuring

● (For living) Ano po current health status ng pamilya niyo?

Name of the Position Age Health Symptoms Onset of Duration of Medical
members of in the status Illness (for Illness (for Attendance
the Family family members with members with
health health
condition) condition)

III. HOME AND ENVIRONMENT

(* = For observation)

A. HOUSING

1. Type*
Strong
Light
Mixed
Others (please specify):
2. Ventilation*
Satisfactory
 Fair
Poor

3. Lighting* Lighting Source*

Well Electricity
Poor Kerosene
Others (please specify):

4. Rooms
1
2
3 or more

Privacy: ( ) With ( ) Without

5. Sleeping Arrangement
_____ Together
_____ Separate
_____ Others (please specify): _______

● Gumagamit po ba kayo ng mga self-protection measure kagaya ng pag gamit ng

kulambo, paggamit ng mosquito repellant, or rat traps?

6. Ownership
Rented
Owned
Others (please specify):

7. Presence of breeding sites of vectors of disease?*

YES ( ) NO ( )

If yes, what is the method for insect and vermin control?

Mechanical
Chemical
Environmental
Others (please specify):

8. Use of protective measures (e.g. adequate footwear in parasite infested areas; use of
bed nets and protective clothing in malaria and filariasis endemic areas.)

● Dahil sa tumataas na kaso ng dengue fever, mayroon bang preventive measures

ang pamilya para sa infestation ng lamok? (Itanong kung anong mga hakbang)
● Gumagamit ba ang pamilya ng mga hakbang sa pagkontrol ng peste?

9. Overall impression of the house and surroundings*

B. PRESENCE OF ACCIDENTS AND FIRE HAZARDS

1. Broken chairs*
YES ( ) NO ( )
Specify the number, if yes: ____
 2. Pointed /sharp objects, poisons and medicines improperly kept
● Ang mga medicines niyo po ba ay properly stored?
● Ang mga matatalim na bagay niyo po ba ay properly stored?
● Kung meron po kayong mga poisonous na chemical, ito po ba ay properly
stored?

3. Fire hazards
● Ang mga electrical wiring and flammable na gamit including the gas stove niyo po
ba ay madalas na chine-check?
● If ever na magkaroon ng fire incident, may mga action po ba kayo na ready
gawin?

4. Fall hazards*
YES ( ) NO ( )
Specify the location, if yes: _____

5. May parte po bang bahay niyo na kung saan may madalas ma-aksidente?

C. WATER

1. Supply/Source
Water District Deep well
Owned Owned
Communal Communal

If communal, distance from the house (meters, kilometers):

2. Drinking water
Water Refilling Station
Tap water
Others (please specify):

3. Storage
Jar
Covered
Uncovered
Drum
Bottles

D. FOOD STORAGE AND COOKING FACILITIES

Usual Food Consumption:

Vegetables Pork Beef
Chicken Fish

Number of meals per day:

Number of snacks per day:

Usual fluid consumption:

Water
 Juice
Milk
Coffee/Tea
Softdrinks
Others (please specify):

Cooking facility:
Gas stove
Charcoal
Electric stove
Others (please specify):

Ways and Means of Food Preparation (most of the time):

Prepared at home
Bought outside
Instant meals
Street foods
Others (please specify):

Storage of food: How?

E. EXCRETA DISPOSAL

1. Toilet facility
YES ( ) NO ( )
Water sealed/flush “balot” system
Open pit thrown in drainage
Hanging toilet/overhung latrine others (please specify)
Antipolo

Cleanliness: ( ) Good ( ) Poor

E. GARBAGE DISPOSAL
1. Method of Disposal
_____ Open pit _____ Hog feeding
_____ Open dumping _____ Burning
_____ Burial _____ Garbage collection

F. DRAINAGE SYSTEM: _____ open _____ blind _____ none

( ) Good
( ) Poor (please specify) __________

G. ANIMAL RAISED
1. Type/Kind:
_____ Domestic (please specify) _____
_____ Stray (please specify) _____

Caged ( ) Not caged ( )

H. KIND OF NEIGHBORHOOD*
● Observe the kind of neighborhood the family is in. e.g. congested, slum, urban, rural, etc.
I. SOCIAL AND HEALTH FACILITIES AVAILABLE
_____ Hospital
_____ Rural Health Unit
_____ Health Clinic
_____ Traditional Practitioners
_____ Combined (please specify): _____

J. TRANSPORTATION FACILITIES AVAILABLE

_____ Private vehicle
_____ Public vehicle (please specify): __________

IV. HEALTH AND MEDICAL HISTORY

Present Illness:
NAME OF THE FAMILY CURRENT DISEASE MEDICAL ATTENDANCE REMARKS
MEMBER

Character (How does it feel, look, smell, sound, etc.?)

Onset (When did it begin; is it better, worse, or the same since it began?)

Location (Where is it? Does it radiate?)

Duration (How long does it last? Does it recur?)

Severity (How bad is it on a scale of 1 [barely noticeable] to 10 [worst pain ever

experienced]?)

Pattern (What makes it better? What makes it worse?)

Associated factors (What other symptoms do you have with it? Will you be able to continue
doing your work or other activities [leisure or exercise]?

Palliative / Provoking / Precipitating Factors (What makes it better? What makes it worse?
(.e.g. argument, exercise, resting)

Quality (Describe what exactly is it like? e.g. pressure, dull, aching, tight, squeeze)

Radiation/Region (Where is the pain? Does it spread anywhere?)

Severity (How severe is it? On a scale of 1 to 10, how would you rate? (mild, moderate,
severe)
 Temporal Factors / Timing (When did this begin? Does the intensity of the pain change with
time? Have you had this before?)

PAST HEALTH HISTORY:

● Childhood Illnesses: __________________________________________________
● Adult Illnesses: ______________________________________________________
o Include any recent illnesses (i.e infection): ______________________________
● Surgery/Operation: ____________________________________________________
● Hospitalizations of family: ______________________________________________
● Injuries: _____________________________________________________________
● Trauma: ______________________________________________________________
● Screening Tests or exams: ______________________________________________
o Laboratory result: ____________________________________________________

Allergies
● Prompt with common allergies, if needed (aspirin, sulfa, penicillin): ____________
● Side effect/include the reaction: __________________________________________
● Seasonal, environmental, contact and food allergies: ________________________

Current Medications
● Prescribed medications (also determine when started and if any doses have been
changed recently): _____________________________________________________
o Name of medication: __________________________________________
o Dosage and frequency: ________________________________________
o The way the patient is actually taking it: __________________________
o The reason the patient is taking the drug: _________________________
o How long taking it: ____________________________________________
o Does the patient feel better: ____________________________________
o Side effects from medication: ___________________________________
● Birth control pills: ______________________________________________________
● Creams/ointments: _____________________________________________________
● Eye/ear medication: ____________________________________________________
● Inhalers: ______________________________________________________________
● Recent / current antibiotics: ______________________________________________
● Vitamins: ______________________________________________________________

Risk Factor Assessment

Diagnosed with long-term health problems/illness (i.e sakit sa puso, diabetes, sakit sa bato,
sakit sa pagdurugo, o sakit sa baga, etc.):
YES IF YES, what is it? Specify: _____________________________________
NO

Smoking
YES IF YES, when did it start?: _____________________________________
NO

Drinking Alcohol
YES IF YES, when did it start?: _____________________________________
 NO

Immunization Status
Immunization
Name Age BCG/Hep B PentaHiB OPV IPV MCV 1 MCV 2
(Birth) (MMR) (MMR)

Family planning method Health seeking behavior (ask the name of

_ Natural hospital/health center/ private MD)
_ Artificial _ Hospital
_Pills _ Private MD
_Condom _ Health center
_IUD _ Others, specify: (eg.
_Injectable Self-medication, neighbor, “hilot”,
_Implant herbal medication)
_None

Nutrition Sources of health information (ask the

a. Infant feeding name of hospital/health center/ mass media)
_ Breast feeding _ Health center
_ Bottle feeding _ Hospital
_ Evaporated _ Mass media (digital, broadcasting,
_ Condensed print)
_ Mixed _ Others, specify
_ Evaporated
_ Condensed
_ Powdered
b. Age supplemental feeding started:

c. Types of food given:

Food beliefs regarding Pregnancy and Food preferences and habits of the family:
Lactation e.g. The family eats 1-3 times a day, Nanay M
a. Foods not given during pregnancy: likes to eat sweet and salty foods and her
b. Foods not given to mother during children like to eat junk foods.
lactation:
c. Foods and drinks given to mother
during pregnancy & lactation:

V. HEALTH BELIEFS AND PRACTICES

HEALTH PERCEPTION/MANAGEMENT
● May kaalaman at akses po ba kayo o ang inyong pamilya pagdating sa pangkomunidad
na mapagkukunan para sa pangangalaga ng kalusugan?
 ○ Regular po ba kayong nakakapagpa-check up o may pagkakataon po ba na hindi
niyo po napapatingin o napapacheck-up si patient dahil sa “magastos” po ito?
■ Gano po kadalas mangyari ito, at ano po ang madalas na ginagawa niyo
kapag nangyayari po ‘yung ganitong sitwasyon?
● Aware po ba kayo sa mga alternatives na pwedeng gawin o aksyon na pwedeng gawin
kapag may mga nagkakasakit sa pamilya?
○ Ano-ano po ang mga ginagawa ninyong hakbang kung mayroon po para
maiwasan po ‘yung pagkakaroon ng sakit sa pamilya?
● Sa tingin niyo po ba sapat po ‘yung mga pasilidad/espasyo sa bahay po ninyo o hindi
kaya ‘yung mga gamit na mayroon kayo para magawang alagaan ang isang miyembro
na may sakit?
○ Kung hindi po, ano po sa tingin ninyo ‘yung mga kulang pa para matugunan ang
mga pangangailangang pang-kalusugan o personal na kaunlaran?
● Ano-ano po ang mga ginagawa ninyong hakbang para po maisaayos ang kondisyon sa
loob ng inyong bahay?
○ Nakakaranas po ba kayo ng paghihirap sa paggawa po ng mga ito? Kung opo,
paano ninyo po ninyo ito nalalampasan?
● Nakakaranas po ba ng kakulangan pagdating sa pinansyal na pang-gastos sa pagbili ng
gamot o iba pang pangangailangan sa may mga sakit?
● Hindi po ba ginagamit ng pamilya ninyo ang mga mapagkukunan sa komunidad para sa
iyong kalusugan? Kung oo,
○ Ito po ba ay dahil kulang ka ng sapat na kaalaman sa mga pinagkukunang iyon?
○ Dahil po ba sa hindi kayo naniniwalang may pakinabang ang paggamit sa mga
mapagkukunan ang mga serbisyong iyon?
○ Dahil po ba ito sa paniniwalang ang mga taong namamahala sa mga
mapagkukunan/serbisyong iyon ay hindi mapagkakatiwalaan o walang
kakayahan?
○ Dahil po ba sinubukan niyo dati ngunit nagkaroon ng negatibong karanasan sa
mga propesyonal sa pangangalaga ng pangkalusugan?
○ Ito po ba ay dahil sa pangamba tungkol sa mga kahihinatnan ng pagkilos,
partikular sa pisikal o sikolohikal na mga kahihinatnan?
○ Ito po ba ay dahil sa pangamba tungkol sa mga kahihinatnan ng pagkilos, lalo na
sa usaping pananalapi?
○ Dahil po ba ito sa pangamba tungkol sa mga kahihinatnan ng pagkilos, partikular
sa mga kahihinatnan po natin sa lipunan?
○ Dahil po ba ito sa kakulangan ng gamit na pangangalaga o serbisyo para sa
isang partikular na kondisyong pangkalusugan?
○ Dahil po ba ito sa kakulangan ng access sa mga kinakailangang serbisyo, na
maaaring dahil sa hadlang sa pananalapi?
○ Dahil po ba ito sa kakulangan ng mga kinakailangang serbisyo, na maaaring
dahil pisikal nating hindi naa-access? (hal. Malayo sa tinitirahan)
○ Dahil po ba sa kakulangan o hindi sapat na mapagkukunan ng pamilya, partikular
sa manpower resources o pinansyal na krisis?
○ Nakakaramdam po ba sila ng kakulangan ng suporta mula sa komunidad
(halimbawa po, sa stigma na kaakibat ng mental illnesses, AIDS, atbp.)?
○ May negatibong saloobin o pilosopiya po ba tayo sa buhay na maaaring
humahadlang po sa epektibong paggamit ng mga mapagkukunan sa komunidad
para sa pangangalaga ng pangkalusugan?
● May presence ba ng communicable disease recently within the family?

Under habits:
● Meron po bang nag i-smoke sa inyo?
● Meron po bang umiinom ng mga alak sa inyo? If meron, gaano po kadalas ito?
● Meron po bang gumagamit ng mga prohibited drugs?

Name Smoking Alcohol Street drugs

NUTRITIONAL-METABOLIC
● Ilang beses kumakain ang pamilya sa isang araw?
○ May mga pagkakataon ba na hindi po kayo kumakain?
○ On time po ba kumain ang pamilya niyo?
■ Anong mga prutas ang karaniwang kinakain ng iyong pamilya?
■ Anong mga gulay ang karaniwang kinakain ng iyong pamilya?
■ May mga type of food po ba na sa tingin niyo ay napapasobra ang
pamilya niyo ng kain?
■ May mga type of food po ba na hindi maalis sa meal niyo kagaya ng soft
drinks, fish sauce, etc.?
■ Sa mga meals po na kinakain niyo, included po ba doon ang raw meat or
fish?
■ Sa tingin niyo po ay name-meet naman ang nutrisyon na required sa
family niyo?
■ Meron po ba sa inyo ang nagta-take ng supplements or vitamins? Kung
meron, gaano kadalas sa isang araw? Ito po ba minsan ay sumosobra sa
dapat na intake sa isang araw?
● Meron po ba sa family ang undernourished or overnourished?
○ Meron po ba sa family ang may low or high blood pressure?
○ Meron po ba sa family ang may low or high cholesterol?
● Nagpapa-breastfeed po ba si mother?
○ Enough po ba ang milk na lumalabas para kay baby?
● Umiinom ba ang pamilya ng anumang herbal na gamot?
● Sinubukan po ba ng mga bata ang pag-inom ng mga tabletang pang-deworming?

ACTIVITY-EXERCISE
● Ano po ang usual activity niyo sa isang araw?
○ Paano po yung karaniwang araw sa bahay ninyo?
○ Meron po ba kayong nakagawian na routine? Mga gawaing-bahay?
○ Anong mga gawi (pagkalantad sa araw, pisikal na aktibidad, paninigarilyo, atbp.)
ang mayroon ka na maaaring makaapekto sa iyong kalusugan?
● Sa loob ng isang linggo, ano po ang ginagawa niyong ehersiyo? Kung wala, Madalas po
ba kayo naglalakad? Tuwing kelan po?
○ Meron po ba sa inyo na may ginagawang dangerous sport?
○ Gaano po kayo kadalas mag exercise o gumawa ng kahit na anong physical
activities?
Name Frequency Intensity Duration
● May kakulangan po ba sa kaalaman o kakayahan sa pag m-maintain ng healthy lifestyle
o magandang kalusugan ng pamilya?
● Ano-ano po ang kadalasang ginagawa ng inyong pamilya ng magkakasama?
○ Paano niyo po mini-maintain ang lifestyle ng bawat miyembro ng pamilya?
○ May ginagawa po ba ang family niyo na leisure or relaxation activities?
● Nagagawa niyo po ba ang regular na pagpapanatili po ng kalinisan sa katawan?
○ Ano po ang mga gawain na ito? Gaano rin po ninyo kadalas na ginagawa ito?
(Tulad ng paghuhugas ng kamay, regular na pagligo, pagsipilyo)
● Bukod po sa paglilinis ng katawan, nagagawa niyo rin po ban a regular na panatilihing
malinis ang inyong bahay?
○ Ano po ang mga gawain na ito? Gaano rin po ninyo kadalas na ginagawa ito?
(Tulad ng pag-sasanitize ng mga gamit na nanggaling sa labas, paglilinis)

COGNITIVE-PERCEPTUAL
● Kapag dumarating po ‘yung mga pagkakataon na may nasira po sa parte ng bahay na
kailangan pong ipagawa muli o ipaayos, nanghihinayang po ba kayo sa maaaring abutin
ng gastos iyong umaabot po sa punto na pagtiisan na lamang po muna at isantabi ang
problema sa bahay?
○ Sa opinyon ninyo po, sulit po ba ang paggastos ng pera para po sa ikaaayos ng
inyong bahay? Bakit po ganito ang inyong palagay?

SLEEP-REST
● Ilang oras po ang tulog niyo sa isang araw?
○ If di po sapat ang pahinga, ano ang mga rason kung bakit hindi sapat ang
pagtulog?
● Anong oras po usually natutulog ang pamilya?
● Anong oras po kayo nagigising?
● Mayroong problema po ba sa pagtulog?

SELF-PERCEPTION/SELF CONCEPT
● Nakakaranas po ba kayo ng takot sa panlipunan, pang-ekonomiya, pisikal, at emosyonal
o sikolohikal na kahihinatnan ng inyong aksyon? Kung oo, maaari niyo po bang sabihin
kung ano ang dahilan?
● Dumating po ba ang pagkakataon hindi niyo po masyadong maintindihan ang isang
problema o kondisyon?
○ Paano niyo po nireresolba ang sitwasyon na ito?
○ Ano po ang ginagawa niyong solusyon dito?
● Minsan po ba ay nakaramdam kayo ng pagkalito, o kaya naman yung tipong papasuko
na po kayo dahil sa isang sitwasyon (halimbawa, kapag sunod-sunod ang problema at
nahihirapan ng ibalik sa kaayusan)?
○ Paano niyo po hinahandle kapag nasa ganitong sitwasyon po kayo?
● Ano pong madalas na nararamdaman niyo sa mga family members na nag-aalaga po
sainyo?

ROLE-RELATIONSHIP
● Ilang taon na po kayong kasal ni mister/misis?
 ○ Ano po yung challenges na naranasan niyo bilang mag-asawa?
○ Ano ang natutunan niyo tungkol sa isa't isa bilang mag-asawa?
○ May mga times po ba na nararamdaman niyo na pagod na kayo sa isat isa? If
yes, paano po napatibay ang inyong relasyon ng mga karanasang ito?
○ Paano nagbago ang iyong pagsasama sa paglipas ng mga taon?
● Kamusta po ang relasyon niyo mag asawa towards sa anak niyo?
○ May time po ba kayong binibigay para kausapin ang anak niyo?
○ Sa tingin niyo po ba ay open ang anak niyo sa inyo?
○ Meron po bang quality time between sa inyong mag-asawa and sa anak niyo?
○ Sino ang tumutulong sa mga takdang-aralin ng mga bata o kapag nagpapatulong
po siya sa mga bagay bagay?
○ Ano yung pinaka challenging na naranasan niyo bilang magulang sa pagpapalaki
ng iyong mga anak? Ano ang natutuhan niyo dito?
● May mga pagkakataon po ba na hindi ginagampanan ng miyembro pamilya ang
kanilang tungkulin sa pamilya? For example, a mother not assuming her role.
○ Mayroon po ba sa pamilya ang nalilito sa kung ano ang role o responsibilidad na
dapat nilang gampanan sa pamilya?
● Gaano po kahalaga para sa iyong pamilya na magkasundo?
○ On a scale from 1 to 10 with 10 being the best po, gaano po kaganda ang
pakikisama niyo sa isa’t-isa?
● Ano po ang nangingibabaw na ugali at katangian ng bawat miyembro sa pamilya? (Hal.
Short temper/easily irritated, good listener, joker, clingy, etc.)
Name Characteristics

● Nakagawian ninyo po bang magkaroon ng maayos na komunikasyon bilang isang

pamilya para po mapag-usapan ‘yung mga mahahalagang bagay tulad na lang po sa
pagkumusta ng kondisyon ng isa’t isa?
○ Gaano po ninyo kadalas ginagawa ang paglalaan ng oras para sa komunikasyon
ninyo bilang isang pamilya?
○ Paano po mailalarawan ang komunikasyon ng bawat miyembro ng pamilya?
○ Ano po ‘yung mga balakid ninyo na kadalasang kinakaharap na may kaugnayan
po sa page-establish ng komunikasyon sa inyong pamilya? (Tulad ng hindi
pagtutugma ng mga schedule ng bawat miyembro).
■ Ano po ang ginagawa ninyong solusyon sa mga balakid na ito?
● Meron po bang family member na inaalagaan na may sakit, chronically ill, disabled, or
mga nakakatanda?
○ Nakakaramdam po ba kayo ng burden or nahihirapan po ba kayo sa pag aalaga
sa kanila?
○ Papaano po ang nagiging role niyo sa responsibility po regarding sa pag-aalaga
ng may sakit?
○ May mga times po ba na walang available na family para alagaan ‘yung may
mga sakit/conditions?
○ Sino po ang lagi/madalas nag-aalaga ng dito sa family niyo po?
 ■ Kapag wala po siya (yung nag-aalaga) may pumapalit naman po bang
magbabantay or mag aalaga?
○ Ano pong madalas maging rason ng bawat miyembro sa pamilya na nag hhinder
sa kanilang responsibilidad na mag-alaga sa miyembro ng pamilya?
● May mga trabaho po ba or ibang pinagkakaabalahan ang ibang family members po?
○ Kung oo, sino sino po sila, at ano po ang madalas nilang pagka-abalahan?
(Halimbawa: May trabaho, may anak na bata, nag-aaral pa, etc)

Name Role

SEXUALITY-REPRODUCTIVE
● Meron po ba sa inyo family ang nag e-engage on more than one sexual partner?
● Wala po bang problema in terms of engaging in sexual activities?

COPING/STRESS TOLERANCE
● Nagkaroon po ba ng malaking hamon sa inyong pamilya at paano niyo po hinarap ang
hamon na iyon?
○ May mga conflicts po ba na within the family ang hindi na kinakaya?
○ May problema po bang na na-encounter kapag nahihirapan mag provide ng
resources para sa pamilya? Kung meron, paano ang ginagawang solusyon?
● Paano niyo po hinaharap ang mga pagbabago sa inyong pamilya?
● May family members po bang mahirap pakisamahan because of their behavior?
● Pagdating po sa pagdidisiplina, paano po ginagawa niyo sa mga anak niyo?
○ Madalas po ba kayong mag away ng mga anak niyo? Ano po ang mga dahilan?
○ Nahihirapan ba kayo sa pagbabalanse ng pagbabantay o pagpapalaki sa mga
bata at pagtatrabaho o pag-aasikaso po dito sa bahay? Paano niyo nahahandle
ang ganitong sitwasyon? Ano ano ang mga ginagawa niyo?
● May adopted child po ba kayo? If wala, ilan po ang legitimate child po ninyo? If meron,
nagcacause po ba siya ng stress sa inyo at paano niyo nahahandle?

VALUE-BELIEF
● Mayroon po ba kayong mga patakaran sa pamilya? Kung oo, ano-ano po iyon?
○ May sinusunod po ba kayong tradisyon sa pamilya? Kung oo, ano-ano po iyon?
● Kung aware po kayo, ano po kaya sa tingin niyo ‘yung mga negatibong saloobin o
pilosopiya na mayroon po kayo na hindi po makakatulong para mapanatili ang iyong
kalusugan o pansariling kaunlaran?
○ Paano po ito nakakaapekto sa mga salik na nabanggit (sa pagpapanatili ng
kalusugan at pansariling kaunlaran)?
■ Ano po sa tingin ninyo ‘yung kailangan o kaya po ninyong gawin para
hindi po ito makaapekto?
● Noong nagbubuntis po ba kayo o si misis, sumagi po ba sa isip niyo na magpa abort?
○ (If YES) Paano po ang naging journey niyo? Mahirap po ba? Ano ang mga
naranasan niyo?
 ● Sumusuporta ka ba o sumasang-ayon sa pagpapalaglag o abortion? Ano ang iyong
opinyon?
○ Sa tingin niyo po ba, solusyon ang abortion sa mga hindi inaasahang
pagbubuntis? Bakit?

VI. HEALTH ASSESSMENT

A. Date and Time:
B. Vital Signs:
● Temperature:
● Pulse Rate:
● Respiratory Rate:
● Blood Pressure:

C. Anthropometric Measurements:
● Height
● Weight
● BMI
● Body circumference (arm, waist, hip and calf)
● Waist to hip ratio (WHR)
● Elbow amplitude
● Knee-heel length

D. Overall Appearance
E. Regional Examination

Region/ Method of Normal Findings Actual Deviation from

Body Inspection Findings Normal
System

Skin Inspection ● Generally uniform

and ● No presence of bruising, masses, or
Palpation edema
● Temperature varies within normal
range
● Skin is elastic (skins springs back to
previous state when pinched)

Nails Inspection ● Nail plate has convex curvature

and ● Highly vascular and pink in color
Palpation ● The surface is smooth and regular
● Epidermis is intact
● Prompt return of
usual color when nails are pressed
within less than 2 seconds.

Head and Inspection ● Rounded (with normocephalic, with

Face and frontal, parietal, occipital
Palpation prominences)
● Smooth skull contour
● Facial features
are slightly asymmetric and symmetric
facial movements
● No presence of nodules, masses, or
depressions
Eyes Inspection ● Symmetrical and hair is evenly
and distribute
Palpation ● Skin is intact and no discoloration on
eyelids
● Palpebral and bulbar conjunctiva
● Eyeballs are
symmetrically aligned
● Pupils are equal in size and shape
● White, clear, and shiny sclera
● Free from
swelling or lesions
● Illuminated pupil constricts (direct
response),Nonilluminated pupil
constricts(consensual response)
● Client can see objects on the
periphery
● Both eyes coordinated, move in
unison, with parallel alignment
● Able to read
● 20/20 vision on Snellen type chart

Ears Inspection ● Auricle color is the same with facial

and skin
Palpation ● Auricle is symmetrically aligned with
the canthus of the eye
● Auricle is mobile, firm, and not tender
● Pinna recoils
after it is folded
Normal voice tones are audible
Can hear both ears
● Air-conducted (AC) hearing is greater
than the bone-conducted (BC) =
[positive rhine]
● Sound is heard both ears or is
localized at the center of the ear
[weber negative]

Nose Inspection ● Nose is symmetric and straight

and ● No discharge or flaring
Palpation ● Uniform in color
● External nose is not tender
● No presence of lesions
● Air moves freely as the client breathes
through the nares
● Mucosa is pink, has clear and watery
discharge and no lesions

Mouth and Inspection ● Outer lip is uniform in pink color

Pharynx and (darker in dark skinned)
Palpation ● Smooth, soft,and moist texture
● Central position
● Smooth, soft palate
● Lighter pink hard palate, more
irregular texture, positioned in the
midline of soft palate
● Rises during vocalization, no
discharge
● Smooth tongue based with prominent
bass
● Gag reflex
 Neck Inspection ● Symmetric, coordinated and smooth
and movement with no discomfort
Palpation ● Muscles are equal in size,
head centered
● Muscles has an equal strength
● There is no visible thyroid on
inspection
● No palpable
masses and enlarged lymph nodes
● Central placement in midline of neck,
spaces are equal on both sides
● No enlargement of gland suspected

Spine Inspection ● Spine is aligned vertically

and ● Spinal column is straight, the right and
Palpation left shoulders and hips are at the
same height

Thorax and Inspection, ● Quiet, rhythmic, and effortless

Lungs Palpation, respiration
Percussion, ● Skin intact,uniform temperature
and ● Chest wall is intact, no masses and
Auscultatio tenderness
n ● Full symmetric excursion;thumbs
normally separate 3-5 cm
● Bilateral symmetry of vocal fremitus
● No abnormal sounds

Heart Inspection, ● No pulsation

Palpation, ● No lift or heave
Percussion, ● PMI is in 5th LICS at or medial to MCL
and ● Symmetric Pulse volume
Auscultatio ● Veins not visible indicating right side
n of heart is functioning normally
● Symmetric Pulse volume
● No sound heard on auscultation for
jugular veins

Abdomen Inspection, ● Unblemished skin

Palpation, ● Uniform color
Percussion, ● Striae or surgical scars
and ● No evidence of enlargement of liver or
Auscultatio spleen
n ● Symmetric contour

Extremities Inspection ● Symmetric body movements

and ● Hands and feet are normal
Palpation ● No swelling or presence of edema
● Normal leg viscosities
● Normal capillary refill test
● ROM is coordinated

Other Region/ Body Systems Not Physically Examined

*might also include abdomen, thorax and lungs, heart incase mahirapan tayo kunin and hindi magiging comfy yung
patient
1. Breast
● May napapansin po ba kayong abnormalities sa size and shape ng inyong
breast?
● Normal po ba ang texture nito or may mga lesions kayong napapansin?
 ● Kapag kinakapa niyo po ang inyong breast, firm po ba ito na may katigasan or
normal po?
● May mga masses po ba kayong nakakapa?
● May leakage po ng ng fluid sa nipples niyo?

2. Genitals
● May abnormalities po ba sa pagtubo ng inyo pubic hair?
● Meron po ba kayong napapansin na mga masses or nodules sa inyong groin
area? Edema? Kung meron, paki-describe po ito.
● May napapansin po ba kayong rashes, sugat, o pamumula? Kung meron,
paki-describe po ito.
● For females:
○ Ano po ang napapansin niyo sa inyong vaginal discharge? Paki-describe
po ng amoy, kulay, at amount ng discharge.
○ Meron po ba kayong napapansing abnormal bleedings bukod po sa
inyong period?
● For males:
○ Circumcised na po ba kayo?
○ May napapansin po ba kayong deformities sa shape and texture ng
inyong private part?

3. Rectum and Anus

● May napapansin po ba kayong lesions, rashes, masses, nodules, or pamumula
sa inyo pwerta?
● May discharge or bleeding po ba kayong napapansin dito?
● May pain po ba during defecation?